Вопрос к экспертам

Полная версия: Вопрос к экспертам


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
Leonidas
Доброго времени суток!
Уважаемые судебно-медицинские эксперты!

Суть дела такова:
Обнаружен труп. Смерть наступила в результате асфиктического состояния, развившегося вследствие повреждений, входящих в комплекс закрытой травмы шеи (перелома правого большого рога подъязычной кости с кровоизлиянием в мягкие ткани).

Вопрос:
Через какое время после нанесения телесных повреждений (перелома подъязычной кости) происходит перекрытие дыхательных путей, развивается асфиктическое состояние?

Спасибо!


FILIN
После перелом подъязычной кости дыхательные пути вообще не перекрываются - перекрывать нечем.
Развивающися небольшой травматический отек вряд ли вызовет хотя бы легкую одышку.


Karnak
Доброго времени суток!
Уважаемые судебно-медицинские эксперты!

Суть дела такова: я работаю оперативником в отделе по борьбе с наркотиками. Пять лет назад нами за сбыт наркотиков был задержан наркоман. При посадке его в автомобиль (7-ми местный джип, садился со стороны багажного отдела), он упал и под весом своего тела ударился животом о хромированный бампер. Это случилось в 6-00 утра. Около 14-00 этого-же дня, перед помещением его в ИВС он был осмотрен врачом районной больницы, где жаловался на боль в животе.
По показаниям врача: Пульс у Иванова был нормальный (80 ударов в минуту), артериальное давление 110 на 80 – нормальное. После этого мною было выдано заключение о возможности содержания Иванова в условиях ИВС и сотрудники милиции отвезли...В этот же день в 23:30 часов Иванова снова привезли ко мне в больницу. Я снова осмотрел Иванова, смерил давление, пульс, которые были в норме, Иванов жаловался на усиленную боль в том же месте, с левой стороны грудной клетки, с той разницей если сравнивать с первым случаем, в том же месте произошло усиление боли за то время, прошедшее после первого осмотра мною Иванова.
То есть я понял что боль у Иванова усилилась и произошли в организме изменения в худшую сторону, за то время, пока его у меня небыло.
Как я и сказал, я снова осмотрел задержанного, учитывая состояние последнего и жалобы, заподозрил перелом ребер с лева ушиб грудной клетки и передней брюшной стенки, усиление болевого синдрома, в связи с чем я выдал направление в ОКБ. После этого сотрудник милиции уехал вместе с задержанным, как я понял в ОКБ.
Вопрос : При осмотре во второй раз 23:30 часов вы заподозрили , что у задержанного перелом ребер, почему при первом его осмотре в 13:45 часов такого подозрения у Вас не возникло, что Вы можете пояснить по данному поводу ?
Ответ: За время с первого осмотра мною в 13:45 и при повторном осмотре в 23:30 последний жаловался на усиление боли в левой части именно в том месте где при первом его осмотре мною в 13:45 боль у него была небольшая. В первый раз при осмотре задержанный стоял на ногах ровно , а во второй раз, когда его вечером привезли, он стоял согнувшись и держался за тот же бок.
В связи с этим я заподозрил перелом ребер с левой стороны и выдал направление в ОКБ. В 13:45 я не смог выявить такие симптомы у Иванова как в 23:30 поскольку тогда не так остро протекали последствия травмы или удара.
Вопрос: Иванов был прооперирован в ОКБ в рез-те чего последнему была удалена разорванная селезенка, что Вы можете пояснить по данному поводу?
Ответ: При осмотре мною Иванова явной клиники разрыва селезенки видно небыло. Обычно при разрывах селезенки происходит явная клиника кровотечения которая сопровождается падением давления, учащенным пульсом, потливостью и бледностью кожных покровов, чего у задержанного на момент первого осмотра небыло.

Как Вы уже поняли, Иванову этой же ночью селезенку удалили. После этого "по понятным мотивам" была написана жалоба...пол дня избивали руками и ногами...возбуждение уголовного дела.. и ряд экспертиз:

Вопрос :
Определить наличие, характер, механизм, локализацию и степень тяжести телесных повреждений ?

Заключение :
На основании судебно-медицинского освидетельствования Иванова, 36 лет, и данных медицинской документации на него-же, прихожу к следующему заключению :
При поступлении Иванова 08.04.2005г. (1 час 30 мин.) в стационар хирургического отделения ОКБ врачами отделения, каких-либо видимых телесных повреждений на голове, туловище, конечностях, в том числе передней брюшной стенки не описано.
08.04.2005г. гр-ну Иванову произведена операция – лапаротомия (чревосечения), при которой установлено, что селезенка увеличена в размере до 20 см. с подкапсульной гематомой и разрывом до 5х4 см..
Течение травматического процесса на фоне сопутствующего заболевания гр-на Иванова – полинаркомании и болезненно измененной селезенки (спленомегалия, склерозирование сосудов), что могло быть дополнительно способствующим фактором к ее разрыву.
В представленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, позволяющие точно высказаться о механизме травмы и характере травмирующего предмета.
На основании вышеизложенного достоверно установить причину разрыва селезенки не представляется возможным, так как он мог образоваться, как от удара тупым предметом, так и при падении и ударе о таковой, а также нельзя исключить разрыв болезненно измененной селезенки от непрямого травмирующего воздействия при физической нагрузке, вследствии повышения внутрибрюшного давления.
Поскольку точно определить причину разрыва селезенки у Иванова не представляется возможным, поэтому степень тяжести телесных повреждений согласно п.4.6 ; 4.12 « Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» не определилась.

Потом еще:


Вопросы :
а) Определить степень тяжести телесных повреждений ?
б) Какова давность получения телесных повреждений, мог ли получить в день доставки в УБНОН 07.04.2005г. ?
в) Мог ли получить телесные повреждения руками и ногами как указано им в допросе 16.08.2005г. ?
г) Мог ли получить при падении и ударе о порог автомобиля при доставке его в УБНОН ?
д) Какие факторы были причиной значительного увеличения селезенки до размеров 20 см. у Иванова и могли способствовать ее разрыву ? Как давно до получения разрыва селезенки образовалось это увеличение ?

Выводы :

На основании судебно-медицинского освидетельствования Иванова, 36 лет, и данных медицинской документации на него-же, прихожу к следующим выводам :
1.Согласно медицинской карты стационарного больного Иванова при поступлении 08.04.2005г. (1 час 30 мин.) в хирургическое отделение ОКБ при осмотре врачами отделения каких либо видимых телесных повреждений на голове, туловище, конечностях, в том числе передней брюшной стенке не описано.
В связи с жалобами на боли в животе 08.04.2005г. Иванову произведена операция-лапаротомия (чревосечение). При ревизии органов брюшной полости установлено, что селезенка увеличена в размере до 20х15 см. с подкапсульной гематомой и разрывом до 5х4 см. Произведено удаление селезенки (спленэктомия). Кровоизлияние в полость брюшины – 1000 мл.
Имеющийся разрыв селезенки мог образоваться как вследствии прямого так и непрямого действия.
- от действия тупого предмета (предметов), какими могли быть руки и другие предметы, так же при падении и ударе о тупой предмет, каким мог быть порог автомобиля и др. ;
- также нельзя исключить образование разрыва увеличенной в размере селезенки от непрямого травмирующего воздействия при физической нагрузке вследствие повышения внутрибрюшного давления (например: приседание и др.)
2.3.4. В медицинской карте ОКБ отсутствуют объективные данные позволяющие точно высказаться об индивидуальных особенностях травмирующего предмета.
Описанный в медицинской карте ООКБ разрыв селезенки у Иванова образовался незадолго до его поступления в стационар (куда он поступил 08.04.2005г.).
В связи с вышеизложенным точно определить причину разрыва селезенки не представляется возможным.
Медицинская карта из ОКБ повторно на исследование эксперту не представлена, поэтому невозможно высказаться о характере и степени тяжести имеющихся у Иванова телесных повреждений согласно п.п. 4.13, 4.13.4 «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (судебно-медицинскому эксперту надлежит воздержаться от установления степени тяжести телесных повреждений, в случаях отсутствия медицинских документов, в том числе результатов дополнительных исследований).
5. Согласно данных медицинских документов Иванов является полинаркоманом и до операции 08.04.2005г. (согласно протокола допроса ) «в течении 10 лет внутривенно принимал раствор опия». На протяжении этого периода могли произойти изменения в селезенке – увеличились размеры (спленомегалия), сосуды склерозировались, что могло быть дополнительным сопутствующим фактором к ее разрыву.
Согласно литературным данным – одним из признаков травматического воздействия на живот являются повреждения наружных покровов тела в этой области. Массивность кровоизлияния в брюшную полость зависит от состояния селезеночных сосудов и крупных кровеносных сосудов. В результате удара в левую боковую поверхность живота чаще повреждается нижний край селезенки и разрыв имеет прямолинейную форму (Журнал «Судебно-медицинская экспертиза» - статья судебно-медицинская характеристика повреждений при тупой травме живота 1990г.).

После этого прокуратура истребует и теряет историю болезни и назначает комисионную экспертизу, которая приходит к следующему заключению:

В Ы В О Д Ы :
На основании данных судебно-медицинского анализа представленных материалов уголовного дела № ... ( пострадавший гр.Иванов,1969 г.р.) в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам :

1. Как следует из первичной экспертной документации акта №... судебно-медицинского освидетельствования Иванова, последний поступил в ОКБ 8.04.2005года в 1 час 30 минут с диагнозом : «Закрытая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение».

2.При оперативном вмешательстве, которое было проведено Иванову 8.04.2005 года, и при последующем патологоанатомическом исследовании препарата селезенки было установлено, что у Иванова имелись разрывы селезенки по передней и задней поверхности селезенки значительных размеров (до 2,5 см.), а также значительные по размерам кровоизлияния в толще селезенки. Точное количество разрывов селезенки в представленной документации не описано. Разрыв селезенки сопровождался кровотечением в полость брюшины (около 1000 мл.крови).
Как свидетельствуют результаты проведенного в ходе настоящей экспертизы судебно-гистологического исследования, описанные разрывы селезенки являются травматическими и не могли произойти от других, не связанных с травмой причин. Об этом свидетельствует отсутствие у Иванова такой патологии селезенки, которая могла бы привести к самоприизвольному разрыву ее.
Таким образом, следует считать, что причиненные разрывы селезенки возникли от действия тупого предмета (или тупых предметов), какими могли быть, например, кулаки рук, обутые ноги. При этом, наиболее вероятно, что повреждения селезенки возникли от неоднократных травматических воздействий на область живота , на что указывает наличие разрывов по разным поверхностям селезенки и значительное по размерам кровоизлияние в толще селезенки.
3.Указанные повреждения, согласно п.2.1.3.-о «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (1995г.), относятся к категории ТЯЖКИХ телесных повреждений, по критерию опасности для жизни. Наличие разрыва селезенки требует немедленного оперативного вмешательства
4. Учитывая результаты судебно-гистологического исследования препаратов селезенки Иванова, следует считать, что с момента причинения разрыву селезенки до момента проведения оперативного вмешательства (8.04.2005г. 1:30), прошел период времени, исчисляемый несколькими часами. Таким образом, следует заключить, что данный разрыв селезенки мог произойти 7.04.2005года, приблизительно в середине дня, (до 13 часов).
5. Значительный период времени, прошедший с 6 часов 00 минут 07.04.2005г., до момента оперативного вмешательства Иванова практически позволяет исключить возможность получения последним разрыва селезенки за столь длительный период времени до операции (в этом случае внутрибрюшное кровотечение развилось бы значительно ранее).
6. Показания Иванова о механизме причинения ему повреждений (вследствие ударов в область живота) соответствует установленному механизму разрыва селезенки.
7. Взаиморасположение Иванова и лиц, наносивших ему удары могло быть самым различным и в процессе причинения повреждений могло неоднократно меняться. На основании имеющихся данных, точно установить взаиморасположение Иванова и лиц, причинявших ему повреждения, не представляется возможным.
8.Учитывая вышеизложенные данные, возможность получения разрывов селезенки такого характера и массивности в результате однократного падения и удара о гладкую поверхность (например, бампер), а также при посадке на мягкое ковровое покрытие, исключается.
9. Как отмечено выше, разрыв селезенки мог произойти 7.04.2005 г. в дневное время, а не в более ранние сроки.
10. У Иванова имелось патологическое увеличение селезенки (спленомегалия). Данная патология является хронической, точно установить сроки формирования и причины развития спленомегалии на основании имеющихся данных, не представляется возможным. Указанная спленомегалия, как отмечено выше, не могла привести к самопроизвольному разрыву селезенки.
11,12. Разрешить указанные вопросы на основании имеющихся данных не представляется возможным ввиду отсутствия судебно-медицинских критериев.
13. Развитие обильной кровопотери (после причиненного разрыва селезенки) могло сопровождаться потерей сознания. Таким образом, показания Иванова в этой части могут соответствовать действительности. Эксперты :


У меня к Вам несколько вопросов : Насколько объективны и точны выводы экспертиз? Можна ли в моем случае верить судебно-гистологическому исследованию? Возможно ли было проводить комиссионную экспертизу без истории болезни? Проведя комиссионую, никто не отменял предыдущих экспертиз. Я не эксперт,но читая показания первого врача о том какое было давление, пульс и т. д. Иванова и сравнивая их с выводами комиссионной экспертизы, так получается куча разногласий как по возможному времени получения травмы так и по всему остальному. Уголовное дело находится в суде полтора года. Наркоман в суд ни разу не пришел. Пытаясь добиться правды, понимаю что бъюсь головой о стену. Посоветуйте пожалуйста как можна обжаловать выводы комиссионной экспертизы, какие нужно задавать вопросы экспертам?, если конечно у Вас возникли подозрения по неполноте вышеуказанных экспертиз. Заранее благодарю за любую подсказку.






Доктор Немо
Версия о том, что "При посадке его в автомобиль (7-ми местный джип, садился со стороны багажного отдела), он упал и под весом своего тела ударился животом о хромированный бампер" - детская.

Смущает другое.
С одной стороны пишут: "Как свидетельствуют результаты проведенного в ходе настоящей экспертизы судебно-гистологического исследования, описанные разрывы селезенки являются травматическими и не могли произойти от других, не связанных с травмой причин. Об этом свидетельствует отсутствие у Иванова такой патологии селезенки, которая могла бы привести к самоприизвольному разрыву ее".
С другой стороны описывается спленмегалия.
Но при этом пишут: " Иванова имелось патологическое увеличение селезенки (спленомегалия). Данная патология является хронической, точно установить сроки формирования и причины развития спленомегалии на основании имеющихся данных, не представляется возможным. Указанная спленомегалия, как отмечено выше, не могла привести к самопроизвольному разрыву селезенки"
Спленмегалия - это как раз та патология, которая могла привести даже к самомопроизвольному (без внешнего травматического воздействия) разрыву селезенки.
Вывод - надо пересмотреть препараты селезенки и еще раз определится с причиной, которая вызвала спленмегалию. Може быть увеличение селезенки было вызвано подкапсульным кровоизлиянием, а может - патологическим процессом.
Если имел место второй вариант - то тут многое меняется.




Roxxana_k
Здравствуйте, уважаемые эксперты.
Я конечно тут не в тему, но может вы сможете помочь. нужно решить задачу по токсикологической химии.
Гражданин Н., находясь в состоянии алкогольного опьянения, принял 200 мл этилированной жидкости. Не приходя в сознание, скончался. Провести химико-токсикологическое исследование биоматериала и жидкости, обнаруженной в квартире умершего (литровая бутыль с содержимым).
Спасибо!


FILIN
Для вопросов каждый консультируемый должен создать отдельную тему.
Это не КЦ, а свалка какая-то.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!