переохлаждение или инфаркт миокарда

помогите поставить диагноз. Человек пропал 11 сентября, обнаружен 4 октября на берегу реки. Макро: красноватый оттенок кожных покровов и трупных пятен, признак Пупарева, Десятова, признаки ознобления ("гусиная кожа"); алый оттенок крови и мягких тканей, легочная ткань с алым оттенком, сердце 11х9,5х6 см, левый желудочек 1,8 см, правый 0,4 см, коронаросклероз слева до 1/3, справа 1/4 просвета, кардиосклероз, неравномерное кровенаполнение, структура плохо различима; пятна Вишневского. Все внутренние органы подгнившие. Биохимию не брала. Гистология: легкое - часть просветов альвеол свободны, другие заполнены серозной жидкостью. Венозное полнокровие сосудов. Участки эмфиземы. Очаговое скопление в просветах альвеол гемосидерофагов. Почки - посмертный аутолиз. Сердце - признаки белковой дистрофии кардиомиоцитов, выраженной гипертрофии. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. При окраске по ГОФП видны поврежденные кардиомиоциты малинового цвета (2 кусочка) во всю толщину миокарда. Печень - морфология хронического описторхоза. Аутолиз. Заключение: ХИБС. Острая коронарная смерть (ОКС, ишемическая стадия инфаркта миокарда). Хронический описторхоз. Предполагаю: Основной: общее переохлаждение организма. Фоновый: инфаркт миокарда, ишемическая стадия. ИЛИ Основной: острая ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, ишемическая стадия. Макроскопически я инфаркта не видела. Этанол не обнаружен.

Раз биохимию не брали-окраска ШИК. Переместите тему в раздел танатологии. Скорее всего переохлаждение- стало плохо человеку, упал, ходить не мог, замерз. Признаки Пупырева и Десятова весьма относительны(с учетом нахождения трупа в холодной атмосфере и субъективной оценки). Сопутствующее- ХИБС.

Я бы в качестве причины смерти указал ИМ. Он достаточно достоверно верифицирован и кроме того довольно часто наблюдал сочетание обострения коронарных дел при переохлаждении. Если не изменяет память, то и сами кардиологи указывают на переохлаждение, особенно в ветренную погоду как на провоцирующий фактор.

Мощны у Вас патогистологи.
Два кардиомиоцита (да еще не полностьб, а каким-то кусочком) и сразу "инфаркт миокарда".
Очень мощно. А все уверяют, что для этого целую группу КМЦ надо увидеть. И на обычном ГЭ - картину ишемии.
Да еще на загнивающем трупе.

Не ломайте голову, выставляйте общее переохлаждение

Уважаемая tanya 86.
Внутренние органы трупа находятся в состоянии гнилостных изменений.К гистологическому заключению следует относиться с осторожностью.Наличие инфаркта миокарда вызывает сомнение.Выявленные при гистологическом исследовании повреждения кардиомиоцитов можно объяснит процессом умирания,а именно:повышение потребления кислорода и гипоксическое состояние тканей.Кроме того, может быть так называемый "поздний" холодовой гемолиз с поступлением в кровеносное русло К+,Са+,Fе++,оказывающих прямое угнетающее действие на миокард.Вы в представленном случае описываете макроскопические морфологические признаки общего переохлаждения организма,вот и остановитесь на этой причине смерти,поскольку Вы сможете это обосновать.А вот обосновать инфаркт миокарда-это вопрос.


Р.S.Можно было ещё на гистологию взять яички и печень для выявления гликогена.

Извинясь за оффтоп (все же зима рядом - такие трупы станут повседневностью).
Уважаемый медик

1. Про яички забудьте.
пенистые структуры - результат промерзания, а не охлаждения живого организма.
2. Гликоген, что бы его гистологически выявить требует фиксации в специальном растворе, которого нет ни в одном отделении СМЭ.
А в обычном р-ре формалина он
- прекрасно растворяется в воде,
- постмортальный гликогенолиз продлжается и убирает его.
Не помогает и фиксация в 70град. спирте - из-за того же гликогенолиза.

Вы считаете, что при такой фиксации результат на гликоген всегда отрицательный будет? я в 96% спирте фиксирую- по разному результаты приходят...

Да, при фиксации 70град. - всегда.
Фиксация 96град. - еще менее надежна, т.к. протекает значительно междленнее, что увеличивает вероятность разрушения гликогена за счет гликогенолиза.

всем очень большое спасибо, просто у меня стаж 3 месяца и я боюсь что-то не так написать.

Фиксация спиртом (96град.и абсолютным) в большинстве случаев,за исключением печени,неудовлетворительна и мало пригодна для обнаружения гликогена в органах и тканях с интенсивным метаболизмом (мышцы,нервная система).Наиболее эффективными,в смысле полноты сохранения гликогена,оказались комбинация спирта с реагентами,не коагулирующими гликоген,как,например,формалин+спирт или пикриновая кислота +спирт.
Следующий простой фиксатор можно изготовить и самому:(90-96град.) спирт (4-9 частей) с формалином (1 часть).
Данные из "Курса патологогистологической техники" под редакцией Г.А.Меркулова,1969г.

Любопытно, а сам Меркулов проверял эффективность этой прописи?
Что-то не верится.
Слишком сильные коагулянты - сформируют "корку" за пару часов, а в центре тот же гликогеноллиз будет продолжаться.
Если так необходимо привожу старую (но признанную) пропись Карнуа:
абсолютный спирт 5куб.см.+хлороформ 3куб.см.+ледяная уксусная кислота 1куб.см.

Очень хороший фиксатор.Имеет особые показания в тех случаях,когда надо спешить с исследованием.Кусочки фиксируют в жидкости Карнуа от 2 до 3-4 часов.Нельзя задерживать объекты в этой жидкости больше.После фиксации кусочки переносят в чистый спирт (абсолютный или 96град.).
Вы делаете так или же в чистый спирт не переносите?

Гистологам вообще-то не стоит ставить диагноз. Морфология охлаждения достаточно выражена. Лучше бы гистологи на признак Осьминкина обратили внимание (на мой взгляд самый достоверный признак охлаждения). Инфаркт недостоверен.
"Не ломайте голову, выставляйте общее переохлаждение".

Да я уже 100 лет на гликоген не беру.
Мне, в 99%случаев макрокартины более чем достаточно. а в 1% - только что бы и другим было достаточно (администрации или скандальным родственникам).
Развлечение это.

Наталья.
Люблю.

Два (три, четыре и т.д) кусочка - это стандартная фраза, которую используют СМЭ гистологи и патологоантомы, отмечая количество присланного/исследованного материала.
Следует различать два кардиомиоцита и два описанных гистологом кусочка миокарда, которые были переданы экспертом для гистогического исследования.
Достаточно и одного кусочка, чтобы увидеть инфаркт.
Правда не для этого случая...

А какая может быть серьезная гистология и тем более гистохимия на подгнивших органах?
Окраска гематоксилином-основным фуксином-пикриновой кислотой (ГОФП) весьма чувствительна к изменению рН и на гнилостных органах имеет очень относительное значение.
Что хорошо выявляется в подобных случаях - так это соединительная ткань, так что единственное, чему можно верить в данной гистологии, так это тому, был вывлен атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
А достоверность всего остального (включая ОИМ) относительная/сомнительная
Так что FILIN прав "Не ломайте голову, выставляйте общее переохлаждение"

Уважаемый FILIN!
Гликогенолиз - это прижизненная биохимическая реакция, во время которой гликоген расщепляется до глюкозы и глюкозо-6-фосфата. Посмертно она не идет.
Каким образом спирт влияет на проетекание гликогенолиза в мертвой ткани, никак не пойму...
Но вот если мы кинем кусочек ткани в формалин (а еще лучше в в 5—10% раствор трихлоруксусной кислоты) подержим все это на холоде, а потом бросим в спирт, то из ткани может произойти выделение гликогена с последующим его осаждением в спирте, что и приведет к ложноотрицательным результатам.

Уважаемый Доктор Немо.

Вам должно быть прекрасно известно, что большинство биохимических реакций продолжают происходить и в раннем постмортальном периоде.
Данные о гликогенолизе в кусочке печени я не выдумал, а взял из монографии "Микроскопическая техника" Роскин Г.И.,1951г. (ничего более позднего под рукой не было).
Но данные более поздней монографии привел ув. медик. И никаких противоречий между ними не усмотрел.

Уважаемый FILIN, я никоим образом не хочу сказать что сведения о посмертном гликогенолизе Вы взяли из головы.
Действительно, у Г.И. Роскина (1951) и у Г.А.Меркулова (1969) есть на это указания. Но это была середина ХХ века, биохимия еще только развивалась...
Однако с тех пор прошло уже более чем полвека, многие взгляды в биохимии пересмотрены, но руководсва по СМЭ гистологии (да и не только) продолжают повторять одни и те же устаревшие фразы вводя в заблуждение читающих их экспертов.
Хотя, в конечном итоге, гликоген при отмеченных условиях все равно может исчезнуть, правда по другому, более простому механизму...
Не работают ферменты после формалина (да и после фиксации в спирте), увы...
Воистину, что ранее надо было настоящему ученому, что бы написать новую книжку? - Очки, клей и ножницы...
А сейчас, когда есть сканер и компьютер задача еще более упрощается...
С уважением, Доктор Немо.

А если попроще. Нельзя ли узнать о темперартуре окружающей среды на тот ериод, состояние одежды и т.п.?

Вопрос, очевидно, не к Доктору Немо, а к топикстартеру

Уважаемый Доктор Немо.
Вы знаете мою "любовь" в отщим фразам.
Если у Вас имеются данные, устанавливающие другие сроки постморального гликогенолиза - выложите, только спасибо скажу.
А "рассуждательства" - Вам совсем не к лицу, да и не по чину.
Кстати, феномен идиомускулярной опухоли длится до 10часов после смерти, а ведь он полностью завязан на биохимиии.

Убедительсная просьба - высказаться сначал по теме обсуждения. А потом говорите о чем угодно.

Уважаемый FILIN, с удовольствием.
Моя ремарка, если обратите внимание, касается фразы

Всё дело в том, что как только мы изъяли кусочек органа и положили его формалин/спирт, то все ферментативные реакции в этом образце ткани тут же прекратились.
Поэтому говорить о том, что в фиксированном образце ткани продолжаются гликогеногенез - неправильно.
В данном случае гликоген из образца ткани исчезает вследсвие другого механизма. механизм которого я описал уже выше.
С уважением, Доктор Немо

Да не спорьте вы, господа, о гликогенолизе. Брать подгнившие органы для исследования на гликоген - сущая бессмыслица. Я, как любимый мой FILIN, это не делаю практически никогда (и на свежих трупах). Макроморфологии плюс кое-что микро более, чем достаточно для диагноза. А шаткий (по разным причинам) гликоген не есть та кочка, на которую можно с уверенностью опираться.
Про инфаркт в данном случае еще раз советую забыть.

в сентябре было около 7-12 градусов. Одежда: куртка, свитер шерстяной, футболка х/б, брюки спортивные, трико х/б, кроссовки. Вся одежда влажная.

оптимально было бы прямо у секционного стола провести пробу с нитро-синим тетразолем либо теллуритом калия. Хотя вот как они поведут на сердце с гнилостной трансфорацией - это еще вопрос. Я бы поставил общее переохлаждение.

Вопрос снят.
Даже при малейших гнилстных изменениях реакция не достоверна. Проверял.

Не противоречит диагнозу. Особенно если подольше на земле полежать.

Уважаемая tanya.
В отношении критического восприятия результатов гистологического исследования хотелось бы привести 2 недавних случая:
1.Отравление окисью углерода (внутренние органы подгнившие).Гистологически:печень-фульминантный гепатит (гепатит снят после пересмотра стекло-препаратов).
2.Бригадой СП гр-н доставлен в приёмное отделение городской больницы,где и умер.На ЭКГ острый инфаркт миокарда.При исследовании трупа досуточный острый инфаркт миокарда.Гистологически:инфаркта миокарда нет.При пересмотре стекло-препаратов-досуточный инфаркт миокарда.
Так что не молчите,вступайте в дискуссию с гистологами.