Заболевание или отравление?



Форум судебных медиков России > Фразеология и формулировки судебно-медицинских экспертов > Детская смертность
ДИН
Помогите советом коллеги. 16 июля сего года вскрывал младенца 11.06.10 г.р. Макроскопически предварительно поставил внутриутробную инфекцию. Гистология 100% подтвердила диагноз. Так и написали - Внутриутробная инфекция: .... и дальше подробные микроизменения тканей органов (если интересно сброшу завтра). Однако после общей химии засомневался в правильности диагноза. В паренхиматозных органах (печень, почка) обнаружен кодеин - 148,6 мкг, в желудочно-кишечном тракте обнаружен морфин - 193,1 мкг из расчета на 1000 г. смеси органов. Вес тела младенца 3600 г. Отсюда вопрос: смертельна ли такая концентрация для младенца? Предполагаю, что морфин образовался в результате метабользма кодеина, тогда мог ли кодеин в данном количестве попасть в организм младенца с молоком матери, если та принимала кодеинсодержащие препараты (от кашля например)? Какое количество таблеток того же коделака нужно, чтобы получить указанное количество кодеина в органах?


Доктор Немо
Цитата(ДИН @ 12.09.2010 - 16:48)
Макроскопически предварительно поставил внутриутробную инфекцию. Гистология 100% подтвердила диагноз. Так и написали - Внутриутробная инфекция: .... и дальше подробные микроизменения тканей органов

Скажите диагноз (Ваш и гистологов) так и звучит: внутриутробная ифекция?
Или Вы всё же попытались её (инфекцию) определить?
например, внутриутробный токсоплазмоз или т.п.


ДИН
Цитата(Доктор Немо @ 12.09.2010 - 16:52)
Скажите диагноз (Ваш и гистологов) так и звучит: внутриутробная ифекция?
Или Вы всё же попытались её (инфекцию) определить?
например, внутриутробный токсоплазмоз или т.п.


Инфекцию определить не пытались по объективным причинам, связанным с финансированием. А в данной ситуации это принципиально???


Доктор Немо
Цитата(ДИН @ 12.09.2010 - 18:57)
Инфекцию определить не пытались по объективным причинам, связанным с финансированием. А в данной ситуации это принципиально???

При различных видах внутриутробных инфекций у плода и соответственно у новорожденного могут страдать различные ферментные системы.
В результате может происходить нарушение метаболизма того же кодеина что приведет к его накоплению в органах.
А Вы точно определили, что инфицирование произошло именно внутриутробно, а не скажем, во время родов либо после них?


ДИН
Цитата(Доктор Немо @ 12.09.2010 - 18:33)
При различных видах внутриутробных инфекций у плода и соответственно у новорожденного могут страдать различные ферментные системы.
В результате может происходить нарушение метаболизма того же кодеина что приведет к его накоплению в органах.


Мысль ясна. Скорее да, чем нет. (Честно говоря не слышал о таком явлении. Можно ссылочку на литературу?)

Цитата(Доктор Немо @ 12.09.2010 - 18:33)

А Вы точно определили, что инфицирование произошло именно внутриутробно, а не скажем, во время родов либо после них?


Гистология говорит именно так. (а это тоже влияет на метаболизм кодеина?)

Если у Вас вопросов больше нет, и если это Вас не очень затруднит, пожалуйста, ответьте теперь хоть на часть моих вопросов.


chemist-sib
Цитата(ДИН @ 12.09.2010 - 18:48)
...В паренхиматозных органах (печень, почка) обнаружен кодеин - 148,6 мкг, в желудочно-кишечном тракте обнаружен морфин - 193,1 мкг из расчета на 1000 г. смеси органов. Вес тела младенца 3600 г. Отсюда вопрос: смертельна ли такая концентрация для младенца? Предполагаю, что морфин образовался в результате метабользма кодеина, тогда мог ли кодеин в данном количестве попасть в организм младенца с молоком матери, если та принимала кодеинсодержащие препараты (от кашля например)? Какое количество таблеток того же коделака нужно, чтобы получить указанное количество кодеина в органах?

С точки зрения простого химика: если уж предполагать метаболизм одного в другое, то - следуя естественному пути (из ЖКТ в паренхиматозные органы) - все же, морфина в кодеин. А учитывая, что при проведении подобных анализов используется гидролиз биоматериала (кислотный или ферментативный), который ВСЕ производные того или иного опиата переводит в исходный алкалоид, могло быть изначальное поступление в организм малого и героина (при сегодняшних реалиях этот вариант - наиболее вероятный). В умных книжках метилирование в качестве процесса метаболизма обычно не упоминается, но из собственного (и моих коллег) опыта могу сказать, что на пути "к выходу" относительная концентрация кодеина (по отношению к морфину) у нарков (обычных, героиновых) всегда нарастает, например, в желчи отношение концентраций этих алкалоидов порядка 1:20-1:40, в моче - уже 1:5-1:10. Хотя (ИМХО), все же странно видеть такие результаты анализа (разные вещества - причем в соизмеримых концентрациях - в разных объектах)... Концентрации, конечно, маленькие, но вполне "нарковские".


Доктор Немо
Я к чему до этого все Вас расспрашивал.
В данном конкретном случае явно будут вопросы, когда и каким образом кодеин поступил в организм новорожденного.
Если у него была перинатальное инфицирование, то кодеин вполне мог проникать и через поврежденный плацентарный барьер. Он то и через неповрежденный неплохо проходит, а в условиях патологии и того подавно.
Обнаруживается кодеин также и в материнском молоке, почему его, кстати, нельзя назначать лактирующим мамкам.
Насколько я помню, после поступления в кровь кодеин подвергается метаболизму в печени.
В печени кодеин подвергается преимущественно деметилированию с образованием норкодеина, при этом примерно 10-12% от всего поступившего в организм дозы кодеина после деметилирования трансформируется в морфин.
Исходя из того, что у новорожденных кодеин может вызывать отравление в дозах от 30 до 60 мг, ( детей до 6 месяцев — в дозах 80—90 мг), и зная, какое количество морфия обнаружили химики можем примерно рассчитать дозу поступившего кодеина.
Однако следует учитывать то обстоятельство, что после метаболизма в печени кодеин выделяется почками. Если они у плода (тут важен тип инфекции) были поражены, то выведение кодеина должно было резко упасть.
Ссылка:
- Отравления в детском возрасте П./р. И.В. Марковой и А.М. Абезгауза (изд. 2е., исправленное и дополненное). Л., 1977. - 272 с.


Медик
Цитата(ДИН @ 12.09.2010 - 18:14)
пожалуйста, ответьте теперь хоть на часть моих вопросов.

Если доказана внутриутробная инфекция,то она и явилась причиной смерти.Результатам химического исследования в заключении дать комментарий,вот и всё.Тем более,что Chemist-sib и Доктор Немо дали полезную информацию.


ДИН
Спасибо всем, особенно Доктору Немо, особенно за ссылочку. Книга действительно интересная и полезная, нашел ее в нете, правда скачать не удалось, но читать можно. Вот ссылочка, может кому пригодиться http://www.detskiysad.ru/knigi/028.html


Доктор Немо
Цитата(ДИН @ 12.09.2010 - 22:20)
Спасибо всем, особенно Доктору Немо, особенно за ссылочку. Книга действительно интересная и полезная, нашел ее в нете, правда скачать не удалось, но читать можно. Вот ссылочка, может кому пригодиться http://www.detskiysad.ru/knigi/028.html

И Вам за ссылку спасибо. Там, правда не все главы, но зато сканировать книгу теперь не надо smile.gif
А по поводу того, что выносить в причину смерти….
Можно, конечно извратиться и поставить:
Р04 Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко
Но этот диагноз обещает проблемы в дальнейшем.
Стоит согласиться с мнением Медик, что если доказана внутриутробная инфекция,то она и явилась причиной смерти
Поставить Р35 Врожденные вирусные инфекции, а все остальное – в комментарии.
С уважением, Доктор Немо



Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!