Есть расхождение или нет

Коллеги!

Подскажите такую вещь. Погибла у нас в наркологии больная. Заключительный клинический диагноз - комбинированное основное заболевание - 1. ЗЧМТ с внутричерепной гематомой (были подозрения ну и подстраховались) 2. Хронический алкоголизм с делирием и энцефалопатией. На судебном вскрытии ЗЧМТ не подтвердилась. Кроме морфологической
картины хронической алкогольной болезни с отёком мозга и лёгких, а также миокардиодистрофии, жирового гепатоза ни чего не обнаружено.Эксперт поставил хронический алкоголизм, отёк лёгких, мозга. Говорит, что есть расхождение диагнозов по основному заболеванию т.к. травмы он не
нашёл.Скоро будет разбор полётов. Мне не понятно. Есть расхождение или нет? Остальное то совпадает! Или это не существенно? Хотелось бы разобраться. Ни как мы договориться не можем...

С уважением М.С.Шаврин

Частичное расхождение по основному заболеванию, разумеется есть.
Вы выставили диагнозы двух основных заболеваний. Одно из них на секции не подтвердилось.
В чем собственно разногласия?

Уважаемый г-н Шаврин!

Мне тоже ничего не понятно. Я, для ясности, Вас процитирую. Вы сами выставили официально (что Вы при этом думали никому естественно не интересно, да и при официальной оценке не в счёт) следующий диагноз:


Патологоанатомический диагноз


Теперь уважаемый коллега напишите на одной бумажке (наприм. синенькой) основное заболевание, которое Вы выставили, а на второй бумажке (наприм на розовенькой) основное заболевание, которое патанатом выставил.

Теперь положите бумажки рядом и внимательно почитайте. Совпадают тексты и диагнозы по первому пункту или нет? Если у Вас и дальше остаются сомнения, то Вы можете эти бумажки для простого теста использовать. Надо любому опрашиваему просто две эти бумажки показывать и спрашивать отличаются ли тексты на них.

Если Вы опросите наприм. 100 человек, то можете сделать статистику и выяснить сколько человек считает, что на бумажках разные тексты и понятия написаны, а сколько человек считает, что это одно и то же.

Нейрохирурга для консультации привлекали? Если нет, то Вы не подстраховались, а подставились. Ничего личного, это просто вам на будущее.

Да, действительнго совпадает - больная умерла.
Коллега, расхождение диагнозов - это не просто различные словесные морфемы.
Согласитесь (или нет), но лечение ЧМТ и алкогольного делирия несколько разнится.

Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов основного заболевания считаются:
 случаи, когда неправильно определена нозологическая форма заболевания, его сущность (например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического пиелонефрита), неверно указана локализация патологического процесса (например, при раке желудка - рак яичника, или при раке левого легкого — рак правого легкого) или в клиническом диагнозе указания на них отсутствуют (например, при раке прямой кишки выставлен диагноз опухоли брюшной полости);
 случаи, когда неправильно определена этиология заболевания (например, при В-12 фолиево-дефицитной анемии выставлен диагноз железо-дефицитной анемии и т. п.);
 случаи, когда в качестве основного заболевания в посмертном клиническом диагнозе указан лишь симптом или синдром (например, желтуха, уремия, объемный процесс);
 случаи, когда основное заболевание в клиническом диагнозе подменено групповым понятием (например инфаркт миокарда или атеросклеротическая болезнь сердца заменены термином ишемическая болезнь сердца);
 случаи, когда основное заболевание в клиническом диагнозе стоит в рубрике сопутствующих, либо, при нерубрифицированном клиническом диагнозе, не на первом месте;
 случаи, когда при комбинированном основном заболевании не распознано любое из конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний;
 случаи, когда основное заболевание в клиническом диагнозе установ-лено после наступления смерти, либо фигурирует в истории болезни со знаком «?»

Еще одна вещь, чтобы установить категорию расхождения диагнозов (I, II, III). Это существенно! Нужна информация о количестве дней прибывания больной в стационаре, тяжести состояния больной прижизненно, а также, проводимых диагностических и лечебных мероприятий исходя из возможностей больницы (наркологического отделения).

Уваажемые Андрей и dospan.
Все это верно.
Но не про этот случай, в котором не верно оформлен сам клинический диагноз.

Просьба к ув. dospan: если цитируете какой-то документ, и если Вам не трудно, указывайте название документа.

Это обычная уловка клинических вречей перечислять все более или менее подходящие диагнозы, когда по сути не разобрались с больным (ой). Чтобы потом говорить, что это не расхождение диагнозов, просто он стоит не на самом первом месте (или подобного вида дитский лепет (простите).
Как в этой череде не встретился "любимый" диагноз - отравление суррагатами алкоголя - может не додумались.

Теперь по существу вытекающего из этого сложного диагноза. При черепно-мозговой травме Вы обязаны поставить в известность сотрудников милиции, те обязаны завести проверочный материал по факту якобы причиненной черепно-мозговой травмы, отрядить на это дело несколько своих сотрудников и искать черную кошку в темной комнате... После этого судебно-медицинский эксперт вносит все сведения из медицинской карты, даже незначительные, в свое заключение, производит исследование трупа, не подтвержает ЧМТ и должен набрать много разных дополнительных исследований, чтобы обоснованно опровергнуть "подстраховочный" диагноз - иначе ему могут не поверить и обвинить в сокрытии преступления.
Предположим, Вы не стали перестраховываться, выставили алкогольную болезнь, тело направили патанатому, он спокойно подтверждает диагноз и отмечает совпадение диагнозов. Этот случай хорош тем, что если патанатом усмотрит ЧМТ, он сообщает начмеду и передает тело эксперту с частино заполненным протоколом исследования. Далее следуют те действия, что описаны в предыдущем абзаце, но уже по достоверным данным.

Уважаемый FILIN, это была выдержка из "Руководства по патологоанатомической работе в Вооруженных Силах РФ на мирное время"

Уважаемый dospan!
Ну с мирным временем вроде всё понятно, а как в военное время? Предусмотрены патанатомические вскрытия в военное время? Или таковые вообще не предусмотрено проводить?

Уважаемый Борода!
В военное время конечно же предусмотрено производство патанатомических вскрытий с анализом дефектов по этапам эвакуации. Более того, вся боевая хирургическая и терапевтическая патология, в т.ч. огнестрельная травма также является прерогативой военных патанатомов, согласно действующим нормативным документам.

И почему тогда я регулярно вскрываю огнестрельные убийства, самойбийств и несчастные случаи в воинских частях?

В приведенной выдежки из "Руководства по патологоанатомической работе ..." как раз и отсутствует пункт о расхождении по основному диагнозу в том случае, когда один из таких диагнозов не подтвердился.
Получается, что для того, что бы не было расхождений - достаточно выставить ВСЕ нозологии приведенные в МКБ.
Абсурд.

Уважаемый FILIN, потому что имеете на то постановление следственных органов.
Я имел ввиду военнослужащих, погибших на поле боя, на этапах медицинской эвакуации, т.е в условиях военных действий.

Уважаемый dospan.
Это для меня новость ( и неожиданность).
Не затруднит Вас сообщить проводились ли такие патанатомические вскрытия в период ВОВ, в Афганской кампании и в период "антитеррористической операции" в Чечне?
Понимаю некоторую деликатность вопроса.

Значит патанатомы становятся автоматически судебными медиками в военное время?

Все правильно, господа.
Дело в том, что во время войны убийство и пр. не считается преступлением и с точки зрения законодателя СМЭ там делать нечего. Вот если военные преступления, тогда да. Например Бабий Яр (мимо которого я каждый день хожу) или Катынь

В период ВОВ иссследования проводили патологоанатомы в госпиталях (см. "Опыт советской медицины в ВОВ т.35). В Афгане работали эксперты за патанатомов не знаю. В Чечне работают экспрты. В последних двух случаях войны официально вроде и небыло и нет

См ссылку http://compaq.viniti.ru/biolweb/nevrol/ap9801/s11.htm
Извините за отклонение от темы.
С уважением,
Андрей

Это как у нас, потому что по близости нет ни одного военного судмед эксперта, он где то далеко в округе, и чтобы не возить трупы через всю Россию они исследуются в бюро.

Согласен с Vitalykk - в время войны убийство ето только факт потери бойца(боевой еденицы),не больше и потому СМЭ не нужни.А вот в пост военное время криминалистам роботы хоть отбавляй.Недельки 3 назад в СМЭ морг г. Льовов (Украина)привезли 32 !!! мешка с скелетами - и все ето розгребал мой друг криминалист,там даже останки коровы нашли,ужасс !!Были черепа ище со 100 летней давностью.Удачи.

Патанатомы работали и в ВОВ, и в Афгане и в Чечне в т.ч., причем вахтовым методом в первую войну прошли по кругу почти все военные патанатомы, практически со всех округов и флотов, работали в Моздоке и в Ростове, сосвместно с СМЭ. Дело в том, что официально кампании в Чечне были "контртеррористическими операциями", а не военными действиями, поэтому в случае гибели воекннослужащих по каждому случаю возбуждалось уг. дело.

Ответ однозначный - расхождение. Борода это здорово поиллюстрировал с "розовыми" и "голубыми" бумажками.
Но у меня вопрос, собсно другой. А в чем собссно выражались "подозрения"??? При таких подозрениях обязательно делают рентген черепа, КТ черепа или LP. А вы че делали-то??

Господин Шаврин, на мой взгляд, включение в заключительный клинический диагноз половины МКБ (как в последнее время у клиницистов принято) свидетельствует о том, что диагноз не смогли установить по той или иной причине. Я в таких случаях, внимательно проанализировав медкарту, пишу в эпикризе, что поставленный клиницистами диагноз ЧМТ (или отравления и т.д.) не базируется на их же собственных клинических данных. Ваш диагноз не спасает вас от "расхождения", так как поздняя диагностика и отсутствие адекватного лечения это тоже дефект оказания медицинской помощи.
Наталья

Ну вот начали говорить о военной экспертизе. Имея в данном ведомстве множество друзей всегда интересуешься их работой. Самое главное– патологоанатомы в период ведения боевых действий должны выполнять две самых важных задачи: первая это участие в тестирование средств индивидуальной защиты (после изучения характера смертельных ранений приказом наркома обороны было регламентировано использование шлемов металлических при арт и авиа налетов), в Афганистане большую роль патологоанатомы внесли в разработку бронежилетов, вторая проблема совершенствования оказания медицинской помощи, устранение дефектов ( пример организация специализированных лечебных учереждений – госпиталя торакального профиля, абдоминального профиля и т.д и тп, или выдвижение, а значит и сокращение сроков специализированной медицинской помощи), ну и (вот кстати по-моему и третья задача) – проведение исследований с целью регистрации и прекращения распространения инфекционных заболеваний.
Что бы никто не сказал о разглашении военных тайн сообщаю источники, извините что не полностью выходные данные:
1. Опыт советской медицины в ВОВ;
2. минно-взрывная травма;
3. военная эпидемиология и радиология (обычный вузовский учебник, так получилось, что много занятий прогулял и препод заставлял эту …..
4. огнестрельные ранения груди и живота
5. поповская баллистика

Что-же касается военной судебно-медицинской экспертизы в военное время, то она должна как я понимаю заниматься только криминалом (убийство сослуживцами, самострелы и самоубийства). А теперь вернемся к Уважаемому Филину! Вопрос о экспертизе военнослужащих, лишившихся жизни самостоятельно, то как мне объясняли следователи военной прокуратуры, то по каждому факту самоубийства их заставляют возбуждать дело по статье доведение до самоубийства. Да и по факту смерти каждого военнослужащего должно возбудиться уголовное дело.
Не для кого не секрет, что на совещании в Ростове, посвященном индефикации жертв катастроф много докладов было предоставлено военными на основе материала двух чеченских войн (причем первая это было наведение конституционного порядка, а вторая носила статус контртеррористической операции). Вроде все одинаково и там и там убивают пацанов, но возникают некоторые юридические аспекты в частности касаемые судебно-медицинских экспертиз в первую войну (статус военного конфликта) все погибшие на поле боя, которые были опознаны подвергались исследованию патологами. А вот весь криминал, неопознанные погибшие отправлялись на судебно-медицинское исследование. Во вторую (контртеррористическая операция я ее понимаю, как простое задержание бандитов с возникшей перестрелкой) все трупы военнослужащих подвергались исследованию судебников, даже те, кто погиб на поле боя, то есть по факту гибели каждого военнослужащего возбуждалось дело по статье преднамеренное убийство. Патологи вскрывали только трупы умерших в госпиталях, но впоследующим по ним назначались экспертизы.
Уважаемый Dospan! Судя по Вашей осведомленности Вы близки к военным, я слышал, что среди военных экспертов были потери (погибшие) не могли бы Вы пояснить данные моменты, а то спрашиваю у своих говорят да вроде но ничего конкретного, хотя не бросаю попытку узнать.

Уважаемый Мих!
Я и сам военный, только не СМЭ, а патологоанатом, но в нашем регионе мы очень тесно сотрудничаем с военными СМЭ. На Ваш вопрос ничего конкретного ответить не могу, так как в курсе ситуации только в нашем округе, у нас боевых потерь среди военных экспертов и патологоанатомов не было.