Перелом грудины

Ситуация такая. У молодого парня (20 лет) в результате удара коленом в грудь (потерпевший в полусогнутом состоянии) был сломан мечевидный отросток. Две недели он никуда не обращался, отлеживался, а потом обратился в травмпункт где был сделан рентген и обнаружено начало образование мозоли и прослеживающаяся линия перелома с незначительным смещением. Он благополучно идет домой, а еще через полтора месяца обращается в больницу где находят при рентгенологическом исследовании образовавшуюся костную мозоль и смещение мечевидного отростка кнутри, ложится в стационар, и проходит курс обследования по врожденной патологии мочеполовой системы. Я пересмотрел литературу по травматологии, и что то переломы грудины очень скудно описаны, но везде пишут что для заживления необходимо от трех до пяти, шести недель плюс еще несколько недель на восстановление трудоспособности. Выдал средний вред здоровью, по длительности растройства. Адвокат задает вопрос на каком основании вы ставите средний тяжести вред? Как в таких случаях поступаете Вы, и правильно ли я выставил вред здоровью?

Коллега.
А как Вы ответили на вопрос адвоката?

так вы сами ответили на свой вопрос в тексте

Обычно в литературе пишут про перелом между рукояткой и телом грудины или самово тела, дак там и будут эти сроки заживленья, перелом мечевидного отростка запросто срастется до 21 дня.

Если не сложно - укажите эту "обычную "литературу.

У Каплана, Юмашева, Сокова, Королюка этих данных нет.
В "Примерные сроки лечения" - дается только срок лечения для перелома трудины (без указания на отдельные части).

"...Переломы грудины происходят на месте шностоаа или окостеневшего синхондроза (между рукояткой и телом косщ значительно реже попадаются поперечные переломы самого тела. Рентгенологически обнаруживаются лишь те случай, в которых имеется определенное смещение отломков, «а именно - при Исследовании в боковой проекции..."

С.А.Рейнберг. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. В 2-х томах.

опечатки в выписке - как есть (были)

Доброго времени суток, коллега.
как известно,тело грудины соединено с мечевидным отростком посредством синхондроза, и окостеневает только в старческом возрасте. на этом основани, возможно ли считать установленное Вами повреждение переломом, с учетом возраста свидетельствуемого? Не могли бы Вы выложить данные дополнительных методов исследования. Если повреждение синхондроза, то вероятнее до 21 дня и следовательно ЛЕГКИЙ.

Просьба - укажите откуда эти сведения?

Атлас анатомии человека. Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников в четырех томах. Том 1, стр.28

К сожалению, этих Синельниковых у меня нет, но написана явная чушь.

Доброго времени суток всем! Уважаемый FILIN, да я так и написал адвокату ответ, что выставлен вред здоровью средней тяжести по длительности расстройства здоровья, указав при этом, что длительность заживления перелома не связана с проводимым или не проводимым лечением, однако может удлинятся при возникновении осложнений. И в данном случае при невозможности сослаться на историю болезни, указал литературные источники. Позволю себе не согласится с ув. Bellus, извините за флуд, запросто срастаются пьяный водила и столб, а в организме человека ничего простого нет. Возможно, повторяю возможно это было бы верно для ребенка трехлетнего возраста, или казуального краевого перелома без смещения. Но не зря наверное, всегда указывается в описании переломов, есть смещение отломков или нет, указывается это потому что смещение костных отломков меняет тактику лечения, а следовательно является некоторым осложнением любого перелома. Действительно травматологи не разделяют грудину на части, по крайней мере в прочитанной мной травматологической и ортопедической литературе. Дело все в том что я за свои пять лет практики первый раз встретил перелом грудины у живого человека, к тому же "перенесенный на ногах". И вопрос заключался еще и в том корректна ли ссылка, при определении длительности расстройства здоровья, не на медицинские документы а на медицинскую литературу. Спасибо за ответы.

Разделяют:
- перелом тела
- перелом на границе с рукояткой.

Не принято ни в теории, ни в практиве.
Вот у военных СМЭ - было принято ( как сейчас - не знаю) и по живым и по трупам (целые списки литературы составляли).

Возможно все, Ваше мнение бузусловно очень авторитетно. По данным атласам (Синельникова) обучалось большинство медиков СССР.
На мой скромный взгляд, я бы не установил СРЕДНИЙ, продолжительность лечения в данном случае, является личной тактикой лечащего врача.
Вы согласны, что до определенного возраста соединение тела и мечевидного отростка является синхондрозом? к сожалению не имею доступа к бумажным носителям информации по анатомии и клинике. Но сейчас оформил множество поисков в интернете по поводу соединения тела и мечевидного отростка грудины. во все источниках однотипная информация, потверждающая мой первый пост в данной теме.
Кроме того, не является беспорным возможность возникновения изолированного перелома мечевидного отростка, при указанном механизме (удар коленом), с учетом эластических свойств грудной клетки. а разрыв синхондроза, как мне представляется, вполне логичен.
Спасибо.

Хотелось бы, для общего развития, узнать, в какую форму Вы облачили ответ, доп.экспертиза, в рамках допроса следователем, судом или это какая-то своеобразная пояснительная записка.

А известно ли большинству обучающихся, что атласы Синельникова не соотвествуют довольно строгой терминологии PNAI?
И что из-за этого возможны довольно грубые ошибки при эксперизе живых лиц?

"....кроме нашей капитуляции!".
Не думаю, что Вы любимый ученик Геббельса.
С чего бы разрыв синдесмоза/синхондроза привел бы к образованию костной мозоли? К вкраплениям солей кальция - безусловно, к полной оссификации - сложно представить.

нет, даже не мог представить себе такое. Только живых? чем Вы посоветуете из доступного отечественного пользоваться взамен?

Хорошо. Но снимок и описание, топикстартер не воложил. вы отрицаете, что у детей данное соединение мечевидного отростка и тела представлено хрящевой тканью? как Вы прокоментируете, извините, факт синхондроза в поисках по всемирной паутине?

Почему форумчане не подключатся к данному обсуждению?

Не в замен, а в дополнение - книгу Мехдународной Аанатомической Классификации (последнего пересмотра - каждые 10 лет пересматривается, изменяются мелочи - базовая Парижская, остается) и корректировать применение анатомических образований, указанных в Правилах
( В NAIP, в частности, диафид - это часть кости между двумя её концами; метаэпифиз или эпифиз длинной трубчатой кости, как самостоятельное анатомическое образование, не выделяются).

Детей я не трогаю ( вера запрещает).
Дискуссия идет о молодом мужчине.

Ясно. Спасибо за информацию. Я останусь при своем мнении о ЛЕГКОМ вреде, так как достаточно нашел информации для данного заключения. В ответ же только малоаргументированные доводы.
С Уважением.

ув. коллеги, читал читал тему, может во что-то не вьехал после трудовой (надеюсь после) недели, но при чем тут синхондроз? речь в первом посте идет о переломе мечевидного отростка грудины - средняя степень.

Полностью поддерживаю.

KoryA Вы не слышали песню в исполнении Леонидова -

Я оглянулся посмотреть
чтоб оглянуться посмотреть
чтоб посмотреть
не оглянулся ли я...

Чем-то Вы мне ее напомнили.

Топикстартер писал о переломе мечевидного отростка.
Вы высказали мнение, что имел место разрыв синходроза, "обосновывая" мнение тем, что "он может сохраняься и до старости". Может, но в данном случае надо доказать, что он сохранился. Этого Вы не сделали.
Я возразил, что в таком бы случае не образовалось бы полноценной (рентгенологически) костной мозоли.
Вы не ответили на это возражение.

Еще не доказав, что имел место разрыв синходроза, сразу заявили, что это вызывает расстройство здлоровья на срок до 21 дня, ничем этот вывод не обосновав.

Затем Вы заявили, что изолированный перелом вообще невозможен, на что Вам резонно возразили, что удар относительно ограниченным предметом (коленом)может привести к его перелому.
Вы так же ничего не возразили.

Так кто же занимается писанием "малоаргументированных доводов"?
А то, что не слышите аргументов иной стороны - очень плохо. Так и будете оставаться "при своем мнении" - опасное занятие.

Специально для FILINа "К сожалению, этих Синельниковых у меня нет, но написана явная чушь", Вы даже умудрились Синельникова поднять на смех. Вот Вам ответ: "Мечевидный отросток образует с телом грудины синхондроз мечевидного отростка. К старости мечевидный отросток, окостеневая, срастается с телом грудины. (Синельников (электронный вариант, PDF-формат). Том 1., стр 28, столбец 2 (средний), строки 13 - 17.)". Что касается PNA (6-й пересмотр, Париж, 1955 год), это номенклатура анатомических терминов, и в ней отсутствуют описания органов и тканей. Если, конечно мы с вами имеем в виду одну и туже номенклатуру. Теперь дальше, "пробежимся по Каплану" (хотя по Вашим данным, там эта информация отсутствует, наверное у меня китайская копия Каплана): "Третья стадия – костное сращение отломков – наступает через 30- 90 дней после травмы и соответствует четвертой морфологической фазе восстановления. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т. е. податливость мозоли на изгиб и безболезненность при этом в области перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации. (слово в слово.)". Откуда видно, что 30 - 90 дней, это всё таки больше 21 дня.
Для Алекс Крим: вред здоровью был установлен правильно (СРЕДНИЙ), где квалифицирующим признаком является длительность расстройства здоровья. Адвокат задал конечно довольно стандартный вопрос: На основании чего? Естественно на основании данных мед.документов, где четко прослеживается линия перелома (при этом рентгенолога надо попросить чтобы он указал, не только образовывающуюся мозоль, но и линию перелома, а она там обязательно будет, даже на фоне мозоли, можно поднять снимки из архивов, осмотреть их повторно), плюс ссылка на приказ 346н, и можно на литературу. Ссылка на литературу: "Повреждение костей и суставов. Каплан А.В.", заращение линии перелома происходит через 30 - 90 дней (см. выше), смело выставляем СРЕДНИЙ вред. Но некоторые адвокаты ушлые, и мотивируют что литература, это не приказ и не указ, а всего лишь руководство, которое может быть рекомендовано, то тогда делаем снимок на 22-е или более сутки от момента травмы, с описанием рентгенологом снимка и осмотром травматолога. А уж там-то точно будет линия перелома(вместе с явлениями мозоли). И ещё не могу сейчас найти (как найду обязательно выложу в форуме) ссылку, на рентгенологические данные по переломам, но суть следующая, линия перелома может прослеживаться до нескольких месяцев с момента травмы (при имеющейся мозоле), если не ошибаюсь, до 2 - 3-х, хотя при этом уже исчезает болезненность, подвижность. А в приказе 346н, у нас не установлены четкие критерии сращения переломов.
И опять специально для FILINа, я почему-то не верю что у Вас нет "Синельникова", а если есть зачем обманывать коллег. Извините за критику, но я новичок, тем более тупица.
Коллеги, извиняюсь за орфографию.

бывает.
Как Вы рассмартиваете механизм изолированного перелома мечевидного оторостка, при ударе коленом в грудь. Мне с трудом верится в это. Топикстартер к сожалению самоудалился и не участвует в обсждении. Но думаю у нас возникают разночтения отчасти и ввиду отсутствия полной информации о данном установленном переломе.
Спасибо.

Здравствуйте.
Понимаю о чем Вы. Вам встречались изолированные переломы мечевидного отростка? Я позволю себе предположить, что топикстартер, не выложив полную информацию по заявленной теме, и сомневаясь в определнном им вреде здоровью (СРЕДНЕМ), не до конца разобрался в представленном случае. Ибо, перелом произошел на месте соединения мечевидного отростка и тела грудины. Я высказал мнение, что данное соединение является синхондрозом и может восстановиться до 21 дня. Глубокоуважаемый мною Гуру, опроверг мои умозаключения категорически, аргументировав недостоверностью информации использованного мною источника (атлас анатомии человека Синельниковых).
Единственно, что меня смущает, наличие костной мозоли.
Вы о изолированном переломе мечевидного отростка (тела мечевидного отростка, если такое выражение корректно), бывает?
Спасибо.

Здравствуйте. Все понял. Я не предал достаточного внимания образованию костной мозоли. Хотя, как я понимаю, эксперт самостоятельно оценивал данную (рентегенологическую) находку, иначе как объяснить, что отсутствует развернутое описание рентгенограммы представленного случая, с четкой топографической ориентрировкой. Честно, против мозоли в данном случае, "не попрешь". Хотя не владею информацией о механизмах заживления синхондрозов (априоре, мною утверждаемого) тела и мечевидного отростка у молодых людей. Рискну предположить, что данное повреждение будет консолидироваться по типу оссификации.
Не представляю как можно сломать мечевидный отросток, небольшую кость, в условиях ее соединения (а не сращения) с телом, достаточной анатомической подвижности, при фронтальной нагрузке, за счет подлежащих мягких тканей грудной клетки, да и еще ударом колена.
Как следует из первого поста данной темы, свидетельствуемый отлеживался дома после получения повреждения (субъективное утверждение) т.е. не обращался за медицинской помощью, данный факт соотвествует удовлетворительному состоянию организма (объективно подтвержденный отсуствием за обращаемостью). Кроме того, и после установления рентгенологического диагноза (находка) не получена квалифицированная консультация узкого специалиста, тавмпункт не в счет. Думаю Вы сталкивались с уровнем информации описания снимков в травмпунктах и требованиями предъявлямыми нами (СМЭ) для вынесения заключения.
На основании вышеизложенного, с учетом данных анатомофункциональных особенностей строения грудины, мечевидного отростка, их соединения, обстоятельств дела, данных дополнительных методов исследования (наличие оссификации повреждения) при рентген.исследовании имело место повреждение синхондроза. с...21 день и т.д.
Спасибо.

Здравствуйте. В Вашей практике встречался локальный изолированный перелом мечевидного отростка грудины? Не можете поделиться своими данными по механизму развития данного перелома и если возможно ссылкой на литературные источники. Как я понимаю, исходя из выложенной в данной теме инфы, повреждение явилось случайной находкой при обледовании. Больше данный "перелом" никто не консультировал, не говоря уже об узкоквалифицированных специалистах в данной области. Вред здоровью установлен только на основании наличия, как мне представляется не совсем перелома, подтвержденного рентгенологически (на мой скромный взгляд повреждение синхондроза), с последующей оссификацией данного повреждения.
Спасибо.

KoryA.
Вы уже начали оперировать такими понятиями как предположение и допущение.
На этом Выводы не построишь.

Мечевидный отросток крайне вариабелен. Это фактически рдимент, никакой самостоятельной функции у человека он уже не несет.

Но выразив сомнение в характере повреждения ( имеющее сторонний итерес) Вы умедрились свернуть тему совсем в иную сторону. Обсуждение превратилось в кидание текстами и вольными предположениями.

Основной вопрос - вред здоровью.
Не важно - разрыв синдесмоза или перелом - думается в любом случае - легкий вред: никаких функциональных нарушений это повреждение не вызывает, болевой синдром, как и у перелома ребра, проходит в течении 2х недель. Ссылка топикстартера на "время заживления" уже в зубах навязла - заживление перелома и расстройство здоровья не идентичные понятия и по срокам не совпадают.

Вопрос о встречаемости изолированного повреждения мечевидного отростка - встречал и неоднократно. Удар кулаком или согнутым коленом в грудную клетку согнувшегося человека.
В одном случаи хирурги даже пробовали "выпрямить" отломок (который почти под прямым углом ушел во внутрь. Не помню, выпрямили или нет.

А как мы называем повреждения хрящевых отделов ребер? И как они могут срастаться:фиброз, хрящь +Са

Мечевидный отросток крайне вариабелен.
Удар кулаком или согнутым коленом в грудную клетку согнувшегося человека.

Полностью согласен. Механизм повреждения м.б. и конструкционный. Легкий вред.

kperesto.
Только что было указано - что это обсуждение отклонение от темы.

Здравствуйте, совершенно согласен с Вами.
Спасибо.

Прошу прощения!

Большое спасибо за участие.
С Уважением.

Здравствуйте.
Может у Вас научных людей ребера крепятся к мечевидному отростку, я не встречал. Речь идет о переломе именно мечевидного отростка и мы выяснили данный факт выше. Так же мы пришли к единому мнению, что информации выставленной топистартером, недостаточно для объективного, аргументированного суждения о характере и вреде здоровью установленным повреждением.
Спасибо.

Может у Вас научных людей ребра и крепятся к мечевидному отростку. мы все уже выяснили по данной теме. Читайте внимательно выше посты. Автор темы самоудалился.
Издавна, как мне представляется и как меня учили, медицина строится на уважении к старшим и авторитетным. Ваши выкрики в сторону Гуру минимум показывают Ваше воспитание, тоже минимум.
Спасибо.