отравление Седалом

Уважаемые коллеги! Помогите правильно сформулировать судебно-медицинский диагноз и заключение по следующему случаю:
Из обстоятельств: "при выезде дежурного эксперта на место обнаружения трупа установлено, что гр-на ..... при жизни употреблял наркотические вещества "Седал".".
При наружном исследовании: в правой и левой паховых областях "шахты", в левой локтевой ямке точечные ранки, по внутреннему: признаки дрябловатое, тусклое сердце. остальные ограны - без видимой патологии.
Данные лабораторых исследований:
При судебно-химическом исследовании желчи, мочи и частей внутренних органов (печени, желудка, кишечника с их содержимым) ме-тодами изолирования подкисленной водой и органическими растворителями, гидро-лиза, тонкослойной хроматографии, цветными и микрокристаллоскопическими реак-циями, спектрофотометрии и газовой хроматографии в печени, желудке и кишечнике обнаружены кофеин, парацетамол, кодеин, анальгин, входящие в состав лекарственного препарата седал. В моче обнаружены следы морфина. Каннабиноиды, ко-каин, промедол, эфедрон, эфедрин, производные барбитуровой кислоты, клофелин, производные фенотиазинового ряда, димедрол, амитриптилин, производные 1,4- бензодиазепинового ряда - не обнаружены.

Биохимическое заключение: резкое снижение содержания гликогена в печени, угнетение активности холинэстеразы в крови и печени, высокая концентрация креатинина при низком уровне глюкозы, а так же высокая активность гамма – ГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ в крови возможно при отравлении.

Гистологическое заключение: неравномерное кровенаполнение, отек вещества головного мозга. Атеросклероз венечной артерии с кальцинозом. Мелкоочаговый периваскулярный кардиосклероз. Мелкоочаговый межуточный миокардит. Венозное полнокровие сердца, со спазмом единичных артериол, с очаговой фрагментацией мышечных волокон, с отеком стромы. Полнокровие легких с участками эмфиземы, отека и дистелектазов. Полнокровие, зернистая дистрофия печени. Полнокровие, зернистая и гиалиново-капельная дистрофия почки. Очаговый хронический межуточный нефрит, обострение. Неравномерное кровенаполнение, гипоплазия белой пульпы селезенки.

Данные вещества обнаружены качественно или количественно? Если количественно - каковы концентрации?

А из наружного исследования маловато. Например истощенный тип, или удовлетворительного питания. "Шахты" это, я так понимаю дороги. Учитывая то, что в последнее время он употреблял наркотики внутривенно через вены нижних конечностей, что обычно происходит, все таки после достаточно большого наркотического стажа, можно предположить, что токсическое действие наркотиков было продолжительным. (кстати не написали возраст покойного). Действующее вещество Седала, я так понял кодеин. Содержание этилового спирта в крови тоже не плохо было бы знать.
На мой взгляд, можно поставить либо комбинированное отравление седалом и морфинсодержащим препаратом (или героином). Либо хроническую наркоманию (по разному диагнозы пишут: хроническое токсические действие наркотиков, хроническая наркотическая интоксикация и т.д.) Как то такие мои мысли.

Да, действительно: вещества из седала обнаружены в стенке кишечника, или в содержимом. И вообще, а что говорит анализ крови?

качественно. колличественно у нас химики не определяют.

употреблял наркотические вещества на протяжении 15 лет. возраст - 42 года. Питание удовлетворительное. В крови, моче этиловый спирт не обнаружен.

а морфин то в крови есть? может у него просто напросто отравление героином.



А вот это безобразие! Как же вы отравления этиловым спиртом то выставляете?

я так понимаю, что в стенке кишечника.

всё что было из лаб.данных, я уже выложила.

этиловый спирт определяют, а вот наркотики - нет

Тогда и ответить то, право затруднительно. Тут весь спектр диагнозов от отравления, до хронической интоксикации. Но учитывая отсутствие объективыных причин, для установлки отравления героином (морфином и т.д) более менее объективно можно ставить хроническую интоксикацию.

у меня есть одна мысль по поводу того, как сформулировать первый пункт заключения:

Дезоморфин – одна из модификаций структуры морфина. Дезоморфин имеет близкую морфину фармакокинетику и с мочой выводится в основном в виде конъюгатов. Так как дезоморфин в кустарных условиях получают из фармацевтических препаратов, содержащих кодеин, дезоморфину сопутствуют фармакологически активные вещества. Во всех образцах присутствуют метаболиты анальгина, часто встречаются кофеин, димедрол, парацетамол, реже – фенобарбитал (это связано с содержанием данных веществ в самых распространённых кодеинсодержащих препаратах, использующихся именно для этих целей - Седал-М, Тетралгин). Это и обнаружение при судебно-химическом исследовании в печени, желудке и кишечнике кофеина, парацетамола, кодеина, анальгина, входящих в состав лекарственного препарата «Седал», в моче - следов морфина, обнаружением при биохимическом исследовании резкого снижения содержания гликогена в печени, угнетения активности холинэстеразы в крови и печени, высокой концентрации креатинина при низком уровне глюкозы, а так же высокой активности гамма – ГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ в крови позволяют полагать, что смерть гражданина ..... наступила от острого отравления наркотическим веществом группы опия (дезоморфином), на фоне мелкоочагового межуточного миокардита, очагового межуточный нефрита в стадии обострения, что также подтверждается результатами гистологического исследования.

или как второй вариант хроническая интоксикация. gretta, опередили)

Можно конечно и так. Но, на мой взгляд и нефрит, и миокардит, и все остальные дистрофии и отеки являются прямым следствием воздействия наркотических препаратов. Это раз. А два. Не факт что он умер именно из за острого отравления. Я все таки не стал бы исключать вариант хронического.
А вот насчет дезоморфина я просто очень мало знаю. Практически ничего. Не знал, что его делают из кодеинсодержащих препаратов. Стыдно конечно, но вот...

Умирал-то как?
Качественное определение кодеина, анальгина и т.д. говорит лишь об употреблении этих веществ (может зуб болел (шутка)).
Септических дел там не было? (у этих дезоморфинщиков обычное дело... сюда и миокардит, и нефрит, и гепатит бы уложились...).
Если помер остро - достоверно проще похоронить от коронарной недостаточности (ИМХО)

да, умер остро, на глазах у родственников. от ОКН хоронить как-то не хочется.

И Дени опередил. Тут еще и миокардит как причину смерти можно выставить. Каких то однозначных фактов указывающих на отравление дезоморфином нет. У нас например концентрацию морфина в крови определяют всегда, с припиской о смертельной концентрации, так и то, не всегда ставлю отравление. А тут уж... Вам на месте видней будет, вы труп видели. И еще как то сомнительно, что у человека 42 лет, 15 лет употреблявших наркотики, перешедшим на дезоморфин, наверняка судимым макроскопически будет не в норме только сердце.

Если остро, то это не отравление дезоморфином. Это уже последствия его приема в виде либо ОССН, либо полиорганной недостаточности.

Раз нет количественной химии, а смерть "на глазах у родственников", я бы запросил материалы проверки - Объяснения свидетелей (родственников) о том, когда и что он употреблял перед смертью...
В отношении диагноза "отравление дезоморфином" - нет такого вещества в перечне веществ, подлежащих токсикологическому мониторингу (приказ 460), т.е. и отравиться им нельзя. А выбрать токсикант - морфин/кодеин без химии затруднительно

Раз остро, на глазах у родственников, то я бы поставил ОССН или полиорганную недостаточность. Даже опрос родственников на предмет употребления веществ ничего не даст - 15 лет торчал, а тут вдруг неожиданно "остро" помер. От отравления мгновенно не помирают.
У нас химики всегда дают концентрацию морфина в крови, и то я постоянно колеблюсь выставляя диагноз отравления.

убедили. тогда и не буду лезть в дебри с отравлением...

Вы спросите у химиков, что такое "качественно"? скорее всего получите ответ, что если они находят определенное вещество "качественно" то его концентрация превышает допустимую и дает основания для постановки "отравления"

завтра пойду химиков пытать

Ну что за самодеятельность такая? Если я отправляю материал на наркотики, мне нужно знать сколько там их, а не мнение химика, что этого количества хватит для отравления. Меня например может интересовать сам факт приема какого либо вещества.
Это из той же оперы, если бы я в выводах написал, что указанные повреждения причинил именно Иванов И. И., тем самым убив потерпевшего.

насколько мне известно, "качественно " - это не концентрация, которой достаточно для отравления, а просто наличие. Хотя, могу и ошибаться. уж простите, опыта у меня пока ещё маловато.)"Я не волшебник, я только учусь". (с)

Здравствуйте!

Ваши химики дезоморфин определяют?
Из седала варят именно дезоморфин, так в наших краях повелось...

в том-то дело, что не определяют...

Уважаемый KSS17, на ваш взгляд, при внутривенном введении дезоморфина имеет ли смысл устанавливать его концентрацию, и продуктов распада в крови с указанием концентрации? И будет ли значимой его концентрация в стенке желудка и кишечника?

у меня возникает вопрос: как обстоят дела в других бюро с определением дезоморфина и установлением его концентрации?

Постараюсь не забыть завтра спросить. Соответственно результату отпишусь.

gretta, спасибо

при чем здесь самодеятельность? именно такой ответ я получил от своих токсикологов задав вопрос о количестве.

а мне токсикологи вещают именно обратное, может это только у нас так?
В любом случае вопрошающему порекомендовал бы пообщаться с токсикологами

Именно что самодеятельность ведущая к таким вот вопросам. Мне их мнение не нужно, мне надо на каких то результатах выставлять диагноз отравления. В суде не пройдет версия о том, что химики считают нужным говорить о достаточной дозе для оного. Сколько это качественное обнаружение?Минимальное количество, или зашкаливающее все пределы? Вот например в данном случае - химики не сделали элементраного, с них как с гуся вода, а эксперт мучается с диагнозом. Для того и придуманы дополнительные методы исследования, что бы помочь эксперту фактами, а не своими умозаключениями.

Чего уж гистологам не писать просто - кровопотеря, или ОССН.

Можно вообще написать, что установить причину смерти не представляется возможным ввиду ненадлежащего исследования направленных объектов. И пускай химики объясняют, что такое качественно и что такое количественно.

Возможно Вы и правы, но добавлю еще некоторые пояснения, которые получил я. По имеющимся методикам если определяют вещество, то только при количестве, превышающем допустимое и приводящем к отравлению.

Так в том и фокус, что НИКОМУ достоверно не известна КОНКРЕТНАЯ концентрация вещества, которая ПРИВЕЛА к смертельному отравлению!
Разброс содержания морфина в желчи при отравлении героином 5-175,260 мкг/мл... Один помрет от 6 мкг/мл, а другому 160 - только для затравки... Одним словом, Ваши химики серьезно "химичат"...

В постинге каждого из ответивших есть по кусочку истины. Не претендуя на конечность инстанции, попробую высказать свое видение ситуации. Химики должны были: 1) надежно обнаружить токсиканты в биоматериале (качественное исследование); 2) по возможности, максимально пОлно (т.е., желательно, с учетом выхода метода изолирования) определить их концентрацию (количественное определение); 3) помочь интерпретировать полученные данные (свести к наиболее вероятному одном источнику их происхождения - тому же "Седал`у -М" и оценить, сравнивая с литературными данными - пусть и различающимися на 3 порядка, полученные концентрации). Да, окончательное слово в оценке полученных химиками данных - у танатолога, но предоставить ему все необходимое для этого - дело именно химика! И это - не просто формальное следование требованиям п.87.2 Приказа № 346н, а "идеология" нашего существования в системе судебной медицины (понимание того, кто здесь "главный"). Без количественного определения на основании результатов химического определения провести границу между употреблением лекарственных средств с гарантированным положительным медицинским эффектом (а терапевтические концентрации ЛС, несмотря на старые представления о возможностях судебной химии, "ловятся" прекрасно) и передозировкой - весьма затруднительно. И еще удивило (ИМХО!): при том, что химики не могут определить концентрацию морфина в моче (скорее всего, нет или подходящих приборов, или методик, или стандартных образцов, или желания), биохимики определяют множество показателей (в данном случае, по разбросу показаталей, без указания на забор "очень свежего" материала, "посмертная" биохимия подтверждает лишь факт смерти "клиента", не более). "Не туда" направляются усилия сотрудников и возможности бюро...И еще (ЗЫЗЫ): выставлять смерть от отравления дезоморфином (кстати, не критично что он не стоИт в списке токсикантов - этому списку уже 10 лет!), если это вещество не упомянуто в заключении химиков - до первого серьезного проверяющего "не прокатит" (ИМХО!..).
И ответ на вопрос о дезоморфине: да, в нашей Бюре он "ловился" в единичных случаях (проблемы со стандартными образцами, с количествнным определением его), но и без него пока анализы на наркотики мы даем положительными, и с количественными определяниями (в т.ч. и сопутствующих психотактивных и иных ЛС) и с необходимой интерпретаницей их (последнее - далеко не всеми химиками), в 70-80% случаев.

Добрый день! Когда-то и у нас не было возможности давать количественные определения. Была только УФ. В те самые времена, интерпретировали рассчетными методами. Конечно количества рассчитанные при помощи этого не совсем легитимные, но ориентироваться на них можно. У каждой методики есть свои пределы обнаружения, у каждой реакции есть чувствительность, а все это количественные показатели. А если методики валидированы в лаборатории, да ведется какой никакой ВЛК, это уже какая-то легитимность! Кофеин, парацетомол, анальгин (скорее метаболиты анльгина) можно оставить в покое, а вот кодеин можно посчитать.

С дезоморфином везде, наверное, проблема.... ждем стандарт (если он существует), будет стандарт, будут и количества и однозначные заключения! Правда с интерпретацией его будут проблемы? Концентраций токсических и кинетики что-то не нашла или плохо искала.....

Уважаемая Задумчивая.
Вариантов есть несколько.Методом исключения можно предложить более вероятный следующий вариант:отравление Седалом,а в качестве фонового хроническая опиоидная наркомания.

Количество лиц, злоупотребляющих комбинированными кодеинсодержащимионалгетиками очень велико, и ставится на учет к наркологу ничтожная часть. Чаще всего это бывают лица с хроническими болевыми синдромами. Три года назад у нас в ЦРБ умер хирург, достаточно компетентный, но употреблял после перенесенного САК кодеин содержащие аналгетики в дозе 15 таблеток в сутки, учитывая, что обычно доза кодеина в них обычно 8 - 10 миллиграмм, принимал 120 - 150 милиграмм кодеина в сутки. О нем по большому секрету мне сообщали работники аптеки, да и в ординаторской я обращал внимание, что кодеинсодержащие аналгетики у него в кармане халата всегда были. Общее у подобных людей обычно - поражение желудка в различных вариантах, видел несколько раз эрозивные гастриты, анемии, поражения печени.
В случае, описанном топикстартером данных за употребление дезморфина ИМХО кроме точек на локтевых сгибах, и "шахт " нет.
Описан тот случай, когда в заключении может быть очень большой люфт.
любое из заключений можно оспорить.
1. Передозировка дезморфина.
2.Злоупотребление дезморфином, смерть от других причин.
3.Обычное злоупотребление кодеинсодержащими аналгетиками, смерть от сопутствующей соматики.
Все данные химико токсикологической лаборатории подтверждают только факт употребления кодеин содержащих аналгетиков, не обязательно седала М, и ничего более. У себя в райцентре я просто обошел бы аптеки, прикинул бы со слов аптекарских работников ежедневную дозу, она прояснила бы больше

От сопутствующих заболеваний не умирают.Умирают от основного заболевания (основная причина смерти).

поговорила со старшими товарищами в бюро. посоветовали хоронить от отравления седалом с объяснением в заключении того, откуда в моче взялся морфин + миокардит и нефрит

А на каком собственно основании хоронить от отравления седалом? У него в любой день можно было взять на химию объекты и получить ту же самую картину! Вы чем можете доказать отравление? Наличием парацетамола во внутренних органах? Смело! А чего бы не установить комбинированное отравление кофеином, парацетамолом, кодеином, анальгином? На фоне морфина в моче! Будет красиво.

Про определение дезоморфина у нас в Бюро - определяют качественно, концентрацию не ставят, нет тенхнологии пока.

chemist-sib - огромное спасибо за пост!

gretta, я тоже не очень-то согласна с этим вариантом. даже если и допустить, что гр-н ... умер от отравления, то не непосредственно Седалом, а тем, что из него получают, т.е. дезоморфином, а так как дезоморфин химия не находит, т.е. фактически этот диагноз ничем подтвердить, кроме умозаключений и анамнеза, нельзя, следовательно нужно выбрать что-то более приемлемое.
Chemist-sib, отдельное спасибо. познавательный пост

Приемлемое здесь - хроническое токсическое действие наркотическских веществ. Это доказать можно.
Еще хочу заметить - он мог просто есть Седал в огромных количествах, не употребляя его в последнее время внутривенно. (вы, кстати так и не сказали - "шахты" это следы от инъекций? у нас такого термина просто нет).

Вот так и делайте.

Здравствуйте!

Количественное определение имеет значение для крови, в меньшей степени для мочи, желчи и органов. Концентрация в желудке и кишечнике лишь показатель "ворот" поступления яда.
С дезоморфином две проблемы:
1. стандарта нет;
2. не известны токсические и летальные концентрации.
Мы дезоморфин определяем с 2005 года, с этого года даём количественно в крови и моче.

Великолепно! Чем только доказать смерть - неизвестно. А вообще конечно, надо смотреть на начальников. Но с в данном случае никогда бы я не поставил отравление.

Шахты - рана с ровными, гладкими краями, возвышающимися над уровнем окружающей кожи, без кровоизлияний на разрезах.



То есть, как я понимаю, судя по тем данным, которые получены нашими химиками, Седал вводился не внутривенно, а через ЖКТ?

По данным ваших химиков, коллега Задумчивая, те лекарственные средства, которые могут быть компонентами Седала, просто наличествуют в биоматериале трупа. Без проведенного количественного определения говорить о пути введения - даже предположительно - не получится. Выбор объектов исследования, при неизвестном заранее пути поступления токсиканта в организм и времени его поступления, проводится химиками таким образом, чтобы "не упустить" самые вероятные возможности. Т.е. желудок (иногда - кишечник) - в расчете на свежий per os прием, печень - в расчете на некоторое время переживания и парэнтеральный путь поступления. Учитывается также и распределение токсиканта по органам и тканям - с точки зрения возможностей имеющихся методов исследования. Равновесная концентрация токсикантов (из лекарственных веществ) в крови меньше, чем в печени раз в 2-20. Соответственно, если не проводятся количественные определения (а вот для этого нужна как-раз кровь), кровь обычно редко исследуется просто для обнаружения токсикантов (как в вашем случае). Кстати, в желудке и кишечнике токсикант может быть обнаружен и после парэнтерального введения - он же распределяется с кровью по всем потрохам. Так что без количественного определения - и здесь Для некоторых лекарственных (и наркотических) средств имеются свои предпочтительные объекты исследования. Те же опиаты, например, даже при парэнтеральном введении, достаточно быстро оказываются в желчи (организм таким образом выводит их), а через некоторое время - в моче. Концентрация их там превышает концентрацию в потрохах раз в несколько, а работать с жидкостями проще. По соотношению концентраций в этих биожидкостях возможна дифференциация отравления на острое и подострое (хроническое), есть и оценка концентраций. В тех результатах химии, которые вы цитировали, упоминается только морфин в моче, но не говорится - найден ли он (или исключен ли) в желчи (или в желчном пузыре - тоже вполне подходящий "заменитель" желчи). Без этого (и без количественного определения в моче) можно предполагать все, что угодно; наиболее вероятен (ИМХО!) выриант "носительства" - когда из нарка морфин предыдущих (сутки-двое) приемов "капает". Неупоминание опиатов в желудке, кишечнике и печени - не" в счет": применялись разные методы изолирования!
Очень трудно что-то советовать на расстоянии и "вдогонку" уже сделанному. Но на будущее - попробуйте (всяческими способами - как сможете), чтобы химики ваши хотя бы основные, наиболее ходовые, лекарственные токсиканты, выдавали с количественным определением. Для тех же парацетамола и анальгина - по крови, по печени - есть оценка концентраций. А для их определения вполне достаточно сочетания рутинной ТСХ-очистки и УФ-СФМ (это у моих коллег, точно, должно быть).
Успехов в совместной (с химиками) плодотворной работе!

А что тогда вводилось внутривенно (ранки в левом локтевом сгибе)?

KSS17 - а не могли бы вы произвести ликбез по дезоморфину? Что определяется в крови? Что в органах. Ну вкратце, для общего развития.

Все, что угодно, в т.ч. и найденное. Исходя из выложенной Задумчивой "химии", решить точно, каким образом вводились обнаруженные токсиканты - per os или в/в - нельзя. И при в/в введении они могли "пропитать" потроха, а кровь - вообще не исследовалась. Да и если бы исследовалась - без сравнения концентраций - трудно точно установить способ введения. Если только не на пару порядков концентрация в желудке и крови (печени) при точно свежем приеме будет отличаться...

О чем и речь. Разговор об отравлении не имеет никакой доказательной базы. И все из за ваших химиков.

А вот здесь я немного не соглашусь (хотя придется "залазить не на свою грядку" - не очень пинайте, ладно?). Диагноз "отравление неустановленным веществом", насколько я понимаю, вполне имеет право на существование и при отрицательной химии, в связи с тем, что: а) не все мы можем определить; б) даже то, что можем определить - могло уже вывестить (соматогенная фаза отравления); в) отравлено на исследование не то (например, для опиатов не отправлена желчь и желчный пузырь, и мочи нет)... Установление причины смерти от отравления н/я (даже подразумевая под этим яд вполне известный - дезоморфин) исключением остальных возможных конкурирующих причин смерти - дело "геморройное", но возможное. А здесь - есть токсиканты (пусть и остается возможность приема их в лечебной дозе), эти токсиканты должны были оставить некие характерные "следы" и наверняка их оставили: тот же парацетамол, которого в подобных лекарственных препаратах много - "хорошо" поражает печень (а у нарка-хроника она по определению не может быть здоровой); анальгин действует на систему кроветворения.
Да, конечно, если кто-то из "цепочки" специалистов недоработал, то другим приходится интенсивнее "шевелить бедрами", но и сваливать все на химиков, уповая только на их "бумажку" - не стОит. Ведь очень многое зависит от понимания начальником бюры нужд отделения. Достаточно не купить во-время какой-либо реактив (например, для дериватизации для ГЖХ), копеечную прокладку в хроматограф или элюент для ВЭЖХ, "пожлобничать" на "толстую умную книжку" или хорошие пластинки ТСХ - все, получайте "кастрированный" результат... Химия - очень "затратная" (но, к сожалению, мало зарабатываемая на платных услугах) область деятельности. Надо перераспределять. Но не все готовы отдавать "свои, кровные" какому-то другому отделению...
Вот, как-то так

Здравствуйте!

Этим мы тут занимались...

Органы мы редко делаем, технику жалко.
В крови концентрации ниже, чем характерны для общего морфина при отравлениях героином.
В моче и желчи не плохо выявляется тонкослойной хроматографией.
Делаем на ХМС по два объекта кровь (обязательно) и мочу или желчь. В последнее время даём количественно, но без известных данных это пока вещь в себе. Обобщаем полученные результаты, наберём материал выложим...

/m

Вы имеете в виду отравление как причину смерти, уважаемый Gladius? Разве у вас никогда не было случаев смерти водителей в ДТП с наличием наркотиков в жидкостях? А как же у живых наркоманов в стационарах? А пешеход с 5%о плюс морфин? Ставить смертельное отравление только по химии да еще качественно - дело весьма сомнительное.


А Вы не ставите токсическую кардиомиопатию? На отравление вся картина как-то не тянет.

И вероятность такой патологии нельзя исключить,но акт СМИ трупа судя по вышеизложенным постингам топикстартера уже наверное закончен.

[quote] но акт СМИ трупа судя по вышеизложенным постингам топикстартера уже наверное закончен./quote]

Да это, в общем-то не очень принципиально. Как со времен моей судебно-медицинской юности были проблемы с дифф. диагностикой отравления алкоголем и ИБС, так они и продолжились теперь уже с отравлением наркотиками и токсической кардиомиопатией. Однозначных критериев нет и вряд ли будут.
Немножко в сторону (простите, модераторы): лет сто назад вскрывала сторожа в ООО. ХИБС жуткая, к бабке не ходи, рубец, ишемия, сердце огромное. В крови 10,2%, в моче 12,2%. Переделываем. То же самое. Вздыхаю и травлю (до сих пор вздыхаю). Тут тесть одного известного актера вышел с этажа (сам), с 10%, родственники не удивились: у него норма была 3 бутылки в день. И в журнале СМЭ работа по отравлению: что отравление 10,2%, что самоповешение 10,2%.

Кардиомиопатию гистология не подтвердила. акт, действительно, уже закончен. Коллеги, всем спасибо за полезные советы, многое взяла на заметку.
С уважением.

Во это похоже на неё.

я дополнительно подрезала сердце гистологию на кардиомиопатию. У нас обычно гистологи при наличии кардиомиопатии так отвечают: "Морфологические изменения в сердце в виде: неравномерной толщины мышечных волокон, мелкоочаговой жировой дистрофии кардиомиоцитов, очаговых включений липофусцина, в виде мелкоочагового склероза и умеренно выраженного липоматоза стромы миокарда могут быть проявлением кардиомиопатии." в данном случае такой картины не было. только миокардит нашли.

Спасибо,понял.