БАДы +алкоголь

Полная версия: БАДы +алкоголь


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология > Отравления > Отравление алкоголем и его суррогатами
ЮВ
Здравствуйте! У меня сейчас в работе интересный случай и хотелось бы услышать мнение коллег. Молодая женщина 30 лет в течение месяца пила БАДы для похудения запивая алкоголем, спустя месяц обратилась в стационар с жалобами на тошноту, рвоту желчью, повышение температуры до 37,3, где у нее постепенно развивается печеночная недостаточность кома и смерть... а вот на вскрытии многочисленные очаги некроза жировой ткани, поля некрозов в головном мозге, некроз эпителия канальцев почек, в печени - хронический гепатит алкогольного генеза...химии нет ( в стац не брали) сижу вот голову ломаю как связать прием и есть ли вообще какие нить данные что БАДы в сочетании с алкоголем могут такую картину развернуть. С уважением!


chemist-sib
Среди похудательных БАДов могут быть и относительно безопасные, со слабительным (на основе сенны) или мочегонным эффектами, а также содержащие "галимую синтетику" - амфетаминовые стимуляторы (амфепрамон, сибутрамин, фентермин - т.н. "Тайские таблеки для похудания") и транквилизаторы (алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид). Не думаю, что даже с первыми, содержащими растительные компоненты, совместный регулярный прием алкоголя не создаст дополнительных проблем; с "синтетикой" все "гораздо запущеннее". Все рекламные программы похудания категорически требуют исключить алкоголь во время этого процесса, но, в конце концов, каждый человек - кузнец своего собственного "счастья". Все это, конечно - в общих чертах. Для конкретизации эффекта желательно все же выяснить, какие именно препараты (естественно, помимо этанола) принимала умершая, торопясь так радикально поменять свою прежнюю жизнь.


ЮВ
Ксеникал, фуросемид и экстракт гарцинии..это со слов мамы завтра участковый сходит к ней на квартиру может еще что нть принесет .. кстати снижения веса за месяц не произошло.


Медик
Цитата(ЮВ @ 16.03.2011 - 10:42)
хотелось бы услышать мнение коллег.

Что с поджелудочной железой?"Многочисленные очаги некроза жировой ткани"-где?Микроскопически ДВС-синдром получается?Сколько дней находилась в стационаре?Заключительный клинический диагноз?


Gladius
в больнице сколько лечилась? по токсикологии что-то есть?


ЮВ
В стационаре 20 дней
Посмертный диагноз: Острый токсический гепатит смешанного генеза (алкоголь+лекарства) фульминантное течение желтушная форма, с выраженной гипербилибирубинэмией и цитолизом. Асцит. Хроническая алкогольная интоксикация.
Осл.: СПОН . Гепаторенальный синдром ОПН стадия анурии. ДВС. Анемия сочетанного генеза тяжелой степени (носовое и маточное кровотечение). Эпизод гемолиза. Отек легких. Госпитальная двусторонняя пневмония тяжелое течение. Двухсторонний гидроторакс. Токсическая миокардиодистрофия. Параксизм фибриляций предсердий. Катетерассоциированная инфекция мочевыводящих путей.


На вскрытии очаги некроза в жировой ткани брыжейки тонкого кишечника до 6х6 см
В поджелудочной железе: макро-20х7х2 см, на разрезе неоднородная, дольчатость не определяется. В паренхиме округлые желтоватые участки соединительной ткани чередующиеся с мелкоточечными темно-красными кровоизлияниями. Микро- просветы многих ацинусов расширены, заполнены плотными гиалиноподобными массами, в дольках диффузное сетчатое разрастание волкнистой соединительной ткани. Стенки выводных протоковсклерозированы, просветы их расширены, во многих заполнены плотными гиалиноподобными массами. Вокргу железы жировая клетчатка на всем протяжении препарата некротизирована, вокруг зоны некроза вал из распавшихся лейкоцитов, между жировой клетчаткой и паренхимой железы островки разрастания молодой соединительной ткани.



Gladius
Ув. ЮВ, Филин где-то писал в каких случаях можно ставить отравление, в данном случае не выполняется один из первых пунктов - нет токсикологии (только увидел инфу по этому поводу в первом посте), следовательно связь предположить можно до доказать нечем, причина смерти получается полиорганная недостаточность вследствии токсических гепатита, панкреатита, нефрита, миокардита, энцефалолпатии


ЮВ
Уважаемый Гладиус, спасибо за внимание к моему случаю. Я думаю выставить все таки отравление неустановленным веществом с развитием спон и всех ост проявлений. Да с токсикологией в стационаре вышел промах. Удивила такая макро картина с очагами некроза жировой ткани.


Доктор Немо


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 17.03.2011 - 13:16)
Так что я бы поставил на первое место острый распространенный панкреатит, перенхиматозный и жировой некроз поджелудочной железы,
А в осложнения – ДВС и все остальное. В том числе парапанкреатит, поражение печени и т.д.

Уважаемый Доктор Немо.
Придерживаюсь аналогичного мнения.


FILIN
Уважаемый ЮВ.
1. Об эзотоксикозе забудьте.
2. Соглашаясь с мнением ув. Доктор Немо, все же хотелось бы узнать результаты гистологии печени и почек. Все же клиницисты пишут об анурии.


ЮВ
Здравствуйте!
1. уже забыла, голову забила себе этими БАДами, а явное пропустила, стыдно.
2.
Печень: макро- крупнобугристая, желтого цвета, размерами 35х24х21х13 см, массой 3165 грамм, капсула гладкая и блестящая, местами плотно спаяна с большим сальником, ткань на разрезах желтого цвета, неоднородная,режется с трудом, рисунок строения смазан, с поверхности разрезов стекает умеренное количество крови и желчи; микро- дольки сохранены, балочное строение определяется, в центре долек гепатоциты в виде крупных светлых вакуолей, в цитоплазме некоторых гепатоцитов ярко-эозинофильная гиалиноподобная зернистость, встречаются апоптозные тельца, явления внутри и внеклеточного холестаза, в портальных трактах склероз, умеренная круглоклеточная инфильтрация, в стенках некоторых желчных протоках обильное железистое разрастание эпителия слизистой в подэпителиальном слое, впросвете их слущенный эпителий, яйца описторхов, сосуды преимущественно малокровны, в некоторых полях зрения центродольковое застойное полнокровие.
Почки - микро- клубочки малокровные спавшиеся, канальцы выстланы кубическим эпителием с мутной пенистой цитоплазмой, светлыми едва заметными ядрами, во многих клетках ядра не видны, многие клетки слущены в просвет канальцев, в просвете многих канальцев неизмененные и гемолизированные эритроциты, отек стромы малокровие.


FILIN
(Алкогольный?) гепатит+нефрозо-нефрит.
За 1 месяц таких изменений не будет. Это более 1 года.


ЮВ
Интересно, в истории болезни есть один единственный биохимический анализ (за день до смерти) в котором практически все норма! Как будто совсем не от этого пациента.


Gladius
да Бог с ней, историей, вариант Доктора Немо достоин рукоплескания, еще и расписан патогенез


Доктор Немо
Цитата(ЮВ @ 18.03.2011 - 10:33)
Печень: макро- крупнобугристая, желтого цвета, размерами 35х24х21х13 см, массой 3165 грамм, капсула гладкая и блестящая, местами плотно спаяна с большим сальником, ткань на разрезах желтого цвета, неоднородная,режется с трудом, рисунок строения смазан, с поверхности разрезов стекает умеренное количество крови и желчи; микро- дольки сохранены, балочное строение определяется, в центре долек гепатоциты в виде крупных светлых вакуолей, в цитоплазме некоторых гепатоцитов ярко-эозинофильная гиалиноподобная зернистость, встречаются апоптозные тельца, явления внутри и внеклеточного холестаза, в портальных трактах склероз, умеренная круглоклеточная инфильтрация, в стенках некоторых желчных протоках обильное железистое разрастание эпителия слизистой в подэпителиальном слое, впросвете их слущенный эпителий, яйца описторхов, сосуды преимущественно малокровны, в некоторых полях зрения центродольковое застойное полнокровие.

Моё скромное мнение.

Диагноз (по препарату печени):
Описторхоз + острая жировая дистрофия печени (острый гепатоз, токсическая дистрофия печени, острая желтая атрофия печени и т.п.)
Описторхоз вполне может дать картину, напоминающую билиарный цирроз печени. Отсюда и бугристость.
Плюс на лицо все признаки острой жировой атрофии печени.
Не надо забывать, что перед смертью женщина голодала, пила алкоголь и принимала БАДы.
Затем у неё развился острый распространеный панкреатит, тотальный панкреонекроз.
Все это в совокупности, безусловно, способствовали очень быстрому развитию стеатогепатоза.
Важен также и тот факт, что умершая - женщина (у женщин острая желтая атрофия печени развивается чаще и быстрее)

Редкий микст,по крайней мере, в наших краях. Интересное наблюдение.

Основным диагнозом по прежнему оставляем острый панкреатит с панкреонекрозом.
Описторхоз - в сопутсвующие (при определенной фантазии можно и в фоновые).

Мой отдельный респект Вашим гистологам. Очень грамотно описывают препараты. Читаю их описания с удовольствием, словно сам смотрю.



Цитата(ЮВ @ 18.03.2011 - 10:33)
Почки - микро- клубочки малокровные спавшиеся, канальцы выстланы кубическим эпителием с мутной пенистой цитоплазмой, светлыми едва заметными ядрами, во многих клетках ядра не видны, многие клетки слущены в просвет канальцев, в просвете многих канальцев неизмененные и гемолизированные эритроциты, отек стромы малокровие.

Нефрита здесь нет.
Есть нефроз.
Так и должно быть при рассматриваемой патологии.


Доктор Немо
Цитата(ЮВ @ 18.03.2011 - 11:07)
Интересно, в истории болезни есть один единственный биохимический анализ (за день до смерти) в котором практически все норма! Как будто совсем не от этого пациента.

Клиницистам отдельный привет.
Расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов 3 категории - по основному диагнозу (они его вообще не угадали).
С биохимией - полный бред.


Narkolog
Цитата(Gladius @ 18.03.2011 - 12:31)
да Бог с ней, историей, вариант Доктора Немо достоин рукоплескания, еще и расписан патогенез


+1

Снимаю шляпу!


FILIN
Цитата
стеагепатоза.

А этот диагноз на основании чего?


Доктор Немо
Цитата(FILIN @ 18.03.2011 - 15:40)
А этот диагноз на основании чего?

Термин "стеатогепатоз" был употреблен мною в контексте ответа в качестве термина, обозначающего поражение печени при котором структурные клетки печени замещаются жировыми.
Основанием для этого было строка из гистологического описания: "в центре долек гепатоциты в виде крупных светлых вакуолей"
А это может означать только одно - их жировую дистрофию.
Сам жир на гистологии при окраске гематоксилин и эозином не виден, так как вымывается, но его можно определить по остающимся вакуолям.
Конечно, правильнее было бы написать «острая токсическая желтая дистрофия печени» или еще что-либо в этом роде, но я в тот момент спешил, и написал короче.
С уважениенм, Доктор Немо


FILIN
Понятно.
Вы все пытатесь свести к одной основной патологии, рассмаривая патологию остальных органов как прямое следствие основной причины.
Насколько это обоснованно?
Теоретически расклад безупречен.
А вот морфопатология и клиника? И темпы развития вторичной патологии?
Соответствуют ли они этой теоретической схеме?


Доктор Немо
Цитата(FILIN @ 18.03.2011 - 19:04)
Понятно.
Вы все пытатесь свести к одной основной патологии, рассмаривая патологию остальных органов как прямое следствие основной причины.
Насколько это обоснованно?

Не совсем. Выявлены два заболевания.
У умершей еще обнаружили и описторхоз, который вполне мог быть как самостоятельным пусковым фактором острого панкреатитита (теоретически, по крайней мере), так и существенно влиять на развитие основного заболевания.
Цитата(FILIN @ 18.03.2011 - 19:04)
Теоретически расклад безупречен.
А вот морфопатология и клиника? И темпы развития вторичной патологии?
Соответствуют ли они этой теоретической схеме?

Не следует забывать о том, что панкреатит развился на фоне голодания, которое сочеталось с приемом алкоголя и БАДов.
Эти факторы, в своей совокупности, послужили тяжелейшим отягощающим фактором развития острого панкреатита и существенно повлияли на особенности его протекания, в том числе и ускорив темп развития.
Единственное, что не совсем вкладывается в морфологию, так это то, что на вскрытии печень была с бугристой поверхностью. При острой жировой дистрофии поверхность печени должна быть гладкой.
Но, если мы учтем наличие описторхоза, то все встает на свои места. Это же и объясняет явления склероза печени

С уважением, Доктор Немо


Медик
Уважаемый Доктор Немо.
Макроскопическое описание печени не соответствует микроскопическому описанию.Макроскопически печень похожа на макронодулярный цирроз ("крупнобугристая поверхность",но не указаны размеры узлов от и до,"режится печень с трудом").Микроскопически не получается даже ни неполного септального цирроза ,ни хронического активного гепатита 3ст.(по V.Desmet).
Что понимают под "ярко-эозинофильной ГИАЛИНОПОДОБНОЙ зернистостью"?Это можно расценить двояко.Скорее всего гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов? Или же они описали таким образом алкогольный гиалин?


Наталья
Ну, точно хр. алкогольный гепатит, да еще и с тельцами Мэллори. И описторхоз вдобавок. Как тут панкреатиту не развиться с последующей махровой картиной (респект доктору Немо).
Ув. ЮВ, в диагностике надо все же идти от морфологии, а не от анамнеза. Вы как-то с ног на голову поставили с расследованием "вины" БАД.


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 18.03.2011 - 10:39)

Есть нефроз.

Некротический.


Доктор Немо
Цитата(медик @ 18.03.2011 - 22:28)
Что понимают под "ярко-эозинофильной ГИАЛИНОПОДОБНОЙ зернистостью"?Это можно расценить двояко.Скорее всего гиалиново-капельная дистрофия гепатоцитов? Или же они описали таким образом алкогольный гиалин?

Что касается меня, так формулировка "ярко-эозинофильная гиалиноподобная зернистость" намного лучше чем "алкогольный гиалин".
Структуры, подобные алкогольному гиалину, могут встречаться и у людей, которые алкоголь видели только на полках магазинов.
Когда гистолог пишет "алкогольный гиалин" он уже вводит, вольно-невольно танатолога в искушение.
А так - структуры описаны, а танатолог пусть сам думает, при необходимости откроет книжку, почитает что-нибудь. В отличие от гистолога, танатолог знает хоть какой-то анамнез, знает макроскопискую картину, вот пусть он и делает сопоставления и ставит окончательный диагноз, а не спихивает все на гистолога.


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 18.03.2011 - 22:54)
спихивает все на гистолога.

Зачастую так и бывает.Отношусь отрицательно к такому подходу.


Доктор Немо
Цитата(медик @ 18.03.2011 - 22:28)
Уважаемый Доктор Немо.
Макроскопическое описание печени не соответствует микроскопическому описанию.Макроскопически печень похожа на макронодулярный цирроз ("крупнобугристая поверхность",но не указаны размеры узлов от и до,"режится печень с трудом").Микроскопически не получается даже ни неполного септального цирроза ,ни хронического активного гепатита 3ст.(по V.Desmet).


Но зато получается печень при описторхозе на фоне которого развивалась её острая жировая дистрофия.
Гистология тут вполне соответствует макроскопической картине.

При хроническом описторхозе печень как раз будет уплотнена и её поверхность вполне может быть несколько бугриста.
Но не за счет цирроза, а из-за варикозного расширения желчных протоков, которые могут напоминать по своему строению кисты.

Что пишут гистологи? "Явления внутри и внеклеточного холестаза, в портальных трактах склероз, умеренная круглоклеточная инфильтрация, в стенках некоторых желчных протоках обильное железистое разрастание эпителия слизистой в подэпителиальном слое, в просвете их слущенный эпителий, яйца описторхов"

А для хронического описторхоза как раз и характерны специфические изменения билиарного тракта аденоматозно-склеротического характера. При этом наблюдаются аденоматозная гиперплазия слизистой и перидуктальное воспаление различной степени тяжести, склероз, диффузное или локальное расширение желчных протоков.
Так что всё это в представленной гистологии есть. И все соответствует описанной макроскопической картине.

И, конечно, не следует упускать из виду, что в данном случае гистология печени также обусловлена поражением её паренхимы за счет острого распространенного панкреатита, который привел к интоксикации и нарушению различного вида обменов, в том числе и углеводного. Отсюда и гиалиноподобные массы, жировая дистрофия и т.д


Медик
Посмотрел литературу.Да,описторхоз получается.


Доктор Немо
Цитата(Наталья @ 18.03.2011 - 23:10)
Ну, точно хр. алкогольный гепатит, да еще и с тельцами Мэллори. И описторхоз вдобавок.

Если честно, что я бы воздержался в данном случае от диагноза "хронический алкогольный гепатит".
С одной стороны, в настоящее время если нет справки от нарколога о том, что человек состоял на учете по поводу алкоголизма, этот диагноз ставить не рекомендуется, а вместо термина "алкогольный" в подобных случаях рекомендуется употреблять "токсический".
Но это возражение, конечно, не совсем важно, так это более вопросы казуистической терминологии.

По существу же в данном случае мои возражения сводятся к следующему.
Макроскопически на поверхности печени экспертом не отмечено ни рубцовых западений, ни белесоватых прослоек соединительной ткани.
При микроскопическом исследовании балочная структура сохранена, не выявлено центролобулярных некрозов, нет и очагов склероза внутридольковой стромы, нет жировой дистрофии гепатоцитов с образованием кист.
Если гепатоциты содержат тельца Меллори, то они как правило, окружены лейкоцитами, чего в рассматриваемом случае также нет.
Так что я всё же склоняюсь к мысли, изложенной мною ранее -> гистология печени более типична для хронического описторхоза + острая желтая дистрофия печени в результате острого панкреатита.

С уважением, Доктор Немо
Цитата(медик @ 19.03.2011 - 02:31)
Посмотрел литературу.Да,описторхоз получается.

Уважаемый Медик, спасибо за оппонирование!


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 19.03.2011 - 01:00)
Если честно, что я бы воздержался в данном случае от диагноза "хронический алкогольный гепатит".
С одной стороны его в настоящее время если нет справки от нарколога о том, что человек состоял на учете по поводу алкоголизма ставить не рекомендуется, а вместо термина "алкогольный" в подобных случаях рекомендуется употреблять "токсический".

Уважаемый Доктор Немо.
Нельзя подменять термином "токсический" термин "алкогольный" при соответствующих нозологических единицах из группы алкогольных висцеропатий.Если несколько расширить,то конечно Вы правы диагноз "алкоголизм" не может быть впервые выставлен или отвергнут смэ по результатам вскрытия и он является только прижизненным,психиатрическим.Этот диагноз может ставиться в тех случаях,если в меддокументах имеется соответствующая запись психиатра или нарколога.Однако д-з "Хроническая алкогольная интоксикация" должен быть выставлен смэ по результатам вскрытия при обнаружении алкогольных органных поражений,даже если отсуствуют соответствующие записи в меддокументах.Из последнего предложения следует,что смэ вправе ставить д-з хр.алкогольный гепатит.


Доктор Немо
Цитата(медик @ 19.03.2011 - 03:43)
Однако д-з "Хроническая алкогольная интоксикация" должен быть выставлен смэ по результатам вскрытия при обнаружении алкогольных органных поражений,даже если отсуствуют соответствующие записи в меддокументах.Из последнего предложения следует,что смэ вправе ставить д-з хр.алкогольный гепатит.

Уважаемый Медик, я буду регулярно и с удовольствием ставить диагноз "Хроническая алкогольная интоксикация" основываясь лишь на результатах вскрытия, но только после того, как кто-то мне расскажет её специфические морфологичекие признаки.
А так как я их не знаю, то и диагноз этот лишь на основании секционных находок не ставлю.
Но впрочем, это уже совсем другая тема, достаточно далекая от заявленной Ю.В. - "БАДы +алкоголь"

P.S.
Методические рекомендации Льва Владимировича Кактурского я читал. Я очень уважаю его как прекрасного ученного патологанатома, но вывод после прочтения рекомендаций сделал один - патологоанатомы в этом плане народ еще не сильно пуганный. Я лично знаю два печальных случая, когда патанатомы, вооружившись этими рекомендациями, поставили диагноз "Хроническая алкогольная интоксикация. Алкогольная болезнь." . В одном случае оказалось, что умерший при жизни вообще не употреблял спиртных напитков никогда в жизни принципиально, а во втором - употреблял, но очень редко и в очень ограниченном количестве. В первом случае оскорбленные родственники подались в суд, и им пришлось оплатить моральный ущерб, а во втором - очень сильно и долго извиняться и срочно переписывать протокол патологоанатомического исследования и врачебное свидетельство о смерти.


Медик
Цитата(Доктор Немо @ 19.03.2011 - 02:02)

А так как я их не знаю, то и диагноз этот лишь на основании секционных находок не ставлю.
Но впрочем, это уже совсем другая тема, достаточно далекая от заявленной Ю.В. - "БАДы +алкоголь"

Уважаемый Доктор Немо.
Я на ФСМ недавно,но знаю,что у Вас есть литература по алкогольной болезни.Вы когда-то выдержки представляли и мне НЕ ВЕРИТСЯ в незнании Вами органных проявлений хр.алкоголизма или хр.алкогольной интоксикации.
А в отношении того,что это другая тема,полностью с Вами солидарен.
С уважением.
Извиняюсь.Р.S.в Вашем сообщении появилось позже,после отредактирования.


Доктор Немо
Цитата(медик @ 19.03.2011 - 04:16)
Извиняюсь.Р.S.в Вашем сообщении появилось позже,после отредактирования.

Это я перед Вами извинясь, что так неровно пишу и невольно Вас подставил своим постскриптумом.
Просто что-то мой компьютер начал подвисать и я относительно долго не мог ни отправить, ни отменить отредактированное сообщение.

С уважением, Доктор Немо.


Anton
Для отравления?


chemist-sib
Цитата(Anton @ 29.01.2015 - 00:10)
Для отравления?

ИМХО - для понимания, как одно меняет действие на организм другого. Все остальное зависит от морального "базиса" понимающего.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!