Острая коронарная недостаточность у лиц молодого возраста?

Уважаемые коллеги!
Помогите разобраться,как по Вашему мнению,всё ж таки правильно?
Правомочно ли у лиц молодого возраста без коронарного атеросклероза,исключив насильственную смерть,ставить диагноз "Острая коронарная недостаточность" (синоним "Внезапная коронарная смерть")?Не логичнее ли в таком случае использовать термин "Внезапная сердечная смерть"?
ИБС,или коронарная болезнь сердца (I20-I25)-групповое (родовое) понятие,включающее патологические процессы (нозологические формы),возникающие вследствие острой или хронической ишемии миокарда,обусловленной спазмом,сужением или обструкцией коронарных артерий при их АТЕРОСКЛЕРОЗЕ.Острая коронарная недостаточность (внезапная коронарная смерть) шифруется рубрикой I24.8 из группового понятия ИБС.
Под внезапной сердечной смертью понимают смерть,развившуюся моментально или наступившую в течении часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе человека.
В МКБ-10 есть и такое групповое понятие:другие болезни сердца (I30-I52),где существует рубрика "внезапная сердечная смерть"-шифр 46.1.Под этой рубрикой подразумевается целый ряд патологических состояний.Данное понятие включает в себя в первую очередь ИБС со всеми её разновидностями,миокардиты,кардиомиопатии,различные пороки развития сердца и сосудов,различные синдромы (например,синдром удлинения интервала QT) и т.д.,каждое из которых при его распознавании должно быть рубрифицированное собственным шифром МКБ-10.Бывает так,что исключив насильственную смерть мы в то же время не можем найти никакой конкретной нозологии,послужившей причиной внезапной сердечной смерти.Для таких случаев эта рубрика удобна и спасительна.Воспользовавшись это рубрикой,мы расписываемся в собственном бессилии,показываем,что не смогли полностью выявить причину смерти,разобраться в ней.Не обязательно потому,что мы профессионально некомпетентны,а просто уровень современных знаний иногда не даёт возможности докопаться до истинной причины этой внезапной смерти.

Такое бывает. Грамотные эксперты не стесняются в некоторых случаях писать "Причина смерти не установлена".

В нашем бюро бывают дискуссии на эту тему.А как правильно поступать в таких случаях?

Вы во многом правы, но, увы, есть нюансы.
Например - вскрывался ли в подобных случаях позвоночник?
Внимательно ли отсмотрели как идут коронары, нет ли участков, где они "ныряют" в толщу миокарда?
И т.д. и т.п.
Это, по большому счету, наши общие «узкие» места, мы иногда делаем секцию, а потом, уже ретроспективно, думаем, что надо было посмотреть ещё что-то.

Уважаемый медик.

Уточните - в каких таких?
Только не надо сыпать таксонами МКБ. Знаем.

Помимо ВСС есть еще и остановка сердца неуточненная (I 46.9).

Не надо путать понятия. У острой коронарной недостаточности есть своя морфология. И степень выраженности коронаросклероза в этом виде смерти не играет главную роль.

Пример:в студенческой аудитории при свидетелях внезапно умирает девушка 19 лет. Эпидобстановка благополучная. При СМИ трупа насильственная причина смерти исключена.Каких-либо заболеваний не выявлено. Признаки быстро наступившей смерти. Результат вирусологического исследования отрицательный (трахея, бронхи, лёгкие, селезёнка). Гистологическое исследование ясности не внесло.
Что это? ВСС или ОКН?

Если это микроскопические признаки донекротической стадии инфаркт миокарда,тогда и надо ставить инфаркт миокарда,но для того чтобы он был нозологической единицей необходим коронарный атеросклероз.
На современном этапе термин "коронаросклероз" признан некорректным.Вы наверное имели в виду коронарный атеросклероз?Или же коронариит?

Устанавливать причину смерти у молодых - труднее чем ответить на 20 вопросов по убийству.
В приведенном примере сразу несколько вопросов:
- как исследовались коронарные артерии? (описан случай скоропостижной смерти без всякой продромы, когда передняя нисхрдящая вначале огибала аорту и только потом опускалась в борозду).
- исследовался ли шейный отдел позвоночника? ( вероятность разрыва аневризмы в верхне-шейном отделе с довольно быстрым разрушением мозговой ткани),
- как с аллергическим анамнезом?

В принципе (допустим, что на все вопросы даны отрицательные ответы), диагноз ВСС целесообразно ( и оправдано) выставлять только при наличии определенных условий и ситуаций.
Наиболее часто называют:
- физическая нагрузка ( в т.ч. и при занятиях спортом),
- аномалии развития проводящкй системы сердца,
- при кардиомиопатиях (любого генеза и вида),
- при острой или хронической алкогольной или наркотической интоксикации (даже без формирования токсически поврежденного сердца),
- при очаговых метаболических повреждениях миокарда,
- различные виды дисплазий соединителной ткани мердца,
- вирусной поражение клеток пейсмекера.

Если эти изменения или состояния отсутствуют, то думается, правильнее говорить о неуточненной остановке сердца.

Притягивать коронарную болезнь не кажется разумным.

Соглаcен!

Уважаемый FILIN!
Мне достаточно Вашего мнения.
Спасибо всем за обсуждение темы.

Да уж, молодцы, ничего не скажешь. А есть еще такая болячка, которая, кстати, чаще юывает у молодых, как вазоспастическая стенокардия(по автору- Принцметала, кажется). Чистому трупу(не гнилому и не горелому, целому, молодому) ПСНУ ставить-то очень марку поддерживает. На биохимию(электролиты) взять лень что ли?


А при чем тут вирусологическое исследование(ну конечно, как же без селезенки)? Вы, наверное, свиной грипп ищете иил миокардит без гистологических и макроскопических проявлений? Описание сердца как бы и ни к чему, да? Фраза "каких-либо заболеваний не выявлено" наводит на мысли, что их не искали, предварительно траванули наверное, а потом голову чесать начали, когда химия пришла отрицательная.

ВСС безусловно требует от эксперта парой куда большего внимания и мыслительного процесса, здесь одни аритмии чего стоят – летальность высокая, а морфологический признаков минимум! Например, уже субклиническая форма гипертиреоза, может провоцировать нарушения ритма вполне анатомически нормальной проводящей системы сердца и т.д. Все эти проблемы связаны с извечным споров классической патофизиологии и патанатомии – что первично, нарушение функции или морфологии?

1. Далеко не во всех Бюро Это исследуется.
2. Установить, что с момента смерти до забора материала прошло не более 1 суток - практически невозможно.
3. У биохического метода органический недостаток - отсутствие общей методологической концепции, что вообще ставит этот метод в разряд сомнительных.

У нас для этих целей специально стоят стерильные бюксы присланные из спектралки (там у нас определяют соотношение электролитов), в коробке инструкция памятка, а сами бюксы помечены - кусочек из какого отдела сердца в него помещать.
В случае внезапной смерти у молодых, сразу же после вскрытия, необходимо отвозить материал, предварительно созвонившись (чтобы никто не ушел домой от туда ).
Делаем это очень редко, последний раз года полтора назад возил сам, на своей машине: 15 летний мальчик умер во время тренировки по хоккею. Надо сказать, что именно благодаря резкому дисбалансу электролитов и заключению эксперта лаборатории, о признаках выраженной сердечной недостаточности, ни у кого не было вопросов о причине смерти ребенка.
Зато в массовом порядке (практически у всех молодых) используем не электролиты, а биохимию, для определения сердечного тропонина, при положительной реакции которого - еще один хороший "кирпич" в диагноз.

Уважаемый ЗЕЛ.

Это какой лаборатории? биохимической?
Там уже и сердечную недостаточность определять научились?

В нашем бюро сейчас совместно с кафедрой СМИ ХНМУ пишется научная работа по внезапной кардиальной смерти,пытаемся определить статистически главные макро-,микроскопические признаки внезапной кардиальной смерти...через пару дней скину наши подсчеты за 2007год

Да уж, многие лаборатории, оснащены сухими планшетами для экспресс-определения уровня сердечного тропонина. Что может быть одним из признаков разрушения клеток или нарушений мембран. Что легко можно понять как "сердечную недостаточность" в широком смысле, кардиомиопатию.
Некоторые химики смотрят на это с презрением. Утверждать, что метод этот гениален, не могу. Его достоинство - техническая простота.

А не подскажите, как с профилактикой?
Ибо, старшОй (12 лет) спортом занимается

Мне думается, что обсуждение совсем ушло от заданного вопроса:".... Правомочно ли у лиц молодого возраста без коронарного атеросклероза,исключив насильственную смерть,ставить диагноз "Острая коронарная недостаточность" (синоним "Внезапная коронарная смерть")?Не логичнее ли в таком случае использовать термин "Внезапная сердечная смерть"?"
Я - за правомочность постановки ОКН при наличии её морфологии (в т.ч. и микроморфологии), и ещё раз повторюсь что степень выраженности "коронарного атеросклероза" здесь играет не главную роль. (Правомочность отпадает если эксперт этот диагноз ставит не утруждаясь в поисках причины смерти дальше.)
В ином случае- насчёт логичности- логичнее после тщательнейшего исследования с забором максимально возможного и исследуемого в конкретных условиях материала ставить предварительно "сердечную недостаточность неуточнённую" или если душе угодно " "внезапную сердечную смерть" или "остановку сердца неуточнённую"- но как рабочий диагноз.
Ну а пусковым механизмом "сердечной смерти" может быть масса заболеваний, в т.ч и создающих неблагоприятный гормональный фон (гипертиреоз, тимомегалия и пр.)- их эксперту надо пытаться установить.

Уважаемый FILIN.
Вот так это выглядело:

"...акт судебно-медицинского (спектрального) исследования № 219/сп.
(Описание методики....)
Заключение. При пламенно-фотометрическом исследовании кусочков мышцы левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки от трупа З..., 15 лет, соотношение содержания элементов К/Nа (менее 2,5), что свидетельствует о наличии очагов ишемии, выявленных в области всех исследованных участках левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки.
Зав. спектральной лабораторией....."

"акт судебно-биохимического исследования № 1621. трупа гр. З..., 15 лет,
Заключение: глюкоза- кровь-7,1 ммоль/л (норма3,5-5,8ммоль/л);
перикард/жидкость -9,6 ммоль/л;
мочевина кровь-3,6 ммоль/л (норма2,5-8,3 ммоль/л);
креатинин кровь 0,24 ммоль/л (норма0,15-0,22 ммоль/л);
гликогемоглобин кровь 3,7 % от общего (норма4,2-6,2%);
миоглобин кровь 245760 нг/мл (норма6000-10000 нг/мл);
сердечный тропонин кровь и перикард/жидкость – реакция положительная (норма реакция отрицательная),
гликоген печени, скелетной мышцы, миокарда – не обнаружен;
активность ЛДГ скелетной мышцы 2030 мг% (норма 1095 мг%);
печени 1015 мг% (норма787 мг%);
миокарда левого желудочка 1670 мг% (норма1356 мг%);
миокарда правого желудочка 1105 мг% (норма1282 мг%).
Заключение: Данные биохимических исследований указывают на нарушение структуры миокарда. Эксперт-биохимик......."

Спасибо.
Выглядит прекрасно. Но на священных бобах - еще лучше.

Тропониновый тест не является строго специфичным.



Я - за правомочность постановки ОКН при наличии её морфологии (в т.ч. и микроморфологии), и ещё раз повторюсь что степень выраженности "коронарного атеросклероза" здесь играет не главную роль.
Острая коронарная недостаточность-это нозологическая единица из группового понятия ИБС.Из этого следует,что без коронарного атеросклероза-это не ОКН.

Уважаемый ЗЕЛ!
Это "заслуга" начальника Бюро. Уйдет В. В. - исчезнет и тропонин.
Как Вы вообще себе представляете смерть и агонию (даже самую короткую) без "нарушения структуры миокарда"?

Что понимается под словосочетанием "нарушение структуры миокарда"?

Уважаемые коллеги! давайте все-таки попробуем отделить ОКН от ВСС. ОКН все-таки имеет в своей основе более или менее определённый патогенез: недостаточное кровоснабжение ведет к ишемии миокарда. В свою очередь недостаточное кровоснабжение может быть связано с 1) стенозирующим атеросклерозом, 2)спазмом сосудов, 3) закрытием их просвета тромбом, эмболом и . д. 4) большими потребностями миокарда в притоке крови чем может обеспечить неизменённая коронарная артерия. следовательно есть признаки ишемии миокарда (макро-, микро-, биохимические, хотя последнии и при живом организме не всегда специфичны и досторерны, уж у трупа ). Но как быть с ВСС?

Цитата:" Острая коронарная недостаточность-это нозологическая единица из группового понятия ИБС.Из этого следует,что без коронарного атеросклероза-это не ОКН."
ОКН- это ОСТРАЯ ИБС, а коронарный атеросклероз- это ХРОНИЧЕСКАЯ ИБС. Или это не ясно? Не надо путать понятия. ОКН возникает как при наличии коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии (и даже чаще при отсутствии- если это связано с коронароспазмом..).

Да примерно так же как с синдромом внезапной смерти детей.
Ни у тго, ни у другого морфологии нет. Биохимия - слабый помщник и в ясных случаях и просто "никакой" в неясных.
Есть условия, при которых она,обычно, развивается.

В связи с изложенным, для постановке диагноза ВСС следует учитывать:
- отсутствие какой-либо патологии со стороны сердца и сосудов, а так же других органов и систем,
- наличие фактором, способствующих этому синдрому,
- молодой возраст.

См. Правила формулировки и сопоставления (сличения) клинического и патологоанатомического диагнозов,основанные на стандартах,утверждённых в 2006г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российским обществом патологоанатомов,которые имеют приоритет над ранее изданными приказами.Данные правили обязательны для врачей всех специальностей во всех медицинских организациях РФ.

Повышение уровня тропонинов в периферической крови регистрируется через 6 часов после начала ангинозного приступа,поэтому проведение теста в первые часы нецелесообразно.Оптимальным является двукратное определение уровня тропонинов через 6 и 12 часов от начала заболевания.В течении 2 недель от начала ИМ концентрация тропонина в крови постепенно возвращается к исходному уровню.
.....После успешного проведения чрескожных коронарных вмешательств (ангиопластика,стентирование) может отмечаться незначительное повышение уровня тропонинов у 24-40% больных хронической ИБС.
.....Уровень сердечных тропонинов всегда повышается при оперативных вмешательствах на сердце.
.....Несмотря на то что в многочисленных исследованиях подтверждается высокая чувствительность и специфичность тропониновых тестов в диагностике ИМ,есть ряд состояний,не связанных с атеротромбозом коронарных артерий,но сопровождающихся повышением уровня тропонинов в крови:сепсис,ТЭЛА,острая и хроническая сердечная недостаточность,острые перикардиты и миокардиты,ХПН,длительные чрезмерные физические нагрузки,проведение радиочастотной аблации,электрической кардиоверсии,трансплантации сердца,химиотерапии.
Н.А.Якуш,Э.Ч.Шанцило,И.Э.Адзерихо
Сердечные тропонины в клинической практике.
Республиканский научно-практический центр "Кардиология".

Мне лично(не претендую на истину в последней инстанции) кажется, что тропониновые тесты у трупов- чепуха по определению.

А почему "по определению"?

Был такой случай в моей практике: внезапная смерть 19 летней девушки вовремя принятия душа.
На секции: крупноочаговый постинфарктный трансмуральный кардиосклероз (давний) + немного алкоголяю [u]Атеросклероза венечных артерий не было.

Коронары были правильно развиты? Анатомических отклонений в отходе от аорты или в ходе самих коронаров не наблюдалось?
А что в амбулаторной карте?

С детьми до года вопрос отдельный.

А разве в этой теме его кто-то обсуждает?

Действительно,стоило было изучить амбулаторную карту и хорошенько микроскопически поисследовать сердце.Не было ли в данном случае в анамнезе миокардита,а тогда соответсвенно рубец не постинфарктный,а миокардитический.Наибольшее значение имеют ревматизм,дифтерия,вирусные миокардиты.К кардиосклерозу ведут миокардозы и миокардии.Известен кардиосклероз при базедовой болени,электролитно-стероидной кардиопатии,синдроме нарушения всасывания.Своеобразный кардиосклероз как проявление основного заболевания возникает при системной склеродермии и субэндокардиальном фиброэластозе.

Случай к теме обсуждения вообще никакого отношения не имеет.

Уважаемые коллеги, с началом очередной кампании по борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (а точне по борьбе с диагнозами) из Департамента здравоохранения настоятельно (!) порекомендовали диагноз "Острая коронарная недостаточность" основным заболеванием не выставлять.

Как у Вас обстоят дела с постановкой таких диагнозов как:
- Острая коронарная недостаточность;
- Острая коронарная смерть;
- Внезапная сердечная смерть;
- Ишемическая кардиомиопатия и т.п.?

Подскажите какие есть "Методические рекомендации" по дифференциальной диагностике между указанными заболеваниями?
Мы хотим для себя понять, всё-таки, при какой морфологической картине что ставить?

ВСС оказалась под запретом чуть раньше. Теперь идет наступление и на остальные перечисленные нозологии. Пользуюсь клин. рекомендациями, принятыми в 2015 г. на 8 пленуме РОП. Более поздние уже подстраиваются под "заказчика".

...ведение в практику понятия ОКС привело к исключению из употребления термина «острая коронарная недостаточность», который пока фигурирует в МКБ-10 в группе «прочие острые формы ИБС» с общим кодом I24.8 [5, 11, 21, 22]. Такие термины, как «предынфарктное состояние» и «острая коронарная недостаточность» в диагнозе не используются....

...В клинике термины «острая сердечная смерть» и «острая коронарная смерть» нередко употребляются как синонимы, причем острая (внезапная) сердечная смерть - как более широкое понятие, клинический синдром при любых поражениях сердца. Однако в МКБ-10 термин «острая (внезапная) сердечная смерть» исключает острую коронарную смерть и наличие ИБС [5, 6, 9, 20, 21]. Диагноз «острая (внезапная) сердечная смерть» (код МКБ-10 - I46.1) – «диагноз исключения», допускается после абсолютного исключения насильственного характера смерти, острой коронарной смерти, каких-либо заболеваний сердца и других нозологических форм, когда характер патологического процесса и соответствующего морфологического субстрата, лежащего в основе поражения сердца, установить не удается (примеры 6, 7) [9, 20, 21]....

Да, уж... без бутылки не разберёшься

Острый коронарный синдром - это "скоропомощный диагноз". Клиницистам в стационаре, патану или смэ следует определяться с конкретной нозологической формой (это могут быть инфаркт, внезапная коронарная смерть, миокардиты и т.д.).


Верно, так как острая коронарная смерть - это нозологическая единица из группового понятия ИБС.


Это так кажется.

Словоблудие сейчас в почете. Посмотри как пишутся современные законы и документы- там столько всего лишнего и витееватого, что нормальному человеку для понимания и бутылки мало. И трактовка их такова же- "в законе есть, но вы на это не смотрите, есть разъяснения к закону, в которых указано когда это можно применить, а когда глаза закрыть"- полный бред.

Светлая память ФИЛИНУ!

Острая смерть молодых от острой гипоксии миокарда - чаще всего основана на нарушения проводимости, мерцательной аритмии и асистолии. Это часто встречается у накачаных людеей, применяющих специфические медицинские и немедицинские лекарства или неустановленные средства.

Kvaker!!! Причем тут гранулематозное воспаление миокарда и некасающаяся тему от Медика по ОКН или ВСС? Вы будьте немножечко по внимательнее!!! Надо же так присобачить не по теме мое мнение по гранулематозу миокарда