Черепно-мозговая травма

Коллеги, помогите разобраться, как правильно сформулировать диагноз, при условии, что во время вскрытия был обнаружен геморрагический панкреонекроз, который подтвержден гистологически. что с ним делать? он пойдет как конкурирующее основное заболевание или как сопутствие? принимается любая критика по акту

Вас диагноз интерсует или все же выводы?

И диагноз и выводы. правильно ли я сформулировала диагноз и как по Вашему мнению должны звучать выводы?

"Да, это уже другой мир. Новый мир". Бисмак так сказал, когда за год до смерти посетил верьфи Гамбурга.
Вот и я дивлюсь на новый мир.
Эксперт не установил
- количество воздействий,
- механизм образования повреждений,
- характеристики воздествующего предмета,
- чохом всю внутричерепную травму связал со всеми наружными повреждениями.

Но интересуют его не эти вопросы, а токсономическое положение панкреонекроза в ПАД.

Неужели патанатомия пролезла уже не только в экспертные мозги, но и в души?

это еще не окончательный вариант, акт находится в стадии доработки. тем более, что это акт, а не экспертиза. разве в рамках акта СМИ мы должны устанавливать количество воздействий и характеристики воздействующего предмета? у нас обычно это делается в рамках допа или экспертизы. можно сказать, что это мой первый акт по травме, поэтому хотелось бы услышать не только критику, но и конструктивные предложения, если конечно не затруднит...

А в моем #4 никакой критики нет.
Есть недоумение и конструктивые предложения.
Кстати и у Бисмарка никакой криики не было. Не зря же я его высказывание привел.

Переделайте Заключение с акцентом на те вопросы, которые я отметил.

Спасибо, уважаемый FILIN. учту Ваши коррективы.

В СМД место панкреонекроза наряду с пневмонией ,в данном случае,в рубрике ОСЛ...
По гистологическом заключению есть несколько вопросов,но это не к Вам.



Ну и что?

Замечания FILIN касающиеся формулировки экспертных выводов учесть, безусловно надо.
Но он ничего не сказал по поводу формулировки диагноза.
А тем не менее диагноз надо сформулировать правильно, что бы там критики-сенсеи не бурчали по поводу того, что "патанатомия пролезла уже не только в экспертные мозги, но и в души".

Давайте подумаем.
Конечно, отмеченное поражение головного мозга и острый геморрагический панкреонекроз можно рассматривать как конкурирующие заболевания
Но есть нюансы.
При формулировке диагноза на первом месте всё же должно стоять то заболевание, та нозологическая форма, которая имела наибольшую вероятность быть причиной смерти и сыграла ведущую роль в танатогенезе.
По возможности танатогенетический критерий должен стоять на первом месте.
Если и это не срабатывает, то рекомендуется отдавать предпочтение той нозологической форме, которая соответствует профилю лечебно-профилактического учреждения или отделения.
Исходя из этого, на первое место всё же надо поставить поражение головного мозга.
Панкреонекроз я бы рекомендовал поставить в фоновые.

И еще одно замечание.
Вы неоправданно дробите медицинские манипуляции.
Одни (состояние после операций) выносите в основной диагноз.
Другие - в конец.
Но ведь все они были вызваны состоянием больного и тем диагнозом, который был ему выставлен.
Имеет смысл всё это объединить и дать отдельным абзацем в конце диагноза.
Раз ятрогений Вы не выявили, то и делать такой акцент на операциях смысла нет.


Уважаемый Медик, я полностью согласен с Вами в том, что пневмонию можно и нужно выносить в рубрику ОСЛ...
Но вот панкреонекроз?
Доказать патогенетическую связь ЗЧМТ и панкреонекроза вряд ли возможно.
На мой взгляд панкреонекрозу самое место в рубрике ФОН...

ГПН сопутствующий. Я тоже иногда встречал такое при ЧМТ. Когда-то читал статью о вторичных (симптоматических) панкреонекрозах, которые могут встречаться и при других состояниях (железа реагирует на первичную патологию).

Уважаемый Доктор Немо.
Я не зря указал выше,что есть некоторые вопросы по гистологическому заключению,а именно:при недельном пребывании в стационаре с ЧМТ +пневмония ничего особенного со стороны печени и почек не видят.Что с миокардом?Фрагментация кардиомиоцитов-о чём это говорит в настоящем случает?Наряду с этим имеет место панкреонекроз.
А нет ли здесь СПОН-нарушение функций органов у больного,находящегося в тяжёлом состоянии (самостоятельное,без лечения поддержание гомеостаза невозможно).Этот синдром сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечивания.Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне.При использовании СПОН в диагнозе требуется его морфологическая характеристика (расстройство кровобращения и дистрофические изменения органов,а также наличие хотя бы одной из форм СПОН-респираторный дистресс-синдром взрослых,кардиогенная недостаточность кровообращения,ОПН,ДВС-синдром и др.).
Пострадавший поступил в стационар и данных за панкреонекроз нет.Тем более,недельный панкреонекроз-это значить, что в "кашу"превратилась поджелудочная железа и возможны забрюшинная флегмона или же ферментативный перитонит.А всё это в акте не описано.
Кроме того,если действительно панкреонекроз мог иметь место ещё при поступлении в больницу,то он всё равно не может быть фоновым.В таком случае его место в комбинированном основном в качестве сочетанного или конкурирующего заб-я.



Да это так.Но есть ещё один вариант.Если операция производится по поводу основного заболевания (травмы),то в таком случае она вносится в рубрику ОСН.СМД,а если операция произведена по поводу осложнения,тогда она вносится в рубрику ОСЛ.СМД.


Я это и имею в виду.

Синдром полиорганной недостаточности, конечно, в данном случае заслуживает внимания, тем более что слово «полиорганной» в русском переводе этого термина применено не совсем точно, т.к. осложнение может быть и моноорганным.
Но в данном случае при СПОН должны быть соответствующие изменения со стороны крови (коагулопатии), которые в стационаре вряд ли бы пропустили.
Но, увы, об этом мы достоверно судить не можем, так как этот момент экспертом не описан.
Что же касается панкреатита, то, учитывая анамнез умершего, вполне можно допустить его развитие на фоне хронического злоупотребления спиртным.
Почему за неделю поджелудочная железа не превратилась в кашу и не развилась забрюшинная флегмона или же ферментативный перитонит?
С одной стороны патологический процесс в поджелудочной железе мог развиваться и в условиях стационара, а с другой стороны проводимое лечение могло объективно тормозить его развитие.
Почему я не склонен выносить панкреонекроз в качестве основного конкурирующего?
Об этом я, собственно говоря, высказался ранее.
С уважением, Доктор Немо



Я согласен с Вами, что можно написать и так и этак, и всё правильно будет.
Но в данном случае я предложил все мед. манипуляции объединить для удобства восприятия диагноза.

Ещё хочу сказать насчёт фоновых заболеваний. Фоновое - это то, на фоне которого (простите за такую формулировку) легче возникают и тяжелее протекают другие заболевания. Классические примеры - рахит, сахарный диабет. Например, на фоне диабета легко может возникнуть паранефрит, тяжелее протекают пневмонии. В данном случае панкреонекроз вряд ли можно считать фоновым.

Не буду ожесточенно спорить по этому поводу, так как Вы правы.
С фоновым я несколько погорячился .
Надо было писать СОП. Бес попутал.
Исходя из того, что фоновые заболевания – заболевания, которые отягощают течение основного заболевания и включаются в его патогенез, то действительно, крайне тяжело будет обосновать влияние панкреонекроза на течение ЗЧМТ.
Но использовать этот диагноз как основной конкурирующий - по прежнему бы не стал. Почему? Уже писал выше.
Тогда панкреонекроз - в сопутсвующие.

Фоновое заболевание-это нозологическая форма (заболевание,травма,реже-синдром),которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием ,явилась одной из ПРИЧИН ЕГО РАЗВИТИЯ (включившись в его патогенез),впоследствии отягощала течение болезни и СПОСОБСТВОВАЛО возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода).
Исходя из этого в настоящем случае панкреонекроз не может быть фоновым заболеванием для травмы головы.



А может его и не стоит выносить в СМД?Пусть будет описан макро-и микроскопически.Вот и всё.
А кому это важно,тот и пускай панкреонекроз вносит куда считает нужным (конечно,почитав литературу по формулировке диагнозов).
Я вообще против СМД.

Вот бы столь интеллектуально и с таким запалом судебно-медицинские вопросы обсуждали.
Всем принимавшим участие в обсуждение присуждается звание магистра схоластики.

Да нет, выносить его в диагноз всё же надо.
Хотя, сходив на перекур и попив кофе, я пришел к умозаключению, что со СПОН Вы были правы.
Снимаю шляпу.

Ну, по этому вопросу на форуме у Вас есть мощный союзник - FILIN
Что же касается меня - то в данном вопросе я по другую сторону баррикад.



Это исключительно Ваше мнение.
Ваша позиция по поводу СМД хорошо известна.
С ней, скажем мягко, далеко не все согласны.

А грамотная формулировка диагноза (не важно, СМД, патологанатомического либо еще какого) это не схоластика.
Это - показатель, отражающий очень многое, в том числе и умение врача думать
Я никогда не поверю в то, что могут быть грамотные выводы при неадекватном диагнозе.

Конечно, ПА и СМЭ - вещи разные, но как ни крути, а патанатомию судмедэксперт знать должен.

Без спец.подготовки это довольно сложно.



Спасибо за понимание.

А если сейчас рюмочку коньяка?
Может быть умозаключение опять переменится?

На словах - почти никто не согласен (кто же попрет танком против начальства - только сенсеи, что разве), а фактически - все согласны, т.к. даже в данном случае написание диагноза совершенно не верное.
Структурирование и таксономию диагноза объяснять не буду.
Ни разу не встретил правильно написанного прозекторского диагноза СМЭ. А встречал очень разные протоколы.

Знаю.Полностью с ним согласен.

Друзья, вы прекрасно знаете, что по поводу СМЭ диагноза есть отдельная ветка.
Мы там уже до хрипоты наспорились.
Если есть у кого-то желание еще поспорить - можно там и продолжить.
Но давайте не будем уходить в этой ветви от заявленной темы..
С уважением к моим оппонентам в данном вопросе - Медику и FILIN,
Доктор Немо.

Диагноз не структурирован, не понятно, где основной, где фоновый и т.д. Геморрагический панкреонекроз выставил бы в сопутствующий, тем более что причина смерти налицо - ЗЧМТ.
Согласен с Задумчивой, что количество воздействий в акте не обязательно.
Вносить в основной диагноз ЗЧМТ наружные повреждения обязательно (в виде ушибленных ран и кровоподтеков на лице и волосистой части головы), но зачем вносить послеоперационные повреждения в основной диагноз не понятно.

Я бы сделал так:
Основной: ЗЧМТ: (все повреждения в области головы - наружные и внутренние)...
Осложнение: Отек головного мозга.
Медицинские меропроиятия: ...
Сопутствующий: ГПН, ... пневмония.

Я тоже шел изначально по этому пути.
Но преложение Медика о том, что панкреонекроз следует вынести в осложнение, как проявление синдрома полиорганной неостаточности, развившегося на фоне ЗЧМТ мне кажется вполне убедительным

Положение приравнивает Акт в заключению эксперта.
так что не мудрите.
Да и не оригинально это. Скорее - устаревшие представления.
Все же эксперт - не девочка по вызову с припиской "Даю только в ...".


А я и не отхожу. И ссылка на другую ветку форума совершенно не при чем.
Я лишь указал, что это не ПАД, а вольная отсебятина - как хочу, так и пишу.

Особо. А возвращаться к СМД будем снова и снова. И не только в специально отведенной ветке.
Пока он не умрет, или я не умру.

В пр-пе так, однако в отличие от отёка мозга, который напрямую связан с ЧМТ и, как правило, его сопровождает, ГПН скорее связан с ней опосредованно, встречается не во всех случаях ЧМТ, и поэтому лучше относить его в сопутствующие (связь ЧМТ-отёк мозга-смерть закономерна, а вот ЧМТ-ГПН-смерть здесь не идёт).

Спешить с умиранием пожалуй не будем.
Очень бы хотелось еще долгие годы как с FILIN общаться, так и СМД писать.

Николае.
Да изучите Вы сначала каузальность, прежде чем о причинности разглагольствовать.

Вы (как и подавляющее большинство) описываете только бинарную причину (однозвеневую), а есть еще причинные цепочки и причинная сеть.

И в типологии каузальности примитив редкостный (далеко не только у Вас, у большинства).
Как будто существует только прямая причинная и косвенная. А их 32 вида философы насчитали. Из них описаны только 17.

Типология детерминации по формам основана на степени (силе) зависимости: 1) жесткая детерминация (однозначная связь)„ 2) корреляционные связи, 3) вероятностные и 4) расплывчатые связи.
По времени различается детерминация прошлым, настоящим и будущим.
По способам — детерминация динамическая (однозначная) и статическая
(многозначная, вероятностная), информационная и физическая.

Типология причины подразделяется на 12 самостоятельных форм: основная и вспомогательная, главная и второстепенная, равнозначные и пр.

Виды каузательных связей подразделяются на десяток (разные авторы выделяют разное количество) увцзальных форм: прямая, косвенная, категорическая, вероятностная, категорически-вероятностная и пр.

И это всё не знать, а понимать надо.

И к какой из этих тридцати двух связей, по Вашему, относится ГПН в данном случае?

Господи.
Да этот процесс можно рассматриват в рамках любой из 17 систем, изученных в философии.

Николае.
Воможно Вы хороший СМЭ, возможно очень хороший СМЭ практик. НО не касайтесь каузальности, не касайтесь причинности. Есть тупая формула "Имеется прямая причинная связь" "Прямая причинная связь отсутствует". Вот и пользутесь ими. Для следователей хватити.

А я не могу Вам наскоро огромный пласт философии объяснить.

Извините, но скажу ещё немного. Как я понял из медицинской литературы, есть основные осложнения, которые стоят в прямой причинной связи с основным повреждением (как, например отёк мозга в данном случае) и добавочные, стоящие в непрямой (косвенной) причинной связи с основным повреждением (как, например, гипостатическая пневмония).
В некоторых случаях, аналогичных приведённому (ЧМТ с трепанацией и смертью в стационаре), эксперты указывают как непосредственную причину смерти гипостатическую пневмонию, и тогда у следователей возникает закономерный вопрос, а находится ли она в прямой причинной связи с основным повреждением?
Я сталкивался с такими случаями, когда приходилось проводить э-зу по меддок-ам (по акту СМ исследования, произведённого другим экспертом). Моё мнение - после основного заболевания (повреждения) указывать основное осложнение, приведшее к смерти, а добавочные осложнения, не находящиеся в прямой причинной связи с основным повреждением (пневмонии и др.) относить к сопутствующим состояниям.

Ну почему же.
Гипостатическая пневмония состоит в непосредственной причинно-следственной связи с имевшейся травмой.
Так что относить её к сопутствующим - абсолютно нелогично и может привести к ошибкам как в диагнозе так и в выводах.
А такого понятия как "добавочные осложнения" нет.

еще раз повнимательнее пересмотрела стац.карту: амилаза в первый день после поступления в стационар - 40, во второй 105, 3-й - 223, к моменту наступления смерти - 674.



Так и сделала. Еще немного переделала 2ой пункт:........ тупая травма головы.....осложнившаяся отеком головного мозга, с сопровождавшаяся двусторонней нижнедолевой очаговой гнойно-геморрагической пневмонией и геморрагическим панкреонекрозом, что подтверждается.... По совету FILINа ответила на вопросы о механизме, кол-ве травматических воздействий, характеристиках воздествующего предмета. В понедельник акт будет проверяться заведующим, надеюсь, за самодеятельность сильно бить не будет

Ув. FILIN, Вы вроде бы начитанный человек, но это Ваше выражение меня смутило. Ни когда акт доказухой не являлся. Суд учитывает только экспертизу.

Злодей .
Я не "вроде бы начитанный человек", а на самом деле очень начитанный человек.
Не вижу оснований это скрывать.

Ваш аргумент оспаривается простой ссылкой на Положение.
А что там является доказательством, а что не является (кстати, Акт приобщенный в качестве документа судом, является доказательством) уже не наша епархия.
Пусть в ней юристы мудрят.

Я бы тоже так написала. Вполне логично и ментишкам понятно более-менее.

Уважаемая Задумчивая.
Согласно принципам формулировки диагноза не следует употреблять словосочетание "Состояние после оперативного вмешательства,манипуляции и др.",должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции,медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.
Например.Операция:декомпрессивная трепанация черепа в правой теменно-височной области,удаление субдуральной гематомы 18.02.2011г.Или второй пример.Операция:лапаротомия,спленэктомия,санация,полидренирование брюшной полости 18.02.2011г.
С уважением

Любая травма имеет 2 вида осложнений:инфекционные и неинфекционные.К инфекционным осложнениям относятся в том числе и пневмонии.Таким образом,между травмой и наступлением смерти пострадавшего имеет место такая причинно-следственная цепочка:травма-её осложнения (пневмония)-смерть.
Ни в коем случае в данной ситуации очаговая пневмония не может быть сопутствующим заболеванием.
Можно провести аналогию между травмой и сепсисом,гнойными лепто-и пахименингитами,энцефалитами,флегмонами,перитонитами -это тоже инфекционные осложнения травмы.


Логики я не вижу.Не могут быть пневмония и панкреонекроз в данном случае в рубрике СОПУТ...СМД.
А причём здесь "ментишки" к СМД.Разве они в этом разбираются.Для них достаточно ВЫВОДОВ,если ,конечно,они аргументированно составлены.




Из какой?

В учебно-методическом пособии «Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа» под ред. Л. М. Бедрина и А. С. Литвака (Ставрополь, 1974) на страницах 15-16 говорится: «Осложнения могут быть основными и добавочными… Если в результате проникающего колото-резаного ранения брюшной полости с повреждением кишечника развился перитонит, то он будет основным осложнением. Если, кроме того, у пострадавшего развилась гипостатическая пневмония, она должна быть расценена как добавочное осложнение. Следовательно, добавочными осложнениями являются все другие заболевания и патологические процессы, вызванные основным заболеванием, которые хотя и играли определённую роль в наступлении смерти, но не явились её причиной».
В книге «Судебно-медицинское определение тяжести телесных повреждений» В. В. Козлова от 1976 г. На странице 202 говорится: «Мы понимаем под прямой или необходимой причинной связи такую, при которой то или иное болезненное расстройство или осложнение непосредственно связано с телесным повреждением и является закономерным результатом его внутренней природы, наступившим независимо от наступления каких-либо привходящих сил. Если те или иные последствия (в том числе смерть потерпевшего) не обусловлены внутренней природой самого телесного повреждения, а явились результатом присоединения каких-то посторонних независимых сил, причинная связь является косвенной или случайной».
В учебном пособии А. П. Громова «Курс лекций по судебной медицине» 1970 года на страницах 40-44 в рубрике «Причины смерти при механических повреждениях» после перечисления основных причин смерти (грубые анатомические нарушения целости тела, кровотечение, сдавление важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом, сотрясение (мозга, сердца), асфиксия аспирированной кровью, эмболии, шок) говорится: «Гибель пострадавших вследствие вторичных или косвенных причин смерти проходит через некоторый, иногда довольно значительный, промежуток времени после травмы, Чаще всего речь идёт о присоединившихся осложнениях… (инфекции, интоксикации, другие заболевания неинфекционного характера)».

Цепочка травма-пневмония-смерть, конечно, может иметь место, но нигде в судебно-медицинской литературе я не встречал того, что гипостатическая пневмония стоит в прямой причинной связи с основным повреждением.

На дворе 2011 год
Многие высказавания и утверждения 40-50 летней давности уже устарели и пересмотрены.
Почитайте современные, вышедшие в XXI веке, утвержденные МЗ и признанные всеми правила формулировки диагноза.


Это очень плохо, что не читали. Такой литературы достаточно много

Можете назвать конкретные издания?

Постараюсь в ближайшие дни что-либо Вам скинуть
Да и коллеги, надеюсь, помогут.
Какие повреждения Вас интересуют конкретно?
ЧМТ? Перелом костей скелета? Ожоги?

В принципе неважно; желательно, чтобы это было какое-нибудь известное издание (лучше несколько), и чтобы в нём можно было найти фразу о том, что гипостатическая пневмония стоит в прямой причинной связи с основным повреждением (чтобы, отвечая на вопросы следователя, ссылаться на конкретный общеизвестный источник). Заранее благодарю.

ОК.
Николае, у меня к Вам предложене.
Что бы не засорять чужую тему хоть и важным, но не совсем относящимся к ней разговором, предлагаю Вам открыть тему, назвав её к примеру "Взаимосвязь травм и пневмонии - вопросы причинности и патогенеза". Или как- то иначе.
Вы, как участник форума, имеете на это полное право.
Тогда к обсуждению будет привлечено больше участников, и можно будет получить больше полезной информации.

Что бы понять принципы формулировки диагноза (клинического,патологоанатомического и СМ) можно приобрести Справочник "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов" О.В.Зайратьянц,Л.В.Кактурский,2008г.Этот справочник может стать "настольной книгой".Вам легко будет общаться с клиническими врачами,патологоанатомами.Высказывать свои замечания,мнения клиническим врачам по оформлении диагнозов.Есть ещё целый ряд другой литературы по этому поводу,но данный справочник,мне представляется,наиболее приемлим для практической работы.В нём представлены правила формулировки и сопоставления диагнозов,основанные на стандартах,утверждённых в 2007г.Федеральной службой по надзору в свере здравоохранения и социального развития РФ.Какая разница,клинический,патологоанатомический или судебно-медицинский диагнозы,главное ПОНЯТЬ ПРИНЦИПЫ его составления.В справочнике про это всё написано и приведено более 200 примеров диагнозов,а также дано много определений.
"Соблюдение этих правил (требований стандарта по формулировке диагноза,утверждённого в 2007г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) должно быть НЕУКОСНИТЕЛЬНЫМ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И ВО ВСЕХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ."
В том случае,если Вы в интернет войдёте с вопросом о принципах формулировки диагнозов,то информация будет представлена из СТАНДАРТОВ Росздравнадзора 2007г.,а указанный выше Справочник является сокращённым вариантом этих стандартов .
С уважением

Спасибо за информацию, но я имел в виду немножко другое. Конечно, гипостатическая пневмония - это осложнение, но в каких известных судебно-медицинских изданиях указано, что она находится в прямой причинной связи с основным повреждением?

Термином "первичные" чаще обозначают те пневмонии,которые развиваются при отсутствии у больного каких-либо заболеваний бронхолегочной системы,других органов и систем,способствующих развитию заболевания (крупозная пневмония,микоплазменная пневмония,болезнь легионеров и др.).В связи с этим определением первичные пневмонии в диагнозе выставляются в рубрике "Основное заболевание".
Бронхопневмонию (очаговую пневмонию),которая чаще относится к вторичным пневмониям,в соответствии с требованиями МКБ-10,следует указывать в рубрике "Осложнения основного заболевания" и поэтому она,как осложнение,не подлежит кодированию.
Исключение составляют:
1.Бронхопневмонии,расцененные как проявления основного заболевания (грипп или другие инфекционные заболевания с пневмонией) или его обострения (бронхопневмония при обострении хронического бронхита,перифокальная пневмония при абсцессе лёгкого и др.).При этом в диагнозе очаговая пневмония указывается в рубрике "Основное заболевание" как одно из его проявлений,и сама пневмония также не подлежит кодированию.
2.Бронхопневмония у новорожденных и лиц старческого возраста,которые рассматриваются как основное заболевание и кодируется в зависимости от их этиологии.
Осложнение основного заболевания-это нозологические единицы (например,очаговая пневмония),синдромы и симптомы,патологическте процессы,которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием,но не являются при этом его проявлениями.
Осложнение основного заболевания определяются также как патологический процесс,патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием,утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти.Осложнение основного заболевания-это присоединение к нему синдрома нарушения физиологического процесса,нарушение целостности органа или его стенки,кровотечение,острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов (Отраслевой стандарт "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении",ОСТ ТО №91500.01.0005-2001,введённый в действие приказом Минздрава РФ от 22.01.2001г.№12).

Но вы же сами понимаете,что это осложнение.А если есть травма,то осложнение чего?Конечно же осложнение травмы , поскольку это так,то между травмой,осложнением и смертью есть причинная связь.
Представьте,что Вы выставляете основной причиной смерти пневмонию (ОСН.в СМД ) у пострадавшего с ЧМТ.Что,тогда будет?Что напишет комиссионная экспертиза?Вы думаете,что так останется как у Вас,ничего подобного,травма будет иметь первое место,как пусковой механизм осложнений.Допустим,травма головы,операция,длительное пребывание с стационаре.Отёка и дислокации головного мозга нет,но есть очагово-сливная пневмония.Какое здесь осложнение,которое привело к смерти?Конечно пневмония.
В отношении Ващего вопроса в постинге о судебно-медицинских изданиях.Я могу привести литературную справку,где это дословно написано,только в понедельник,так как литература у меня находится на работе.
Хотелось бы ещё добавить,может Вам пригодится?
Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии диагностируются,если в течение первых двух суток пребывания в стационаре у больного не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии.В случае нахождения пациентов в отделении реанимации при применении ИВЛ различают также пневмонии "вентиляционные":ранние при возникновении до 7 суток и поздние-свыше 7 суток.Пребывание в стационаре,особенно в палате интенсивной терапии,интубация,ИВЛ,аспирация слизи и желудочного содержимонго являются отягащающими факторами.

Этот справочник не только может стать настольной книгой, он должен стать настольной книгой.

Статья Л.В.Кактурского "Как сформулировать диагноз?"
Очень хорошая тстатья, написана живо и ярко.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Часть 1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
М.А. Пальцев, Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц,
Л.В. Кактурский, Е.Л. Никонов

Нажмите для просмотра прикрепленного файла


Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г.

Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления
медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и
патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10

Методические рекомендации. М 2001.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

"Медицинскую газету" выписываю много лет,этот номер у меня есть.
Несколько лет назад был в Москве и в Институте морфологии человека приобрёл Стандарты утверждённые в 2007г.Росздравнадзором РФ и Российским обществом патологоанатомов.
Это мне помогает в работе,особенно когда приходится общаться с клиническими врачами и выступать на клинико-анатомических конференциях.Всё-таки с данной литературой чувствуешь себя уверенней.
Тем более,у нас в городе медицинский факультет Университета,несколько крупных клинических больниц областного и муниципального подчинения с расположенными на базе их кафедрами.Не хочется "мордой" да в грязь.Из этих больниц поступают трупы с травмой,отравлениями,воздействиями крайних температур и т.д.

Давно покушаюсь купить эту книгу, но цена останавливает.
1200 рублей для меня пока что многовато.
А электронного варианта этой книги пока не нашел...

Доктор Немо, спасибо Вам за полезную информацию. действительно, более чем доступно изложено

Не просто читайте,а применяйте в своей практической деятельности.

Обратите внимание на этот абзац из "Правил":

Осложнения основного заболевания
Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, син-
дромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно)
связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности.
Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непо-
средственная причина смерти).

По вашему, в случае ЧМТ-ушиб мозга-отёк мозга, отёк находится в прямой причинной связи с ЧМТ и в случае ЧМТ-ушиб мозга-гипостатическая пневмония, пневмония тоже находится в прямой причинной связи с ЧМТ?

Конечно.Это не по моему,не мне это дано.
Осложнений может быть много,но смертельное осложнение (непосредственная причина смерти ) только одно.
И вообще "воду в ступе толочь" уже надоело.
Кстати,термин "гипостатическая пневмония" давно устарел.

Ладно. Извините, что побеспокоил. Хоть приведённые мною выше литературные источники и не первой свежести, но если вы сможете привести примеры новых, которые бы их опровергали, я изменю своё мнение.

Да ну что Вы?За что?Это же форум.
Повторюсь,в понедельник представлю литературную справку.

Век живи (хорошо бы) и век учись ( а это уже зря).

Всегда полагал, что "внутрибольничные пневмонии" это особая группа пневмоний, развивающихся за счет внутрибольничной инфекции и диагностическим критерием для которых служит резистентность ко всем антибиотикам.

А по цитате получается, что "внутрибольничные пнвмонии" что -то вроде внутрибольничного перелома - сломал ногу в больнице, вот и "внутрибольничный".

Бредятина.

Извиняюсь за занудство. Но попробуем все же определится...
В определении нозокомиальных инфекций, данном в 1979 г. Европейским региональным бюро ВОЗ, говорится «... любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (после или во время пребывания в больнице)»
В последние время предлагается рассматривать в данном разделе инфекционной патологии более широкое понятие – «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» («healthcare-associated pneumonia»). Категория пациентов с данной нозологической формой включает пациентов с нозокомиальными пневмониями; вентилятороассоциированными пневмониями; пациентов с госпитализацией на период не менее 2 суток за предшествующие 90 дней; а также пациентов, находящихся в домах сестринского ухода и отделениях длительного наблюдения

Наверное ещё добавлю.
В рамках Европейского Общества пульмонологов и Американского Торакального общества врачей (год не помню) для упорядочения методов диагностики и лечения принята следующая классификация пневмоний:
1.Внебольничная (домашняя,первичная).
2.Внутрибольничная (госпитальная,нозокомиальная).а также аспирационная пневмония.
3.Атипичная пневмония (термин впервые введён в 1938г.,пневмония характеризуется,наряду с бронхолегочными поражениями,наличием других системных органных поражений,основные возбудители-микоплазма,легионелла,хламидии,некоторые вирусы).
4.На фоне иммунодефицитных состояний.

Уважаемый медик.
В МКБ имеется очень важное примечание, позволящее заменять предложенные названия заболеваний, симптовов и синдромов в каждой стране принятыми традиционно, с условием, что они не касаются концептуальной сущности самого таксона.
Этот принцип либо (1) придется применять при применении иноязычной классификации в РФ, либо (2) в медицине РФ изменять названия некоторых патологий.

Как уже отметил "внутрибольничный" - совершенно определенный таксон, имеющий свои условия возникновения, свою клинику и (главное) свою профилактику. Нравится это или нет, но в РФ так принято. И диагноз "внутрибольничная пневмония" прежде всего заинтересует СЭС, т.к. указывает на наличие какой-то довольно вирулентной внутрибольничной инфекции. Выставляется этот диагноз не столько лечащим врачом, сколько врачом СЭС (точнее, с его санкции).

Так что предложенная классификация, по крайней мере в одном пункте уже не пригодня для практического применения. Это особо важно для СМЭ, т.к. "внутрибольничная пневмония" не имеет причинной связи с причиненной травмой и смерть от которой рассматривается как смерть от заболевания.

Связь между ЧМТ и последующей пневмонией(гипо-, застойной, постравматической и пр.) закономерна,- прямая причинно-следственная связь. А осложнения могут быть: ранние и поздние . Не так ли, коллеги?

1.Судебно-медицинскому эксперту,наверное,не стоит забивать себе голову клиническими и патологоанатомическими "заморочками".Неоходимо только знать,что очаговые пневмонии являются осложнениями для травмы,отравлений,термических ожогов и т.д.
2.Никаких санкций со стороны Роспотребнадзора для постановки диагноза внутрибольничная пневмония не требуется.Данную пневмонию вправе диагностировать,клинический врач,смэ,патологоанатом и т.п.
3.В отношении классификаций.Пригодны ли они для практического применения или нет?Зарубежные классификации адаптированы для РФ.Заслуживать внимание несколько методических рекомендаций.
а)Методические рекомендации по нозокомиальным пневмониям в хирургии,принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции в 2003г.
б)Рекомендации по диагностике,лечению и профилактике нозокомиальный пневмоний,принятые в 2005г.Российским респираторным обществом,Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Федерацией анестезиологов и реаниматологов.
в)Методические рекомендации "Нозокомиальные пневмонии у взрослых" под редакцией Чучалина,Гельфонда,2009г.
г)А.Г.Чучалин.Стандарты (протоколы) диагностики лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких (взрослое население).
д)Пособие для врачей "Внебольничная пневмония у взрослых:практические рекомендации по диагностике и профилактике."Чучалин,Синопальников и др.2010г.
Повторюсь,смэ не стоит "забивать" себе этим голову.
С уважением



Да и я про это .

Смоделируем ситуацию.

СМЭ не забивают себе голову.
СМЭ при тяжелом ушибе мозга пишет причину смерти - "внутрибольничная пневмония" и дело идет в суд.
В суде появляюсь я, в ослепительно белом смокинге и излагаю свою аргументацию (см. выше - никто не возразил).

Вызванный для допроса эксперт, "не забивавший себе голову", что-то мекает, судья мечется, звонит в областной суд, там его матерят, прокурор пытается меня дискредитировать и ничего не получается. Итог - эксперт в г...., судья в г...., прокурор в г....., а я ... в ослепительно белом смокинге.

Причинная связь между травмой и её инфекционными ОСЛОЖНЕНИЯМИ,в том числе и очаговой пневмонией (нозокомиальной),закономерна.
Основной причиной смерти в таком случае (основным заболеванием,травмой) является не инфекционное осложнение (пневмония),а ТРАВМА.

Вообще-то принято писать в выводах:"Смерть Т. наступила от двухсторонней пневмонии, которая явилась прямым осложнением тяжелого ушиба головного мозга", а не "Смерть Т. наступила от тяжелого ушиба головного мозга".
Если в последнюю фразу добавите "осложнившегося двухсторонней пневмонией" получится просто вариант первого ответа.

Случай из практики: женщина лет 40 после причинения телесных повреждений мужем госпитализирована в неврологический центр, сделана трепанация по поводу субдуральной гематомы, несколько дней пролежала в коме и скончалась. Эксперт идёт по старому доброму принципу и указывает причину смерти – лёгочно-сердечную недостаточность в результате пневмонии и ИБС (был обнаружен и кардиосклероз). ЧМТ характеризует как тяжкие телесные, но причинную связь с наступлением смерти не отражает (зачем – ведь не было поставлено вопроса, а это ещё и акт, а не экспертиза). По месту её жительства прокуратура возбуждает дело и назначает экспертизу (мне). Вопрос, находится ли пневмония в прямой причинной связи с ЧМТ естественен, кроме того, прокурор просит обосновать её соответствующей ссылкой на известный медицинский источник – в суде нужны доказательства; ведь имеются тяжкие телесные, а пациент вдруг умирает от пневмонии.
Я думаю: неужели эта пневмония была настолько выраженной, что затмила собою отёк мозга, контузионный очаг, кровоизлияния в вещество мозга, то есть прямые проявления травмы?

И я про это.
Каждый из представленных Вами вариантов имеет право на существование.Смысл не меняется.

Очень меняется, если имела место принятая в РФ "больничная пневмония" (не в ФРГ).

Тогда Выводы будут выглядеть примерно так: "Смерть Т. наступила от внутрибольничной пневмонии, развившейся вследствии внутрибольничной инфекции. Ушиб головного мозга относится к категории повреждений .... и мог лишь косвенно способствовать развитию внутрибольничной пневмонии, не вызвав её как таковую. Таким образом, между ушибом мозга и наступлением смерти имеется лишь косвенная причинная связь".

Т.е. ч.4 ст.111 сразу меняется на ч.1 ст.111 УК РФ.

Пневмония является одним из осложнений и это не обязательно,что она будет смертельным осложнением,смертельным осложнением может быть отёк и дислокация головного мозга.
Почитайте клинические диагнозы в аналогичных случаях.Диагноз будет начинаться с травмы.
Вот интересно,что бы написала комиссионная экспертиза?
"Добрый старый принцим"-это не принцип,а глупость.
Акт или экспертиза,без разницы,нужно чётко сработать.
И ещё,хотелось бы послушать выступление коллеги при разборе данного случая во врачебной аудитории.У него,что основное заболевание было бы комбинированным:1.....пневмония.2...кардиосклероз.А травма где?В сопутствующем?

За совет спасибо, но я этих диагнозов начитался до одури.
Да и не нужно мне их читать, я сам их пишу. не Диагноз, а Выводы. А уж как стоить Выводы, позвольте мне самому решать.

Уважаемый FILIN.
В 66 сообщении Вы довольно доходчиво объянили.Другого и не надо.
Госпитальная (внутрибольничная,нозокомиальная) пневмония-осложнение и во главу диагноза её ставить нельзя.





Уважаемый FILIN.
Это я написал не Вам.




Я это знаю и ничего против не имею.

Поэтому я к пневмониям в подобных случаях отношусь, что называется, с резервом. Ведь практически во всех случаях тяжёлой ЧМТ есть отёк мозга и другие прямые осложнения. Почему бы не указывать их в качестве непосредственной причины смерти, тем более, что пациент находился в коме, а пневмония... ну есть и есть. А то поставишь её как непосредственную причину - и иди потом объясняй следователю, адвокату, суду.

Существуют четыре основных синдрома острой дыхательной недостаточности при изолированных повреждениях головного мозга: нарушения ритма и глубины дыхания, септические легочные осложнения, острый респираторный дисстресс-синдром (ОРДС) и отек легких.

К развитию этих синдромов приводит один или несколько из восьми механизмов:

1.Бульбарные и псевдобульбарные расстройства.
2.Нарастание ишемии мозга и внутричерепной гипертензии.
3.Поражение дыхательного центра.
4.Избыточное напряжение недыхательных функций легких.
5.Инфекция.
6.Ятрогенные повреждения.
7.Метаболические нарушения.
8.Эмболия сосудов малого круга кровообращения.

Причины развития дыхательных нарушений.

Бульбарные и псевдобульбарные расстройства
Нарастание ишемии мозга и внутричерепной гипертензии
Поражение дыхательного центра
Избыточное напряжение недыхательных функций легких
Заполнение альвеол мокротой приводит к исключению их из газообмена.

При ЧМТ может развиваться типичный кардиогенный отек легких – с розовой пенистой мокротой и высокой эффективностью периферических вазодилататоров и салуретиков. Причина кардиогенного отека легких - увеличение преднагрузки на левый желудочек, что проявляется повышением ДЗЛА и пропотеванием жидкости из кровеносного русла в альвеолы.

Необходимо отдельно рассмотреть проблему так называемого нейрогенного отека легких. Данный синдром был описан R. Fulton, C. Jones в 1975 году и с тех пор упоминается в ряде работ как одна из частых причин дыхательной недостаточности при поражениях мозга (C. Cairns., Grant I.S., 2003; А.В. Власенко, 2003). Предполагаемым механизмом его возникновения является избыточная симпатоадреналовая активация, например, из-за кровоизлияния в желудочки мозга.

Царенко С.В Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы - М. «Медицина», 2004. – 352 с

Госпитальные пневмонии :
1.Крупозные (долевые) пневмонии,вызванные пневмококком или клебсиеллой.Эти пневмонии являются нозологической формой и ставятся во главе диагноза,т.е.в рубрике основное заболевание.Данные пневмонии в стационарах встречаются редко.
2.Очаговые пневмонии (бронхопневмонии),очагово-сливная пневмония(псевдолобарная,полисегментарная,крупноочаговая)- является осложнением и вносится в соответствующую рубрику диагноза.

В первые дни,в течении первой недели,да,умирают от отёка и дислокации головного мозга,а далее что?
Позже могут быть вторичные кровоизлияния в г.мозг,что также обусловит отёк и дислокацию головного мозга,а если их нет?Вскрываете труп,а отёка и дислокации головного мозга нет.
Другие прямые осложнения,какие?Что Вы под ними понимаете,это флеботромбозы,тромбоэмболии или ещё что?

Честно говоря, я не встречал ЧМТ без отёка мозга. Но дело не в этом, конечно, все данные учитываются в совокупности. Сегодня перерыл ещё кучу лит-ры: нигде не могу найти фразы - пневмония - прямая причинная связь с ЧМТ. У следаков же всё просто: статья такая-то и до свидания. А у нас где стандарты о причинно-следственных связях? В законе фраза "Прямая причинная связь" имеется. А как стандартизировать её в судебно-медицинской практике, чтоб было так, как и с правилами определения степени тяжести: показал следователю соответствующий пункт в правилах - и все лишние вопросы и домыслы снимаются.

Ну а как в случаях 3-4 недельной давности травмы.Субдуральная гематома убрана оперативным путём,отёк головного мозга купирован.

Уважаемый Николае, постараемся Вам помочь
Одну книгу я цитировал уже ранее - Царенко С.В Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы - М. «Медицина», 2004. – 352 с
По возможности (если Вы не против) буду Вам подкидывать еще подобные ссылки
Да и Медик Вам обещал подсобить
А пока, можете "погуглить" - наберите в поисковике ЧМТ, осложнения, пневмония. И Вам выскочит куча ссылок.
Не все они, конечно, будут полезны и информативны, но я уверен, что Вы, с Вашей пытливостью и настойчивостью, найдете что-то полезное.
Удачи!

Тогда если всё чисто и больной в сознании, то странно, что он может умереть от очаговой пневмонии. У меня таких случаев не было.

Уважаемый Николае.
Всё что Вам нужно я нашёл в поисковике по совету Доктора Немо .Загляните и Вы.

Спасибо за помощь, сейчас пора спать (утром на работу).

Уже сегодня.

Слава Богам.
Хоть немного с мертвой точки сдвинулись и от мантр перешли в содержательному обсужданию.

Однако, "крупозная" - термин совсем устаревший (да еще и совершенно не верный - никакого крупа он не вызывает, а вызывает симптоматику, схожую с ним). Главное отличие от очаговых - при последних ,якобы, не поражается плевра.
Поражается, вопрос времени и локализации очага воспаления.

Очень грамотное замечание. Как говорится - в точку.
Мы живем в плену многих навязанных стереотипов.
Пример с крупозной пневмонией - тому яркая иллюстрация.
К замечанию FILIN могу добавить только то, что даже стадии крупозной пневмонии мы себе представляем неверно - особенно стадию красного опеченения. Ну нет при этой стадии тотальной инфильтрации ткани легких эритроцитами.
Об этом, кстати, отлично написано у А.В. Цинзерлинга (Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб: Сотис, 1993. - С.286 - 287.)
С уважением к FILIN, Доктор Немо

А вот любопытные данные на скорую руку.
Позвонил коллегам в две области. Они связались с патанатомами и выяснилось, что в хирургии Областных больниц - внутрибольничная инфекция - в одной грибковая, в другой клебсиелла. Причем, высевание происходило из палатного воздуха.
Прекрасно все знают - что речь идет о нарушение санэпидрежима (скорее всего - вентиляции).

1.Непосредственные причины смерти при повреждениях:
11.Инфекционные осложнения.
Инфекционные осложнения являются наиболее частой НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ причиной смерти,наступившей в поздние сроки после травмы.Это-пневмония,перитонит,сепсис,менингит и др.Наиболее удельный вес среди инфекционных осложнений принадлежит пневмонии."Судебная медицина" В.Л.Попов ,Ленинград
1985г.Военно-медицинская академия им.Кирова.Стр.178.
2.Осложнения травмы инфекционные.Наиболее часто отмечается смерть от перитонита,менингита,плеврита,сепсиса и гипостатической пневмонии.Руководство к практическим занятиям по судебной медицине И.А.Концевич,1988г.Стр.110.
3.Помимо собственно травматических повреждений вещества мозга и его оболочек,большое значение в наступлении смерти могут иметь и выраженная дислокация стволовых структур,часто сопровождающаяся вторичными кровоизлияниями в ствол мозга и заполнение кровью желудочков мозга.Эти осложнения развиваются преимущественно в первые 3 дня после травмы и требуют экстренных лечебных мероприятий.Особого внимания заслуживают смертельные осложнения более отдалённого периода травмы,число которых в последние годы возрастает.На первом месте среди этих осложнений стоит легочная патология.В неё включаются 2 группы осложнений.Первую составляют пневмонии,на которые приходится 12% нашего материала.Во вторую группу входит острая дыхательная недостаточность.Эти осложнения встречаются с 3 дня и позже после травмы и часто сопровождаются в клинике яркой картиной ОДН.Пневмонии у больных с ЧМТ развиваются в более ранние сроки,когда они могут быть обнаруживаться уже к концу 2-х суток после травмы.В Великую Отечественную войну Н.В.Солодухин (1949г.) большую часть пневмоний у раненых наблюдал на 3-5 день после ранения и в более отдалённые сроки.
В поздние сроки после травиы пневмония в 12% становится причиной смерти пострадавших.Пневмонии имеют характер типичных бронхопневмоний.Монография "Морфология закрытой травмы груди и живота " Н.А.Сапожникова,1988г.Стр.16,17,69.

FILINу спасибо за посты 66 и 69! Обязательно возьму на заметку.


Один из примеров выводов моих коллег:

"Согласно данным представленной медицинской карты №222 стационарного больного у гр-ки Петровой М.И. имелась травма головы, в связи с чем она находилась в лечебном учреждении, где ей оказывались лечебные мероприятия, в том числе и оперативное вмешательство, несмотря на которое спустя 32 дня наступила ее смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены повреждения в виде кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки, кровоизлияний под твердую оболочку головного мозга справа, кровоизлияние в мягкие ткани теменной области справа, составляющие тупую травму головы, что так же подтверждается результатами гистологического исследования. Кроме того при исследовании трупа и гистологическом исследовании кусочков внутренних органов обнаружены признаки воспалительного процесса легких в виде двухсторонней очаговой пневмонии и двухстороннего фибринозно-гнойного плеврита. Развитие их может быть обусловлено несколькими факторами действующими в совокупности, а именно: расстройством функций всех систем организма, в том числе дыхательной системы, вследствие имеющегося повреждения головного мозга, обусловившего центрального происхождения пневмонии с плевритом, а так же, как следует из представленной медицинской документации пребывание гр-ки Петровой М.И. в течении длительного времени в вынужденном положении на управляемой вентиляции легких. Которая в свою очередь была необходима ей в следствии расстройства дыхательной системы обусловленной повреждением головного мозга. Таким образом, четко прослеживается причинно следственная связь между полученной травмой головы и летальным исходом.
При жизни повреждения в виде кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки, кровоизлияния под твердую оболочку головного мозга справа, кровоизлияния в мягкие ткани теменной области справа, квалифицировались бы в совокупности, как единая травма головы, как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни."

Дело не в том,вызывает она круп или нет.По старому крупозное воспаление, а сейчас это фибринозное воспаление легочной паренхимы,вот почему в давние времена она названа крупозной.Есть целый ряд синонимов:долевая,лобарная,фибринозная,плевропневмония.Наиболее часто употребляется последний.Термин "крупозная пневмония"в основном на современном этапе не используется.
В МКБ-10 долевая пневмония отдельно не выделена.Лишь при неверифицированной по этиологии пневмонии имеется код J18.1-"долевая пневмония неуточнённая".

Уважаемый Доктор Немо.
Действительно это так ,подтверждается другими литературными источниками.Более того,нужно учитывать,что в настоящее время патоморфоз данных пневмоний привёл к нередкому изменению стадийности их протекания и длительности этих стадий.
А вообще мы отклонились от заявленной темы.

Раз код есть - значит выделена. Не противоречьте самому себе. И не подскажете заодно, где это у нас ВСЕ пневмонии подряд верифицируют по этиологии?

Так где читают Цинзерлингера или Ивановскую.

1.Я не противоречу себе.Это не мои данные,а специальной литературы.
2.Подскажу,в своём большинстве нигде.

В МКБ 10: J 18.0 – бронхопневмония, J 18.1 – долевая пневмония, J 18.2 – гипостатическая пневмония. Внутрибольничная пневмония как отдельная форма не выделена, и вряд ли её можно выставить без бакисследования.
Из ПА А. Струкова (1995 г.): Гипостатическая пневмония – вариант бронхопневмонии. Смерть при бронхопневмонии может быть обусловлена нагноением лёгкого, гнойным плевритом.
Мне кажется, что гипостатическую пневмонию (задненижние отделы лёгких уплотнены, на разрезе серо-красные, с поверхности стекает кровянистая мутная жидкость) без нагноения лёгкого и гнойного плеврита вряд ли можно считать основным осложнением и непосредственной причиной смерти в случаях тяжёлой ЧМТ (особенно при наличии отёка мозга, сдавления мозга гематомой, контузионных очагов, кровоизлияний в мозговое вещество, комы).

Николае, сейчас не 1995, а 2011 год.
Многие классификации, которые приведены в институтских учебниках тех времен либо пересмотрены либо модернизированы

Уважаемый Доктор Немо,а как Вы смотрите на прекращение дискуссии по пневмониям?Не надоело ли?
С уважением

Мне так порядком...
Тем более, что дискуссии, как таковой нет.
Мы втроем (Вы, я и FILIN) говорим про Фому, а нам в ответ про - Ерему
Но решать все равно будет администрация форума
Мы же можем в ней больше не участвовать
С уважением

Я вам больше скажу: чем в более позднем периоде после получения травмы наступает смерть, тем сложнее установить причинную связь между ней и травмой. Например, как в случае, указанном в постинге № 78 от медика – «прошло 3-4 недели, субдуральная гематома убрана оперативным путём, отёк головного мозга купирован». Такой пациент по идее должен выздороветь. Если он вдруг умирает от пневмонии, то какая же эта прямая причинная связь? Никаких чётких рекомендаций по этому поводу в современной судебно-медицинской литературе не дано. Лишь размыто говорится о том, что такая связь может быть причинной, но не указано того, что она – прямая причинная, а ведь именно такой формулировки требует юриспруденция.

Что б больше такого не слышал!

Выздоравливают не "по идее". А вследствии прекращения патологическго процесса.

В конкретном случае - изучите сначала длительность сдавления, неврологическую симптоматику после удаления СДГ, зафиксируйте безусловное отсутствие трофических нарушений (один из главных показателей заинтересованности диэнцефальной области, она же и пневмонии творит), а потом уже пишите: оснований, полагать, что патологический процесс продолжается не имеется.
Или - имеются основания полагать, что патологический процесс продолжается и воможны серьезные осложнения, вплоть до смертельных.

Вот так мыслит ЭКСПЕРТ.