какой же всё-таки диагноз?



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
bupsejoj
Здравствуйте, уважаемые эксперты!
в декабре прошлого года женщину сбила машина.
первичный диагноз: "закрытый перелом лонной и седалищной кости справа со смещением отломков и нарушением непрерывности тазового кольца".
в другой больнице, где делали операцию: "множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза. Ротационно-нестабильное повреждение таза: разрыв симфиза, перелом лонной и седалищной кости справа, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения".
затем находилась под наблюдением в больнице по месту жительства: "разрыв симфиза, перелом лонной и седалищной костей справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева".
1-я экспертиза обнаружила: "повреждения в виде переломов лонной и седалищной костей справа со смещением отломков и разрыва лонного сочленения (средняя тяжесть).
2-я экспертиза обнаружила: "повреждения в виде перелома лонной и седалищной костей справа, разрыва лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений с нарушением целостности тазового кольца" (тяжкий вред).
когда женщина начала вставать на ноги, пожаловалась на боль в стопе, рентген показал закрытый перелом таранной кости левой стопы.
хирург 3-го уважаемого медицинского учреждения, к которому женщина обратилась поставил следующий диагноз: "разрыв симфиза, перелом лонной и седалищной костей справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева".
специалисты, проводившие исследование в виде компьютерной томографии в своём заключении зафиксировали следующее: "Множественные консолидирующиеся переломы таза: боковой массы Крестца слева (с 1 по 3 позвонки), поперечного отростка 5 поясничного позвонка. Справа - тела лонной кости с продолжением линии перелома на передний край вертлужной впадины с формированием большой костной мозоли. Консолидированный перелом (со смещением) седалищной кости. Состояние после остеосинтеза по поводу разрыва симфиза. Начальные проявления посттравматического остеоартроза правого крестцово-подвздошного сочленения".
3-я экспертиза выявила: "закрытые переломы лонной и седалищной костей справа со смещением отломков и разрывом лонного сочленения, повреждение таранной кости стопы могло образоваться не ранее января (в период лечения).
4-я экспертиза добавила: "выраженные
дегенеративно-дистрофические изменения в области крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон, в дугоотростчатых суставах 5-го поясничного - 1-го крестцового позвонков с грубыми вторично-костными разрастаниями не могут рассматриваться как однозначный объективный признак перенесенных ранее переломов.
где правда? какие переломы? какой вред?


Радомир
К сожалению, разрешение изображений выложенных Вами сканов КТ не позволяет достоверно судить о характере костно-травматической патологии. Ходатайствуйте о назначении повторной комиссионной экспертизы (с участием эксперта-рентгенолога), мотивируя это расхожденим результата двух предыдущих исследований. Или обратитесь (со всеми медицинскими документами, в частности - с подлинными рентгенограммами, КТ) на коммерческой основе в Бюро СМЭ, имеющее в штате эксперта-рентгенолога для получения официального мнения на этот счет, далее - действуйте в зависимости от его результатов.


bupsejoj
к сожалению, эксперты районной и областной СМЭ уже высказались, да и не дают в государственном бюро СМЭ консультаций на коммерческой основе. последние 2 заключения подписаны руководителем областного бюро, вряд ли его подчинённые официально имеют другое мнение. других экспертов в нашем регионе не имеется. вот и не знаю куда обратиться. штатного рентгенолога у нас даже в областном бюро МСЭ нет. 1-е 2 эксперта сами глядели, а последние 2 раза эксперты привлекали рентгенолога 1-й категории из какой-то больницы.

ещё вопрос: никто не отрицает наличия следующих повреждений: "закрытые переломы
лонной и седалищной костей справа со смещением отломков и разрывом лонного
сочленения, очивиден ли на основании этого диагноза тяжкий вред?

какое повреждение, выявленное врачами и одним из экспертов имеет значение кроме перечисленных травм для квалификации тяжкого вреда:
1. разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения,
2. нарушение непрерывности тазового кольца,
3. повреждение боковой массы крестца слева (с 1 по
3 позвонки), поперечного отростка 5 позвонка.???

имеет ли значение повреждение переднего края вертлужной впадины?
имеет ли значение перелом таранной кости?
обязаны ли эксперты при определении тяжести вреда использовать таблицу процентов утраты общей трудоспособности, прилагаемую к критериям №194, если отдельно вопроса о её утрате не было. ведь наличие стойкой утраты более 30% по-моему тоже тяжкий вред?
обязаны ли были в данном случае эксперты давать оценку предоставленным на экспертизу исследованиям невролога, данным об установлении III группы инвалидности?
имели ли право эксперты использовать копии медицинских карт (не оригиналы)? по-моему это также не допустимо.
имеют ли значение для экспертов расшифровки рентгенограмм, компьютерной томографии или нет?
обязаны ли эксперты разъяснять в своём заключении на каком основании они опровергают заключения лечащих врачей, расшифровки других рентгенологов?
нужно ли было в данном случае привлекать других специалистов (хирурга, травматолога, ревматолога) или достаточно только рентгенолога, а эксперты во всех областях знатоки?

желающим помочь, могу прислать сканы с большим разрешением, экспертные заключения и др.

пожалуйста, помогите!


bupsejoj
1 кт кт2 кт3


bupsejoj
Многоуважаемые эксперты! пожалуйста, ответьте хотя бы на 1 вопрос? озвученный мною ранее. кстати, как выложить текст экспертного заключения?


bupsejoj
по-видимому моих вопросов слишком много или они весьма затруднительны для ответа на них. хотелось бы задать один вопрос: скажите, пожалуйста, какой степени тяжести эти повреждения в совокупности:

множественные консолидированные переломы правой лонной с продолжением на вертлужную впадину, седалищной костей с деформацией костей, деформацией тазового кольца. состояние после остеосинтеза по поводу разрыва симфиза. перелом боковой массы крестца (s1-s3), поперечного отростка l5 с частичным сохранением щели перелома крестца, отломок поперечного отростка смещён кнаружи. артроз крестцово-подвздошных сочленений посттравматический.

СОС! срочно требуется консультация!

для всех желающих помочь прилагаю текст экспертного заключения.


bupsejoj
а вот расшифровка КТ, своеобразно интерпретированная экспертами.


Радомир
Оценивая эту травму даже "в первом приближении" (без скрупулезного учета второстепенных деталей и терминологических оттенков) - тяжкий вред здоровью, т.к. есть перелом лонной и седалищной костей и боковой массы крестца, т.е. - нарушение непрерывности тазового кольца и т.п., что в Медицинских критериях написано про тяжкий вред при травмах таза (не буду заниматься цитированием, уверен, Вы это тоже уже почитать успели). Дальше обсуждать диагноз - пустая трата времени, т.к. правовая оценка дается за "тяжкий вреда", а не за то какие там еще и какой именно формы переломы и синяки имеются (извините, если моя прямолинейность кажеться граничащей с цинизмом - это целесообразное "отсечение лишнего"). Кратко важнейшее из других Ваших вопросов: если копия медицинского документа представлена на экспертизу юридически надлежащим образом, если она полная, читаемая - её вполне можно использовать при эспертизе - важна же именно информация, а не её физический носитель, а информация в оригинале и ксерокопии одинаковая, это же не какая-нибудь справка в три строчки, подменяющая собой толстую историю болезни. Каждый вывод экспертов должен быть обоснован, в том числе и вывод, противоречащий мнению врачей лечебных учреждений. Т.е. в доступной форме в выводах должно быть указано, почему конкретно комиссия экспертов пришла к мнению, что есть такой-то перелом, а вот такой-то диагноз не принимается во внимание при экспертной оценке, так как ... (например, выставлен врачом скорой помощи без рентгенологического обследования или явился следствием ошибочной трактовки первичной рентгенограммы, на которой за линию перелома принята сосудистая борозда или дефект рентгеновской пленки и т.п. и т.д.). Если такого обоснования нет - требуйте его (дополнительная или повторная экспертиза, допрос эксперта/экспертов в суде)! Наверное, для этой экспертизы может быть достаточным участие эксперта-рентгенолога и, как Вы лестно написали, "знатоков во всех областях". Участие эксперта-невролога - я бы сказал, по ситуации, т.е. насколько остальные эксперты себя "знатоками" в области неврологии ощущают. Приглашение хирурга, травматолога, ревматолога (список можно продолжить в пол-страницы) представяется сродни приглашению генералов на свадьбу - на результат не влияет, но пышность (символический "авторитет") придает... На этом акцентироваться не стоит: в экспертизе важна смысловая составляющая, а не сама по себе обширность авторского колектива.


bupsejoj
Уважаемый, радомир! к сожалению, я ещё не юрист и уже не медик, поэтому моё внимание привлекают любые по-моему нарушения логики, закона и здравого смысла. дело в том, что моя мама теперь инвалид, не может спокойно ни сидеть, ни стоять, ни ходить. проведено было уже 6 экспертиз, 2 из которых (о тяжком вреде) исключили как ненадлежащее доказательство, потому что что-то там следователь и эксперт неправильно назвали. специалисты-рентгенологи и другие врачи при упоминание о суде корчатся и бегут (и я их от части понимаю). самое главное, это конечно тяжесть вреда и для суда не имеют значения повреждения не влияющие на неё. однако вероятно, что перелом таранной кости стопы, травма вертлужной впадины и позвоночника, компрессионно-ишемическая невропатия и гидроцефалия до ДТП у матери не наблюдались, эти заболевания требуют лечения, необходима связь этих травм с ДТП, чтобы требовать возмещения стоимости их лечения.

огромная просьба к Вам и ко всем участникам форума объясните мне ещё вот что:

к сожалению, формулировки п. 6.1.23 критериев несовсем понятны. мне вот не ясно:

какой формулировке п. 6.1.23 соответствуют переломы лонной, седалищной костей справа и перелом боковой массы крестца слева?
что означает нарушение непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах?
имеет ли значение степень перелома крестца?
(какая его часть должна быть переломана?)
разрыв симфиза - это нарушение непрерывности?
перелом лонной и седалищной костей - это нарушение непрерывности?
перелом боковой массы крестца - это нарушение непрерывности?
нарушение целости и нарушение непрерывности - это одно и то же?
артроз крестцово-подвздошного сочленения - это следствие травмы или нет?
новая экспертиза по тем же вопросам, с добавлением новой рентгенограммы - дополнительная или повторная?
нужно ли ставить перед экспертом отдельный вопрос об установлении процента стойкой утраты общей трудоспособности или эксперты сами должны учесть утрату как критерий?




p.s. прошу прощение за следующее ниже откровение, не относящееся к теме.

я не в коем случае не хочу сказать, что в данном случае эксперты некомпетентны или заинтересованы. мне неважна причина такого их экспертного заключения. но когда спустя некоторое время полученные травмы начнут напоминать о себе и приводить к всякого рода последствиям, мы уже не сможем никому доказать, что именно эти заболевания - следтсвие именно того ДТП. в нашей семье теперь все - инвалиды. у нас нет материальной возможности ни на грамотного юриста, ни на постоянную оплату хорошего лечения. мне была бы глубоко безразлична тяжесть вреда в юридическом смысле, если бы водитель, сбивший мать хотя бы оплатил лечение. но этой милости от него мы видимо не достойны...


FILIN
Вы задаете столько вопросов, что хватит на полноценную экспертизу и а весь рабочий день.
Не удвительно, что Вам никто отвечать не хочет.
Определитесь с приоритетами:какие вопросы для Вас наиболее важны.


bupsejoj
Уважаемый FILIN!
Ни в коем случае не хотел Вас загрузить работой.
кто-то всё же помогает и отвечает на мои вопросы, а кто-то лишь считает их количество...
в настоящее время меня волнует 1 вопрос:
какая часть п. 6.1.23 мед.критериев определения ст.тяжести соответствует диагнозу:
перелом боковой массы крестца справа, симфиза, лонной и седалищной костей справа?


FILIN
Спасибо за "высокую оценку" нашей работы.
В данном случае может быть применен роднкт "различные сочетанияперелмов костей и разрывов сочленений таза в переднм и заднем отделах. Т.К. имеется полный верткаьный перелм переднего и заднего полуколец таза.


Радомир
Про то, за что именно здесь нужно дать "тяжкий вред" написано достаточно и повторяться нет смысла. Про то, что такое повторная и дополнительная экспертиза - читайте в Уголовно-процессуальном кодексе, там это вполне понятно изложено. Предельно упрощая: если экспертизу проводят те же эксперты с единственной целью дать ответ на какой-то новый вопрос и/или если им представлены новые материалы ("с добавлением новой рентгенограммы") - дополнительная, если же имеются аргументированные сомнения в компетентности или добросовестности экспертов и экспертиза поручается "с нуля" (полностью заново) другим экпертам - повторная. Решение об этом принимает суд, а Вы можете ходатайствовать (мотивированно!), например, о том,что бы экспертиза была не дополнительной, а повторной. Обязательно ставьте перед экспертами все вопросы, какие считаете нужным - хуже не будет! В данном случае для Вас очень важен не только вопрос о тяжести вреда здоровью, но и вопросы, связанные с установлением процента стойкой утраты общей трудоспособности, с определением последствий травмы (например, "посттравматический артроз тазобедренного сустава" и т.д.) и ухудшением течения заболеваний, в том числе бывших до рассматриваемой травмы, оценкой объема и характера требующегося медикаментозного, немедикаментозного лечения, в том числе санаторно-курортного, ортопедических изделий, средств ухода за больным и т.п., что бы озвучиваемый Вами в процессе размер материального и морального вреда имел максимальное объективное обоснование. Пусть лечащие врачи Вашей мамы подробно распишут объем необходимого сейчас и предстотоящего в разумной перспективе лечения и т.п. (от дополнительного питания для коррекции остеопороза до закономерной смены ортопедического матраца с разовыми простынями на ходунки с памперсами, далее - костыли и трость. Не понимайте строго буквально - это я принцип иллюстрирую. Принцип того, что должно быть написано в соответствующих справках из лечебных учреждений по поводу объема необходимого лечения у данной больной в связи с данной травмой на данном этапе её течения. Кроме того, там же (ил в отдельном документе) желательно что бы было расписано, в соответствии с прейскурантом этого лечебного учреждения, какой пункт реабилитационного лечения и т.п. сколько у них стоит, сколько стоят в аптеке (из аптечного прейскуранта) прописанные таблетки, которые надо принимать по ... таб. ... раз в день ... недель, повторный курс ... Всего: ..., на сумму ... (суду нужны аргументы для удовлетворения Вашего иска, которые, в том числе и складываются из этих таблеток-массажей-тросточек на общую сумму ... ... ... руб ... коп.). Сам по себе "тяжкий вред" и вытекающая из него статья Уголовного кодекса - по сути, удовлетворение претензий государства к правонарушителю, удовлетворение Ваших претензий (возмещение морального и материального вреда) - гражданско-правовой аспект этого дела - на нем и сосредотачивайтесь!


bupsejoj
Уважаемый радомир!
когда судебное разбирательство только начиналось, я грезил надеждой, что в целях процессуальной экономии и уголовные притязания государства и гражданские требования потерпевшей разрешатся в ходе одного процесса. однако суд с согласия защиты и прокурора сосредоточил своё внимание именно на степени тяжести, отклоняя любые предлагаемые представителем потерпевшей вопросы. перед экспертами 6 экспертиз всегда ставились лишь 3 вопроса: какие травмы имелись? какой вред причинили? имеется ли причинная связь? так что вероятно после закрытия уголовного дела, так как привлечённый экспертами рентгенолог перелома боковой массы крестца в отличии от десятка уважаемых в городе врачей упорно не замечает, в гражданском порядке будем указывать на то, что вы сказали (трудоспособность, нуждаемость и т.д.).
повторяю, что тяжесть вреда мне лично безразлична. но я считаю, что экспертами должна быть установлена причинно-следственная связь всех полученных в ДТП травм и их последствий с событием ДТП.
а в настоящий момент получается, что
1. крестец сломан лишь в воображении лечащих врачей (и многих других врачей у которых мы консультировали рентгенограммы);
2. перелом стопы был получен потерпевшей однозначно в постели.
3. артрозы суставов и сочленений однозначно не связаны с ДТП;
4. гидроцефалия и компрессионная ишемическая невропатия седалищного нерва в оценке экспертов не нуждаются;
5. а трудоспособность - это вобще не медицинский критерий, а дело БМСЭ.
вот она - суровая действительность. и хоть я по жизни идиалист, не верю в заговоры и взятки, высокого мнения о компетентности экспертов, в данной ситуации единое общее мнение врачей-рентгенологов высшей квалификационной категории, работающих в разных медицинских учреждениях в один голос указавших на перелом боковой массы крестца (s1,s2), для меня гораздо убедительнее заключения экспертов, один из которых в связи с занятостью на высоком посту видимо только роспись ставил, другой в связи с познаниями в области сложных экспертиз в рентгенологии не силён, а третий, призванный в помощь знатокам, за 11 лет работы видимо получила тайные знания, неведомые другим врачам, которые позволили не увидеть следы перелома боковой массы крестца.

кстати, врачи у которых я консультировался про судмедэкспертизу знать не знали, консультировали и описывали рентгенограммы по полису обязательного медицинского страхования. поэтому в их независимости я не сомневаюсь.
прилагаю обоснования суда об исключении из числа доказательств заключения СМЭ и о постановке вопроса об определении степени утраты общей и проф. трудоспособности.
если не трудно, прошу высказать мнения по поводу их содержания.

Уважаемый FILIN! большое спасибо! теперь понятно.

в выложенном заключении эксперты утверждают, что перелом лонной и седалищной костей не привёл к нарушению целости (непрерывности) тазового кольца.
есть ли разъяснения относительно того, что считать разрывом. вроде наглядно всё понятно, но вывод хотелось бы научно обосновать. я слышал про классификацию какого-то Каплана...


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!