Синдром внезапной смерти детей

Здравствуйте!!!!!!!!у меня очень интересная ситуация!!!!!!!!!!!!кто бы мог помочь разобраться с постановкой диагноза!!!!!!!!!!Заранее всем благодарна!!!!!!!!!!!!
Возраст ребенка 2 месяца и 11 дней
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Труп доставлен в морг без одежды на пеленке белого цвета с цветным рисунком из хлопчатобумажного материала. Труп ребенка мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела 54см. Кожные покровы обычной покраски. Труп холодный на ощупь. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна интенсивные, насыщенные, розовато-синюшного цвета, расположены на задней поверхности тела, при надавливании не изменяют свой цвет. Волосы на голове темные, длиной до 1см. Глаза закрыты. Роговицы мутные, подсохшие. Зрачки равные, диаметром до 0,2см. Соединительные оболочки век серовато-розового цвета. Кости лицевого черепа и хрящи носа на ощупь целы. Носовые ходы чистые и свободные. Переходная часть губ подсохшая, розовато-синюшного цвета. Ротовая полость чистая, слизистые оболочки ротовой полости серо-розового цвета. Зубы отсутствуют. Ушные раковины правильной конфигурации, наружные слуховые проходы чистые, свободные. Шея средней длины. Грудная клетка симметричная, цилиндрической формы, упругая на ощупь, межреберные промежутки сглажены. Живот слегка вздут. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, яички в мошонке. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него без загрязнений. Костно-мышечная система верхних и нижних конечностей развита правильно, кости верхних и нижних конечностей на ощупь целые.
Других особенностей и повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Мягкие ткани головы с внутренней стороны однородного светло-красного цвета. Кости свода и основания черепа целые, толщина костей свода черепа до 0,2 см. Губчатое вещество не выражено. Твердая мозговая оболочка гладкая, блестящая, серовато-розового цвета, в синусах ее жидкая темно-красная кровь. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, отечная, сосуды ее расширены, резко полнокровны. Отмечается резкий отек больших полушарий: рельеф обоих полушарий выражено сглажен, борозды сужены, а извилины уплощены. Вещество больших полушарий повышенной влажности, расплывается при извлечении из полости черепа, на разрезах обычной анатомической структуры, мягко-эластической консистенции, несколько выбухает с поверхности разреза. Границы между белым и серым веществом четкие. В боковых желудочках мозга следы прозрачной бесцветной жидкости и полнокровные сосудистые сплетения. Сосудистые сплетения красного цвета. Подкорковые образования на разрезе с правильным рисунком анатомического строения. Сосуды основания мозга тонкостенные, эластичные, просветы их свободные. Толщина подкожно-жирового слоя на передней поверхности грудной клетки 0,2см, на передней поверхности брюшной стенки 0,3см. Грудина, ребра, ключицы целые. Органы грудной и брюшной полостей топографо-анатомически расположены правильно. Пристеночная плевра гладкая, блестящая, светло-розового цвета. Легкие плотноватые на ощупь, почти полностью выполняют плевральные полости. Брюшина гладкая, блестящая, сероватого цвета. Петли кишечника с поверхности сероватого цвета, в брюшной полости лежат свободно, умеренно вздуты, не спаяны между собой и с пристеночной брюшиной. Вилочковая железа размерами 5,2х3,2х1,1см, поверхность ее розоватого цвета, крупнодольчатого строения. Масса вилочковой железы 10гр. На разрезе ткань железы розовато-белесоватого цвета, с поверхности разрезов выделяется слизистое вязкое содержимое светло-серого цвета. Сердечная сумка гладкая, блестящая, розовато-синюшного цвета. Сердце размерами 6х5х2,2см, плотноэластическое на ощупь. Масса сердца 28гр. Под эпикардом левого желудочка отмечаются мелкоточечные кровоизлияния овальной формы, диаметром до 0,1см, темно-красного цвета. В полостях сердца жидкая темно-красная кровь. Клапаны сердца, аорты и легочной артерии тонкие, полупрозрачные, подвижные, сухожильные нити тонкие. Толщина мышцы левого желудочка на передней стенке 0,4см, правого - 0,2см. Мышца сердца на разрезе неравномерного кровенаполнения, с чередованием участков красновато-коричневого и светло-коричневого цветов. Сосуды сердца тонкостенные, эластичные, просветы их свободные. Ширина развернутой аорты 2,1см. Внутренняя поверхность аорты бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Внутренняя поверхность нижней полой вены серовато-синюшная. В просветах аорты и нижней полой вены большое количество жидкой темно-красной крови. Доли щитовидной железы размерами 1,8х1х0,8см, на разрезе ткань зернистая, темно-красного цвета. Хрящи гортани, трахеи, бронхов целые. Просвет дыхательных путей свободен, слизистая их серовато-красного цвета, с несколько расширенной полнокровной сосудистой сетью. В просвете бронхов умеренное количество слизистого содержимого белесовато-серого цвета. Легкие несколько увеличены в объеме. В ткани легких на разрезе рассеянные очаги зернистого вида сероватого цвета. Ткань легких на разрезе темно-красного цвета, более плотная в нижних отделах, при погружении в сосуд с водой мелкие кусочки легочной ткани тонут. При надавливании из просветов бронхов разного калибра выделяется содержимое вязкой консистенции, грязно желтовато-серого цвета. Просвет пищевода свободен, складчатость с продольно выраженной складчатостью, слизистая серовато-синюшная. В полости желудка небольшое количество пристеночно расположенной белесовато-серой слизи. Слизистая желудка бледно-сероватого цвета, складчатость умеренно выражена. Слизистая кишечника поперечно складчатая, розовато-белесого цвета, в просвете кишечника скудная желтоватая кашица. Печень размерами 14х8х6х3,5 см, поверхность гладкая, вещество с поверхности и на разрезе красновато-коричневого цвета, полнокровное, рисунок анатомического строения сохранен. Масса печени 185гр. Желчный пузырь содержит около 3 мл желтовато-зеленой желчи, слизистая желчного пузыря ворсинчатая, цвета желчи. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа мягкая, на разрезе дольчатого строения, розовато-серого цвета, сосуды ее полнокровны. Селезенка размерами 7,5х4х2,5см, капсула морщинистая, вещество на разрезе рыхлое, темно-красного цвета, с обильным соскобом пульпы. Надпочечники листовидной формы, размерами правый – 3,4х2,8см, левый 2,8х2,6 см, толщиной до 0,3см. На разрезах границы слоев не четкие. Почки бобовидной формы, покрыты слабо выраженными жировыми капсулами, размерами 5х3х2см каждая. Капсула почек прозрачная, тонкая, снимается легко, без потери вещества почек, поверхность дольчатого строения. Вещество почек на разрезе с сохраненным рисунком анатомического строения, корковый слой светло-коричневого цвета, мозговой бледно-синюшного, границы коркового и мозгового слоев четкие. Просветы лоханок и мочеточников свободны. Мочевой пузырь пуст, слизистая его бледно-серого цвета. Кости конечностей, таза и позвоночник целы. Других особенностей и повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено.
Для судебно-гистологического исследования взяты кусочки: головного мозга (2), ствол головного мозга (1), легких(4), сердца(2), печени(2), надпочечники (1), почек(2), тимуса(2), трахеи(1), околоушных желез(1), желудка(1), тонкого кишечника (1), поджелудочная железа (1), брыжеечные лимфоузлы (1).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Заключение судебно-гистологического исследования «Синдром внезапной смерти. ОРВИ. Катаральный бронхит. Десквамативная пневмония. Отек головного мозга. Микроаденомы коры надпочечников».

Для начала выложите полный текст гистологического исследования.

И давайте впредь будем спокойнее, без такого количества восклицательных знаков...

Для начала выложите полный текст гистологического исследования.

Хорошо!вот заключение гистологии!
1. Околоушная железа: полнокровие сосудов. Выводные протоки свободны. Замещение жировой тканью ткани железы на некоторых участках.
2. Головной мозг: периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены. Сосуды полнокровны. Стазы.
3. Чечевицеобразное тело: встречаются клетки - тени. расширение периваскулярных, перицеллюлярных пространств. Пролиферация глии периваскулярно. Глиоз.
Ствол мозга: полнокровие, стазы. Экстравазаты. Сетчатый отек периваскулярно. Перицеллюлярный отек.
Тимус: полнокровие. граница между мозговым и корковым слоем определяется. Тимические тельца различной величины. преобладают мелкие.
Надпочечник: полнокровие мозгового слоя. олтложение бурого пигмента в ткани. Единичные микроаденомы коры. Брыжеечные лимфоузлы: умеренное кровенаполнение. Фолликулы с нечеткими контурами. Стазы.
Поджелудочная железа: структура без особенностей. Умеренное кровенаполнение.
Легкие: участки дистелектаза, ателектаза. Полнокровие всех сосудов. Стазы. Слущивание эпителия, розоватая жидкость в полостях отдельных альвеол. Стенки бронхов полнокровны, эпителий сохранен. В просветах бронхов немного слизи, единичные эритроциты, серозный экссудат.
Печень полнокровие капилляров и вен. Белковая дистрофия гепатоцитов.
В области триад небольшая гистиоцитарная инфильтрация. Селезенка гиперплазия фолликулов. Микрокровоизлияния, отложение бурого пигмента. Почки белковая дистрофия клеток эпителия извитых канальцев. Полнокровие.
Желудок: небольшая десквамация эпителия. Полнокровие.
Сердце неравномерное кровенаполнение. Отек интерстиция.

1. Вас интересует причина смерти или формулировка СМД?
2. Почему не было проведено бактериологическое и вирусологическое исследование легких и кишечника?
3. Как без этих исследований Вы можете вообще говорить о СВСД?

меня интересует и причина смерти и правильная постановка диагноза!
а вопрос о бактериологическом и вирусологическом исследовании связан вплотную с транспортировкой! так как я нахожусь в районе и у нас вопрос о транспортировки объектов для гистологического, химического, бактериологического и вирусологического исследования не решен!!

См. п.3 моего предыдущего постинга.
Честнее сказать, что причина смерти не установлена, возможно, вследствии неорганизованности транспортировки материала в лаборатории.

Меня интересует СМД по этому случаю (на основании наружного и внутреннего исследования), а не возможность решения транспортировки,т.к. за 320 км. у меня нет возможности на свои деньги решать подобные вопросы.
Прошу высказаться о диагнозе поэтому случаю всех судмедэкспертов!!!

Мой вариант
Основной: Двухсторонняя бронхопневмония без уточнения возбудителя.
Осложнение: Острая легочно-сердечная недостаточность.

Нет достаточных данных ни за поражение бронхов, ни за пневмонию.
Из какого века вытащили гистолога, который до сих пор находит "Десквамативную пневмонию"?

А вы бы какой поставили диагноз исходя из наружного, внутреннего и гистологии??
За гистолога ничего сказать не могу!
"За что купил за то продал!"

Какой вывод я бы сделал - уже написал.
Дело Ваше.

У Вас ситуация не интересная,а просто "скользкая".Вы выше сообщили,что работаете в районе,но это не отговорка.В Вашем районе есть Центр гигиены и санитарии,где обязательно имеется бактериологическая лаборатория.Баклаборатории могут быть и в некоторых ЦРБ.Для вирусологического исследования вполне можно передать материал с водителем больницы в областной центр или же с милицией.
А теперь конкретно по гистологическому заключению.
1.Постановка указанного выше синдрома не входит в компетенцию смэ-гистолога.
2.ОРВИ,катаральный бронхит,так называемая "десквамативная пневмония" не подтверждаются в описательной части Акта судебно-гистологического исследования.
Каков выход из создавшейся ситуации?Очень простой."Причина смерти не установлена".
А там смотреть,что будет дальше.Может всё пройдёт спокойно.

Это всё ничем не подтверждено.Словосочетание "Острая легочно-сердечная недостаточность",как Вы называете,не может фигурировать в СМД,поскольку необходимо вписывать в СМД её морфологические проявления.
Что,это старик с хроническим легочным сердцем?
У детей с пневмониями вместо термина "острая лёгочно-сердечная недостаточность" применяется термин "острая дыхательная недостаточность,ОДН".А в диагнозе соответственно расписывают органные проявления её.



Никакой.А есть кому другому показать гистологические стекло-препараты ?

да есть кому показать стекла, но ответ будет только во вторник а с меня акт требуют уже крайний срок в понедельник!!!!!!!как вариант диагноза мне предложили такой:
Осн. Синдром внезапной смерти.
Осл. Отек головного мозга.
Соп. ОРВИ. Катаральный бронхит. Двусторонняя пневмония.
Фон. Микроаденомы надпочечников. Тимомегалия. Иммунодефицит.
Что скажите коллеги???

А кто предложил (должность)?
Ну не знаю,Вам решать,но вопросы к Вам у меня остаются.
Рубрики СМД располагаются следующим образом:
ОСН.(сюда вносят и фонов.з-е),
а затем,так как Вы написали выше.
Т.е.,фоновое заболевание вписывается после того заболевания,для которого оно является фоновым.
Причиной смерти обычно является не просто отёк головного мозга,а отёк головного мозга с дислокацией его ствола,но этого у Вас не описано.

Ну во-первых, синдром внезапной смерти осложнять отёком головного мозга не стоит, ибо отёк - явление неспецифическое и встречается практически при любой скоропостижной смерти. Во-вторых, выставлять СВС при наличии ОРВИ, бронхита и двусторонней пневмонии, мягко говоря, неправильно.
Бактериологическое и вирусологическое исследование провести, конечно, было бы желательно, но если нет, значит нет... А организовать их проведение действительно сложно, особенно в отдалённом районе, да и исследования эти, как правило, платные и платить администрация бюро зачастую не особо желает.

ЗЫ. Из того описания, что выложено, я бы выставил двустороннюю бронхопневмонию. Оголтело доверять гистологическому исследованию тоже не стоит, ибо на его результаты могут влиять и довольно субъективные факторы (плохое качество препаратов, "протухшие" куски, что-то не попало в срез, квалификация гистолога и т.п.). Прецеденты были, и я своим глазам зачастую больше доверяю, чем гистологу. Возможно, стоит пересмотреть стёкла более опытному гистологу, желательно детскому патанатому.

заведующий танатологическим отделом!!!!!!!!!!

Уважаемый Танатолог 76.
В пределах представленной информации можно сделать только один вывод.Нет данных, подтверждающих наличие указанных выше болезненных состояний.



Да и на ФСМ хорошо бы глянуть.



Он помогает найти выход из настоящей ситуации.
СВСД необходимо обосновать,а не взять его с "потолка".А чем Вы или зав.можете этот синдром подтвердить?Ответ таков:ничем.

А зачем при таком наборе СВС ставить? СВС - это когда либо совсем ничего нет, либо изменения столь минимальны, что говорить не о чем.
ОРВИ с присоединением бактериальной пневмонии - самая нормальная причина смерти. Да еще на фоне гиперплазии тимуса. А насчет микроаденом надпочечников у детенышей была работа младшего Медведева о том, что это в просторечии проявление хронического стресса. Не очень хорошо организму жилось.

Уважаемая Наталья.
Конечно Вы правы,но в данном случае это нечем подтвердить..

Уважаемый медик. И Вы, безусловно, правы. Но по макроскопическому описанию данных за пневмон вполне хватает - "...Просвет дыхательных путей свободен, слизистая их серовато-красного цвета, с несколько расширенной полнокровной сосудистой сетью... Легкие несколько увеличены в объеме. В ткани легких на разрезе рассеянные очаги зернистого вида сероватого цвета. Ткань легких на разрезе темно-красного цвета, более плотная в нижних отделах, при погружении в сосуд с водой мелкие кусочки легочной ткани тонут. При надавливании из просветов бронхов разного калибра выделяется содержимое вязкой консистенции, грязно желтовато-серого цвета...".

Почитала всё. Гистология, конечно, слабая. Мазки-соскобы на вирусные включения не сделаны. Но серые очаги пневмонии у младенца я видела раз в жизни, совсем у замученного. К сожалению, воспринимаешь написанное в акте со стороны своего опыта. Если бы я видела такие легкие, я бы ставила пневмонию. А там пусть бы гистологию пересматривали и писали, что хотят. Жаль, что доктор сам не может смотреть стекла. Но все равно в этой трудной для смэ ситуации ставить СВС и спускать в фон пневмонию - ни в какие ворота.

Ну хотя бы это было.А где делась трахея?(Вопрос топикстартеру).

Уважаемый Танатолог76.
Написать можно всё,особенно после получения таких результатов гистологического исследования.
И ещё,в отношении того,что тонут-а как же ателектазы?

А что мешает?

Уважаемый Доктор Немо.
Необходимо иметь желание и возможность.

Возможность есть всегда.
Осталось место за желанием (подкрепленном знаниями).

Платные или нет- не моя это проблема.Если отказывают в проведении вирусологического или бактериологического исследований,в таком случае от них нужна бумага с причиной отказа.

Я бы выставил двустороннюю бронхопневмонию. Оголтело доверять гистологическому исследованию тоже не стоит. Возможно, стоит пересмотреть стёкла более опытному гистологу, желательно детскому патанатому.

Вполне приличный выход из ситуации.

С чего такое ?



А если я Ваш оппонент,чем Вы докажите?Только макроскопическим описанием,которое можно написать по разному,в зависимости от ситуации?

Уважаемые коллеги.
Кажется, обсуждение начинает превращаться в какой-то балаган.
Имеется
- грубое нарушение вскрытия трупов младенцев,
- явное расхождение макроописания и гистологического исследования.
- слабое знание и у гистолога и у эксперта детской патологии.

Как всегда приходит Филин и дает "очень много кокретной иформации". Интересно Вы реалии жизни вообще знаете или оторваны от нее?

Чем отличается объективизация макро- и микроописания морфологии??. Мы ничего нового не открываем. Работаем на субъективном сравнении с известными данными. А для коллеги из района, с учетом возникшей ситуации и имеющихся данных ,вполне приемлимый выход+ пересмотреть стекла. Да, и на самом деле , это вопрос детской пат анатомии.

да детской пат анатомии!!!!!!и очень сложно просто смэ с детьми!!!а еще и в районе!!!!!!!!!!!!

Что делать. Наша работа. Сами выбирали

Полность. соглашаюсь. Все остальное ЭМОЦИИ ( с кучей восклицательных знаков).
"Кто ясно мыслит, тот ясно излагает".
С уважением.



С детьми везде сложно.

Мы должны тоже ,на сколько это возможно,разбираться в заболеваниях детского возраста. Не только обязаны знать насильственную смерть.Мы же судебно-медицинские эксперты!Широк диапазон знаний.



Вы долго думали,прежде чем написать?


Поддерживаю на все 100%.

С детьми и по жизни сложно. Здесь, однозначно, не СВСД, раз на вскрытии признаки пневмонии и даже не очень. мягко говоря, информативное гистологическое исследование можно к этому привести: пневмонию, пусть и десквамативную,хотя такой в природе нет, он видит(по-человечески это можно оценить как серозную с натягом), в пнвмонию же,т.е. в снижение иммунитета, катят и селезенка и тимус, и расстройства микроциркуляции в виде клеток-теней и отека в головном мозге, и инфильтрация портальных трактов печени, все же, вероятно не гистиоцитарная(это редкость и может говорит о специфических заболеваниях), а круглоклеточная или мононуклеарная. Но,конечно. если есть хоть минимальная возможность. то все это дело надо пересмотреть. аеще лучше перерезать и пересмотреть.

Гистологическое описание стекло-препаратов (селезёнка,тимус,лимфатические узлы) желает лучшего и по нему (описанию) решит вопрос о состоянии иммунитета не представляется возможным.

Уважаемая щепа.

Описана эта "пневмония" как бывает у взрослого. У младнцев она выглядит совсем по другому.

Да никуда они не "катят". Придумали очередную заумь "сниженный иммунитет". Ну и что?

Про мозг - не следует давать общую характеристику ("расстройство мироциркуляции") по изменениям в одном органе, да к тому же вполне объяснимыми другими причинами.
Печень - для 2х месячного - норма.

Результат гистологии зависит в первую очередь от качества забора материала.
Результат исследования трупа зависит от качества этого исследования, уходить от стола надо со сложившимся мнением. А не мнением что выставленный в свидетельстве диагноз не катит.
В данном случае коллеги упоминали многое-и пневмонию и какие-то хронические процессы, а про аспирацию что -то не звучало- хотя "содержимое" дыхательных путей сходно с описанным содержимым желудка, кровоизлияние под эпикард описано...., но целостности картины-то нет.
Никакие телепатические способности и запас знаний знатоков судебной медицины не помогут при упущенных возможностях. Советоваться надо у секционного стола или сразу же при выходе из секционной.

Про аспирацию не звучало, потому что это всегда осложнение того же отека мозга.
А вот что вызвало отек мозга - не понятно.

О, прошу прощения.Я как всегда неправильно поняла.проблемы с русским языком.Я думала 2 года 11 месяцев. Тогда да. все по-другому! Хотя описанную пнемонию я за свою жизнь у младенцев видела,правда,не часто.И микро лейкоцитарный экссудат видела, такое бывает.

Бывает
- у младенцев с тяжелой впрожденной патологией,
- у младенцев полностью лишенного, на эти, отданные им на время, взаймы 2 месяца, ухода.

Уважаемые эксперты,простите,что вмешиваюсь . Как я поняла из переписки-у СВДС вообще не инфекционная природа? Тогда что же обычно приводит к СВДС?Есть какая-нибудь статистика?

Все он знает. Филин-человек уникальный,прирожденный судмедэксперт , несомненно с природными задатками,подкрепленными огромным ,пркатически ежедневным многолетним опытом работы,профессионал высочайшего класса,каких поискать.