оценка вреда здоровью после ПХО.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
KoryA
Здравствуйте, коллеги!
Хотелось бы узнать подход СМЭ при экспертизе (исследовании) ран после их первчной хирургической обработки (ПХО).
Как известно, первичная хирургическая обработка включает в себя определнные этапы, после проведения которых, морфологические свойства раны изменяются. В тоже время, часто ПХО проводится клиницистами чисто формально и ограничивается туалетом ран и решением вопроса о наложении швов. В медицинских документах клиницисты описывают свойства ран... не выдерживает критики. Закономерно встает вопрос о свойствах ранящего предмета. Если руководствоваться описанием ран в медицинских документах можно далеко зайти в поисках этого самого предмета. Де юро рана подверглась хирургической обработке и высказаться о свойствах ранящего предмета при неопсредственном осмотре не представляется возможным. Де факто очень часто можно провести качественное исследование. Поделитесь пожалуйста своими подходами в данном вопросе.
С Уважением.


gretta
Ну так смотря как проводилась ПХО. Если края раны иссекали, то только на основании записей в медицинских документах. В большинстве случаев пишу просто рана. А характер ее не указываю. Ну а если просто ушили, без иссечения, то тут уж смотрю - если видны ее свойства, то описываю и устанавливаю характер. Если нет, то см. пункт первый.


KoryA
Цитата(gretta @ 10.12.2010 - 13:41)
Ну так смотря как проводилась ПХО. Если края раны иссекали, то только на основании записей в медицинских документах. В большинстве случаев пишу просто рана. А характер ее не указываю. Ну а если просто ушили, без иссечения, то тут уж смотрю - если видны ее свойства, то описываю и устанавливаю характер. Если нет, то см. пункт первый.

Все понятно, спасибо. ПХО включает в себя этапы: рассечение, иссечение, гемостаз, решение вопроса о наложении швов. Обработка любой раны должна начинаться с ПХО (читай измения ее морфо свойств). вопрос о характеристиках ранящего предмета даже совсем малогарамотные милиционеры задают. Как после ПХО Вы отвечаете о свойствах ранящего предмета? Ведь почти все хирурги описывают раны как "острые концы, ровные ркая и т.д.".


Gladius
Цитата(KoryA @ 10.12.2010 - 10:05)
Как после ПХО Вы отвечаете о свойствах ранящего предмета? Ведь почти все хирурги описывают раны как "острые концы, ровные ркая и т.д.".

это еще очень хорошо, если так описывают)) чаще все же все описание ограничивается словом "рана", а потом в диагнозе "колото-резанная". Если по всей в куче информации из истории можно сделать какие-то выводы, то пишу к примеру "в результате действия осрого предмета с режущими (колюще-режущими) свойствами" или "по результатам мед докум. высказаться о характеристиках травм предмета не представляется возможным"


FILIN
Края ран не иссекаются только если
- они на лице,
- имеются признаки нагноение (теоретически через 2 суток после травмы исечения не проводится.
В остальных случаях хирург обязан края раны иссечь.
Использовать меддокументы для решения вопроса о харктеристики воздействующей поверхности - глупость.
Обязательно надо исследовать и рубец.


KoryA
Цитата(Gladius @ 10.12.2010 - 14:24)
это еще очень хорошо, если так описывают)) чаще все же все описание ограничивается словом "рана", а потом в диагнозе "колото-резанная". Если по всей в куче информации из истории можно сделать какие-то выводы, то пишу к примеру "в результате действия осрого предмета с режущими (колюще-режущими) свойствами" или "по результатам мед докум. высказаться о характеристиках травм предмета не представляется возможным"

Да, Уважаемый. Понимаю, что тема может быть и мелка для внимания уважаемых экспертов.
Но если, описана рана с острыми "углами" и ровными краями, произведена ПХО. Как бы Вы высказались и чем бы аргументировали? Смотрели бы рану на свидетельствуемом (иногда для этого нужно провдить перевязку и т.д.)...


gretta
Для проведения перевязки у меня условий в кабинете нет. Так что разматывать бинты потерпевшего никто не заставляет. Если врач при первичном осмотре подробно описал все характеристики раны, я могу поставить механизм воздействия - оснований не доверять врачу у меня нет. Если не описал, то повторюсь - не оцениваю механизм воздействия и пишу в заключении что установлена рана, механизм образования которой установить не представляется возможным ввиду неполноценного ее описания в представленных медицинских документах.


KoryA
[quote name='FILIN' date='10.12.2010 - 15:57' post='108804']Края ран не иссекаются только если
- они на лице,
- имеются признаки нагноение (теоретически через 2 суток после травмы исечения не проводится.
В остальных случаях хирург обязан края раны иссечь.[/quote]
Да, конечно. Но обращаю Ваше внимание, что практически, если "свежая" рана ее не иссекают, как правило (в нарушение всех канонов), я утверждаю! После двух суток, обработку раны многие клиницисты считают вторичной хирургической обработкой.
[/quote] Использовать меддокументы для решения вопроса о харктеристики воздействующей поверхности - глупость.
Обязательно надо исследовать и рубец.[/quote]
Для исследоования рубца, зачастую теряется смысл высказываться характеристиках воздействующих поверхностей..., всю спину проедят "братья людей в сером" у них же сроки и закрепляться по вещественным доказательствам очень важно быстрее. Вы бы не могли подсказать как высказаться в подобном случае, ради истины?
Есть ли смысл смотреть рубец, пока он сформируется, человек причинивший вред уже будет рассмотрен в суде. Как Вы высказываетесь при экспертизе по мед.документам? Если угодно, я высказываюсь о свойтсвах ... по мед. документам, принимая во внмание, что произведена ПХО раны и оснований для недоверия к содежащимся в мед.документах сведениям у меня оснований нет. Я не прав?

Цитата(gretta @ 10.12.2010 - 17:06)
Для проведения перевязки у меня условий в кабинете нет. Так что разматывать бинты потерпевшего никто не заставляет. Если врач при первичном осмотре подробно описал все характеристики раны, я могу поставить механизм воздействия - оснований не доверять врачу у меня нет. Если не описал, то повторюсь - не оцениваю механизм воздействия и пишу в заключении что установлена рана, механизм образования которой установить не представляется возможным ввиду неполноценного ее описания в представленных медицинских документах.

Конечно, я тоже не имею перевязочной. просто у нас маленькая больница и мне не составляет труда прийти на перевязку, мед.сестра всегда по моему желанию пригласит. Спасибо, я понял вашу позицию и полностью ее разделяю. В итоге у меня получаются (почти) все раны с обоюдо острыми концами и ровными краями.


ахмед
Цитата
Но обращаю Ваше внимание, что практически, если "свежая" рана ее не иссекают, как правило (в нарушение всех канонов), я утверждаю! После двух суток, обработку раны многие клиницисты считают вторичной хирургической обработкой.

Иссекать края раны или нет, выбирает оператор, если рана получена относительно недавно, края и стенки раны не загрязнены, рана кровоточит, т.е. "очистилась" за счёт крови, то она вряд ли подвергнется ПХО в медицинском смысле, её хирург просто ушьёт. В данном случае даже по мед.документам Вам не составит труда определить механизм воздействия и воздействующий предмет. Если в мед.документах всё описано пространно, тогда зачем ломать голову, укажите, что предмет воздействия определить невозможно.

Цитата
Обязательно надо исследовать и рубец.

Это помогает, когда качественно описан ход операции, когда рана затянулась первичным натяжением.

Цитата
Как Вы высказываетесь при экспертизе по мед.документам?

Высказываюсь соответственно описанию этой раны, мудрить не надо.
Цитата
Конечно, я тоже не имею перевязочной. просто у нас маленькая больница и мне не составляет труда прийти на перевязку

Не всегда присутствие на перевязке решает проблему определения травмирующего предмета, да Вы и сами это знаете.
Цитата
В итоге у меня получаются (почти) все раны с обоюдо острыми концами и ровными краями.

Это не у Вас получаются такие раны, а у врачей, их описывающих. Хирурги не заморачиваются, даже если они видят, что один конец раны точно закруглён. Зачем им это, тогда им нужно будет писать какой конец закруглён, а какой острый, лучше отписаться сразу. У меня есть коллега, который работал некоторое время смэ, так вот он, на мой вопрос о характере раны, просто улыбается в ответ, резюме: матушка лень.


FILIN
Цитата
Для исследоования рубца, зачастую теряется смысл высказываться характеристиках воздействующих поверхностей...,

Колллеги.
Вас что, по новой в интернатуру?


Радомир
Прям интересно сделалось: из-за раны после ПХО нешуточно глубокомысленная дискуссия приключилась. А если рана без ПХО (не требовала ушивания, пациент отказался от наложения швов или доктору спать хотелось, потому и решил зеленкой с пластырем обойтись), как тогда? Что можно сказать, если у потерпевшего "...в надбровной области в проекции верхнего края глазницы горизонтально располагается линейно-веретеновидный красно-фиолетоватый плотный малосмещаемый чуть выпуклый рубец, размерами 1,0х0,25см"? ПХО не было. Значит, все просто и любой из нас, глядя на этот рубец, бодро продиктует про причинивший его травмирующий предмет, особенно в ситуации, когда у одного подсудимого ножик в руках был, а у другого - кулаки?


KoryA
Цитата(Радомир @ 11.12.2010 - 05:25)
Прям интересно сделалось: из-за раны после ПХО нешуточно глубокомысленная дискуссия приключилась. А если рана без ПХО (не требовала ушивания, пациент отказался от наложения швов или доктору спать хотелось, потому и решил зеленкой с пластырем обойтись), как тогда?

согласен с Вами, тема не стоит внимания! можно закрывать.
Как правило, по моим наблюдениям, рана и не подвергается ПХО в полном объеме, происходит только ее туалет (без изменения ее свойств). Но по записи в медицнской карте стационарного больного из хирургического отделения указавается, что это ПХО было проведено (читай морфо св-ва раны изменены). Повторюсь, на самом деле она (ПХО) не првовдилась. в локальном статусе при поступлении (до якобы ПХО) рана описывается как с острыми "углами" и ровными краями.
При проведении исследования и изучения представленных мед. док-в (которым нет основания не доверять, ведь рана описана) получается травмирующая поверхность с обоюдо острыми гранями. заканчиваю исследование до формирования рубца, я рану не смотрю, так как априоре указано, что она подвергнута ПХО, характер травмирующего предмета выдаю с учетом данных мед.док-в, в итоге искажение характера травмирующей поверхности. вот о чем я.
Большое спасибо за Ваше авторитетное внимание.
думаю тема исчерапала себя.
прошу закрыть.
С Уважением.


FILIN
Цитата
согласен с Вами, тема не стоит внимания! можно закрывать.

Если в короткой теме, на 1 веб. приняли участие маэстро, магистр и Гуру форума, то тема явно заслуживает внимания. Хотя бы по этому признаку.
Ув. Радомир поалагает, что изучение рубцов, осающихся после заживления повреждений никакой роли не играет для экспертного мнения.
Я то же примерно так полагал в первые лет 5 экспертной деятельности, пока не получил превосходный урок, свидетельствующий о противоположном.

В одной теме смешились сруз как минимум три:
- установление особенностей воздействующей поверхности по характеру раны,
- установление особенностей по характеру раны, подвергшейся ПХО,
- установление особенностей по характеру раны (рубца) о которой написано, что была подвергнута ПХО.

Первая позиция - совершенно самостоятельная и обширная тема.
Вторая и третья - ветви одной темы. Их бы и надо было акцентировать и обсуждать.


Радомир
Глубокоуважаемый Гуру! На простом и наглядном примере я предложил взглянуть на предмет под другим углом: в большинстве случаев минимальное описание особенностей раны в меддокументах информативнее сколь угодно скрупулезного изучения рубца через месяцы-годы после травмы. Вновь обращаюсь к моему примеру. Как можно по этому описанию рубца дифференцировать удар тупым твердым предметом и рассечение острым режущим? Но если эта самая рана в истории болезни названа врачами как "ушибленная", скупо записано, что "края кровоподтечные, осадненные, частично размозженные", дальше - ПХО "с экономным иссечением нежизнеспособных тканей", то я не из осмотра рубца, а из записей врачей буду приводить аргументы, обосновывающие, что она ушибленная, а не резаная. Изучение рубцов бывает исключительно важно и, даже, увлекательно (обойдусь без примеров "открытий чудных"). Но все же чаще - основная информация содержится именно в описаниях раны, а не в осматриваемом рубце, тем более - после ПХО. Кстати, "ПХО" - отдельный предмет анализа: lege artis косметически ушитая ушибленная рана, идущая вдоль ларгансовой линии, в исходе даст тонкий линейный рубец, а вот ушитая "как придется" и шелком "какой есть по ДМС" резаная рана, превратится в линейно-извитой неравномерной ширины рубец. Какой из них на след от резаной и ушибленной раны больше будет похож? Не стоит забывать, что "в условиях современной модели здравоохранения", частенько врачи пишут "ПХО", при этом рана всего лишь обрабатывается антисептиком и на неё накладывается асептическая повязка/наклейка. Больница получает по ОМС или ДМС денежки за "проведенную операцию". Иногда при осмотре через пару месяцев на месте "раны после ПХО" даже рубца нет! Апофеоз: много раз встречал в историях болезни: "ПХО ссадин".


FILIN
Уважаемый Радомир.
Даватйте проще и откровеннее.
Вам приносят меддокументы и постановление. Вы проводите экспертизу без осмотра пострадавшего (или хотели бы без осмотра) и изучения рубца, а сразу пишите выводы.
Все рассуждения о том, что написано не то, ушили не так - воистину в пользу бедных.
Даже одной ссылки на то, что при осмотре рубца можно установить - продилась ли ПХО или нет - уже заставляет эксперта проводить такое исследование.
Тема не о рубцах, а о ПХО и возможности хоть что-то сказать о предмете в этом случае.


Радомир
Только по осмотру рубца, возникшего на месте заживления раны после ПХО (в классическом виде с иссечением краев и ушиванием) можно сказать: 1.что это была действительно рана (всегда). 2.установить её точную локализацию (всегда). 3.Ориентацию длинника раны (часто). 4.Форму раны (иногда). 5.Размеры раны (в категории "длиной не более" - весьма точно). 6.Характер травмирующего предмета (в целом, нечасто и с невысокой достоверностью - см. выше мои примеры). 7.Сопутствующие повреждения и исход травмы (собирательный пункт, в который можно включить многие мыслимые варианты - от рубцовой контрактуры сустава до искажения рубцом черт лица).


FILIN
Радомир
А кто писал: "Только по осмотру рубца"?
Я высказался в смысле "В том числе и на основании исследования рубца", в доплнение к прочим исследованиям отриццать значение которых глупо.


Радомир
Вот и я о том же самом: "в дополнение" - смыслообразующая словесная конструкция. Обычно - никчемное дополнение, редко - информативное, в единичных случаях - принципиальное. Как правило, степень актуальности этого дополнения становится ясна при прочтении медицинских документов на этапе их получения от следователя при назначении экспертизы (тогда и начинаются переговоры о необходимости обеспечения явки потерпевшего... biggrin.gif ).


FILIN
Цитата
Как правило, степень актуальности этого дополнения становится ясна

Только позавидовать Вам.
Мне кое-что становится ясным только после изучения всех доступных объектов, носителей интересующей меня информации.
Иначе - нельзя.


Радомир
Лучше посочувствуйте. У меня есть опыт работы в небольшом городе, где "одна больница" и "одна милиция" почти аккурат напротив - там нет особой проблемы делать, конечно, не 100%, но 90% экспертиз с осмотром людей. Ощущаешь себя экспертом во всей широте этого слова. В большом (большом-большом) городе - этот процент раза в три ниже. Ощущаешь себя бюрократом (который с бумажками, все больше). Так, что не завидуйте особо. smile.gif Я точно также изучаю все доступные объекты. Кое-что становится ясным. Специфика службы в отдельных местах, знаете ли. Приношу извинения за флуд.


ахмед
Уважаемый FILIN!
Цитата
Ув. Радомир полагает, что изучение рубцов, остающихся после заживления повреждений никакой роли не играет для экспертного мнения.

Этого я не заметил в постах Ув. Радомира, да и Вы тоже.

Цитата
В одной теме смешались сразу как минимум три:
- установление особенностей воздействующей поверхности по характеру раны,
- установление особенностей по характеру раны, подвергшейся ПХО,
- установление особенностей по характеру раны (рубца) о которой написано, что была подвергнута ПХО.

Иногда так бывает, ведь обсуждение идёт не в академическом русле, а в практическом.
Цитата
Первая позиция - совершенно самостоятельная и обширная тема.
Вторая и третья - ветви одной темы. Их бы и надо было акцентировать и обсуждать.

Первую позицию очень много освещали в судебно-медицинской литературе, и конечно эта позиция не является темой обсуждения. А вот вторая и третья заслуживает внимание со стороны практикующих суд.мед.экспертов.
В 16-м постинге коллега Радомир очень лаконично и доходчиво изложил свою позицию по этому вопросу, эта позиция мне импонирует. Если, к примеру, потерпевший после получения раны не обращался за мед.помощью, то она после заживления, может принять мыслимые и немыслимые формы в виде рубца, в таком случае определение травмирующего предмета заходит в тупик. По такому рубцу можно сказать, что: 1. Она не подвергалась ПХО.
2. Далее с 1-го по 5-й и 7-й пп. 16-го постинга Радомира.
3. п.6 - маловероятное определение травмирующего предмета.
В случаях ран подвергшихся ПХО (формально или фактически!), запись врача помогает определить этот предмет.


FILIN
Цитата
Этого я не заметил в постах Ув. Радомира, да и Вы тоже.

Вниметельней читатйте и не пишите за других, что они заметили, а чего не заметили.
Не скромно и глупо.

Остальную часть постинга можно смело удалять - "поток сознания" какой-то.




gretta
Уважаемый FILIN, не могли бы вы ответить на вопрос топикстартера. А то что то только наши, ответы от сохи критикуете. Например пример Радомира с рубцом, без возможности освидетельтвовать потерпевшего.


FILIN
Уважаемыый gretta.
Давно, одним из первых ответил.
Если бы Вами двигал профессиональный интерес, а не желание уязвить - нашли бы, прочитали, обдумали и применяли в собственной практике.


KoryA
Цитата(gretta @ 13.12.2010 - 04:31)
Уважаемый FILIN, не могли бы вы ответить на вопрос топикстартера.

Да, спасибо большое за ваше внимание и внимательность! я так и неуслышал ответ на мой вопрос.
Принял решение, что буду работать как работал. Характеристики ранящей поверхности из мед-х документов, пусть потом доказывают, что не "этим" предметом причинены повреждения.
С Уважением.


FILIN
Уважаемый KoryA.
Цитата
я так и неуслышал ответ на мой вопрос.

А разве Вы его задавали?
Вы поинтересовались, как кто где отвечает на вопрос о свойствах предмета после ПХО раны.
Как отвечаете Вы - в топикстаре не указано.

Я написал свой алгоритм исследования при решении этого вопроса.
Повторю его.
1. Исследование меддокументов.
2. Исследование рубца.

И это прямой, прямо таки ученический ответ.
А сколько ответов было косвенных, при обсуждении.

Если в этой ситуации Вы "не услышали" - это уже Ваша проблема.
Учитесь слушать и слышать.


Радомир
Улыбнуло! Начали с поиска каких-нибудь инноваций, а пообсуждав, закончили старой доброй классикой (см.алгоритм FILINа). На то она и классика. smile.gif Думаю, по этому вопросу еще много лет "высокотехнологичного прорыва в будущее" не случится.


gretta
Цитата
1. Исследование меддокументов. 2. Исследование рубца.


Без освидетельствуемого (не желает явиться на СМО, не найти, БОМЖует, уехал за границу и т.д.). По мед документам только. Отходим, правда от темы ПХО ран, но все же.

Ну а по теме - если иссечены края раны, то какой смысл в осмотре рубца?


Радомир
Иногда смысл в осмотре рубца (и не только рубца) бывает даже после ПХО. По его форме есть шанс на получение доп.информации о травмирующем предмете, может оставаться наличие следов осаднения, на фоне которого располагалась рана, какие-нибудь внедрившиеся в кожу порошинки или частицы асфальта и т.п. источники "открытий чудных" в отдельных экспертизах. В абсолютном большинстве экспертиз - наиболее информативны, конечно же, медицинские документы, а не рубец после ПХО с иссечением краев, пластикой местными тканями и т.д. В большинстве случаев - только по медицинским документам (судя по горячим заверениям следователей/дознавателей и их руководителей у нас 4/5 населения находятся в длительных командировках, скрываются от следствия, крайне заняты на работе, выехали на постоянное место жительства в другой регион, дома не появляются и их местонахождение неизвестно или категорически отказываются от явки на экспертизу biggrin.gif ). Если в меддокументах содержится какой-то разумный набор внутренне непротиворечивых данных - с некоторыми оговорками можно высказаться о травмирующем предмете, если же один врач пишет - "резаная", второй - "рубленая", а третий -"ушибленная", без указания какой-либо морфологии, тут и осмотр рубца после ПХО, обычно, ничем не помогает.


gretta
Делаю достаточно большое количество живых, в нашем районе, к сожалению большинство из них по мед документам, освидетельствуемого нет. Я пишу опираясь на свой опыт. Академические варианты у нас здесь не проходят.
Остатки асфальта в тканях, или еще чего это казуистика. Ну а насчет осаднения вокруг рубца после ПХО это вы, конечно загнули! smile.gif


FILIN
gretta.
Судя по писанному, Вы,коллега, никогда так экспертизы не проводили.
А посему - меньше иронии и больше интерса. Здорового и практического.
Попробуйте проводить так как Вам рекомендуют.
А то бред какой-то: два опытнейших эксперта говорят одно и то же, а третий - "Ах как интересно, но у нас это не пройдет".


Радомир
Gretta, Вы, как я вижу не поняли о чем я написал. Это не безумное предложение искать осадненные края раны при осмотре рубца (после ПХО с иссечением краев), а (видел такое и не раз) предложение осматривать не только рубец, но и вокруг него - там много чего интересного может сыскаться, что может дать добротную аргументацию для обоснования предмета, направления его действия, характера следообразующей поверхности. В том числе там могут быть не отмеченные или невнятно описанные в меддокументах следы от ссадин или небольших поверхностных ран, что может позволить, например, более-менее обосновано предположить, что данная область травмирована от удара со скольжением подошвой ботинка, а не от того, что её "ножом задели". Согласен, что такое или запомнившиеся Вам частицы асфальта - экзотика, которая не каждый месяц в работе встречается, но, все же бывает, о чем я и речь вел в предыдущем посте. Академический (классический, основанный на знании теории судебной медицины и умении донести их до читателя экспертизы) стиль исследования и формулирования выводов (или их важнейших положений) пройдет на "Ура!" везде, уверяю Вас. Поначалу, может, поудивляются малость, а потом, непременно, станут с изрядным уважением к труду доктора относится - проверено на себе и на людях biggrin.gif Тогда и вопрос с обеспечением явки человека на осмотр легче будет решать: "Доктор сказал в морг - значит в морг". biggrin.gif


KoryA
Цитата(FILIN @ 13.12.2010 - 13:47)


Если в этой ситуации Вы "не услышали" - это уже Ваша проблема.
Учитесь слушать и слышать.

Спасибо.
Буду продолжать учиться.
С Уважением.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!