Оценка вреда здоровью при ОЧМТ.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Земфира
Уважаемые коллеги, помогите пожалуйста разобраться.
Обстоятельства: молодой человек 20 лет, Клинический диагноз заключительный: Открытая ЧМТ. Ушибленные раны височной и височно-теменной области слева. Линейный перелом височной и теменной костей слева. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.Закрытый перелом угла нижней челюсти слева без смещения. Кровоподтеки обоих глаз множественные ссадины лица, ушибленные раны слизистой оболочки нижней губы.Алкогольное опьянение.
При ПХО ран волосистой части головы слева в одной из ран врач описывает наличие костных отломков наружной пластинки височной кости.
Ихз анамнеза: кратковременная потеря сознания. Из неврологического статуса зрачковые,глазные СПР, равные, горизонтальный нистагм, шаткость в позе Ромберга. Менингеальных знаков нет.Патологическихрефлексов нет.
Находился в реанимации 1 сутки, затем переведен в травм отд. Далее неврологич. симптоматика аналогичная, через месяц выписан в удовлетворительном состоянии.
На рентгенснимке в боковой проекции крестообразный вдавленный перелом височной кости. Рентгенолог описывает смещение краев на 0,6 см.
Томография не проводилась. Люмб пункция не проводилась.
Температура 38 держалась 3 суток. Соэ-6-8 мм/ч. Лейкоциты и красная кровь в пределах N.
Кроме того, передж выпиской осматривал невроолог - д/з:Сотрясение головного мозга.
Нестыкуется как-то клиника с тяжким вредом здоровью. Что посоветуете, если в стационаре КТ не проведена(видимо в связи с отсутствием показаний), без показаний диагностика дорогостоящая, а нам с вредом здоровью определяться надо. Понятно, диагноз утяжелен из-за перелома,наличие которого предполагает наличие ушиба...


FILIN
Консультации экспертов проводятся не в КЦ, а в соответствующих разделах Форума.
В виде исключения.

Что Вас волнует?
Тяжкий вред одного из повреждений - перелом костей черепа.

О мозге - а какую он роль играет? Можно ограничиться "Решить вопрос о характере повреждения головного мозга не представляется возможным, вследствии не устранимой противоречивости выставленных диагнозов. Однако, в любом случае, степень вреда здоровью вследствии повреждения головного мозга не может быть тяжелее среднего".


Радомир
Что вас смущает, ув.Земфира? Такой кажущийся диссонанс - не редкость в экспертной практике. Тяжкий вред здоровью, так как есть перелом кости свода черепа (височная кость) со смещением отломков в полость черепа до 0,6см (наверное именно это видно на краниограммах, а не "смещение краев"?). Характер травмы головного мозга в этом случае неважен для оценки степени тяжести вреда здоровью. Сам характер травмы черепа (вдавленный перелом с весьма солидным интракраниальным смещением отломков) позволяет говорить об ушибе головного мозга, т.к. в зоне этого перелома неизбежно оболочечное кровоизлиняие, возможно - и контузионный очаг головного мозга. Впрочем, это - на Ваше усмотрение: вопрос о нозологии травмы головного мозга тут непростой (врачи мало написали, а Вы, возможно, еще и сократили здесь кое -что за кажущеся ненадобностью: что там доктора от скорой помощи и до выписки указывали про показатели гемодинамики, уровень сознания, вегетивные реакции? Был нетрезв - еще одна диф-диагностическая проблема. Неврологи осматривали, я так понимаю не очень регулярно и весьма кратенько). Признаков ушиба головного мозга тяжелой степени или стволовой симптоматики тут и близко нет.


Земфира
Цитата(Радомир @ 16.12.2010 - 01:42)
Что вас смущает, ув.Земфира? Такой кажущийся диссонанс - не редкость в экспертной практике. Тяжкий вред здоровью, так как есть перелом кости свода черепа (височная кость) со смещением отломков в полость черепа до 0,6см (наверное именно это видно на краниограммах, а не "смещение краев"?). Характер травмы головного мозга в этом случае неважен для оценки степени тяжести вреда здоровью. Сам характер травмы черепа (вдавленный перелом с весьма солидным интракраниальным смещением отломков) позволяет говорить об ушибе головного мозга, т.к. в зоне этого перелома неизбежно оболочечное кровоизлиняие, возможно - и контузионный очаг головного мозга. Впрочем, это - на Ваше усмотрение: вопрос о нозологии травмы головного мозга тут непростой (врачи мало написали, а Вы, возможно, еще и сократили здесь кое -что за кажущеся ненадобностью: что там доктора от скорой помощи и до выписки указывали про показатели гемодинамики, уровень сознания, вегетивные реакции? Был нетрезв - еще одна диф-диагностическая проблема. Неврологи осматривали, я так понимаю не очень регулярно и весьма кратенько). Признаков ушиба головного мозга тяжелой степени или стволовой симптоматики тут и близко нет.


К сожалению то что мною написано-это все что указано в осмотрах травматологов. Невролог смотрел 1 раз за день до выписки. Краниограммы выполнены в прямой и боковой проекциях, а упомянутый перелом виден только на боковом снимке. Кроме того, обращают на себя внимание долихоцефалическая форма черепа и толщина его костей. Сомневаюсь в том что внутренняя пластинка тоже повреждена, так как перелом в большей степени захватывает теменную кость.


Земфира
Цитата(FILIN @ 15.12.2010 - 22:00)
Консультации экспертов проводятся не в КЦ, а в соответствующих разделах Форума.
В виде исключения.

Что Вас волнует?
Тяжкий вред одного из повреждений - перелом костей черепа.

О мозге - а какую он роль играет? Можно ограничиться "Решить вопрос о характере повреждения головного мозга не представляется возможным, вследствии не устранимой противоречивости выставленных диагнозов. Однако, в любом случае, степень вреда здоровью вследствии повреждения головного мозга не может быть тяжелее среднего".



Дело-то как раз в переломе. Сомневаюсь, что сломаны обе пластинки+неврология вписывается максимум в сотрясение, к томуже алкоголь и быстрый регресс неврологической симптоматики. Оправдано ли по Вашему, проведение КТ?


FILIN
Внутренняя костная пластинка ранее называлась еще и "стекляной", т.к. ломалась до перелома наружной.
При импрессионной травме, мозг травмируется, обычно, в минимальной степени. Если нет обширного многооскольчатого перелома от многократных поздействий.

КТ сделать всегда полезно.

Судить о форме черепа ( в данном случае она особой роли не играет, лучше бы посмотрели форму чешуи височной кости, она четырех типов бывает), равно как и о толщине костей по рентгенограммам можно только очень приблизительно. Это всего лишь основание (если такая потребность насущна) для дальнейшего исследования иными методами (прицельные рентгенограммы, КТ и пр.)


Радомир
Ув.Земфира! Неврологию пока оставим - не она здесь тяжесть вреда здоровью определяет (кстати, а что именно написал невролог в статусе, что сподвигло его поставить диагноз: "СГМ"?). Для начала надо досконально разобраться с характером перелома свода черепа. Если краниограмма в боковой проекции более-менее прилично сделана - есть шанс по ней определиться. При переломе обеих костных пластинок на снимке мы видим как бы "раздвоение линии просветления" за счет того, что линия перелома наружной и линия перелома внутренней пластинок на каких-то участках оказываются не строго друг под другом относительно хода рентгеновских лучей и видны раздельно - если наблюдается такой рентгенологический симптом - факт перелома внутренней пластинки доказывается бесспорно. Рекомендую посмотреть снимки на негатоскопе, с лупой в руках и, желательно, вместе с хорошим рентгенологом: боковую проекцию смотрим на предмет симптома "раздвоения линии перелома", прямую проекцию - с целью поиска признаков вдавления отломков в полость черепа (рентгенологический симптом дефекта внутреннего контура). Если это не поможет (снимки плохие), тогда... с учетом актуальности финансовой составляющей - сделать еще раз рентгенограммы. Желательно - цифровые (качество хорошее будет, т.к. на каком-нибудь пожилом РУМ-70 гораздо сложнее добиться высокого качества, а тут нужны именно хорошие снимки). Лучше всего - контактный снимок зоны перелома и снимок, с выведением зоны перелома в краеобразующую зону. Практически уверен, что после этого удастся разобраться с объемом перелома. Конечно, самое хорошее (но и самое дорогое) - сделать СКТ (или МРТ в костном режиме) с реформацией изображения - тогда и височную кость на экране монитора томографа можно посмотреть со всех сторон в трехмерном виде, да еще и состояние внутричерепных структур оценить. В принципе, скорее всего, неврологи этому молодому человеку тоже МРТ рекомендовали сделать "для собственного здоровья", так что, возможно, он согласится потратиться ради себя (заодно и для экспертизы). И не переживайте из-за минимума неврологических проявлений - знаю массу случаев, когда людей даже с несколькими переломами свода черепа (пьяных, немного выпивших или вовсе трезвых, но кому-то показавшихся нетрезвыми) брезгливо осматривали ... в течение десяти секунд от порога зала приемного отделения и в трех строчках умещали "нормальный" неврологический статус, оставляя в приемнике для протрезвления, а наутро на МРТ - массивные контузионно-геморрагические очаги, САК, субдуралка под 100-150мл, дислокационный синдром (Мне как-то слабо верится, что на момент "осмотра" неврологом у таких пострадавших даже нистагма и менингизма не было!) В медицине всякое бывает.


FILIN
Уважаемый Радомир.
Ну какие там "раздвоения" при вдавленном переломе?
Вообще- какая-то надуманная проблема. Не припмню изолированного перелома только наружной костной пластинке, за исключением прерывистого "сдирания" части её при трении.

Т.к. началась дискуссия, тема перносится в "Живые лица".


Радомир
По периметру этого "крестообразного вдавленного перелома" эти самые "раздвоения" (на хороших снимках) проследить можно - это на случай, если с остальной рентгеновской картиной не разобраться. Проблема, действительно, больше похожа на надуманную. Надо имеющиеся снимки хорошо изучить и описать их (что бы сюда выходить не только со словами: "рентгенолог пишет", а еще и "исследовав рентгенограммы я обнаружил..."), вместо ажитации по поводу "алкоголя и быстрого регресса неврологической симптоматики". Опишите рентгенограммы, доктор Земфира (помите, как на кафедре рентгенологии учили снимки анализировать?).


ахмед аутопсия
Весьма странны Ваши слова, коллеги. О чем может быть спор при наличии ВДАВЛЕННОГО перелома чешуи височной кости(разумеется, надо самому на снимках посмотреть)? Уж при вдавленном переломе внутренняя костная пластинка всяко будт повреждена, надо думать(также хочу добавить что у людей обычно по две ноги и по две руки и одна голова- тезисы аналогично спорные). Тем более, в данном случае имеет место тупая травма. Тут вопрос даже неэкспертный- вопрос здравого смысла. Ув. Земфира, не могли бы воздержаться от ненормативной лексики(слово "пердеж" на мой взгляд является ненормативным и оскорбительным для участников форума).


Медик
Цитата(ахмед аутопсия @ 17.12.2010 - 19:43)
Весьма странны Ваши слова, коллеги. О чем может быть спор при наличии ВДАВЛЕННОГО перелома чешуи височной кости(разумеется, надо самому на снимках посмотреть)? (слово "пердеж" на мой взгляд является ненормативным и оскорбительным для участников форума).

Действительно,при наличии вдавленного перелома,что здесь обсуждать.Уважаемый ахмед аутопсия,Земфира в своём первом постинге написала слово "передж".


ALEN DELON
"...Кроме того, передж выпиской..." - именно так у автора... biggrin.gif
...и конечно же тяжкий, по п. 6.1.2 критериев... не взирая на неврологию...


Радомир
Коллеги, как я понял, именно это и обсуждается - перелом (с каким-то там гипотететическим вдавлением) только наружной пластинки (для пущей определенности уточняю, что с прилежащим слоем диплоэ, разумеется) или же это "обычный" biggrin.gif вдавленный перелом на всю толщину кости, со смещением отломков в полость черепа (наверное, не просто так, а с каким-то смыслом про 0,6см написано - понять бы с каким...). Вот об мы и рассуждаем уже который день, без топикстартера, без рентгенограмм и т.д. Плодотворная дискуссия выходит, особенно, про толкование неологизма "передж"... biggrin.gif
Ув. ALEN DELON! А почему Вы п 6.1.2 решили использовать? Не затруднит растолковать, как, на основании представленных нам данных, Вы пришли к обосновывающему диспозицию этого пункта, умозаключению? Интуиция? Или фактами какими владеете? smile.gif


Земфира
Цитата(ахмед аутопсия @ 17.12.2010 - 20:13)
Весьма странны Ваши слова, коллеги. О чем может быть спор при наличии ВДАВЛЕННОГО перелома чешуи височной кости(разумеется, надо самому на снимках посмотреть)? Уж при вдавленном переломе внутренняя костная пластинка всяко будт повреждена, надо думать(также хочу добавить что у людей обычно по две ноги и по две руки и одна голова- тезисы аналогично спорные). Тем более, в данном случае имеет место тупая травма. Тут вопрос даже неэкспертный- вопрос здравого смысла. Ув. Земфира, не могли бы воздержаться от ненормативной лексики(слово "пердеж" на мой взгляд является ненормативным и оскорбительным для участников форума).



Благодарю Вас за внимание, уважаемый Ахмед аутопсия,но опечатки встречаются у многих участников, так что прошу прощения за неудаленную "ж" перед отправкой сообщения .и уж точно смысл предложения далек от ненормативной лексики. НЕ хочется цитировать лексику читаемую довольно часто в медицинских документах.
Вдавленный перелом описан рентгенологом.
Большое спасибо всем участникам форума за консультации. Тему закрываю, так как потерпевший все же согласился на СКТ. На срезах прекрасно виден вдавленный перелом внутренней пластинки. Никаких сомнений в определении степени тяжести вреда более нет.


FILIN
Ну вот, замутили на пустом месте человеку голову, заставили проводить дополнительное исследование.
Стыдно-с.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!