И снова асфиксия ...

Уважаемые, коллеги!
У меня недавно был вот какой случай: Мужчина пенсионного возраста копает колодец, происходит обрушение краев и его засыпает песком (судя из обстоятельств), через несколько минут (со слов - через 20 мин) его извлекают из колодца и скорая помощь доставляет его в центральную районную больницу города Н. Выставлен диагноз - инородное тело в дыхательных путях. Больной в стационаре прожил около 17 - 18 часов, умер он практически на ИВЛ. На вскрытии: легкие занимают практически весь объем плевральных полостей, под плеврой большое количество кровоизлияний, в трахеи, главных и сегментарных бронхах большое количество серо-красной пенистой жидкости; на разрезах легкие серо-красные, выраженный, плотный отек, в сегментарных и более мелких бронхах аналогичная вышеуказанной жидкости.
Случай немного напоминает случай описанный в этой теме . Вот сижу и думаю - умер он от инородного тела в дыхательных путях, а все остальное в осложнение, а вот что остальное буду ждать гистологии (может выйдет дистресс-синдром).
Как вы думаете, правомерно ли тут ставить инородное тело в дыхательных путях, ведь его (т.е. песок) явно вымыли при бронхоскопии, вместе с с отечной жидкостью ?

Уважаемый Fisher.
Все случаи засыпавыния сыпучими ( и не очень) веществами можно свести к одному механизму -гипо- аноксии, вследствии отсутствия воздуха в округающием пространстве.

Используя привычную терминологию - смерть в замкнутом пространстве.

Никакие дополнительные инородные тела в дыхательных путях и экзотические синромы во всем организме уже не требуются.

Особо: не особо обращайте внимание на легкие, если пациен был на ИВЛ.

Уважаемый Fisher.
Я вероятнее всего поступил бы следующим образом:с учётом сведений из меддокументации остановился бы на механической асфиксии от закрытия дыхательных путей инородным телом,а доказанный гистологически респираторный дистресс-синдром взрослых,является грозным осложнением.

Я бы до получения результатов патогистологии выяснил - делались ли ему после извлечения массаж сердца и искуственное дыхание.

Это вариант отсроченной смерти вследствие закрытия дыхательных путей и вероятно сдавления груди и живота (зависит от массы песка). В итоге постгипоксическая энцефалопатия или постреанимационная болезнь. Диагноз - по клиническим данным плюс отеки того-другого; пожалуйста, если желаете, можете и дистресс-синдром включить (хотя это тот же отек с полнокровием) и гипоксические изменения мозга (если гистологи дадут).

Наталья.
Читай последние статьи по асфиксии.
Особо:сдавлене груди и иживота (особенно либо груди либо живота) имеет достаточно яркую морфологическую кртину, которая в данном случае не наблюдалась).

Асфиксия либо от закрытия дыхательных путей инородным телом, либо от аспирации того же.

То что вымыли причину асфиксии при бронхоскопии уже мало имеет значения - процессы уже запущены. Например, человека сняли с петли, через некоторое время он умер, но первично всё равно сдавление шеи. При многих травмах люди умирают после того как травмирующий фактор перестал действовать, но это ничего не меняет. ИМХО.

Да это вообще, как я понял, всего лишь предположение. Может вымыли, может и вымывать было нечего.

Уважаемый FILIN!
Вы правы, это действительно предположение, т.к. в мед. карте ничего толком не описывают. Извиняюсь, но если уж в областных клиниках пишут Бог знает чего, а чего спрашивать с районной больницы.
С уважением!

ps: постараюсь завтра выдержки из истории выложить.

Ой! Неужели по последним данным под массой песка образуется замкнутое пространство?

Поведаю тебе еще более страшный секрет (никому не говори - с двумя нолями проходит) - там воздуха нет, а дышать песком/землей/мукой и пр. человечество в процессе эволюции так и не научилось.

Плюс гиалиновые мембраны.

Кстати под массой песка может образоваться и замкнутое пространство - сырой песок в случае некоторых положений тела, рук, окружающих предметов может образовать пространство типа норы, пещеры. То же самое бывает в снежных массивах при сходах лавин... но там играет свою роль внутреннее обледенение "пещеры", конечно.

Уважаемый Fisher!
Т.к. потерпевшему была оказана мед.помощь

может указано, что из полости рта было удален/о песок/инородное тело? Если так, то

или в данном случае

т.к. прожил некоторое время.

как можно весь песок вымыть хотя бы из трахеи, представить трудно. Скорее всего песок попал не дальше ротовой полости. А диагноз постгипоксичекой энцефалопатии очень распространенный, последний раз ставил его позавчера, утопленник. И Масса выживших при повешении , и утопленников- у половины из них развивается отек легких. Абсолютно типичный случай.-

Не только выживших. По моим скромным наблюдениям отёк лёгких возникает при малейшей переживаемости(затянувшейся более минуты-две) при любом виде асфиксии.

Если успели образоваться. Как повезет. Нечастый вариант.

Интерстициальный и альвеолярный отёк лёгких с экссудацией фибрина и формированием гиалиновых мембран-это морфологические проявления респираторного или легочного дистресс-синдрома взрослых.

Да это всё известно. Просто, когда Повзун читал нам лекцию про дистресс-синдром, речь шла о разной степени выраженности и в итоге на вопрос - не ограничиться ли в экспертизе словами "отек легких", он сказал, что в общем-то - то же самое.

Сколько упрашивать - выбросите ПА за дверь как драную кошку.

Да ты совсем дикий! Что поражает при твоей глубочайшей разносторонней эрудиции. СМ без ПА - полный кошмар, недоделанная и однобокая. СМЭ обязаны знать ПА лучше, чем сами ПА. Будет время - в аське доругаемся.

Ну и кто из нас "дикий"?

Как-то я упустил, что тут про асфиксию тема покатила - так это же мой "любимый размер"! Поясняю для дорогого Фишера простую аналогию - если в спине торчал нож, а потом его вынули будете ли вы ставить диагноз "дырка от бублика"? Какая разница удалили инородное тело при мед. помощи или не удалили? Оно там было - факт доказанный - вот вам и основная причина всех бедствий! А насчет патологической анатомии - полностью поддерживаю Наталью. Нельзя судебному медику не разбираться в фундаментальной морфологической науке.
Да... очень настораживает частое обращение к образу кошки (то "драные", то "РЦсмэшные"). Что-то здесь не так...

Это невозможно.

Коллега, ну почему же невозможно, мы сталкиваемся в своей практике с таким, что ПА только мечтать, и чтобы ориентироваться в этом, нужно быть подкованным. Поэтому надо знать ПА если не лучше, то по крайней мере не хуже ПА. Наши ПА вообще, увидят кровоподтёк на теле какого-нибудь покойника умершего от инфаркта, так сразу сбагривают нам, видити ли они не знают, какое влияние этот кровоподтёк оказал на наступление смерти.

Потому что за громкой фразой, как правило - пустота.

Ну, может, у кого-то и пустота. А у нас рутина, разнообразной ПА куда больше, чем судебной медицины (с топорами в головах), поэтому давно вынуждены были выучить, писать-то надо. И эпизодически за годы залетающие к нам на вскрытия патанатомы производят удручающее впечатление, когда, например, в базалке с аневризмой разобраться затрудняются, или при той же вообще гигантской аневризме, прорвавшейся под ТМО, или разрыве аневризмы селезеночной артерии со свертками в полости брюшины в ужасе нас зовут, не пытаясь посмотреть, откуда натекло. И что там такого необыкновенного в той ПА - что бы нам не было известно?

ЛЮбимая моя.

Не прикрывайся казуистикой.
У Вас и та и другая патология 1 раз в 10 лет встречается и это на 40000 трупов в год. Фактически - 1:0,5миллиона

А вместо сказки перед сном раскажешь мне о герменевтике в ПА (последний писк).

А о герменевтике в судебной медицине - не хочешь? Что тебя в философию тянет?

А рядовые ПА и в текучей домашней смерти не сильны. А вот методичками их мы пользуемся широко и охотно, по разным видам смерти.

Жуть как хочу услышать!
Ничего не читал.
Будь хорошей, просвети.

Да это временное явление. Они с ней просто либо не сталкиваются, либо мало сталкиваются.
И не забывай, для тебя дознаватель, а для ПА - ДОЗНАВАТЕЛЬ.
( У Вас же в Питере после "Кировского дела" шок в генах произошол. До сих пор от "шапки голубой" дрожите и шараетесь. Это не в обиду, так - констатация).

Уважаемые Наталья и FILIN!
Вы мне напоминаете учителей в школе, каждый из которых восхваляет и возводит до небес лишь свой предмет ... народ давно говорит - "каждый кулик свое болото хвалит!". Спор ваш не будет иметь конца, а значит предлагаю смириться и остаться при своем мнении ... ну ладно, вернусь к моим "баранам"!

Уважаемый Dima!
У меня, выслушав мнение многих коллег и форумчан, складываются ... а точнее пока не складываются ... мысли следующим образом - 1. в Центральной России тип почвы превалирует субглинок, т.е. песок, глина и примеси (какие сказать не могу - не специалист), что собственно и позволяет копать колодцы, иначе песок осыпался бы; 2. при подобном случае, человек рефлекторно закрывает нос и рот руками, защищая дыхательные пути от попадания инородных тел; 3. мне не известно, каково количество земли осыпалось, т.е. было ли при этом сдавление груди и живота. Вот петрушка-то ... Пока придерживаюсь мысли, что в любом случае были запущены процессы асфиксии.
Всем спасибо!

Уважаемый Fisher.
С Натальей мы в довольно свободной форме обсуждаем достаточно сложные и важные вопросы.
Переубеждать нас уже бесполезно - только топориком или пулей.

В Ваших рассуждениях несколько ошибок:
- эксперт не может и не должен говорить о характере почвы вообще, он должен ссылаться на совершенно конкретный участок и конкретный вид почвы на этом участке.
- прогнозировать поведенческую реакцию в условиях неожиданности - бесполезное занятие; к тому же Вы не являетесь психологом поведения в экстремальных ситуациях
- что это асфиксия - высказано еще в первом вебе и никто не возразил. Дискутировались лишь
а)вид асфиксии,
б)патофизиологические процессы, развившиеся в последствии.

Уважаемый FILIN!
Обсуждения вопросов с уважаемой Натальей в свободной форме ... м-м-м-м ... тут возникают сомнения, но это ваше личное дело. Кстати, из ваших выражений, по подобию - "Эта "патологоанатомщина" в СМ производит странный ( иногда - комичный) вид." (от 2004 г.), явно прослеживается "особая любовь" к данной дисциплине. Прошу прощение за нескромный вопрос, а вам приходится участвовать в клинико-анатомических конференциях ? Мне кажется без знания ПА тяжко было бы. Это мое мнение, которое могу себе сегодня позволить, ввиду небольшого опыта.

и снова об асфиксии ...

Мной высказаны предположения, а не в коем случае не обоснование специалиста ... тем не менее спасибо, что отметили мои ошибки! А вот на обсуждаемое -

а пока могу сказать то, что :
А. Вид асфиксии - инородное тело в дыхательных путях ... пока на этом и сфокусировал свое мнение.
Б. Единственный процесс который явно выражен - мощный (пардон за обывательство) отек легких.

С уважением!

Какое?
Ни Вы его не видели, ни клиницисты.

Оставьте Ваши сомнения. Эксперты, давно пишущие на ФСМ, примерно одинакового возраста и знаний - могут себе это позволить.

Разумеется, приходилось.

Разве я где-то писал о своем незнании ПА?
Разве это "незнание" проявилос хотя бы в одном постинге?

нет я конечно все понимаю, но судя по сообщению смерть не криминальная и следствие готовит отказное,
так зачем заморачиваться? в справке мех.асфиксия. после гистологии все остальное...

Уважаемый Fisher!
Мужчина пенсионного возраста, неужели нет признаков ИБС? Копает колодец - т.е. выраженная физическая нагрузка. Предлагаю "проконсультироваться со старшими коллегами", а то может, лучше ИБС выставить на первое место? С нетерпением жду Вашего окончательного решения!

Уважаемый Шмя-шмя.
В Вашем Бюро установка такая:всем мужчинам пенсионного возраста ИБС ставить и от неё же и хоронить, любимой?

Даже если глотка перерзана?

А механическую асфиксию, от который человек еще 17 часов в коме !У в стационаре лежал у Вас в Бюро не знают?
Что это за 17-ти часовая кома? Причина?

Должна быть истина,а не как-либо и что-либо.Не стоит надеяться на гистологическое исследование.Ведь многое устанавливается макроскопически.В обсуждаемом случае и без результатов гистологического исследования можно определиться.



Мягко говоря данное предложение представляет глупость.



Патологическая анатомия это не только вскрытия трупов.Согласно официальным данным вскрытия трупов-это 10% от общей нагрузки патологоанатома,а 90%-это исследование операционного и биопсийного материала.Уже не говоря о более высокотехнологических исследованиях.

Уважаемый FILIN! Виноват, что вышло непонятно, но в моем постинге предполагался сарказм, ибо в другой параллельной теме (зарядка для ума) Фишер, выслушав всех, пришел именно к заключению о ИБС. А я не вижу между этими наблюдениями принципиальной разницы.
" ... В Вашем Бюро...", как раз установок всех от ИБС хоронить нет.


И я, и я, и я того же мнения.

ИБС и АКМП - как мамкин подол - ручонками ухватишься и любой грех прикроет.