ЧМТ или шок?

ДТП, травма в салоне. Перелом голени, закрытая травма живота, перелом 2х ребер, шок 1 ст, сотрясение головного мозга. Через сутки больной входит в тяжелую кому и умирает не приходя в сознание через 8 суток. На вскытии в лобных областях незначительные кровомзлиянияч, с\а кр-я еле-еле, ушибов нет, мозг по схеме - гистология дает деструктивный отек и все. Внутри кровоизлияние под слизистые, в надпочечники, кровозлияния в брыжейку, панкреонекроз поверхностный, но на причину смерти мало. Врачи тяжесть состояния объяснить не могут. Как обосновать дифузное аксональное повреждения ГМ и может ли оно быть в подобном случае?

Нет, не может.
ДАП сразу же дает картину тяжелой мозговой комы и, крайне редко ( но встречается) без повреждения костей черепа и ушибов головного мозга.

Для СМ-консультации сведения явно недостаточно.

ДАП может быть трех степеней, среди который есть легкая степень, при которой явления ДАП превалируют над явлениями ЧМТ. Для гистологии берется стволовой отдел, мозолистое тело. Применяется метод серебрения. Должны быть видны разорванные аксоны.

Уважаемый Василич.
ПОка ждем более подробную информацию, позволю отвелчься от самой консультации.


Всегда считал ДАП разновидностью ЧМТ.
Если под ЧМТ подразумевалась клиника ушиба гол.мозга, то не совсем ясно, как можно разграничить клинически ушиб мозга и ДАП.
Если не затруднит - поясните.

Уважаемый Filin!
ДАП несомненно является одним из видов ЧМТ. Градируется на три степени:
Тяжелая-сочетается с тяжелыми ушибами головного мозга, размозжениями.
Средняя-сочетается ус ушибами средней тяжести
Легкая- превалируют признаки ДАП над признаками очаговой травмы.
Основная клиника ДАП- кома с явлениями декортикации. Что согласитесь , не одно и тоже с клиникой очагового поражения головного мозга.

Уважаемый Василич.
Откуда эта классификация?
Сразу не ясно:
- если основная клиника - тяжелая кома с признаками декортикации, то как вообще можно отличить ДАП с ушибом мозга и без ушиба?

Лет так 15 назад, когда новая волна принесла ДАП было много надежд на новый виток диагностики и квалификации ЧМТ. Но потихоньку оказалось, что ДАП в той или иной степени всегда присутствует. Опять же не совсем проста методика окраски, точнее видимо не всегда срабатывает. Есть случаи, когда ДАП явно должна быть, а толком в гистосрезе ничего не видно. Бывает и наоборот. Для смертельной ЧМТ какого-то практического выхода или пользы от знания или доказательства факта ДАП нет.

Знаю, что клиницисты увлекались дольше судебных медиков этой проблемой, но подробности мне известны. В судебной медицине ничего толкового в последние пять лет мне по этой теме не попадалось. Потихоньку стали меньше про ДАП писать, а теперь у меня такое впечатление, что это очередное модное увлечение было. Теперь потихоньку прошло.

Уважаемый Василич! Если Вы этой проблемой увлекаетесь, то может просветите нас на предмет полезности ДАП. Когда и зачем важно? Что даёт? Как отличить клинически и морфологически от классической морфологии ушиба, сотрясения, сдавления и т.д. и т.п.. Был бы Вам очень благодарен.

Классификация с курсов повышения в РМАПО г.Москва 2002 г.
Сам лично с ДАП не встречался. По-поводу диф.диагноза думаю следующее.
В анамнезе имеется длительная кома, не поддающаяся лечению. На секции не видно очагов ушиба. Можно заподозрить ДАП, и попробовать гистологически его диагностировать. Т.е. заходим с другой стороны. Нам ведь важно установить причину смерти, так? Если есть очаговое поражение мозга, можно смело хоронить от ушиба, даже если он и сопровождался аксональной травмой. Если такового нет, то прежде чем ставить гипостатическую пневмонию и т.п. можно подумать о ДАП.(Кстати, смерть при ДАП наступает именно от вторичных осложнений) Т.е. я рассматриваю этот вопрос чисто в точки зрения прозектора.
Вот и пример (довольно известный) ДАП

Уважаемый Борода.

Позволю себе не согласиться.
Есть, и не малая.
Когда из классификации травматических повреждений мозга исключили сотрясение ГМ тяжелой степени - получилось, что без ушиба головного мозга человек и не умирает.
Но на практике, при множественных ударах ногами по голове, такие случаи не часто, но встречаются.
От чего хоронить?
Вот здесь и приходит на помощь ДАП.

Вот немного про ДАП

Несколько лет назад была какая-то методичка по ДАП (Diffuse Axonal Injury). Мне она тогда не понравилась - много воды и мало сути.

Вот ссылка на краткое изложение сути ДАП (eng).
Есть кое-какая классификация и картинки.

Из клиники характерно, что симптоматика наступает сразу после травмы (точнее: damage occurring at the time of the accident) и без светлого промежутка (lucid interval). Однако имеется и некий вторичный компонент ДАП, который развивается позже.

Здесь есть пара фотографий мозга с ДАП

Василич.
Про ДАП - достаточно прочитать пяток статей Ромодановского.
Кстати, в МКБ--10 эта нозология не кодифицирована.

Василич

Я голову не ломаю, пока не будет дополнительной информации.
Диагноз ДАП в данном слчае более чем сомнителен - больной только через сутки впадает в тяжелую кому (повторяюсь - из первого своего топа).

Спасибо Василичу за разъяснения! Andrey особо за классную ссылку и фото. Меня вообще-то больше интересовало то, что Filin написал, т.е. как вы на практике это применяете? DAI мы практически в заключения не вписываем. Устно всегда пообсуждаем, пальцем на кровоизолияния например в мозолистом теле потыкаем, но в заключении так при кровоизлияниях и остаёмся. Макроскопическая картина DAI для меня это мелкие очаговые кровоизлияния и пропитывания белого вещества гемоглобином нередко рядом с мелкими разрывами. Но гистологически мы перестали DAI искать уже очень давно. Я даже препараты наверное сейчас уже не найду.

DAI вещь очень интересная, но видимо из-за нашей лени у нас как-то в диагностике не прижилась. А как у Вас? Когда Вы последний раз такой диагноз выставляли по морфологической картине?

В прошлом году. Причем, только по макроскопическим признакам.

Уважаемый Filin!
А можно ли по подробнее. Вы поставили ДАП как причину смерти? По каким макроскопическим признакам? Какой анамнез?

М.,28л. Избиение ногами, обутыми в тяжелые зимние сапоги. Множетвенные кровоподтеки на лице, в мягких тканях волосистой части головы "кровяной шлем" с образованием "карманов". Смерть в течении менее суток в больнице в состоянии тяжелой мозговой комы.
ОТек головного мозга с вклинением, кровоизлияние в переднюю спайку мозолистого тела.
Похоронил от ЧМТ, сопровождавшейся тяжелым сотрясением головного мозга и ДАП.
Прошло. Вопросов не задавлось ( хотя со стороны адвоката и была консультация СМЭ).

ДАП у себя в отделении диагностируем примерно 1-2 раза в год. Если учесть, что в год через отделение "проходит" около 100 случаев смерти в больнице от тупой травмы, то получается немного. Первое, что позволяет заподозрить ДАП, как уже было сказано выше, - стойкая кома сразу после причинения травмы. Второй характерный момент - минимальные повреждения ГМ, преимущественно в области мозолистого тела и прилежащих участков подкорки и ствола мозга, либо вообще полное отсутствие видимых глазом повреждений. Насколько мне представляется, наличие или отсутствие переломов костей черепа роли не играет. Гораздо важнее условия травмирования, которые должны сопровождаться вращательными движениями ГМ внутри черепной коробки.

Но "заподозрить" еще не значит "доказать"! И вот тут на помощь приходит гистология. ДАП на мой взгляд один из тех разделов СМ (отчасти это справедливо и для других видов ЧМТ), где совмещение танатолога и гистолога в одном лице приносит наибольшую пользу. "Характерными" (почему кавычки объясню ниже) изменениями для ДАП являются булавовидные утолщения концов разорванных и дегенерирующих аксонов, т.н. "ак ональные шары" (см. прилагаемое фото). Правда выявляются они обычно где-то с 4-х суток после травмы, лучше всего видны при окраске серебром, но и на г+э их тоже видно. У нас в отделении окраска серебром не применяется из-за дороговизны, сложности и лени лаборанта. Можно, правда, попросить гистологов из центральной лаборатории, но к ним еще надо знать на какой козе подъехать , поэтому чаще обходимся своими силами.

ДАП (форма диффузного повреждения как, например, СГМ) может сочетаться с очаговыми повреждениями (ушибами) ГМ, но при тяжелых ушибах ГМ это, действительно, существенного судебно-медицинского значения не имеет.

"Аксональные шары" не специфичны для ДАП, могут наблюдаться при некоторых видах патологии ЦНС с вовлечением нервных окончаний. Я разок видел такие изменения у скоропостижно умершей на дому парализованной бабки. Что там у нее на самом деле было, правда, не выяснил, лень было.

Уважаемый vulture.
Небльшая (?) поправка.
"Эозинофильные шары" и "аксональные шары" - разные термины, характеризующие разную патологию ( собственно, "эозинофильные шары" вообще никакой патологии не характеризуют).

праведливое замечание! Свой пост подправил. "Аксональные" шары безусловно более корректный термин. "Эозинофильные" шары это наш гистологический сленг.
А есть еще "базофильные" или "синие" шары, которые совершенно точно никакую патологию не характеризуют.

Прошу прощения за отсутствие дополнительной информации, но , по моему, дискуссия по ДАП и так была (есть?) достаточно увлекательной и содержательной. Спасибо. Заключение закончил, смерть по травмам в\о (там еще перелом таза, удалена селезенка, внутрибрюшное кровотечение ,2 операции и т.д. (халтура в обход начальства, но так как гистология ничего нового не дала...).

Коллега.

Скрыть эту информацию в самом начале - не корректно.
Сожалею, но в дальнейшем не смогу принимать участие в консультации Ваших случаев.