Нозологический гистологический диагноз.

Уважаемые коллеги!
Согласно Приказа №161 гистологический диагноз должен быть оформлен по патогенетическому или фактографическому принципам.В Приказе ничего не сказано про этиологический и нозологический принципы формулировки данного диагноза.Правомочно ли гистологам оформлять свой диагноз согласно нозологическому принципу,так как это вносит определённую путаницу.
Например,пострадавший в ДТП с тяжёлой сочетанной травмой груди и живота через неделю умирает в ЛПУ от осложнения в виде очаговой гнойной пневмонии.В гистологическом диагнозе основным ставится пневмония,а в СМД "ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА" соответственно имевшая место травма.Поэтому получается разнограсие.
А как у Вас?

Да забудьте Вы уже про это старье - 161 приказ!

Да мы бы и забыли, но тр.. воспитывают по нему. А что, у нас уже новый есть и доведен до низов?

А гистологический диагноз - это все же нонсенс. Заключение - да ( с перечислением находок)

Гистологическое исследование – это только лишь один методов исследований, применяемых для постановки диагноза. Ставить диагноз только лишь на основании гистологии в подавляющем большинстве случаев крайне некорректно.
Так как и ставить диагноз только на основании других методов исследования, например, судебно-химического. Если, допустим, мне химики дадут, что в крови от трупа обнаружено 6,7 промилле этилового спирта, а я вижку на вскрытии все признаки прижизненного повреждения, то это не значит, что человек умер от острого отравления алкоголем.
Диагноз ставится на основании всей совокупности выявленных данных (макроскопического, гистологического, химического и др. видов исследований).
Ставить диагноз только по гистологии – крайне самонадеянно. Приведенный случай с пневмонией – тому пример.
Другой пример: как по результатам только рутинного гистологического исследования можно отличить герминому от семеномы?

Это ныне действующее "старье". И забыть о нем - получить дисциплинарное взыскание.

Наталья, люблю.
Напиши еще что СМД - нонсенс и буду счастлив.

Уважаемый медик.
Если пишите этот нонсенс - СМД - пишите как хотите. Это ПА плесень в Заключении эксперта.

Это ПА плесень в Заключении эксперта.
Согласен!

Пожалуйста,сообщите как состоит дело с гистологическими диагнозами в других регионах.

А вот я не заметил, чтобы у кого-нибудь в выложенном акте СМИ или СМЭ или в заключении эксперта присутствовал отдельный гистологический диагноз.
Если можно, опубликуйте пример такого диагноза.
В Словакии (и в Чехии, и во Венгрии) гистопатологические диагнозы на равных основаниях входят в состав структурированного судебно-медицинского (или патологоанатомического) заключения: непосредственная причина смерти (НПС), основное расстройство здоровья (ОРЗ), осложнения и связанные, сочетанные, остальные - все строится (или старается строиться) по патогенетическому принципу.
Например, такое ПА заключение (в латыни, мой случай с 2007, курсивом я обозначил гистопатологические диагнозы):

НПС: Полиоргановая недостаточность при постоперационной флегмоне передней стенки живота, перитоните и правосторонней бронхопневмонии.

ОРЗ: Status post appendectomiam ante dies VI factam. Status post resuturam vulneris chirurgici abdominis ante dies II propter dehiscentiam.

Осложн. а связанные с ОРЗ диагнозы:
Phlegmona parietis abdominis hypogastrici l. dx. (inventio microbiologica - Pseudomonas aeruginosa) cum dehiscentia vulneris chirurgici abdominis.
Peritonitis fibrinosa adhaesiva circumscripta (inventio microbiologica - Pseudomonas aeruginosa).
Bronchopneumonia catarrhalis et purulenta dispersa pulmonis dextri.
Oedema alveolare pulmonum gr. medii.
Venostasis universalis acuta.
Petechiae mucosae vesicae urinariae et ventriculi dispersae.
Splenitis nonspecifica reactiva acuta.
Oedema cerebri gr. minoris.
Melaena gr. minoris.
Status subileosus (clinici scriptu).
Vestigia post injectionem loco fossae cubiti l. utque.
Signum anaemiae integumenti communis ad autopsiam.

Сочетанные заболевания:
Hydrocephalus internus triventricularis gravis.
Cirrhosis micronodularis hepatis.
Varices partis inferioris oesophagi sine ruptura.
Atherosclerosis universalis gr. minoris.
Myofibrosis disseminata parietis anterioris ventriculi cordis sin. gr. medii.
Fibrosis interstitialis myocardii ventriculorum cordis.
Cicatrix post infarctum myocardii ventriculi cordis dextri.
Fibrosis endocardii ventriculorum cordis circumscripta.
Hydropericardium (100 ml).
Nephritis tubulointerstitialis chronica focalis l. utque progressa.
Gastritis chronica profunda.
Enteritis catarrhalis chronica diffusa.
Bronchiectases diffusae pulmonum.
Status post resectionem chirurgicam isthmi prostatae olim factam.
Obesitas gr. I (longitudo corporis 165 cm, massa corporis ad autopsiam 81 kg, BMI = 29,7, crassitudo textus adiposi subcutanei abdominis ad 3 cm).

Иные диагнозы:
Fibrosis leptomeningum cerebri cum adhaesione circumscripta post meningitidem olim.
Distentio vesicae felleae.
Lipomatosis myocardii ventriculorum cordis.
Lipomatosis pancreatis.
Cystis serosa renis sinistri.
Haematomata reg. lateralis brachii l. sin.

Коды МКБ-10 -- НПС: [R 09.2] ОРЗ: [K 35],[Z 97] Внеш: [Z 97]

Уважаемый Dr_Bob.
Спасибо за выложенный пример.
Надеюсь, этим высококачественным примером воспользуются все сторонники СМД и будут составлять его (структурно и лингвистически) по выложенному примеру.

Я тут немного попереводил на русский еще одно свое судебно-медицинское заключение, которое, в отличие от ПА заключения, составляем на государственном языке. Курсивом опять же обозначены гистопатологические диагнозы.
НПС:
Удушение при повешении.

ОРЗ:
Повешение.

Осложнения и связанные с ОРЗ диагнозы:
Типичная открытая, частично фрагментированная странгуляционная борозда от петли в средней трети шеи.
Цианотическая окраска кожи лица и верхней трети шеи.
Ссадины в передней области шеи (в области странгуляционной борозды), в грудинной области груди и на передней поверхности левого колена.
Сгибательный перелом левого большого рога подъязычной кости.
Поперечные разрывы интимы правой общей сонной артерии (в количестве 2) в уровне C4 - C5.
Очаговые кровоизлияния в мышцах шеи в проекции странгуляционной борозды.
Неполный перелом грудины в уровне прикрепления хрящей третьих ребер (постреанимационный).
Венозное полнокровие органов и тканей.
Двусторонний альвеолярный отек легких тяжелой степени.
Двусторонняя острая альвеолярная и бронхиолярная эмфизема легких.
Отек головного мозга средней степени.
Отек шейного отдела спинного мозга средней-тяжелой степени.
Очаговые кровоизлияния в конъюнктивы, висцеральную плевру обеих легких, эпикард и в жировую капсулу правой почки.
Токсикологически доказанное присутствие метаболитов бензодиазепинов (Оксазепам) и анальгетиков (Трамал) в моче взятой при вскрытии.
Присутствие петли (текстильная лента шириной 2 см, длиной 120 см) с фиксированным узлом, привязанной к перекладине - изъята на месте происшествия, доставлена к вскрытию отдельно от трупа.
Следы засохшей слизи с примесью крови на одежде (рубашка в области воротника).

Сочетанные заболевания:
Двусторонний хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Иные диагнозы:
Двусторонний альвеолярный и интерстициальный антракоз легких средней степени.
Очаговый фиброз паутинной оболочки головного мозга.

Коды МКБ-10 -- НПС: [T 71] ОРЗ: [T 71] Внеш: [X 70]

А нет ли здесь противоречий?

Судя по приложенному микрофото, противоречий нет. Альвеолярный отек виден, а пустые пространства типа пузырей, которые обозначены стрелками - это признак оcтрого альвеолярного вздутия (volumen pulmonum auctum), синоним - острая эмфизема легких. Все описанное возникает в легких в предтерминальном - терминальном состоянии.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Согласен!Однако для классической острой эмфиземы не хватает чётких разрывом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в этой зоне.

Не дождешься. Тему уже обсуждали.

Жаль.
Дело не в том, что тему уже обсуждали (она и сейчас может быть продолжена,т.к. не закрыта) а в том, что осталась ты в 20м веке.
Надеюсь, что когода-нибудь увижу тебя в 21м.

Я не вижу на снимке острого альвеолярного вздутия, межальвеолярные перегородки извилистые, не растянутые. Насчет в принципе разрывов межальвеолярных перегородок - альвеолы при эмфиземе круглые, как срез пройдет, можно верхушку и снести.

При повешении (в отличие от утопления или от интенсивной ИВЛ при реанимации) никогда не видел "слишком" растянутых межальвеолярных перегородок. Даже наоборот: под плеврой очень часто находились участки очагового коллапса.
Тема расширяется, хорошо бы было перенести ее (или продолжить) в гистопатологический раздел. Ув. Наталье и ув. Медику предлагаю поместить там несколько своих микрофото легких при повешении с описанием (указать возраст, ДНС, обстоятельства). Я из своих что-нибудь тоже выберу. Заодно бы разобрались с веностазом, альвеолярным, интерстициальным отеком, вздутием, коллапсом, мегакариоцитами и пр.
А что касается структурированного СМД (ПАД) с включением в их основу данных гистопатологии - я их горячий сторонник.
На основании таким способом расписанных диагнозов я могу в своем экспертном заключении или в заключении экспертной организации (у нас это мед. факультет универитета) оспаривать и дополнять диагнозы, которые были поставлены ранее.
Месяц назад мы (комиссия экспертов) успешно оспорили в суде диагноз "стеркоральный перитонит", вследствие чего Госкомитет по надзору за здравоохранением вернул больнице неправом взысканный штраф 33300 Евро за ущерб причиненный лечением якобы non lege artis.
Особо. У нас экспертная деятельность отделена от работы судебного медика и оплачивается тоже отдельно. Каждый эксперт застрахован на 50000 Евро за ущерб, который может причинить экспертной деятельностью (страховку платит каждый год - около 100 Евро). Он независим от работодателя, и не может быть, чтобы за результаты своих экспертных заключений он получал выговоры от вышестоящих (но за не сданный в срок протокол вскрытия - получит по полной). 10 процентов экспертного гонорара (за каждый час - 19,92 Евро) автоматически перечисляется на счет организации, где эксперт работает. Работа эксперта контролируется Министерством юстиции.

В таких случаях морфологический дианоз безусловно оправдан и даже - необходим.
В РФ нет такой необходимости. Т.к. экспертизу правильности/неправильности/достаточости\своевременности лечения проводит комиссия экспертов.

Уважаемый Dr Bob!
Причём здесь причина смерти?Меня смутил двусторонний альвеолярний отёк лёгких тяжёлой степени наряду с двусторонней острой альвеолярной и бронхиальной эмфиземой.Я изложил своё мнение в пределах представленной микрофотографии стекло-препарата лёгкого.Кстати,сегодня заезжал в патологоанатомическое бюро и ради интереса в интернете предъявил патологоанатомам микрофото лёгкого на ФСМ.Ответ был однозначный:острой эмфиземы нет.В доказательство своего ответа мне показали книгу "Общая патологическая анатомия" под редакцией С.А.Повзун,Санкт-Петербург,2008г.
На стр.119 написано следующее:острая везикулярная эмфизема лёгких помимо расширения альвеол характеризуется разрывами межальвеолярных перегородок и различной величины кровоизлияниями.

Нозологический гистологический диагноз - это нонсенс в квадрате! Его в принципе нет, и что характерно, быть не может. Иначе разрушается само понятие "диагноз". Это как если бы была "сельскохозяйственная юриспруденция", "рыболовецкая юрипруденция", "юриспруденция нефтегазодобывающей промышленности" и т.д.

Мой приведенный пример - удушение при повешении.

Меня эта комбинация не смущает, впрочем, и других авторов тоже. Посмотрите, например: C.Delmonte, V.L.Capelozzi: Morphologic Determinants of Asphyxia in Lungs. A Semiquantitative Study in Forensic Autopsies. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 22(2):139–149, 2001.

Я бы не судил так однозначно по одной картинке...

Всегда ли "острая везикулярная эмфизема лёгких" (устаревшее понятие еще от Лаэннека) характеризуется тем, что написал проф. Повзун в учебнике? А если описывать volumen pulmonum auctum (расширение объема легких)? Hyperinsufflatio (вздутие)? В оригинале мой диагноз звучит: Akutne alveolarne a bronchiolarne rozdutie pluc obojstranne. Мы используем понятие "эмфизема" для хронической патологии легких. Перевод на русский может быть недоскональным.
ЗЫ: Дискуссия переходит границы установленной темы. Я всего лишь отвечал на вопрос топикстартера "Пожалуйста, сообщите как состоит дело с гистологическими диагнозами в других регионах".
ЗЫЗЫ: Мое предложение о фотографиях микропрепаратов легких и о публиковании хотя бы одного конкретного примера гистопатологического диагноза (по патогенетическому или фактографическому принципам) остается в силе. Ув. Медик, можете вовлечь в подготовку микропрепаратов и тех Ваших "однозначных патологов".

Любимый FILIN, что в 20-м, что в 21-м веках (и в Африке тоже) умение построить диагноз - показатель дисциплины ума, способности к краткому изложению всех морфологических находок языком нозологических форм с отражением патогенеза. Очень мне любопытно: а что ты сопоставляешь с клиническим диагнозом в эпикризах к медкартам?
Уважаемый dr. Bob! Мнение об отсутствии острой эмфиземы я выразила по данному конкретному препарату (других не представлено). В нем ее нет. А мелкие пустоты в отечной жидкости скорее всего артефакты. Я бы не сказала, что легкие при повешении сильно отличаются от легких при внезапной смерти с отеком легких (это не бронхиальная астма и не классическое утопление). В последних случаях (при внезапной смерти) практически всегда есть очажки и поля острой, преимущественно субплевральной, эмфиземы, возникающие викарно (дышать-то хочется). Более того, если вы своим гистологам вслепую дадите препараты легких по случаям смерти от ИБС, повешения, другой какой-нибудь внезапной смерти (из разных отделов легких, штук по 5-6) и попросите дифференцировать по причине смерти, они это сделать не смогут. А диагнозы у нас строят гораздо лаконичнее, компактнее, я так привыкла. В русскоязычной патоморфологии делят хроническую и острую эмфизему, для этого существуют макро- и микродифференциальные признаки. Фото препаратов выкладывать не буду, у меня на это просто нет времени, извините. Картина что острой эмфиземы, что отека не является чем-то уникальным. И повторю: гистологического диагноза не может существовать. Гистология -это вспомогательный, безусловно, очень важный метод, но не предусмотренный для отдельного построения диагноза без данных исследования трупа.

Наимудрейшая наталья.

Вообще-то у СМЭ всё это относится в "Выводам", а не к СМД.

Я ничего не сопоставляю.
Просто пишу "прозекторский диагноз".

Это противоречит 161 приказу.

Ах, таки пишешь?! Что же ты мне голову дурил все время? То есть ты не против диагноза, а против СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО диагноза? Разумеется, лучше писать патоморфологический (или прозекторский) диагноз, чем СМ, гинекологический, хирургический и терапевтический. Просто я не настолько уперта, чтобы спорить насчет прилагательного. Поговорили много лет назад и Бог-то с ним. Название сути (содержания) не меняет. И эмоций (вообще никаких) не стоит.

Уважаемый FILIN!
Есть СМД,клинический диагноз,патологоанатомический диагноз,а прозекторский-это что,синоним патологоанатомического?

5.3.2. Судебно-гистологический диагноз систематизирует выявленные микроскопические изменения. Он должен вытекать из исследовательской части, быть научно обоснованным и строиться по патогенетическому принципу. При недостатке информации используется фактографическое оформление диагноза, при котором в систематизированной последовательности приводят обнаруженные в органах и тканях изменения.
Так что - не противоречит (читаем внимательно второе предложение). А недостаток информации в той или иной степени у гистологов практически всегда (при совершенно полноценно заполненном направлении). Не должен гистолог учить танатолога строить диагноз (при условии, что они оба не дураки), должен в случае чего - помочь.

В двух строках звучит "диагноз".
У меня с гистологами регулярно возникают конфликты.Мне не нужен их нозологический диагноз.Меня утраивает фактографическое оформление,а СМД нозологический я сформулирую и сам.

Нам легче. У нас гистологи не стремятся строить диагноз и слова такого не фигурирует.

Это здорово!
Лет 20 назад новый заведующий гистологическим отделением сам придумал такой дурдом и самое интересное,что его поддерживает администрация бюро.Молодые СМЭ критически не оценивая гистологический диагноз,который кстати оформляется по нозологическому принципу и рубрифицирован, вносят его в СМД считая,что гистологи умеют формулировать свой диагноз.По этой причине нередко назначаются комиссионные экспертизы и бывают эксгумации.Я неоднократно представлял 161 приказ администации и гистологам,но воз и ныне там.Плохо то,что в Акт СМИ трупа вписывается результат гистологического исследования,где имеет место гистологический нозологический рубрифицированный диагноз.Таким образом,судебно-гистологический диагноз противоречит СМД.Пример я привёл ранее.В конце концов я начал в Акт СМИ трупа вносить результат гистологического исследования в виде ихнего диагноза без рубрификации.

Самое разумное в такой ситуации. Слово "диагноз" не писать, и перепечатать все подряд без красных строк, фактографически.

Вы правы!

Спасибо всем за участие в обсуждении данной темы!

Просто отвечаю на вопрос.

Точно.

А чем судебно-медицинский-то хуже? Или давайте писать просто: "ДИАГНОЗ" - и все!

Топикстартер ВСЕХ поблагодарил.
Дальнейшее обсуждение этой темы ( и тем, которые неоднократно на ФСМ обсуждались) не целесообразно.