перелом основания черепа



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Вованыч
Доброго вемени сутокуважаемые коллеги! такой случай: сегодня на секии мужчина, 40 лет поступает с нейрохирургического отделения, куда поступил с улицы при неизвестных обстоятельствах 01.01.11г, после 10 дней пребывания умирает с окончательным диагнозом: ТЗЧМТ. ушиб головного мозга. перелом чешуи правой височной кости с ереходом на пирамиду. эпидуральная гематома справа (50мл). внутримозговая гематома (60мл) левой височной доли. кровоподтек правого глаза.

на секции - пароорбитальный кровоподтек правого глаза, кровоизлияния в правую и левую жевательные мышцы, кровоизлияния в мягкие ткани правой щечной области. Трепанационные отверстия справа и слева. Справа - линейный перелом чешуи височной кости с переходом на переднюю поверхность пирамиды, где и затухает, длиной 4,5см. в эпицентре своего наала, на 2см нже шва, ответлвляет трещину в вид усика, подуглом 45 градусов, длиной 0,5см. Кости лица все целы. В мягких тканях головы крупноочаговые кровоизлияния соотвтественно уровням трепанаций, более нет. Вещество мозга резко отечное, базальная поверхность левого полушария представлена детритом.

При описнии операции - слева внутримозгова полость в височной доле, заполненная бурыми свертками, рспространяющаяся до нижнего края латералбьного рога бокового желудочкас прорывом.
Я склоняюсь к такому механизму - прямые травматические воздействия в область головы (не менее 5) туыми твердыми предметами, какими могут быть руки или обутые ноги человека.
Уважаемые, Ваше мнение по эому поводу - прямые травматические воздействия в область лица? или падение на плоскость и удар правой височной областью?


Медик
На шее,туловище и конечностях есть повреждения?


Вованыч
Цитата(медик @ 11.01.2011 - 21:12)
На шее,туловище и конечностях есть повреждения?


На задней поверхности нижне трети правого плеча кровопотек и задней поверхности области правого локтевого сустава кровподтек ссадина. Более никаких повеждений нет.


FILIN
Уважаемый Вованыч.
Выложите хотя бы полностью протокол операции, наружный осмотр и полностью череп и мозг.

Первое, что в голову приходит - самопроизвольное кровоизлияние в нижний рог левого богкового желудочка с последующим падением у даре правой половиной головы и лица о плоскую поверхность.

Развейте сомнения.


Наталья
Руки, ноги - не годятся. Я бы думала о падении с ударом правой височной областью. Детрит на базальной и внутримозговая слева. Объем увеличился, поскольку жил достаточно долго. Приложения на щеках такого не дают.
Но, конечно, лучше бы детальную информацию, а то представляешь себе одно, а на самом деле совсем другое.


FILIN
Цитата
Детрит на базальной и внутримозговая слева.

C детритом понятно, а вот когда и где ты, радость моя, внутримозговую при контр-коуп видела?
Да и не внутримозговая она, а интравентрикулярная - далековато кавитации добираться.


Злодей
На счет рук и ног я сомневаюсь, тем более 5 ударов. Более вероятно падение на плоскости. А что по обстоятельствам?


Вованыч
Добро утро, так ейчас отработаю и ближе к обеду выложу протоколы операции инаружное исследование с головой! Обстоятельств никаких нет совершено, подобран на улице.


Вованыч
Не могу файлом прикрепить, выкладываю текст так.



Труп доставлен в морг без одежды. На секционном столе труп мужчины, правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 185см. Лицо несколько одутловато, за счет отека мягких тканей правой половины лица. Кожные покровы туловища и конечностей сероватого цвета, холодные на ощупь во всех отделах. Трупные пятна разлитые, интенсивно выраженные, темно-синюшно-фиолетового цвета; расположены на задней поверхности шеи, грудной клетки, поясничной области и бедрах, при надавливании бледнеют и восстанавливаются через 12 минут (время исследования). Трупное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Волосы головы коротко острижены. Глаза прикрыты веками, роговицы прозрачные, зрачки правильной округлой формы, равные, диаметром по 0,4см. Соединительные оболочки глаз сероватого цвета, без кровоизлияний. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Наружные слуховые проходы свободны, выделений из них нет. Из полости рта и общих носовых ходов отделяется умеренное количество коричневато-красноватой слизи. Рот закрыт, язык в полости рта. Слизистая ротовой полости синюшного цвета, без кровоизлияний. Шея средней длины и толщины, соразмерна туловищу. Грудная клетка цилиндрической формы, упругая при надавливании. Живот находится ниже уровня грудины. Наружные половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту и полу. Задний проход сомкнут, кожа в его окружности чистая. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы. Повреждения: на верхнем веке правого глаза – полосчатый кровоподтек, размерами 5,5х2,5см синюшного цвета с фиолетовым оттенком в центра и относительно четкими контурами. На задней поверхности нижней трети правого плеча – овальной формы слабовыраженный синюшный кровоподтек размерами 2х2,5см с нечеткими контурами. На задней поверхности области правого локтевого сустава – неправильной овальной формы кровоподтек, размерами 4х3см светло-синюшного цвета с нечеткими контурами; на его фоне – ссадина овальной формы, размерами 0,5х0,3см под возвышающейся слоистой корочкой коричневого цвета. Медицинские манипуляции: в правой лобно-теменной области – линейная послеоперационная рана, длиной 14см, ушитая 13 узловыми швами. В левой лобно-теменно-височной области послеоперационная дугообразная рана, дугой обращенная кзади, длиной 25см, ушитая 25 узловыми швами. В правой подключичной области – точечная ранка (след медицинской иглы), размером 0,2см; от раны отходят подсохшие потеки крови. Кожные покровы по периферии раны обработаны раствором бриллиантовой зелени. Каких либо других повреждений и особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы сероватого цвета, влажная; в толще его – соответственно правой и левой височно-теменным областям определяются по одному крупноочаговому буровато-красноватому кровоизлиянию, размерами по 9х7см и 6х8см, толщиной 0,3-0,5см. Имеется линейный перелом чешуи правой височной кости, эпицентр которого расположен на 3см ниже линии прикрепления височной мышцы, основная линия идет кпереди и переходит на основании черепа; от эпицентра так же под углом около 45 градусов отходит линейная трещина, которая, пройдя 0,5см, затухает. В чешуе правой височной кости имеется послеоперационный дефект (трепанация), размерами 3х4см с неровными зубчатыми краями. В левой лобно-теменно-височной области имеется дефект лобной, теменной и височной костей размерами 9х5см с неровными, зубчатыми краями. Височные мышцы красновато-коричневатого цвета; в толще правой и левой височных мышц имеются очаговые темно-красные кровоизлияния, толщиной до 0,3см. Толщина костей черепа по линии распила – 0,5-0,7см. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, рассечена соответственно уровням трепанации, сероватого цвета, плотная, синусы ее со следами жидкой крови. По рассечению твердой мозговой оболочки - на полушарной поверхности левой теменной доли определяется умеренное количество мутной ослизненной серо-фиолетовой жидкости. По извлечению головного мозга на твердой мозговой оболочке в передней и средней черепных ямах слева определяется большое количество мозгового детрита, местами плотно фиксированного к мозговой оболочке и большим количеством мутной темно-фиолетовой ослизненной жидкости. Местами в мозговом детрите имеются плотные темно-бурые мелкие свертки крови. По отделению твердой мозговой оболочки от костей основания черепа - в правой средней черепной яме имеется эпидуральная гематома (5мл), представленная плотным буро-красным свертком крови; при механическом воздействии сверток разминается пальцами, оставляя буроватое прокрашивание на оболочке. Со свода черепа перелом продолжается по краю правой пирамиды и у малого крыла клиновидной кости затухает. Длина перелома 4,5см. Мягкие мозговые оболочки в области правого полушария полупрозрачные, белесоватого цвета, в области левого полушария - мутные, полупрозрачные приподняты умеренным количеством мутной серовато-коричневато-фиолетвой ослизненной жидкостью. Вены мягких мозговых оболочек резко расширены кровью. Под мягкими мозговыми оболочками – в области полюса левой височной доли имеется очаговое буровато-красноватое кровоизлияние, толщиной до 0,3см. Артерии основания головного мозга незначительно расширены кровью, спадаются на разрезах, внутренняя оболочка их голубовато-сероватого цвета, стенка тонкая, эластичная. Борозды резко сглажены, извилины резко уплощены. Вещество мозга резко дряблой консистенции, После фиксации в 5% растворе формалина – на разрезе несколько сухаватое; в структуре левой височной доли имеется полость, распространяющаяся до левого бокового желудочка. Полость заполнена мозговым детритом, с частичными бурыми плотноватыми свертками крови; стенки полости с точеными сливными кровоизлияниями, местами сливающиеся в виде «кровяных» озер, распространяющиеся до серого вещества; серое вещество левой теменной доли местами с серовато-фиолетовым оттенком, местами четко не дифференцируется с границей белого вещества. Правый желудочек мозга расширен, стенки его резко дряблые, местами с мелкоочаговыми кровоизлияниями красновато-фиолетового цвета. Сосудистые сплетения не увеличены, фиолетового цвета. Базальная поверхность левого полушария представлена мозговым детритом серо-фиолетово-красного цвета. Мозжечок на разрезе без структурной патологии. При разрезе кожно-мышечного лоскута головы по методике Медведева установлено – в правой жевательной мышце и мягких тканях правой щечной области имеются буровато-красноватые очаговые кровоизлияния, толщиной местами до 0,4см. в левой жевательной мышце аналогичное вышеописанному очаговое кровоизлияние, толщиной до 0,2см. Переломов костей лицевого скелета не обнаружено.




FILIN
Совершенно не понял описания повреждения мозга слева.
Где полость, связана с нижним рогом желудочка или нет, что в левом желудочке?
И сразу можно сказать, что давность ушибов порядка 14-20 суток. 10 суток полностью не исключаются, но представляются крайне маловероятным.


Медик
Похоже на то,что в начале имела место спонтанная гематома в левом полушарии головного мозга с последующим падением и ударом правой областью головы об плоскую поверхность.


ахмед аутопсия
Насчет спонтанной гематомы- это, мне кажется, смело. Источник её, опять же, не указан. А какой размер САК на височной доле(в протоколе не указан)? А насчет падения- все в руках следствия, на забивайте себе сильно голову, пишите ЧМТ(только разграничьте с остальными повреждениями головы), которая могла образоваться как в результате удара, так и в результате падения. Тогда никто к Вам не докопается(ни начальство, ни следствие). Называется Соломоново решение. ИМХО.


Злодей
Цитата
Похоже на то,что в начале имела место спонтанная гематома в левом полушарии головного мозга...


Думаю в данном случае говорить о спонтанной гематоме как-то нелепо.

Цитата
...(только разграничьте с остальными повреждениями головы)...


Если их разграничить, это еще больше внесет путаницы для cледователей. Все повреждения на голове при ЗЧМТ лучше учитывать в совокупности.

Цитата
...Обстоятельств никаких нет совершено, подобран на улице.

Странно, наш СК давно бы уже ОВД напряг, что бы те побегали для установления обстоятельств.


Вованыч
Никогда не разграничиваю повреждения на голове.


Gladius
а нет ли патологии сосудов на гистологии?


FILIN
Цитата
Насчет спонтанной гематомы- это, мне кажется, смело. Источник её, опять же, не указан.

Цитата
Думаю в данном случае говорить о спонтанной гематоме как-то нелепо.

Высказывание должно быть осбоснованно.
С интересном глянул бы на невиданную зверушку, которая видела источник спонтанных интравентрикулярных кровоизлияний.
Цитата
Если их разграничить, это еще больше внесет путаницы для cледователей. Все повреждения на голове при ЗЧМТ лучше учитывать в совокупности.

Давайте как сначала с механизммом разберемся, а потом уже о технике написания Выводов.
Тем более, что разные механизмы, зхачастую диктуют и тактику формулирования выводов.

Выкладывают текст протокола операции и две фотографии, присланные Вованчем


Вованыч
Гистология прийдет через недели 2-3, секция была только два дня назад. На счет патологии сосудов - грубой патологии (выраженная аневризма) на вскрытии не видел, та и если вы посмотрите фото прикрепленное, очень сложно ее там найти. Сколько у меня было черепно-мозговых травма, в 100% случаев мне дают изменение сосудистой стенки на гистолггическом уровне.


Злодей
Ознакомился с протоколом операции и фото, это еще больше убедило меня в том что это падение. Объясняю: наличие линейного перелома, эпидуральная гематома в проекции перелома, САК на противоположной стороне (противоудар), не исключаю вероятности что внутримозговая гематома так же могла образоваться в результате кавитации. И еще вопрос, а почему решили что внутримозговая гематома прорвалась в желудочек, а не наоборот? В таком случае, вероятность образования внутрижелудочковой гематомы, в результате падения, более вероятна.


Вованыч
как объяснить тода кровоизлиянияна лице слева? Травма с ускорением? Но ее не доказать однозначно без подобающих сведений в материалах проверки.


FILIN
То, что часть повреждений причинены в результате паения и ударе головой о плоскую поверхность - вряд ли кто сомневается.
Не укладывается в типичное падение только кровоизлияние в нижний рог с последующим разрушение его стенки и прорывом в субдуральное пространство. Не бывает таких кровоизлияний при падении и кавитацию поминать тем более не надо (она формируется в условиях резкого снижения давления, т.е. на поверхности тела, а не в его глубине. Типичный пример и своеобразная модель кавитационных повреждений - повреждения на винтах речных и морских судов).

Опасное занятие - проводить аналогию между противоударом и САК. Механизм противоудара объяснен, а САК - нет. Так что с позиций позитивного знания целесообразнее выбрать более нейтральный механизм - вторичные кровоизлияния.

Вованыч тебе особо - не используй при макрокартине термин "кровяные озера". Этим термином Науменко и Грехов обозначали сливающиеся микрокровоизлияния.


Вованыч
не используй при макрокартине термин "кровяные озера".

Замечания понял уважаемый Filin.
Спасибо Всем кто принял участие и откликнулись, теперь я более уверен. На счет вторичных кровоизлияний - я соотвтетсвенно уастки мозга брал на гистологическое исследовние, дождусь ее. Буду по реакции смотреть.


FILIN
Цитата
. Буду по реакции смотреть.

Бесполезно (скорее артефакт получишь).
Там же, судя по фотографиям, серозный менингит просто цветет пышным цветом.


Медик
Цитата(Gladius @ 13.01.2011 - 14:38)
а нет ли патологии сосудов на гистологии?

В такой "каше",да ещё после краниотомии, мальформацию,аневризму сосудистую не найти ни гистологически,ни макроскопически.


FILIN
И мальформацию найти можно и аневризму. как повезет.


Медик
Цитата(FILIN @ 13.01.2011 - 20:27)
как повезет.

Вот именно.


FILIN
Цитата(медик @ 13.01.2011 - 19:54)
Вот именно.

Уважаемый коллега.
Да это "Как повезет" мы говорим перед проведением каждой экспертизы.


трупорез
прошу прощения за позднее зажигание (я недавно на форуме) может быть тема уже не обсуждается, но как то элементарные вещи выпускать из виду я думаю не стоит: ссадины и кровоподтеки по всем общепринятым данным бесследно проходят в пределах 7-ми суток, в протоколе наружного исследования описываются же как возникшие за 1-3 дня, а в установочной части дается информация, что труп поступил в морг через 10 дней нахождения в стационаре. Ничего не понимаю. по поднятому вопросу повреждения необходимо объединить и оценивать в совокупности полученной чмт.


Холера Валерьевна
Цитата(трупорез @ 20.01.2011 - 23:47)
ссадины и кровоподтеки по всем общепринятым данным бесследно проходят в пределах 7-ми суток,


Это что-то новое в общепринятых данных если я не права пусть меня коллеги поправят, но по-моему это срок до 14 дней.


трупорез
Цитата(Холера Валерьевна @ 20.01.2011 - 23:58)
Это что-то новое в общепринятых данных если я не права пусть меня коллеги поправят, но по-моему это срок до 14 дней.

коллеги поправят конечно, я имел в виду не табличные значения, а практические наблюдения. 14 дней это все таки относится к давности получения травмы, а не средние сроки заживления.


Медик
Цитата(трупорез @ 21.01.2011 - 00:47)
ссадины и кровоподтеки по всем общепринятым данным бесследно проходят в пределах 7-ми суток

"Общепринятые данные"-это чьи?Может Вы несколько неточны?


трупорез
Цитата(медик @ 21.01.2011 - 21:51)
"Общепринятые данные"-это чьи?Может Вы несколько неточны?

неточен, согласен. выражал свою точку зрения. так как я сижу еще на "300-х" кроме вскрытий. у меня были не единичные случаи, когда заживление ссадин и кровоподтеков не укладывались в 14 дней (было и менее и более). я хотел обратить внимание на следующее: у топикстартера в описании "наружки" кровоподтеки и ссадины указаны как давностью 1-3 дня; 10 ДНЕЙ В СТАЦИОНАРЕ, почему на это никто не обращает внимание?


FILIN
Цитата
почему на это никто не обращает внимание?

Видимо потому что все СМЭ знают, что тяжелый ушиб головного мозга клинически может протекать по одной из пяти самостоятельных форм. Но чаще всего протекает по пятой - смешанной, которая включает в себя в том числе и диэнцефальную форму, при которой регенеративные процессы практически отсутствуют.


gretta
Не 300 живых, а просто 300-е. Типа как 200-е - трупы, 300-е раненые.


FILIN
Давайте эту армейсткую фольклористику оставим.
Если уважаем. gretta прав, то устное замечание "трупорезу" за флуд.


трупорез
Цитата(медик @ 22.01.2011 - 21:38)
Трупорез пишет загадками.Мне гражданскому не понять.

"300-е" это действительно живые, замечание принято.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!