эпилепсия или удавление

Уважаемые коллеги! Каково будет ваше мнение по поводу данного случая. Женщина 30 лет обнаружена дома, утором лежа на спине, руки и голова свисали с дивана. Катамнетистически: страдала эпилепсией, пила запойно. Этанол не обнаружен, общая химия еще не готова, но суррогатов нет (предворительно химик сказали по пикам). привожу описательную часть. В морг доставлен труп в следующей одежде: халат трикотажный, черно-красно-белого цвета, бюстгальтер черный, синтетический. После снятия одежды на секционном столе труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела 175 см. Кожные покровы бледные, чистые, на ощупь холодные. Трупные пятна расположены по задней поверхности туловища и конечностей, разлитые, бледно-фиолетового цвета, при надавливании пальцем бледнеют и медленно восстанавливают прежний цвет. Трупное окоченение равномерно умеренно выражено во всех группах мышц. Волосы на голове русые, длиной до 18 см. Кости мозгового и лицевого отделов черепа на ощупь целы. Лицо синюшное, одутловатое. Глаза закрыты, роговицы прозрачные, радужные оболочки глаз серые, зрачки диаметром по 0,3см, сплошные темно-красные кровоизлияния в слизистую оболочку век. Переходная кайма губ синевато-розового цвета, подсохшая, без повреждений. Рот закрыт. Преддверие и полость рта свободны от посторонних предметов. Зубы часть свои, целые, часть отсутствуют, лунки отсутствующих зубов сглажены. Язык в полости рта за линией смыкания зубов. Выделений из наружных слуховых проходов и рта нет. Из носовых ходов потеки подсохшей крови. Шея средней длины, симметричная, цилиндрическая, тугоподвижная. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, межреберные промежутки хорошо выражены, при надавливании упругая. Живот на уровне реберных дуг, симметричный, мягкий. Наружные половые органы и молочные железы развиты правильно, по женскому типу, каких-либо изъязвлений, рубцов и повреждений в области наружных половых органов нет, выделений из влагалища нет. Задний проход сомкнут, без повреждений, кожа вокруг него чистая. Кости скелета на ощупь целы, развиты правильно.
ПОВРЕЖДЕНИЯ:
В правой параорбитальной области кровоподтек синюшно-багрового цвета, неопределенной формы, размерами 7х5 см.
Каких-либо других видимых повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Кожно-мышечный лоскут головы отсепарован от надбровных дуг до затылочного бугра, внутренняя поверхность его желтовато-красного цвета, влажная, блестящая, с множественными мелкопятнистыми темно-красными участками. Височные мышцы бледно-красного цвета, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Череп вскрыт угловым распилом. Кости свода и основания черепа целы. Толщина костей свода черепа на уровне распила: лобной кости 0,5-0,7см., чешуи левой височной кости – 0,3см., чешуи правой височной кости – 0,4 см., правой теменной кости 0,6-0,8см., левой теменной кости 0,6-0,7см. Твердая мозговая оболочка синюшно-серая, перламутрового вида, без повреждений, не захватывается в складку браншами пинцета, в синусах содержит большое количество темно-красной жидкой крови. После ее удаления полушария мозга симметричные, слегка выбухают из полости черепа, рельеф борозд и извилин сглажен.
В межоболочечных пространствах скопление прозрачной жидкости соломенного цвета, кровоизлияний нет. Паутинная мозговая оболочка прозрачная, влажная, блестящая, тонкая, с полнокровными расширенными сосудами. Головной мозг тестоватый на ощупь. Артерии головного мозга тонкостенные, полнокровные. Головной мозг рассечен по методу Буяльского-Флексига. Вещество мозга на разрезе налипает на спинку секционного ножа, тянется за ножом, влажное, блестящее, с четкой границей между слоями. В желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом количестве и полнокровные сосудистые сплетения. Подкорковые ядра симметричны, без видимой патологии. Мозжечок на разрезе древовидного строения, границы слоев хорошо различимы. Вещество варолиевого моста, ножек мозга и мозжечка без видимой патологии. На поверхности разрезов ткани головного мозга множественные мелкие темно-красные участки в виде штрихов и точек, которые снимаются спинкой ножа при поглаживании. Каких-либо очаговых изменений в ткани головного мозга не обнаружено. Придаточные пазухи лобной, основной кости и полости среднего уха не скрывались в виду отсутствия показаний.
Кожные покровы передней поверхности тела рассечены по методу Лешке. Отсепарован кожно-мышечный лоскут лица по методу Медведева, где отмечаются кровоизлияния темно-красного цвета в мягкие ткани передней и боковых поверхностей шеи, кровоизлияния темно-красного цвета в левый и правый подчелюстные лимфаузлы, множественные кровоизлияния темно-красного цвета в лимфаузлы левой боковой поверхности шеи. Толщина подкожно-жирового слоя на груди 1,5 см., на животе 4 см. Мышцы шеи, передней поверхности грудной клетки блестящие, светло-красного цвета. Грудина, ключицы, ребра целы. Ребра пересечены по хрящевой части, грудина удалена. В плевральных и брюшной полостях спаек и свободной жидкости нет. Листки плевры и брюшины сероватого цвета, влажные, тонкие, блестящие, без повреждений. Диафрагма цела. Внутренние органы анатомически расположены правильно. Желудок и петли кишечника умеренно вздуты. Легкие свободно лежат в плевральных полостях. Внутренние органы шеи, грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства выделены единым комплексом по методу Шора.
Язык с поверхности чистый, с отпечатками зубов на передней и боковых поверхностях, сосочки его выражены, на разрезе ткань розовато-красного цвета, без кровоизлияний. Миндалины не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета. Доли щитовидной железы размерами 3х1,6х1см., каждая, эластичны, ткань с поверхности и на разрезах зернистого вида, красного цвета, однородная. В проекции подъязычной кости кровоизлияния темно-красного цвета, отмечается полный косопоперечный перелом правого рожка подъязычной кости. Хрящи гортани целы, кольца трахеи на ощупь целы. Вход в гортань и пищевод свободен. Голосовая щель не сужена. Слизистая пищевода белесоватого цвета, тусклая, складчатая, просвет его свободен. Слизистая трахеи и главных бронхов розовато-красного цвета, гладкая, просвет дыхательных путей свободен. Паратрахеальные, бронхиальные лимфатические узлы эластичны, на разрезах серо-розового цвета, блестящие, однородны.
Легкие с поверхности синевато-красного цвета, плевра тонкая, гладкая, блестящая, без повреждений, под плеврой точечные темно-красные кровоизлияния. Масса правого легкого- 573 гр., левого- 481 гр. Легкие на ощупь влажные, заполняют плевральные полости на 2/3 их объема. На разрезе ткань легких влажная, темно-красного цвета, ячеистого строения. С поверхности ткани легких стекает жидкая темно-красная кровь из пересеченных сосудов. Стенки крупных и средних бронхов выступают над поверхностью разрезов в виде «трубок», из просвета которых выделяется прозрачная жидкость.
Сердечная сорочка вскрыта продольным разрезом, внутренняя поверхность ее гладкая, тонкая, блестящая, без патологических наложений, в просвете ее около 5мл. желтоватого цвета жидкости. Сердце конусовидной формы, размерами 11х10х6 см., массой- 351 гр., равномерно под эпикардом обложено жиром на толщину до 0,7см. Эпикард тонкий, блестящий, влажный, прозрачный, под эпикардом точечные темно-красные кровоизлияния. Венечные сосуды на поперечных разрезах тонкостенные, полнокровные. Миокард на разрезе волокнистого строения, коричневато-красного цвета, равномерного кровенаполнения, блестящий, эластичный на ощупь. Толщина миокарда правого желудочка – 0,4 см., левого – 1,2см., межжелудочковая перегородка толщиной 1,2см. Эндокард тонкий, гладкий, блестящий, прозрачный. Полости сердца не расширены, в просвете их темно-красная жидкая кровь. Клапаны сердца и крупных сосудов, сосочковые мышцы и сухожильные нити подвижны, эластичны. Периметр аортального клапана 7см., клапана легочной артерии 8см., митрального – 10см., трехстворчатого – 11см.
Аорта содержит жидкую темно-красную кровь. Внутренняя поверхность аорты гладкая, желтоватого цвета, блестящая. Ширина аорты в грудном отделе 4,5 см., края ее при поперечном рассечении расходятся на 4,0 см. Почечные артерии тонкостенные, просвет их на поперечных разрезах зияет. Область солнечного сплетения без кровоизлияний.
Селезенка размерами 7х5х3см., массой- 150 гр., эластичная, с поверхности серовато-красного цвета, морщинистая, без повреждений, на разрезе ткань селезенки темно-вишневого цвета, зернистого строения, соскоб с поверхности разреза умеренный, кровянистый.
Надпочечники листовидной формы, размерами 3х2х0,3см., корковое вещество желтого цвета, мозговое – темно-коричневое, граница между слоями четкая, кровоизлияний в железы и в окружающие ткани нет.
Почки парные, бобовидной формы, размерами: правая- 10,5х4,5х4,0 см, массой 138 гр., левая- 11,5х5х4,5 см, массой 142 гр., легко освобождаются от тонкой прозрачной капсулы, поверхность их гладкая, бледно-вишневого цвета, однородная, консистенция плотновато-эластичная на ощупь, на разрезе пирамиды и корковое вещество красно-коричневого цвета, граница между слоями слабо различимы. Слизистая оболочка лоханок беловатого цвета, без кровоизлияний. Мочеточники тонкостенные, проходимы. Мочевой пузырь от содержимого свободен, слизистая его сероватого цвета, складчатая, без кровоизлияний.
Матка конусовидная, эластична, размерами 7,5х4х2,3см., с поверхности гладкая, блестящая, на разрезе ткань однородная, белесовато-розовая, однородная. Полость матки щелевидная, эндометрий влажный, блестящий, синюшно-красный, рыхлый.
Яичники парные, листовидно-бобовидной формы, эластичны, размерами 4х2х1см., с поверхности гладкие, белесоватые, на разрезах ткань блестящая, бледно-розового цвета, влажная. Придатки без видимых изменений.
Слизистая оболочка влагалища с циркулярной складчатостью, белесоватого цвета, блестящая, влажная, без повреждений и наложений.
Желудок содержит 30 мл серой мутной жидкости с примесью различимых частиц огурца. Слизистая оболочка серого цвета, складчатая, без дефектов и кровоизлияний. В просвете двенадцатиперстной кишки вязкая зеленая мутная жидкость, слизистая оболочка ее с циркулярной складчатостью, синюшно-розовая, блестящая. Фатеров сосочек проходим, желчь выделяется при незначительном давлении на желчный пузырь. Желчь жидкая, вязкая, желто – зеленого цвета. Конкрементов в желчных путях и желчном пузыре не обнаружено.
Печень размерами 31х22х15х9 см, массой- 1618 гр., эластична, поверхность органа гладкая, блестящая, капсула тонкая, передний край сглажен. На разрезах ткань печени желто-коричневого цвета с множественными мелкими темно-красными участками в виде точек, с жирным блеском.
Поджелудочная железа в виде тяжа, размерами 23х3,5х2см., на ощупь эластичная, капсула ее без кровоизлияний и повреждений. Ткань железы на разрезе бледно – желтого цвета, дольчатого строения, без видимых патологических изменений.
Тонкий и толстый кишечник без повреждений, в просвете его характерное для его отделов
содержимое, слизистая оболочка с хорошо выраженной циркулярной складчатостью, синюшно-розовая, блестящая, прокрашена в зеленоватый цвет.
Произведен дополнительный линейный разрез мягких тканей шеи: кровоизлияний не обнаружено.
Кости скелета целы.
На труп СМЭ не выезжал (в район не повезли, шла как без видимых). Может доктор что-то пропустил. Гистология будет на днях. наружных повреждений не было.

Больше данных за то, что он что-то сломал.

Не в восторге от исследовательской части:
- размыты признаки кровоизлияний (симметричны-несимметричны, каковы размеры, каков объем);
- при всем том, что проведена препаровка по И.И.Медведеву прозектор очень вольно оперирует понятием "мягкие ткани шеи" (какие именно мягкие ткани, на каком уровне, что это такое "дополнительный линейный разрез мягких тканей"?).
- какова морфология перелома рожка подъязычной кости (нагрузка на разрыв, нагрузка на сжатие); изъята на дополнительное исследование подъязычная кость или нет, - не ясно?
В выложенном тексте больше данных за удавление. Считаю, что следует работать в этом направлении.

С уважением, 124 LAB.

Подъязычная кость была изъята, обнаружено суставное соединение рожка с телом, разрыв капсулы сустава, разрыв по наружной поверхности. Кровоизлинияния симметричные в глубокие мышцы со 2 по 5 шейные позвонки в проекции поперечных отростков, также были кровоизлияния в лимфатические узлы вдоль сонных артерий. Это судя по фотографиям (пытался их прикрепить - не вышло, слишко объемные).

Так это ж в корне меняет представление. На разрыве капсулы не стал бы "зацикливаться", поскольку вполне допустим дефект эвисцерации. Симметричные кровоизлияния в глубокие мышцы - гиперэкстензия шеи в судорогах, симметричные кровоизлияния в лимфоузлы по ходу сосудисто-нервных пучков - один из признаков повышения внутригрудного давления.

С уважением, 124 LAB.

Десятки раз видел их у гипертоников и алкоголиков.
Сомнительно, что это были кровоизлияния " в мышцы" - наверняка в жировую клетчатку мышечных каналов.

Так и не понял, есть ли кровоизлияние в месте перелома подъязычки? Перелом несколько смущает, но скорее по имеющимся данным на "удушение" не тянет. Неплохо бы еще и гистологию взглянуть.

и что она даст? Подтвердит прижизненность кровоизлияний- так вопрос вроде не об их посмертном образовании?


ага, мне тоже такие описания нравятся- надпочечники , щитовидка, толщина теменной кости ит.д.- " с точностью до миллиметра"(с)
а кровоизлияние- ну, просто -кровоизлияние, что вы. в самом деле, кровоизлияний никогда не видели? оне ж обычно все одного размера ....О-о

Что надежно можно утверждать не ранее чем через 6 часов. А за это время в клетчатке шеи такой отёчище разовьется, что анафилаксию заподозришь.

И сроки и еще интерестно все же мозг взглянуть да и все остальное, как минимум лишним не будет, а более полную картину даст

ну это само собой, да и по приказу положено, если подозрение на криминал..Я про гистологию не в смысле- " не брать" . а в смысле- " не сильно надеяться на её результаты" . так как согласен с уважаемым FILIN-ом -

Большое спасибо, коллеги! гистологию скину послезавтра, кровоизлияние в области подъязычной кости было, небольшое, как наш доктор сказал. следователь еще документы медицинские отыскал, привезет тоже размещу.

доброго времени суток, коллеги! вот гистология по обсуждаемому случаю: ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки, умеренный отек ее волокон. Полнокровие сосудов коры и подкорки большого мозга, периваскулярные кровоизлияния по типу пропитывания из неизмененных эритроцитов без реактивных изменений. Периваскулярный и перицеллюлярный отек. Дистрофия невроцитов с наличием гиперхромных и безотростчатых клеток.
В сердечной мышце - гипертрофия отдельных кардиомиоцитов с увеличением диаметра волокна, крупными ядрами, имеющими овальную форму. Очаги фуксинофильной дегенерации. Волнообразная деформация части мышечных волокон. Ядра кардиомиоцитов гиперхромны, увеличены в размерах с деформацией их контуров. Белковая дистрофия, отек, разрыхление, гомогенизация и набухание коллагеновых волокон. Неравномерное кровенаполнение сосудов с полнокровием мелких вен и дистонией, спазмом артериол, наличием плазматических сосудов. Неравномерно выраженный отек стромы.
Полнокровие сосудов всех калибров легких, диффузные внутриальвеолярные и очаговые кровоизлияния. Очаги внутриальвеолярного отека. Очаги острой эмфиземы с разрывом части межальвеолярных перегородок и образованием воздушных полостей.
Полнокровие сосудов печени, микро-макровезикулярная жировая дистрофия гепатоцитов. Круглоклеточная инфильтрация перипортальных трактов с выходом лейкоцитов за пределы терминальной пластинки вглубь отдельных долек.
Полнокровие сосудов почек. Распространенные, сливающиеся диффу.зно-очаговые воспалительно-клеточные инфильтраты в корковом и мозговом веществе почек с наличием ПЯЛ в просвете канальцев, резко выраженные дистрофические изменения (гидропическая, гиалиново-капельная дистрофия) сохранных канальцев, очаги некронефроза.
№ 1 «Левый подчелюстной л\у с кровоизлиянием» - резкое полнокровие сосудов л\у, диапедезные и мелкоочаговые кровоизлияния из не измененных эритроцитов. Реактивных изменений не вижу.
№ 2 «Л\у левой боковой поверхности шеи с кровоизлиянием» - резкое полнокровие сосудов л\у. диапедезные и мелкоочаговые кровоизлияния из не измененных эритроцитов. Реактивных изменений не вижу.
JN» 3 «Правый подчелюстной л\у» - резкое полнокровие сосудов л\у, диапедезные и мелкоочаговые кровоизлияния из не измененных эритроцитов. Реактивных изменений не вижу.
№ 4 «Мягкие ткани с кровоизлиянием передней поверхности шеи» - умеренное полнокровие сосудов, мелкоочаговые и диапедезные кровоизлияния из не измененных эритроцитов по межмышечным пространствам и в жировой клетчатке. Признаков компрессии в мышечных волокнах не вижу.
№ 5 «Мягкие ткани правой боковой поверхности шеи с кровоизлиянием» - умеренное полнокровие сосудов, мелкоочаговые и диапедезные кровоизлияния из не измененных эритроцитов по межмышечным пространствам без реактивных изменений. Признаков компрессии в мышечных волокнах не вижу.
№ 6 «Мягкие ткани шеи с проекции перелома подъязычной кости» - умеренное полнокровие сосудов, мелкоочаговые и диапедезные кровоизлияния из неизмененных эритроцитов в жировой клетчатке. В местах их наибольшего скопления в виде зернистой массы красно-оранжевого цвета. Клеточных реакций не вижу.
Заключение: мелкоочаговые кровоизлияния в представленных л\у и мягких тканях шеи, морфологическая картина которых соответствует острому периоду кровоизлияний. Очаги острой эмфиземы, очаговые кровоизлияния в легких. Острый гнойный пиелонефрит, неспецифический реактивный гепатит. Расстройство органного кровообращения и реологических свойств крови в виде острой артерио-венозной гиперемии с нарушением проницаемости клеточных мембран с развитием
стромального и паренхиматозного отеков внутренних органов.
в крови химики обнаружили следы барбитуратов, в катамнезе имело место нерегулярное употребление бензонала, за примерно 1,5 суток до смерти злоупотребляла алкоголем.

Странно, что патогистолог в "Заключении" совершенно не дал оценку изменениям в миокарде.
А больше видится как раз АКМП.

Все же смущает , но все так же более склонен, если вернуться к первоначальному вопросу, к эпилепсии да и еще на фоне барбитуратов.Если это вообще не отравление...

Дорогой Gladius.
Когда это встречались внутрилегочные кровоизлияния, без сопутствующей эмфиземы? Эти кровоизлияния эту самую эмфизему и вызывают.

Еще в старину было известно, что от "священной болезни" как таковой не умирают. Это надо лицом в пуховую(!ватная не подходит!) подушку-перину во время приступа уткнуться или в бадью (!ведро не подходит!) с водой.

А эпистатус с судорогами и отеком головного мозга? Кстати как раз при судорогах применяются барбитураты, которые при передозе могут оказывать угнетающее действие на дыхательный центр и вызывать остановку дыхания центрального генеза

в принципе эпилепсия да на фоне алкогольной абстиненции могла эпистатус дать и смерть в итоге- хоть от отека мозга. хоть от кардиопатии...Барбитуратов -то следы всего нашли, а для остановки дыхания их прилично надо...

Господа.
Пустомыслик выбросили.
От эпистатуса умирают на 2-3 сутки после его начала, барбитураты предоьвращают его развитие, отравление ими - верх фантазии.

Следователи выяснили (если не врут), что отец покойной наблюдал ее спящей в 3 ночи, а в 6 часов она была мертва. днем и вечером перед смертью приступов не было. Покойная отлеживалась, алкоголь не употребляла. Приступы по амбулаторке были с частотой 1-2 раза в месяц в течение нескольких лет. покойная нерегулярно принимала бензонал, в запоях пребывала по 2-3 недели, на 2 сутки после запоя приключались приступы, данных о ранее перенесенных статусах нет. состояла на учете у нарколога по алкоголизму. Мозг смотрят дополнительно гистологи.

"Царство вагуса".