Уксусная кислота

Уважаемые коллеги! Такой случай женщина обливает мужика кислотой, который через время погибает. На вскрытии, привожу выводки из заключения


Повреждения: кожные покровы правой половины лица, волосистой части головы, шеи (за исключением левой задне-боковой поверхности), правой надключичной области, верхней части передней поверхности грудной клетки справа, межлопаточной области, нижней трети правого и левого предплечий и тыльной поверхности правой и левой кистей, передней поверхности правого бедра, на участке неправильной овальной формы, размерами 5х4,5см – темно-серого цвета, местами с фиолетовым оттенком и четко отграниченными контурами в виде красно-фиолетовой каймы на передней поверхности грудной клетки. На тыльной поверхности нижней трети правого предплечья и кисти надкожица местами отделяется в виде темно-серых пластов. Каких-либо других повреждений при наружном исследовании не обнаружено.

Подкожно-жировой слой передней стенки грудной клетки толщиной до 0,6см, передней брюшной стенки – 3см; в области передней поверхности грудной клетки справа серовато-желтоватого цвета, несколько отечен; на остальном протяжении желтого цвета, без кровоизлияний. Мышцы шеи, груди и живота красновато-коричневатого цвета, влажные, волокнистой структуры, без кровоизлияний. Внутренние органы грудной и брюшной полостей расположены правильно. Легкие в плевральных полостях расположены свободно, соприкасаясь внутренними краями. Пристеночная плевра серовато-синюшного цвета, влажная, без кровоизлияний. Брюшина серовато-синюшного цвета, гладкая, влажная, блестящая, без кровоизлияний. В плевральных и брюшной полости свободной жидкости нет. Внутренняя поверхность аорты желтоватого цвета, стенка ее эластичная, с единичными пятнами желтоватого цвета. В сердечной сорочке небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Сердце размерами 10,5х10х6см, массой 320г. По задней поверхности сердца, под наружной его оболочкой, расположены множественные точечные кровоизлияния. Полости сердца сокращены, содержат жидкую темно-красную кровь. Мышца сердца плотная, на разрезах темно-коричневатого цвета с участками резко выраженного неравномерного кровенаполнения. Толщина мышцы левого желудочка 1,3см, правого - 0,2см. Сосочковые и трабекулярные мышцы выражены хорошо. Под внутренней оболочкой сердца имеются единичные мелкоочаговые кровоизлияния. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, с поверхности гладкие, полупрозрачные, сухожильные нити тонкие, не укорочены. Венечные артерии проходимы, стенка их сероватого цвета, гладкая, эластичная с единичными бляшками желтоватого цвета. Подъязычная кость, кольца трахеи и хрящи гортани целы. Вход в гортань свободен, голосовая щель практически сомкнута. Надгортанник красного цвета с резко расширенными сосудами, несколько отечный. Голосовые складки красного цвета с резко расширенными сосудами, несколько отечны. Слизистая оболочка гортани красновато-сероватого цвета, с расширенными сосудами, несколько разрыхлена. В просвете трахеи и бронхов небольшое количество не дифференцируемой пищевой массы. Слизистая трахеи и бронхов серовато-красного цвета с расширенными сосудами, без кровоизлияний. Легочная плевра тонкая, блестящая с точечными кровоизлияниями (пятна Тардье). Легкие на ощупь воздушные, тестоватой консистенции, с поверхности синюшно-фиолетового цвета. На разрезах ткань легких неравномерной коричневато-красной окраски, с поверхностей разрезов при сдавливании выделяется умеренное количество пенистой красновато-коричневатой жидкости. В сосудах легких следы жидкой крови. Мышцы языка коричневого цвета, без кровоизлияний, сосочки корня языка выражены удовлетворительно. Слизистая оболочка пищевода серо-светло-синюшная, продольная складчатость сглажена. Слизистая желудка сероватого цвета со сглаженной складчатостью и умеренным количеством пристеночной слизи сероватого цвета, без кровоизлияний; в желудке – около 1 литра не дифференцируемой пищевой массы. В начальном отделе тонкого кишечника следы желудочного содержимого. На остальном протяжении кишечника обычное для его отделов содержимое. Печень размерами 28х19х15х10см, с поверхности гладкая, коричневато-фиолетово-желтого цвета, на разрезах коричневато-желтоватого цвета, нижний край ее острый; с поверхностей разрезов отделяется умеренное количество жидкой крови. Желчные пути проходимы. Желчный пузырь не напряжен, в его просвете следы жидкой желчи темно-желто-коричневого цвета, слизистая оболочка его желто-зеленого цвета, сглажена. Селезенка размерами 9х5х2см с гладкой капсулой синюшного цвета; на разрезе плотная ткань темно-красного цвета с небольшим соскобом пульпы. Почки размерами по 10х7х3см, капсула почек отделяется легко, обнажая гладкую поверхность коричневого цвета. На разрезах ткань почек плотная, темно-коричневая, граница между корковым и мозговым слоями различима удовлетворительно. Слизистая лоханок сероватая, без кровоизлияний. В мочевом пузыре содержимого нет. Щитовидная железа в виде двух долей, соединенных узким перешейком, доли железы не увеличены; ткань на ощупь плотно-эластичной консистенции, на разрезах однородного темно-красного цвета с коричневатым оттенком, зернистого вида. Поджелудочная железа в виде тяжа, плотная на ощупь; на разрезах со стертым дольчатым рисунком сероватого цвета и единичными точечными кровоизлияниями. Надпочечники листовидной формы, корковое вещество их желтовато-сероватого цвета; мозговое - серовато-коричневатого цвета, бесструктурное.
1. При судебно-химическом исследовании крови этиловый алкоголь обнаружен в количестве 2,8 промилле.
2. При судебно-гистологическом исследовании установлен гистологический диагноз: «отек слизистой оболочки гортани, надгортанника, бронха. Инородные частицы в просветах некоторых бронхов и бронхиол. Очаги эмфиземы и кровоизлияний в легких. В коже очаги некробиоза в эпидермисе, отек и мелкоочаговые кровоизлияния в дерме. Периваскулярные кровоизлияния в стволе головного мозга. Отек головного мозга. Кардиомиопатия. Мелкоочаговые кровоизлияния в сердце. Зернисто-жировая дистрофия печени. Аутолитические изменения поджелудочной железы. Полнокровие, паренхиматозная дистрофия органов».
3. При судебно-химическом исследовании внутренних органов установлено: «1. В стеклянной бутылке с места происшествия обнаружена уксусная кислота. 2. В желудке и тонком кишечнике обнаружены ацетаты (соли уксусной кислоты), концентрация ацетатов в пересчете на свободную уксусную кислоту в желудке 0,14% (в пределах уровня естественного содержания), в тонком кишечнике 0,8%».

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Химический ожог (кислотой) головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей 15% поверхности тела II степени с ожогом верхних дыхательных путей: слизистой гортани, трахеи и бронхов.
Асфиксия вследствие отека слизистой гортани: отек надгортанника, слизистой оболочки гортани, голосовых складок, бронхов; очаги эмфиземы и кровоизлияний в легких, периваскулярные кровоизлияния в стволе головного мозга, отек головного мозга, точечные кровоизлияния под плеврой легких и наружной оболочкой сердца (пятна Тардье), полнокровие, паренхиматозная дистрофия органов.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е
1. Смерть ххххххх наступила в результате химического ожога (кислотой) головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей 15% поверхности тела II степени с ожогом верхних дыхательных путей, отеком слизистой гортани и развитием острой дыхательной недостаточности, что и явилось непосредственной причиной смерти.
2. При судебно-химическом исследовании крови от трупа хххххххх этиловый алкоголь обнаружен в количестве 2,8 промилле. Данная концентрация обычно у живых лиц по средне статистическим данным сопровождается алкогольной интоксикацией сильной степени.
3. При судебно-медицинском исследовании трупа ххххххх каких-либо повреждений, за исключением признаков действия химического вещества, не обнаружено.


Вопрос: Как правильно описать механизм полученного ожога верхних дыхательных путей? Возможно ли разграничить ожоги кожных покровов и угрожающее жизни состоянии - отрую дыхательную недостаточность?

Обстоятельства и данные гистологии нужно писать подробнее.

Исходя из того, что вы изложили, я написал бы так: смерть гр. ... наступила в результате химического ожога верхних дыхательных путей веществом разъедающего действия (кислотой), сопровождавшегося отеком слизистых оболочек и закрытием просвета гортани, осложнившегося острой дыхательной недостаточностью тяжелой степени.
Химический ожог ВДП возник от непосредственного контакта слиз. обол. ВДП с разъед. в-вом при вдыхании (если нет противоречия с обстоятельствами) сопровождался ОДН тяж. ст., кот. является ..., и по этому признаку оценивается как повреждение ..., состоит в прямой прич. связи с наст. смерти.
Кроме хим. ожога ВДП при исследовании трупа обнаружены повр. в виде хим. ожога (судя по описанию 3 степени) кожных покровов ...., кот. по ст. тяж. оц. как повр. ..., к причине смерти отношения не имеют.

Если гистологически явлений шока нет, то разделить ожоги ВДП и кожи целесообразно (нет связи между НПС и ожогами кожи).

P.S. Вованыч, а вы один как доктор работаете?

В Заключение добавить только степень вреда.
В остальном достаточно полное и последовательное.
К чему эти тонкости как что куда попало?

Так хотят СК!

Если я отвечу обтекаемо, как я выложил, так остается незатронутым сами контуктные повреждения. А разделить их ну я не представляю себе как, ведь из одного вытекает другое (контакт - состояние)...

*При судебно-медицинской экспертизе материалов уголовного дела -ххххх– акта судебно-медицинского исследования трупа гр-на хххххх, обнаружены повреждения в виде химического ожога (кислотой) головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей 15% поверхности тела II степени, который сопровождался отеком слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Вместе с тем, повреждения в виде химического ожога (кислотой) головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей 15% поверхности тела II степени являлись контактными повреждениями с агрессивным веществом (кислотой), а отек слизистых оболочек верхних дыхательных путей возник при непосредственном контакте паров агрессивного вещества (кислоты) при вдыхании, который сопровождался острой дыхательной недостаточностью. Указанное состояние (острая дыхательная недостаточность) является угрожающим жизни состоянием (пункт 6.2.6 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека от 17 августа 2007 г. N 522») и по этому признаку оценивается как причинившая ТЯЖКИЙ вред здоровью и имеет прямую причинную связь со смертью гр-на ххххх.*


Почему нет связи? Контакт - состояние, не было бы контакта, не было бы состояния....
Нет, нас несколько человек работает.

И так можно.
Особо: очень сложно исправлять не верно сформатированный текст с цитатами. Потренируйтесь в специальном разделе ФСМ.

Не надо идти на поводу у СОСУСКов, Вованыч! Установление обстоятельств и условий возникновения повреждений, а также их квалификация в компетенцию СМЭ не входит. (ст. 70 УПК РФ)


Вы видимо не очень внимательно прочитали написанный мной текст - привел примерный текст заключения по вашему трупу. Вам надо правильно написать диагноз (МКБ 10):
Основное заболевание.
Осложнения.
Сопутств. заболевания.
Осложнения.
Фон.;
и в голове все уложится.
В вашем случае логическая цепочка: уксусная кислота, контакт со слизистой ВДП, химический ожог ВДП, отек гортани, ОДН тяжелой степени. "Хороните" вы от ОДН тяжелой степени (НПС), возникшей от хим. ожога ВДП. Куда вы здесь засунете хим. ожоги кожных покровов? Ожоги выносите в сопутстствующий диагноз (они конечно возникли практически одномоментно с ожогом ВДП, но в причинной связи со смертью не состоят, их нельзя оценивать в комплексе!) и оцениваете их отдельно, понятно? (старался объяснить как можно более элементарно "на пальцах").


Мы обычно консультируемся между собой по сложным случаям, у вас это не принято?

Место химического ожога головы и т.д.,наряду с ожогом ВДП в рубрике ОСН.СМД-за.Разрывать эти химические ожоги по разным рубрикам СМД не стоит.

В данном случае совершенно не проходит.
У эксперта спрашивают не об обстоятельствах происшествия, а о способе попадания токсиканта в дыхательные пути.
Вопрос исключительно в компетенции СМЭ.

Куда и что Вованыч "засовывает" - его личное дело.
А вот полагать, что 15% поверхности тела химического ожога существенно не способствовали наступлению смерти - ошибка.

Консультируемся, но мнения разошлись по оценке тяжести кожых покровов.

Но еслиб не было ожога кожи, соответственно и ожога дыхательных путей, не так ли? Зачем в данном случпе их рассматривать в раздльности??? Сдесь то идет механизм ингаляционной травмы! Одно дело бы был бы излоированный ожог нижних конечностей или туловища! сдесь идет ожог головы. На месте происшествия, да и в секционной практически невозможно было находится у трупа - такой резкий запах что глаза слезятся....
И еще - хиический реагент один, который вызвал совокупность повреждений, закономерно которые через сжение голосовой щели привели к ОДН.

Если СК так необходимо.Пускай получат.
Нормально написано,понятно.

В "Правилах определения степени тяжести вреда, ПЗЧ" №522 нет пункта 6.2.6. Это пункт из "Медицинских критериев ...." от 24.04.2008г. №194н, на которые видимо и надо ссылаться.

1. Не надо выдергивать из контекста, ув. FILIN. На способ попадания токсического вещества в организм отвечаем механизмом образования повреждений; условия возникновения и обстоятельства (плеснули ему в лицо или попало во время борьбы и т.д. и т. п.) находится в компетенции следователя (кстати ст. 57 УПК, вчера перемкнуло что-то).


2. То же самое. Я не сказал, что НЕ СПОСОБСТВОВАЛИ, а что повреждения кожи в данном случае не находятся в прямой причинно-следственной связи с непосредственной причиной смерти.

1/ Выдергиванием фразы из контекста с искажением её смысла не страдал и не страдаю. Да и не зачем.
2. Полагаете, что правльно пишите - пишите сколько угодно. До первой повторки.

А про полипричинность - основную причину и дополнительную никогда не слышали?

Да тут и полипричинности нет.
Химические ожоги кожи и верхних дыхательных путей явились результатом одного травматического процесса, развившегося в результате взаимодействия кислоты с организмом потерпевшего, разделять их нецелесообразно и патогенетически неверно.
А при механической асфиксии от сдавления органов шеи непосредственно странгуляционную борозду на коже тоже отдельно по тяжести оценивать будем (если СК захочет)?

Ув. Шмя-шмя, ну зачем же вы так, к каждому случаю надо подходить индивидуально. В мех. странг. асфиксии логическая цепочка от сдавления органов шеи петлей до ОДН прослеживается четко. Попробуйте в данном конкретном случае связать хим. ожог кожных покровов с ОДН (непосредственная причина смерти). Жду с нетерпением.

Ув. Трупорез, я написал четко "...одного травматического процесса, развившегося в результате взаимодействия кислоты с организмом потерпевшего...". Расшифровывать это взаимодействие, на мой взгляд, - это неуважать собеседников. А вы занимаетесь игрой слов. Конечно, если Вами "В мех. странг. асфиксии логическая цепочка от сдавления органов шеи петлей до ОДН прослеживается четко", то как Вы оцените связь непосредственно ссадины на коже шеи с непосредственной причиной смерти? Полагаю, что также, как и химический ожег кожных покровов.

Колллеги.
Схоластика и пустословие начинается.
Вованыч предложил свой вариант Заключения.
Если есть еще какие замечания или поправки по нему - выкажитесь.
Но в другие темы убегать не надо.

А не помог бы горячо любимый мной структурированный судебно-медицинский диагноз?

Непосредственная причина смерти (НПС):
Острая дыхательная недостаточность при отеке слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов вызванном химическим ожогом кожи и верхних дыхательных путей в состоянии алкогольного опьянения.

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Состояние после воздействия едкого химического вещества (уксусной кислоты) на кожу и слизистые оболочки:
- химический ожог II степени кожи правой половины лица, волосистой части головы, передней и правой боковой поверхности шеи, правой надключичной области, верхней части передней поверхности грудной клетки справа, межлопаточной области спины, нижней трети обеих предплечий, тыльной поверхности обеих кистей и передней поверхности правого бедра (суммарно на 15 % поверхности тела),
- химический ожог слизистой оболочки верхних дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи).

Осложнения и связанные с ГРЗ диагнозы:
Полнокровие и отек слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.
Единичные субэндокардиальные мелкоочаговые кровоизлияния .
Дисперсные точечные кровоизлияния в плевру обеих легких.
Аспирация желудочного содержимого в верхние дыхательные пути (трахея, бронхи)
Острое (?) альвеолярное вздутие обеих легких (в тексте лишь «очаги эмфиземы... в легких» - гистолог слишком лаконичен).
Отек головного мозга.
Периваскулярные кровоизлияния в стволе головного мозга (гистопатологически).
Паренхиматозная дистрофия органов (гистопатологически - правда, неясно, о каких органах пишет гистолог).
Токсикологически доказанное присутствие ацетатов в желудке (0,14% в пересчете на свободную уксусную кислоту) и в тонком кишечнике (0,8% пересчете на свободную уксусную кислоту).
Тяжелая степень алкогольного опьянения (токсикологически доказанное присутствие этилалкоголя в крови взятой при вскрытии в концентрации 2,8 промилле).

Сочетанные заболевания и состояния:
Кардиомиопатия (гистопатологически).

Остальные диагнозы:
Зернисто-жировая дистрофия печени (гистопатологически).
Атероматоз внутренней выстилки аорты и венечных артерий сердца легкой степени.

Коды МКБ-10 -- НПС: R 09.2, ГРЗ: Т 54, ВП (внешн. причина): X 89.

Имею замечания (по ходу) к протоколу вскрытия. Не вижу описания слизистой полости рта и носовой полости. Там бы тоже должны быть признаки химического ожога. О глотке и ее миндалинах вообще ни слова. О поверхности языка тоже скудные данные («сосочки корня языка выражены удовлетворительно»)

К механизму воздействия: кожа - прямой контакт, слизистые ВДП - пары.
Интересно, что признаков шока не нашли...

Спсибо, Уважаемые, за все поправки и замечания.

Уважаемый Трупорез, все равно не вижу смысла раздельть. С уважением Вованыч

И правильно делаете.

Да как хотите, уважаемый Вованыч, экспертиза то ваша, а я высказывал свою точку зрения.