Смерть от белково-энергетической недостаточности



Форум судебных медиков России > Фразеология и формулировки судебно-медицинских экспертов > Детская смертность
forum_bot
Выделено из темы (автор mur ).

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что « 09.09….. года около 02:30 часов в ЦРБ «каретой скорой помощи» поступил новорожденный С., 27.07…..г.р., с диагнозом «легочной сердечной недостаточностью, остро кишечная инфекция, гипотрофия по дистрофии 3-4 степени, врожденная энцефалопатия», который не приходя в сознание скончался.»
обстоятельства дела приведены в редакции следователя

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из медицинской карты амбулаторного больного на имя С. 27.07…..г. Выписка в детскую поликлинику Ф.И.О. (матери) К. 22года. Диагноз матери роды 3 многоплодные самопроизвольным полным родоразрешением двойня. Внутриутробная гипотрофия плода. Беременность 3. роды3. 1период 3ч; 2-период 5; характеристика околоплодных вод светлые, пол муж. Вес 2.232.0 рост 48см; по шкале Апгар 8-9б; грудь матери через 5мин. В род.зале; пуповина отпала на 4-6 день. Состояние при выписке удовлетворительное п/кожа и видимые слизистые чистые, розовые. Рефлексия (неразборчиво) пупочная рана чистая, сухая. В легких дыхание пуэрильное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий. Стул, диурез в норме. Вес при выписке 2150,0. 31.07…..г. день после выписки из роддома - 1; Жалобы матери: нет; вес 2232,0; рост 48см; физиологические рефлексы новорожденного – гипертрофия; зев чистый; кожа чистая; дыхание пуэрильное; сердечно-сосудистая система -136 в мин. Пупочная ранка чистая; печень +2см; селезенка в норме; 04.08.09г. 2патронаж. 9-день. 11.08.09г. 3 патронаж 14 сутки; 08.09.09г. Осмотр невропатолога. Состояние очень тяжелое за счет глубокой дистрофии, обменных нарушений. Ребенок из двойняшек 1600,0. ДЗ: Врожденная энцефалопатия. Дистрофия.

(здесь по техническим обстоятельствам поясню своими словами: с подозрением на ферментопатию их направили в город для обследования, но ночью ребенок умер)

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в следующей одежде: полотенце из махровой хлопчатобумажной ткани розового цвета, одеяло из хлопчатобумажной ткани голубого цвета с синтепоновым наполнителем, клеенка целлофановая прозрачная, пеленка из хлопчатобумажной ткани синего цвета с рисунком из цветов, ягод и зайчиков белого, желтого и красного цвета, шапочка шерстяная вязаная синего и красного цвета, шапочка из хлопчатобумажной ткани розового цвета, распашонка из хлопчатобумажной ткани синего цвета с рисунком из цветов, ягод и зайчиков белого, желтого и красного цвета, распашонка из хлопчатобумажной ткани желтого цвета, носки шерстяные вязаные желтого цвета, носки из хлопчатобумажной ткани белого цвета с горизонтальными полосами синего цвета. Одежда без повреждений и загрязнений Труп ребенка мужского пола, правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожные покровы тонкие, сухие, шелушащиеся с поверхности, дряблые, эластичность резко снижена, обвисают в виде складок на боковых поверхностях туловища и конечностей. Межреберные промежутки западают, кости черепа обтянуты кожей, черты лица заострены. Длина трупа 47см. Вес 1512гр. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах исследуемых мышц. Трупные пятна бледно-фиолетового цвета, расположены на заднебоковых поверхностях туловища и конечностей, при надавливании исчезают, быстро появляясь снова. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, окружность головы 33см, волосы русые, длиной до 1см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы не прорезаны. Язык находится в полости рта. Шея средней длины, тугоподвижная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Окружность плечиков 26см, окружность груди 23см, окружность бедер 21см. Пупочная ямка эпителизирована, ниже уровня окружающей кожи, вокруг пупочной ямки признаков воспаления нет. Живот расположен ниже уровня грудной клетки. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, яички находятся в мошонке, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Ногтевые пластины доходят до края ногтевого ложа. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, без кровоизлияний. Размер большого родничка 1,5х1,4см, малого 0,5х0,5см. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесоватого цвета, умеренно напряжена, сосуды ее слабого кровенаполнения. Серп и намет мозжечка целы, с единичными точечными кровоизлияниями темно-красного цвета. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, сосуды слабого кровенаполнения. Масса головного мозга 473г. Вещество головного мозга мягко-эластичной консистенции, с хорошо выраженными извилинами и бороздами, на разрезе граница между серым и белым веществом четкая, без очагов размягчения, уплотнения и кровоизлияний. Желудочки головного мозга не расширены, содержат обычное количество желтоватой прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, спавшиеся. Эпендима желудочков гладкая, блестящая. Под эпендимой хорошо выражен сосудистый рисунок. Подкорковые ядра симметричные, хорошо контурируются. Продолговатый мозг и Варолиев мост эластичные, обычного вида. Сильвиев водопровод и IV желудочек не расширены. Мозжечок на разрезе с хорошо выраженным древовидным рисунком. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет их свободен. Кости основания черепа целы. Мягкие ткани груди и живота бледно-красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Подкожно-жировой слой в области груди и передней брюшной стенки отсутствует. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. Пупочные сосуды облитерированы, в виде белесоватых тяжей. В правой плевральной полости обнаружено 3мл желтоватой прозрачной жидкости, в левой плевральной полости обнаружено 2мл желтоватой прозрачной жидкости, в брюшной полости 3мл желтоватой прозрачной жидкости. Легкие выполняют плевральные полости, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка бледно-коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета, складчатость слабо выражена. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Подчелюстные слюнные железы дольчатые, однородные, эластичной консистенции, на разрезе серовато-розового цвета. Просвет гортани и трахеи свободен, в крупных бронхах красноватая пенистая жидкость в небольшом количестве, слизистая оболочка их сероватого цвета, с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета. Ветвление бронхов не нарушено. Вилочковая железа имеет дольчатое строение, массой 1г, ткань на разрезе розовато-серого цвета, однородная. Легкие на ощупь слабо воздушные, ткань легких на разрезе темно-красного цвета с уплотненными участками, преимущественно в нижних отделах, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь, при надавливании из бронхов выделяется розоватая пенистая жидкость. Масса левого легкого 15г, правого 15г. Околосердечная сумка цела, в полости ее 2мл прозрачной желтоватой жидкости. Сердце размерами 3,2х2,5х1,5см, массой 6г., мышца сердца на разрезе красно-коричневого цвета. Полости сердца сформированы правильно. В полости левых отделов сердца жидкая темно-красного цвета кровь в незначительном количестве, в полостях правых отделов – рыхлые темно-красного цвета свертки крови в небольшом количестве. Толщина стенки правого предсердия 0,1см, правого желудочка 0,2см, левого предсердия 0,1см, левого желудочка 0,3см. Овальное окно полностью не заращено, диаметр сохраняющегося отверстия 0,2см. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов гладкие, тонкие, эластичные. Внутренняя оболочка аорты бледно-желтого цвета, гладкая. Внутренняя оболочка легочной артерии желтоватого цвета, гладкая. Селезенка размерами 4х3,2х1см, массой 3г, капсула ее слегка морщинистая, ткань на разрезе темно-вишневого цвета, без соскоба. Желудок пуст, слизистая его серовато-розового цвета с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета, складчатость выражена слабо. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, эластичная, бледная, серовато-желтого цвета. В кишечнике скудное красновато-розового цвета содержимое, слизистая оболочка тонкой кишки сероватого цвета, на слизистой единичные пейеровы бляшки, размерами до 0,3см, розового цвета. Слизистая оболочка толстой кишки серо-розового цвета. Печень размерами 9х5х4,5х2,5см, массой 47г, эластичной консистенции, на разрезе ткань коричневого цвета с желтоватым оттенком, с поверхности разреза выделяется жидкая темно-красная кровь. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 1мл желтовато-зеленого цвета желчи, слизистая оболочка его темно-зеленого цвета, гладкая. Надпочечники листовидной формы, тонкие. На разрезе корковый слой желтого цвета, тонкий; мозговой – коричневого, граница между слоями хорошо различима. Околопочечная жировая клетчатка отсутствует, почки равновеликие, размерами 4х3х1г, массой 7г, сохраняют эмбриональную дольчатость, фиброзная капсула снимается легко. На разрезе почки бледно-коричневого цвета, граница между слоями слабо различима. Чашечки и лоханки сформированы правильно, не расширены. Слизистая оболочка чашечек и лоханок серого цвета. Мочеточники обеих почек свободно проходимы, слизистая оболочка их серого цвета. Мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка его складчатая. Имеются множественные точечные кровоизлияния темно-красного цвета в серозные и слизистые оболочки внутренних органов. Ребра, грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы. Каких-либо телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На судебно-гистологическое исследование взяты кусочки внутренних органов(головной мозг-1, надпочечник-1, селезенка-1, сердце-1, бифуркационный лимфоузел-1, легкое-5, трахея-1, бронхи-2, печень-1, почка-2, кишечник: тонкая кишка-1, толстая кишка-1, желудок-1, вилочковая железа-1, поджелудочная железа-1, брыжейка с л/у-1, слюнные железы-2, пупочная ямка с сосудами-3) с целью установления болезненных оргнических изменений, на бактериологическое исследование направлены ткань легкого и кишечник для определения патогенной микрофлоры.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.При судебно-гистологическом исследовании установлено: Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, колит. Отек вещества головного мозга, мягкой мозговой оболочки.
Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый бронхоспазм, очаги эмфиземы, дистелектазов. Атрофический гастрит. Нефролитиаз. Жировая дистрофия гепатоцитов периферии долек.
Очаги экстрамедулярного кроветворения в селезенке, единичные нерасправленные клубочки почек.
Микрополитромбоз в сосудах микроциркуляторного русла, стазы, сладжи эритроцитов. Венозное полнокровие, выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
2.При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.


1.Учитывая отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов, можно полагать, что смерть ребенка С., наступила от белково-энергетической недостаточности неуточненной, осложнившейся развитием острой полиорганной недостаточности.


FILIN
Цитата
Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, ... .При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli

Т.е. внутриутробный сепсис.
И это - " отсутствие ... выраженных болезненных органических изменений внутренних органов"?
Любопытно, что тогда в Вашем понимании "выраженные болезненные изменения?


Доктор Немо
Цитата(forum_bot @ 26.12.2010 - 01:18)

1.При судебно-гистологическом исследовании установлено: Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, колит. Отек вещества головного мозга, мягкой мозговой оболочки.
Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый бронхоспазм, очаги эмфиземы, дистелектазов. Атрофический гастрит. Нефролитиаз. Жировая дистрофия гепатоцитов периферии долек.
Очаги экстрамедулярного кроветворения в селезенке, единичные нерасправленные клубочки почек.
Микрополитромбоз в сосудах микроциркуляторного русла, стазы, сладжи эритроцитов. Венозное полнокровие, выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
2.При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.

И это называется "отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов"?!
Cогласен с FILIN - внутриутробный сепсис


gretta
Почему внутриутробный? Ребенку почти полтора месяца.


Amigo
почему новорожденный, ребенку почти 2 месяца? кровь сеяли? массивные белковые потери будут и при энтерите (ОКИ), учитывая изначальную гипотрофию плода, закономерен фатальный исход + фетопатия


Доктор Немо
Цитата(gretta @ 26.12.2010 - 05:16)
Почему внутриутробный? Ребенку почти полтора месяца.

Цитата(Amigo @ 26.12.2010 - 06:26)
почему новорожденный, ребенку почти 2 месяца? кровь сеяли? массивные белковые потери будут и при энтерите (ОКИ), учитывая изначальную гипотрофию плода, закономерен фатальный исход + фетопатия

Каюсь. Ввело в заблуждение название темы - больше обратил внимание на гистологию и результаты баков, чем на фабулу.
Конечно, этот ребенок далеко не новорожденный, да и внутриутробным сепсисом здесь и не пахнет
Но сепсис как таковой в этом случае был.
Он кстати может идти как основной диагноз. Но только не смерть от "белково-энергетической недостаточности неуточненной"
А что вызвало сепсис тут можно только предполагать


FILIN
Ув. gretta.
Спасибо за внимательность.
Все же обязан заметить - прежде следует высказать свое мнение, а не ошарашиваться мнением уже выскзавшихся.

Теперь ясно - что сбивало с мысли - ведь в старой теме ув. mur писала, про значительное снижение веса.
А это не сутки и не неделя.

Сепсис - поятно, пневмония - понятно. Но появляются серьезные вопросы к матери и кдетской коликлинике.


gretta
Цитата
прежде следует высказать свое мнение, а не ошарашиваться мнением уже выскзавшихся

Прошу прощения.
Педиатры как то не понятно отнеслись - получается, что в осмотрах ребенка был почти месячный перерыв (ну или здесь вина родителей). Те данные, что имеются вроде положительную динамику имеют, вес начал набирать, ранка зажила, не воспалилась. Дальше вот ни слова о течении.
На мой взгляд, для 1,5 месячного, да дистрофичного, для смерти хватит и одной пневмонии.
В любом случае, с такими данными, в нашем Бюро меня бы за белково-энергетическую недостаточность во все места поимели.

Не плохо бы вирусов посмотреть было.


Медик
При наличии СЕРОЗНОЙ пневмонии,очагового СЕРОЗНО-ДЕСКВАМАТИВНОГО энтерита,колита и указанных выше результатов бакисследования диагноз сепсис (септицемия?септикопиемия)? сомнительный.А как же бактериемия,не бралась кровь?Вероятнее всего здесь имела место вирусная инфекция.


Цитата(Amigo @ 26.12.2010 - 05:26)
+ фетопатия

Какая?


Доктор Немо
Цитата(медик @ 26.12.2010 - 18:36)
А как же бактериемия,не бралась кровь?Вероятнее всего здесь имела место вирусная инфекция.Какая?

Кровь на баки имеет смысл брать только до назначения антибиотиков
Судя по всему - в данном случае это сделано вовремя не было, а дальше эта процедура теряет смысл...
Но, обратите внимание, - При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.
Уже этого достаточно....


Цитата(gretta @ 26.12.2010 - 17:35)
В любом случае, с такими данными, в нашем Бюро меня бы за белково-энергетическую недостаточность во все места поимели.
Не плохо бы вирусов посмотреть было.

Странное впечатление какое-то от этой экспертизы.
Тотальные провалы что у педиатров. что у СМЭ


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 26.12.2010 - 18:24)
При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.
Уже этого достаточно....

Для сепсиса?В кишечнике -кишечная палочка-это норма.Бактерии ( в том числе и кишечная палочка) не вызывают чисто серозных пневмоний.


Цитата(Доктор Немо @ 26.12.2010 - 18:24)
Кровь на баки имеет смысл брать только до назначения антибиотиков

Это общеизвестно.


FILIN
Не знаю, оффтоп или нет.
Но вот какие мысли приходят при анализе данного случая:
- вскрытие младенцев все же должно проводиться СМЭ; так, в данном случае, большое значение имеет содержание материала доследственной проверки (патанатому - совершенно чуждый объект изучения),
- все вскрытия (любое) должно проводиться минимум двумя экспертами. Знания, опыт и интеллект проявляются прежде всего и главным образом ВО ВРЕМЯ вскрытия, а вовсе не на этапе анализа полученных данных.


Медик
Цитата(FILIN @ 26.12.2010 - 18:50)
Знания, опыт и интеллект проявляются прежде всего и главным образом ВО ВРЕМЯ вскрытия

Хорошо когда в отделении есть ещё смэ.Совместно у секционного стола легче определиться.



Доктор Немо
Цитата(медик @ 26.12.2010 - 19:47)
Для сепсиса?В кишечнике -кишечная палочка-это норма.Бактерии ( в том числе и кишечная палочка) не вызывают чисто серозных пневмоний.
Это общеизвестно.

Но не для легких. А тут из легких высяны Е. coli, Str. virtilant
К тому же кишечная палочка - это норма для кишечника взрослого (и то в определенных пределах и вариантах)
У грудного ребенка в возрасте 1,5 месяца кишечник должен быть заселен бифидобактериями


mur
каюсь, бак количественно не написала, концентрации стрепт. были совершенно минимальные. Почему не взяла на вирусологию: Потому что взяла! участок трахеи 1,5см, два кусочка легкого и мазки-отпечатки. Вирусологию у нас делают в СЭС - сказали, что им недостаточно материала, что только трахеи им нужно отрезок не менее 12 см(где я интересно его возьму у такой крохи?!). Попросила гистологов покрасить на вирусные включения - не было. По поводу стажа, опыта и пр. звала на вскрытие свою заведующую, гистолога(в прошлом детского патанатома со стажем 8 лет), и просто эксперта со стажем примерно равным моему возрасту, так что причина смерти обсуждалась. В отношении пневмонии пришли к выводу, что все-таки причиной смерти она не является, т.к. пневмония была чуточной, слабенькой совершенно. Дефицит массы тела 49%!!!!!!! Вы на это обратите внимание в 1,5мес 1512г вес, вспомните своих детей в этом возрасте! В разделе илюстраций была одна фотография резко кахексичного ребенка, так вот по сравнению с этим это еще цветочки(жаль фотоаппарата с собой не было) (по голове не отсепаровывая мягкие ткани, можно было изучать кости черепа, фотографии жертв концлагерей отдыхают).
В отношении недосмотра поликлиники - было это в селе. Опять же повторюсь матери 22года у нее 6(шесть) детей!

кровь не сеяла по совершенно банальной причине среды не было.

опять же причина то смерти непосредственная - полиорганная недостаточность, при такой дистрофии внутрених органов, при таких нарушениях обмена веществ, развитие пневмонии(очаговой серозной!!!- о каком сепсисе может идти речь?) конечно здоровья не прибавило, но и принципиального значения уже не имело.
Есть еще один такой завтра постараюсь выложить


FILIN
Уважаемая mur.
Цитата
Дефицит массы тела 49%

Вас прямо таки гипнотизирует эта цифра.
Хотя сама по себе она ничего не значит.

Это может быть и алиментаная кахексия, это может быть и кахексия вследствии кишечной патологии (инфекционной или врожденной энзимной), это встречается и при целебральной патологии (могзг - не увидишь, косвенный признак - мягкие оболочки).

"Маленьких" пневмоний у младенцев не бывает. Как не бывает "доброкачественных" интракраниальных опухолей.


Доктор Немо
Цитата(mur @ 26.12.2010 - 23:07)
каюсь, бак количественно не написала, концентрации стрепт. были совершенно минимальные. ...

... В отношении пневмонии пришли к выводу, что все-таки причиной смерти она не является, т.к. пневмония была чуточной, слабенькой совершенно.

Много/мало в данном случае можно не оценивать.
Высеяели или не высеяли - вот что главное.
Помимо стрептоков в легких была еще и кишечная палочка, наличие которой в легких Вы вообще не оцениваете

Что значит "чуточная" пневмония?
У грудничков не бывает "чуточных" и "слабеньких" пневмоний. Пневмонии в грудном возрасте смертельно опасны. Особенно у таких.
При судебно-гистологическом исследовании установлено: Очаговая серозная пневмония
Раз гистолог отметил - значит пневмония была.
Гистолог нигде не пишет, что признаки пневмонии только в одном поле зрения в однном препарате.
Очаговая - значит очаговая

У Вас отмечено:
08.09.09г. Осмотр невропатолога. Состояние очень тяжелое за счет глубокой дистрофии, обменных нарушений. Ребенок из двойняшек 1600,0. ДЗ: Врожденная энцефалопатия. Дистрофия.
Это где ребенка невролог смотрел - на участке или в стационаре?
Если в стационаре, то почему так мало все описано?


mur
невропатолог осматривал в поликлинике

насчет пневмонии не спорю, но Вы сами отмечаете, что "особенно у таких детей", т. е все-таки не отрицаете значимость потери массы тела, даже не столько ее, а нарушений обмена с ней связаных.


Доктор Немо
Цитата(mur @ 26.12.2010 - 23:38)
невропатолог осматривал в поликлинике
насчет пневмонии не спорю, но Вы сами отмечаете, что "особенно у таких детей", т. е все-таки не отрицаете значимость потери массы тела, даже не столько ее, а нарушений обмена с ней связаных.

Ну и какое лечение назначил невролог?
ребенок ведь не сразу к неврологу попал, его ведь вначале педиатр посмотрел, другие специалисты. Они что выставили?
Что назначили?
Почему ребенок не был госпитализирован? Он что, прямо в поликлинике умер?
Мur, перестаньте игнорировать выявленную при исследовании патологию и начните с нее.
Дефицит массы тела у новорожденного может очень быстро развиться и при сепсисе - а он там был.
Так что определитесь, что же вызвало ДМТ
И не пишите про "отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов", так как это абсолютно не соответсвует действительности


mur
Цитата(Доктор Немо @ 27.12.2010 - 00:50)
Мur, перестаньте игнорировать выявленную при исследовании патологию и начните с нее.
Дефицит массы тела у новорожденного может очень быстро развиться и при сепсисе - а он там был.
Так что определитесь, что же вызвало ДМТ
И не пишите про "отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов", так как это абсолютно не соответсвует действительности


Из разговора с родственниками: семья малообеспеченная, денег на детскую смесь не было, когда у матери пропало молоко(около 2 нед), детей кормили коровьим(не знаю насколько регулярно). В поликлинике под вопросом поставили энзимопатию, направили в стационар, но ночью ребенок умер. Девочка из двойни тоже истощена, на следующий день ее положили в стационар.
Вы считаете, что первичной была пневмония, на фоне нее развилось истощение?

Цитата(mur @ 27.12.2010 - 00:59)
Из разговора с родственниками: семья малообеспеченная, денег на детскую смесь не было, когда у матери пропало молоко(около 2 нед), детей кормили коровьим(не знаю насколько регулярно). В поликлинике под вопросом поставили энзимопатию, направили в стационар, но ночью ребенок умер. Девочка из двойни тоже истощена, на следующий день ее положили в стационар.
Вы считаете, что первичной была пневмония, на фоне нее развилось истощение?

В поликлинике да сначала осмотрел педиатр: кроме резкого снижения веса все в норме(запись не на русском поэтому в оригинале не привожу). После осмотра- родителям дали в руки бумажку-направление на обследование и сказали: вот поедете завтра в город и обследуетесь. ночью ребенок потерял сознание, родители вызвали скорую.

[quote name='gretta' date='26.12.2010 - 18:35' post='110036']Прошу прощения.

В любом случае, с такими данными, в нашем Бюро меня бы за белково-энергетическую недостаточность во все места поимели.

Дело прошлое: больше года назад это было. Не поимели.


Доктор Немо
Цитата(mur @ 27.12.2010 - 00:05)
Из разговора с родственниками: семья малообеспеченная, денег на детскую смесь не было, когда у матери пропало молоко(около 2 нед), детей кормили коровьим(не знаю насколько регулярно). В поликлинике под вопросом поставили энзимопатию, направили в стационар, но ночью ребенок умер. Девочка из двойни тоже истощена, на следующий день ее положили в стационар.

У Вас нет даже малейших указаний на то, что ребенок был помещен в стационар, на то, что ему было назначено и что же из назначенного успели сделать врачи.
Анализ имеющейся информации о развитии заболевания проведен Вами крайне плохо (не обижайтесь)

Две недели питания коровьим молоком - это не причина для такого резкого похудания.

Складывается впечатление (надеюсь ложное), что Вы пошли по пути "мамашка-дрянь, её не жалко", и спасали врачей, которые натворили кучу преступных ляпов при патронировании и наблюдении двойни
Цитата(mur @ 27.12.2010 - 00:05)
Дело прошлое: больше года назад это было. Не поимели.

Это очень плохо, что не поимели. Говорит о достаточно низком уровне контроля качества экспертиз в Вашем Бюро
Если после слов:
При судебно-гистологическом исследовании установлено: Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, колит. Отек вещества головного мозга, мягкой мозговой оболочки.
Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый бронхоспазм, очаги эмфиземы, дистелектазов. Атрофический гастрит. Нефролитиаз. Жировая дистрофия гепатоцитов периферии долек.
Очаги экстрамедулярного кроветворения в селезенке, единичные нерасправленные клубочки почек.
Микрополитромбоз в сосудах микроциркуляторного русла, стазы, сладжи эритроцитов. Венозное полнокровие, выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
2.При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.

Эксперт пишет "Учитывая отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов" - и при этом его никто не поправил и он этим гордится - начинаешь понимать, откуда появляются анекдоты про медицину
Не в обиду, конечно...


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 26.12.2010 - 21:49)
Но не для легких. А тут из легких высяны Е. coli, Str. virtilant

Бактериальной пневмонии (макроскопически,гистологически) нет.

Уважаемая mur.
А не являются ли загрязнениями бактерии в лёгких?Вы материал для бак.исследования забирали добиваясь стерильности?Как Вы брали кус.внутренних органов для этого исследования?


Стерильная посуда из баклаборатории?


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 26.12.2010 - 22:50)
при сепсисе - а он там был.

Уважаемый Доктор Немо.
Ну чем здесь доказать сепсис?Наличием бактерий в лёгких ,кишечной палочки в кишечнике и результатами гистологического исследования?Откуда взялись микробы в лёгких без гистологических признаков бактериальной пневмонии,а может это загрязнения?Серозно-десквамативный энтерит наряду с серозной пневмонией-не вирусная ли это инфекция?Представьте,что трупный материал не был бы взят на бактериологическое исследование.Вы в таком случае с учётом гистологии диагностировали бы сепсис?


Цитата(Доктор Немо @ 26.12.2010 - 22:15)
Высеяели или не высеяли - вот что главное.

Это не главное.Разве Вы при отсутствии бактериологических результатов не ставили сепсис (по морфологическим данным)?


mur
Цитата(Доктор Немо @ 27.12.2010 - 01:16)
У Вас нет даже малейших указаний на то, что ребенок был помещен в стационар, на то, что ему было назначено и что же из назначенного успели сделать врачи.
Анализ имеющейся информации о развитии заболевания проведен Вами крайне плохо (не обижайтесь)

Две недели питания коровьим молоком - это не причина для такого резкого похудания.

Складывается впечатление (надеюсь ложное), что Вы пошли по пути "мамашка-дрянь, её не жалко", и спасаете врачей, которые натворили кучу преступных ляпов при патронировании и наблюдении двойни


Ребенок в стационар помещен не был. С подозрением на энзимопатию был направлен на обследование(то поводу энзимопатии не знаю, только то, что второго ребенка госпитализировали тоже с истощением - настораживает). Насчет врачей и ляпов не спорю, так еще не то бывает.
По поводу анамнеза - район, сложно ОЧЕНЬ общаться.
Насчет врачей которых я спасаю, как вы думаете поликлинике такой диагноз на участке? Так что это Вы зря.


Цитата(медик @ 27.12.2010 - 01:26)
Бактериальной пневмонии (макроскопически,гистологически) нет.

Уважаемая mur.
А не являются ли загрязнениями бактерии в лёгких?Вы материал для бак.исследования забирали добиваясь стерильности?Как Вы брали кус.внутренних органов для этого исследования?
Стерильная посуда из баклаборатории?


Брала как обычно: посуда стерильная из бак.лаборатории, легкое прижигала ножом с поверхности, брала прокаленными ножницами, кишечник перевязывала. Вроде и загрязнению взятся не откуда. Пневмония серозная в любом случае(гистология как-то надежнее).


gretta
Я вот тоже, кстати хотел спросить про процесс забора материала на бак иссследование. У большого количества танатологов он подхрамывает (не обязательно из за личных качеств - просто возможности сделать нормально нет). Лично я, по крайней мере раньше, новорожденных, а уж тем более таких никогда не вскрывал без детского пат анатома. Который по всем правилам брал материал на бак исследование, на вирусов, мазки.
Я не очень согласен с сепсисом, хотя характер процесса в микроциркуляторном русле наводит на мысли о нем.
Вы набрали такой обширный материал на гистологию, все правильно, но почему тогда такой ответ у гистологов куцый? Неужели это все, что они написали?
Ну а про 12 см трахеи на вирусы, это опять какой то перебор.

Однозначно недосмотр поликлинического звена. А мамашка - какая она дрянь? Она просто дура.

Цитата
второго ребенка госпитализировали тоже с истощением - настораживает).


Чего уж тут настораживаться? Если у них 6 детей да безработные мамка с папкой. Вполне закономерно, что второй дитеныш истощен. Настораживает, почему остальные крепыши.

Если не секрет, какой регион, ну так - примерно. Судя по иностранному языку и количеству детей, что то из средней азии.


mur
Уважаемый Доктор Немо поясните тогда какие:
А)пороки развития
Б)телесные повреждения
В)выраженные болезненные органические изменения внутренних органов(исключая признаки дистрофии)
которые могли послужить причиной смерти, Вы заметили? И от чего бы Вы "хоронили" в данном случае?
Вы уверены что смерть от голода не возможна? В чем суть? Давайте тогда говорить, что и от пневмонии не умирают в наше время и т.д.


Доктор Немо
Цитата(mur @ 27.12.2010 - 01:04)
Уважаемый Доктор Немо поясните тогда какие:
А)пороки развития
Б)телесные повреждения
В)выраженные болезненные органические изменения внутренних органов(исключая признаки дистрофии)
которые могли послужить причиной смерти, Вы заметили? И от чего бы Вы "хоронили" в данном случае?
Вы уверены что смерть от голода не возможна? В чем суть? Давайте тогда говорить, что и от пневмонии не умирают в наше время и т.д.

Все что я хотел сказать - я уже сказал
Пояснять на ночь глядя азбучные истины - сил нет...
Возьмите учебник по патологии новорожденных
Почитайте внимательно
Там всё написано.
Честное слово
С удовльствием продолжу с Вами общение, но после того, как Вы проштудируете патанатомию хрониосепсиса. И аргументировано докажете мне что его там небыло.
А также, аргументировано, объясните, что выявленные при гистологии находки не являются патологическими.
Не обижайтесь пожалуйста.
Но пока что Ваши контраргументы носят не профессиональный характер, а эмоционально-бытовой.
Это хорошо (может быть) для начинающей белокурой адвокатесы, но не для эксперта, которым Вы имеете честь быть.
Хочу отдать вместе с тем и должное Вам.
То, что Вы выложили на "побиение камнями" свое заключение говорит о том, что Вы все-таки думающий эксперт, даже спустя год переживающий за свой диагноз.
Это хорошо.
ну, а то, что его кто-то из Ваших коллег оспаривает - это тоже хорошо.
Это на пользу всем нам, так учиться профессии приходится всю жизнь, в том числе и таким способом.


Медик
Цитата(mur @ 26.12.2010 - 23:55)
Брала как обычно: посуда стерильная из бак.лаборатории, легкое прижигала ножом с поверхности, брала прокаленными ножницами, кишечник перевязывала. Вроде и загрязнению взятся не откуда.

Уважаемая mur.
Я не могу по представленным данным определиться с причиной смерти.Есть несколько вариантов,но 100% ни один из из них не обосновать.Возникнут вопросы.
В вышеизложенном постинге Вы написали следующее:"первичной была пневмония,на фоне неё развилось истощение?"Вы сами то поняли что написали?


mur
Цитата(gretta @ 27.12.2010 - 01:56)
Я вот тоже, кстати хотел спросить про процесс забора материала на бак иссследование. У большого количества танатологов он подхрамывает (не обязательно из за личных качеств - просто возможности сделать нормально нет). Лично я, по крайней мере раньше, новорожденных, а уж тем более таких никогда не вскрывал без детского пат анатома. Который по всем правилам брал материал на бак исследование, на вирусов, мазки.
Я не очень согласен с сепсисом, хотя характер процесса в микроциркуляторном русле наводит на мысли о нем.
Вы набрали такой обширный материал на гистологию, все правильно, но почему тогда такой ответ у гистологов куцый? Неужели это все, что они написали?
Ну а про 12 см трахеи на вирусы, это опять какой то перебор.

Однозначно недосмотр поликлинического звена. А мамашка - какая она дрянь? Она просто дура.
Чего уж тут настораживаться? Если у них 6 детей да безработные мамка с папкой. Вполне закономерно, что второй дитеныш истощен. Настораживает, почему остальные крепыши.

Если не секрет, какой регион, ну так - примерно. Судя по иностранному языку и количеству детей, что то из средней азии.

Процесс забора материала описала, вроде все делала правильно. Детский патанатом(ныне у нас гитологом, чем мы вовсю пользуемся) на вскрытии присутствовал.
Характер процесса в микроциркуляторном русле на мой взгляд ДВС на фоне истощения.
Описание у гистологов намного подробнее, это лишь диагноз, завтра выложу полностью.
недостаток материала на вирусологию - это ответ СЭС по моему это от нежелания делать.
Настораживает, что второй истощен в плане, если у первого истощение за счет энзимопатии(возникает мысль почему же второй? м.б. их нерегулярно и т. п. кормили? Опять же все это только на уровне предположений), крепыши ли остальные я сильно сомневаюсь.


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 27.12.2010 - 00:08)

Возьмите учебник по патологии новорожденных
Почитайте внимательно
Там всё написано.

Это отличный совет.Только добавлю-под редакцией Ивановской.


Цитата(mur @ 27.12.2010 - 00:14)
Характер процесса в микроциркуляторном русле на мой взгляд ДВС на фоне истощения.

ДВС не развивается "на фоне".Он является осложнением.


mur
Цитата(медик @ 27.12.2010 - 02:08)
Уважаемая mur.
Я не могу по представленным данным определиться с причиной смерти.Есть несколько вариантов,но 100% ни один из из них не обосновать.Возникнут вопросы.
В вышеизложенном постинге Вы написали следующее:"первичной была пневмония,на фоне неё развилось истощение?"Вы сами то поняли что написали?

Не нужно пожалуйста искажать, я пишу: "Вы считаете, что первичной была пневмония, а на фоне нее развилось истощение?"
Советовать постфактум все мы сильны. А даже в обсуждении этого случая неоднократно были ляпы из-за невнимания к исходным данным, разве нет?


Доктор Немо
Цитата(медик @ 27.12.2010 - 01:19)
Это отличный совет. Только добавлю - под редакцией Ивановской.

Пойдет и Э.Потер
Хотя под ред Т.Е. Ивановской и Л.В. Леоновой мне тоже больше нравится
Цитата(медик @ 27.12.2010 - 01:19)
ДВС не развивается "на фоне".Он является осложнением.

Полностью согласен
К тому же чего-чего, а признаков ДВС (геморрагий и т.п.) нет ни в макро, ни в микроописании.


Цитата(mur @ 27.12.2010 - 01:22)
Не нужно пожалуйста искажать, я пишу: "Вы считаете, что первичной была пневмония, а на фоне нее развилось истощение?"
Советовать постфактум все мы сильны. А даже в обсуждении этого случая неоднократно были ляпы из-за невнимания к исходным данным, разве нет?

Mur, перестаньте злиться и лучше внимательно перечитайте то, что Вам написали
если в осуждении и были ляпы, то много-много меньшие, чем в Вашем заключении
В раздраженом состоянии отвечать Вам не рекомендую, лучше с полученной информацией переспать и продолжить диспут завтра.


Медик
Цитата(mur @ 26.12.2010 - 22:07)
опять же причина то смерти непосредственная - полиорганная недостаточность, при такой дистрофии внутрених органов,

Синдром полиорганной недостаточности морфологически имеет свои органные проявления,это не только дистрофии (какие?) внутренних органов.


FILIN
Уважаемые коллеги.
Дискуссия в бедлам превратилась.
Прошу уважаемых дискутирующих (кто еще не высказался) высказать свое мнение
- о наличии патологии (какой?),
- о причине смерти.


Толстый
Цитата(FILIN @ 27.12.2010 - 19:10)
Уважаемые коллеги.
Дискуссия в бедлам превратилась.
Прошу уважаемых дискутирующих (кто еще не высказался) высказать свое мнение
- о наличии патологии (какой?),
- о причине смерти.

Причина смерти - пневмония. Прочую патологию разбирать лень.


gretta
Причина смерти - пневмония. Все остальное как фон.


mur
спасибо за мнения, на будующее учту


Танатос
опять же причина то смерти непосредственная - полиорганная недостаточность,

Высказываться о непосредственной причине смерти в виде полиорганной недостаточности, это не установление самой непосредственной причины смерти. Полиорганную недостаточность пускай ставят клиницисты, а морфологам- надо по точнее. smile.gif
СМД:
1. Пневмония
2. Острая дыхательная недостаточность
3. Кахексия и прочее.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!