невропатия срединного нерва



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Холера Валерьевна
Здраствуйте коллеги! Заранее прошу прощения если эта тема уже открывалась, я не смогла найти. Суть в следующем. В милиции подозреваемому в положении сидя связали ноги, закрепили наручники на запястьях после того как он обхватил колени (кисти оказались в подколенных областях) и продев железный прут в пространство между руками и туловищем подвесили этот прут так, что бедняга оказался в положении виса с основным давлением на плечевые области (от подмышечной впадины до середины плеча приблизительно (при этом пока он висел ему наносили удары по спине и надевали противогаз, чтобы придушить, так что вероятно воздействие могло распределяться и на более широкую зону плеча), кроме того в какой то момент прут взяли в руки два сотрудника и стали раскачивать подозреваемого (висящего на пруте) при этом образовались ссадины в области локтевых сгибов. В общей сложности в перерывами его подвешивали в период с 08.00 до 13.00, причем первый раз его подвесили на час ( со слов полозреваемого конечно) и уже после этого он кисти рук не чувствовал. при осмотре в травмпункте на следующий день кровоподтеки ссадины предплечий, локтевых суставов, отек, снижение чувствительности кистей, ссадины левой голени, кровоподтек левой параорбитальной области, контузия глазного яблока. Диагноз: "Кровоподтеки ссадины предплечий ссадины левой голени. Кровоподтек левой параорбитальной области, контузия глазного яблока. СГМ. Невропатия кистей". При осмотре экспертом (через 6,5 мес после травмы) клинические признаки невропатии срединного нерва (больше справа) при том, что если нарушения чувствительности идеально вписываются в нарушения характерные для повреждения срединного нерва, то двигательные не очень выражены. Противопосталение 1-го пальца ограничено, но кулак хотя и слабо но сжимает. Вопрос, возможно ли повреждение срединного н. при таких обстоятельствах и как объективно доказывать наличие невропатии при смазанной клинике и связь с травмой.


FILIN
Невропатия - обычно (если не всегда) - результат какого-то хронического действия (механического,термического или химического).
В данном случае речь может идти тольько об остром повреждении какого-то нерва.
Так как вся диагностика построена исключительно на судъективных ощущениях и произвольных действиях самого пострадавшего, и никакими объективными данными не обоснована, то судебно-медицинской квалификации не подлежит.


пейзанский лепила
Позволю себе не согласиться с уважаемым Филином.
В основе нейропатий может лежать не только механизм длительного травмирующего воздействия, но и ушибы нервных стволов, острая компрессия нервных стволов с развитием локальной ишемии.
Классика - нейропатия лучевого нерва у алкоголиков, которую старые авторы называли " нейропатией суботней ночи", или " нейропатия медового месяца", наблюдающаяся у мужиков в случае если голова спящей дамы сдавливает лучевой нерв несколько выше локтевого сустава.
Изолированная нейропатия серединного нерва наблюдается значительно реже нейропатий лучевого и локтевого нервов, вследствии более благоприятного анатомического расположения серединного нервов , но при таком экзотическом механизме травмы, которую описала Холера Валерьевна, исключить травму серединного нерва нельзя.
Имеется еще одна особенность - даже при полном анатомическом прерывании серединного нерва зона двигательных расстройств иногда оказывается намного меньше предпологаемой.
По памяти- вариабельность зон двигательной иннервации хорошо описана в монографии Портнова
"Туннельные синдромы верхней конечности".
В любом случае, для верификации диагноза необходима электронейромиография, чисто по чуствительным расстройствам ставить диагноз я бы поостерегся из за возможности агравации.


FILIN
Уважаемый коллега.
А в чем Вы со мной не согласны?
С предположительной формой утверждения, что нейропатии - обычно, результат хронического длительного воздействия?
Так на то она и предположительная. А что основная масса нейропатий действительно результат тех факторов, которые я перечислил - спорить, наверняка, не станете.
С утверждением, что в тех условиях, которые были описаны, речь может идти об остром повреждении нерва - Вы не возражаете и даже уточняете какого.

А главное ( и единственно существенное) - совершенно одинаковый вывод в оценке.


Холера Валерьевна
Спасибо! Что-то в этом роде я и предполагала. smile.gif


Холера Валерьевна
Появились мед. документы.
Итак: повреждения причинены 30.04, осмотр в ТП 01.05 (описала выше), при освидетельствовании в б-це 03.05 - параорбитальная гематома слева неизвестной давности, при осмотре нейрохирургом -ПАРАЛИЧЕЙ и ПАРЕЗОВ НЕТ. В середине августа, т.к. руки по прежнему не работают переводят в тюремную больницу где отмечается дистальный парез обеих верхних конечностей, гипестезия по тыльной поверхности 1,2 пальцев. Лечат с диагнозом «Компрессионная ишемическая невропатия лучевого нерва с двух сторон», выписывают через 2 недели с улучшением. Почти сразу после выписки попадает на освидетельствование в психбольницу, где лежит месяц, признан психически здоровым ив сопутстующий диагноз выноситься "Посттравматическая невропатия лучевого и срединного нервов справа в стадии восстановления", объективно - гипестезия по тыльной поверхности в области 1-2 пальцев правой кисти, ограничение движения в тыльную сторону в правом лучезапястном суставе.
Картинка вроде складывается, но никак не везут амб. карточку из тюрьмы. Куда же девать такой перерыв в наблюдениях с мая по август? Обвинят ведь в необъективности. И доктор этот в больнице влепил "ПАРАЛИЧЕЙ и ПАРЕЗОВ НЕТ", а куда они интересно делись? Также как и ссадины с предплечий через 2 дня.


Радомир
В травмпункте только "снижение чувствительности кистей". Оъективной симптоматики невропатии, уж тем более невропатии срединного нерва не отмечено. Диагноз: "Невропатия кистей" - ни о чем.
В больнице - "параличей и парезов нет". Это написано, по результатам проведенного, надо полагать, неврологом или нейрохирургом неврологического обследования - объективная симптоматика.
Результат обследования после предъявляемой травмы: невропатий (никакаких, в т.ч. срединных нервов) не обнаружено.
То, что отмечено (весьма немногое, кстати, с точки зрения доказательной медицины) через много месяцев после этого, на мой взгляд, достоверно и однозначно именно с описываемыми событиями не связать. Кстати, в тюрьме - отнюдь не курорт, а, для определенных личностей, еще и университет с курсом симуляции и аггравации с целью "откосить на больничку" и получить иные послабления в режиме и сроке. За это можно перед внимательныым и учакстливым доктором кулак слабо сжать и показать затруднения при оппозиции первого пальца.
Может быть, конечно, в тюремной амб.карточке какой-нибудь дежурный фельдшер начиная с 04.05 дивно хорошо неврологический статус ежедневно описывал со всей микросимптоматикой и её динамикой. Но это вряд ли... Дождитесь предоставления Вам этой карточки, что бы в необъективности не обвинили и совесть чиста была. rolleyes.gif


пейзанский лепила
Пошли противоречия, то ли повреждения лучевого, то ли серединного нервов, клиника весьма отличается.
То ли доктора невнимательно неврологический статус описывали, то ли агравация...
Назначте электронейромиографию, другого варианта не вижу.


Холера Валерьевна
Представляю лицо начальника СИЗО, когда я следователю в выводах порекомендую сделать обследуемому электронейромиографию. blink.gif
Для чистоты эксперимента так и придется написать, но не помню чтобы даже на воле кто-то её сделал, а уж сидя в тюрьме rotate.gif


FILIN
Цитата
Назначте электронейромиографию

Легко сказать, да трудно сделать.
Где и как назначить?
Для проведения этого (не рядового) исследования лицу, находящемуся под стражей - целая проблема.

Но если бы это исследование дало "железные" основания для решения вопроса, то можно пободаться.
Да в том то и дело, что ничего оно не дает.

Вариант 1. На ЭНМ нормальная картина - симуляция доказана. Ничего подобного. Если у человека депрессуха или даже легкий реактив или что-то подобное - клиническая картина может быть очень похожа.
Проводим неврологически-психиатрическую экспертизу? Снежный ком.
Вариант 2 На ЭМН выявленно действительно нарушение проводимости или сократимости ( и то и другое одновременно). А какова давность? Недельная, месячная, годичная?


Холера Валерьевна
Вот это да! А я то по наивности считала, что это 100% вариант. Вот наш невролог в это исследование свято верит. Придется пересмотреть свой взгляд на объективность этого метода.
СПАСИБО!


FILIN
Да метод то объективный.

Но
- он в принципе не может выдать всю нас интересующую информацию,
- трактовка самих данных - совершенно однозначна, а вот интерпретация их в совокупности с другими симптомами или ситуацией - многовариантна.


Liu
Буквально неделю назад смотрела такого нехорошего человека в ШИЗО колонии. Жалуется, что его избили, говорит левая рука висит, прошу согнуть пальцы в кисти, слегка двигает, говорит, дальше не могу, морщится от боли. Стоит так жалобно, руку повесил, другой рукой придерживает, типа все болит. Говорю, ну давай, куртку сними, повреждения посмотрим. Пытается сначала одной рукой расстегнуть пуговицы, не получается, делаю вид, что не смотрю на него, пишу бумажку. Видя это, "больной рукой" быстренько все пуговицы расстегиват, на лице никаких признаков боли. При осмотре повреждений нет никаких. Чтобы жалоб не писал, назначаю рентгенологическое исследование. Естественно, на рентгенограммах нет повреждений. Это особый контингент, тут надо все самому смотреть.


Радомир
Если по-прежнему не будет никакой более-менее достоверной информации НЕПОСРЕДСТВЕННО после даты предъвляемой травмы, то все дальнейшие высокоученые обследования и высокотехнологичные исследования бессмысленны: ничего не найдется - два варианта: 1.травмы нервов не было; 2. травма нервов была, но за прошедшее весьма длительное время все нормализовалось; что-то найдется - вариатов еще больше: 1."доказательство факта травмы нервов"(это я шутейно - нейромиография не самодосточный тест в оценке этиологии и давности невропатии); 2.невропатия возникла через ... (месяц... тримстр... полгода...) после рассматриваемой даты (повторюсь: тюрьма - не курорт, т.е. там вполне можно травмироваться, в т.ч.дозированно самоповредиться или заболеть от целого ряда причин - см. сайт zona.ru biggrin.gif ohmy.gif blush.gif ); 3.невропатия была до указанной в постановлении даты (я так понимаю, амбулаторную карточку "гражданина" Вам тоже не представили?).


idemon
Уважаемый Радомир! И все таки при имеющихся данных, не в теории, а в практической деятельности, что выбрать эксперту из Вами представленных вариантов? Или опять выбор есть прерогативой субъективного отношения эксперта к вопросу?


Радомир
Уважаемый idemon! Это Вы так тонко глумитесь, раз за разом возвеличивая примат субъективизма в экспертной практике? biggrin.gif Как это что выбрать эксперту? Не надо ему ничего выбирать. Пока. Уж тем более нельзя выбрать пункт 2.1 из моего списка (см. мой пост №14 в этой теме). Я бы, доведись мне делать такую экспертизу, поступил так (начиная с этапа, на котором остановилась уважаемая топикстартер Холера Валерьевна): для начала исследовал медицинскую книжку из следственного изолятора (возможно, там есть сведения об осмотрах пациента,начиная почти от даты предполагаемой травмы), заодно - амбулаторную карточку из поликлиники по месту жительства и т.п. (кто знает, может у него какая-нибудь подобная невропатия была и раньше). Если в анамнезе аналогичная невропатия - дальнейшее исследование, наверное, бесперспективно. Если в медкнижке из СИЗО никаких записей о неврологической паологии нет, а она отмечается только ближе к августу или вовсе не описывается - тоже впору писать выводы про то, что невропатии нет /это я по сути пишу, а по форме, понятное дело, выводы не такие куцые будут/. Если в анамнезе все благостно, а в медкнижке из СИЗО, напротив, превосходно описана клиническая картина невропатии, да еще и её динамика прослежена, тогда можно начинать делать какие-то выводы (я не читал истории болезни из тюремной больницы и из психиатрической больницы, потому затрудняюсь сказать - достаточно ли этой информации будет или потребуются некоторые дополнения для пущей убедительности: консультация невролога для более тонкой дифференцировки характера и уровня поражения, электронейромиография, иные методики диф.диагностики с невропатиями заведомо нетравматического генеза). Понимаю, что вновь начало моих практических рассуждений завершается теоретизированием. Потому что следователь Холере Валерьевне еще не все представил. Обождем.



Рыба
да, согласна, что карточку желательно изучить, но кто-то из специалистов проверил чувствительность, поверхностная очень информативна и симулировать ее сложновато без знаний анатомии, причем основательных.


Холера Валерьевна
С карточкой из СИЗО следователь не торопится, хотя обещал еще неделю назад.
А чувствительность проверяла лично я (на данный момент) естессно специалистом в этой области себя считаю никаким, однако готовилась к тому что будет жаловаться на снижение чувствительности (что более характерно для лучевого нерва), а он стал предъявлять геперстезии, причем с локализацией характерной для срединного нерва (локализация то нарушений чувствительности у этих нервов похожая). Пока были указания на повреждения только лучевых нервов это напрягало, а тут появились таки указания и на срединный (при осмотре неврологом в психушке). Теперь это напрягает. (ну прям как у Буйнова) rolleyes.gif


Бабай
И вооще,поставте вопрос о травме. Чаще оно не травма.


Холера Валерьевна
Всем доброго дня. Карточка из СИЗО прояснила немного. В первые дни то бишь при поступлении в заведение и первые дни после травмы отмечается что клиент поступил с "телесными повреждениями", где и какие не уточняется. Переписывается диагноз стационара про параорбитальную гематому. Следующий осмотр 27.07 с жалобами на снижение чувствительности и движений в кистях "все жалобы с 30.04, от наручников при задержании". 06.08 осмотрен неврологом, отмечен дистальный парез верхних конечностей, диагноз: "Невропатия лучевых нервов с 2-х сторон". Ну а 18.08 с этим же диагнозом госпитализирован. Дальше известно что было.

Цитата(Бабай @ 7.12.2010 - 08:54)
И вооще,поставте вопрос о травме. Чаще оно не травма.



Не поясните Вашу мысль пошире? Намекаете на чаще постепенное возникновение от длительных нагрузок?


Холера Валерьевна
Решено было все-таки связать невропатию с травмой и дать средний вред.



Радомир
Почему Вы решили так решить, уважаемая Холера Валерьевна? Если не затруднит, попытайтесь отчетливо убедить, например, меня в этом (должны же Вы иметь возможность на ком-то потренироваться, прежде чем встретитесь в суде с адвокатом, могущим задать несколько простых вопросов: 1.Почему это состояние расценено Вами как посттравматическая невропатия? 2.Почему Вы однозначно связываете её с конкретной датой и конкретными обстоятельствами, рассматриваемым в данном деле?). Если не трудно, сформулируйте все предельно сухо и кратко ("Травматическая этиология невропатии категорично подтверждается: 1...(что является достоверным дифференциально-диагностическим признакам с невропатиями ... генеза), 2...(что свидетельствует об отсутствии невропатии ... происхождения), 3... (это указывает на ...). Происхождение травмы нервов ... числа доказывается .... и ... Какое-то иное время получения такой травмы исключается на основании того ...., ... и ..."). Это действительно интересно: ситуация, в части экспертной оценки, весьма непростая. Спасибо.


Холера Валерьевна
Цитата(Радомир @ 25.12.2010 - 20:22)
(должны же Вы иметь возможность на ком-то потренироваться, прежде чем встретитесь в суде с адвокатом, могущим задать несколько простых вопросов: 1.Почему это состояние расценено Вами как посттравматическая невропатия? 2.Почему Вы однозначно связываете её с конкретной датой и конкретными обстоятельствами, рассматриваемым в данном деле?). Если не трудно, сформулируйте все предельно сухо и кратко ("Травматическая этиология невропатии категорично подтверждается: 1...(что является достоверным дифференциально-диагностическим признакам с невропатиями ... генеза), 2...(что свидетельствует об отсутствии невропатии ... происхождения), 3... (это указывает на ...). Происхождение травмы нервов ... числа доказывается .... и ... Какое-то иное время получения такой травмы исключается на основании того ...., ... и ..."). Это действительно интересно: ситуация, в части экспертной оценки, весьма непростая. Спасибо.

УУпс сложновато, но надо действительно тренироваться. Насчет дат мне задачу поставили и сложную и одновременно упростили дело. По обстоятельствам из постановления убийство мой "клиент" (потерпевшим вроде язык не поворачивается назвать) совершил в феврале, а задержали его 01.05.10 и в тот же день освидетельствовали в травмпункте, в связи с чем вопрос сформулирован "какие телесные повреждения были обнаружены и какова их давность" (без привязок к датам). Невропатия расценена не как травматическая, а компрессионно-ишемическая в результате сдавления мягких тканей верхних конечностей: "установлена тупая травма верхних конечностей в виде ссадин и кровоподтеков областей предплечий и локтевых суставов с развитием невропатии лучевых нервов с двух сторон на уровне кистей в результате сдавления мягких тканей (компрессионно-ишемическая)". Давность травмы верхних конечностей (учитывая наличие кровоподтеков и ссадин предплечий при осмотре в травмпункте) с развитием невропатии лучевых нервов, не более 2-х недель на момент обращения в травмпункт 01.05.2010г.


Радомир
УУпс! Настоятельно рекомендую ТРЕНИРОВАТЬСЯ, пока еще есть время до суда. В предложенную мной схемку (всего-то из двух позиций), похоже, что вписать пока нечего: из выводов УБЕДИТЕЛЬНО не следует, почему невропатия именно "компрессионно-ишемическая"; неясно, как она соотносится с кровоподтеками и ссадинами. Пока не буду задавать некоторые "побочные" вопросы (например, с чего это давность, "учитывая наличие кровоподтеков и ссадин...", "не более 2-х недель"?). Этак получается, что если человеку с ДЦП синяков наставят, так у него как раз и будет "компрессионно-ишемическая невропатия" "...не более 2-х недель"??? Anamness vitae напрочь проигнорирован. На мой взгляд, как-то мало аргументов для постановки СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА: в сухом остатке имеются только синяки со ссадинами (неизвестной давности, точно неизвестной локализации, размеров и количества) и то, что через полгода он ручку доктора слабовато пожимает (при этом атрофия или гипотрофия соответствующих мышечных групп не обнаружена - престранный диссонанс!).
Нравилось мне в школе доказывание теорем "методом от противного" (помните, про "подобие треугольников" и др.). Например, я высказываю совершеннейшую ересь: "Невропатия - не связана с инкриминируемымми событиями, а является врожденной или приобретенной патологией, вызванной заболеванием или интоксикацией (алкоголизм, наркомания, в.т.ч. с употреблением кустарно изготовленного эфедрона - интоксикация марганцем, профпатология - вибрационная болезнь, аппликационное поражение рук продуктами оргсинтеза, тяжелыми металлами)". Если понадобится, заготовлено некоторое количество "уточняющих" вопросов: "Как достоверно установлена связь невропатии с травмами, якобы нанесение которых рассматривается в данном деле? Синяки и царапины есть, но что из этого следует? Симметричная билатеральная невропатия - закономерный исход подобных повреждений? Есть хоть один кровоподтек или ссадина в проекции правого и левого лучевых нервов? Характерно ли для компрессионно-ишемической невропатии отсутствие каких-либо "параличей и парезов" на 5-е (если не ошибаюсь) сутки и катастрофическое ухудшение через полгода? Какими объктивными неврологическими симптомами их типичной динамикой подтверждается невропатия или вся диагностика строится исключительно на жалобах гражданина, содержащегося под стражей и кажущейся вялости его рукопожатия?"
С уважением. Радомир (ВРИО "адвоката дьявола"). wink.gif


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!