разрыв селезенки

Сегодня вскрывала такой вот труп. От следователя к концу дня, когда уже забрали труп, узнала, что гр-ка "страдала каким-то заболеванием, врачи не могли поставить диагноз, скорее всего лейкоз". По нашим внутренним приказам акт по травме надо сдать в день вскрытия на крайняк на следующий. гистологию взяла в работу. акты сдаем без гисты, отвечаем на вопросы без давности, все остальное - по допам. теперь меня терзают смутные сомнения по поводу обоснованности обильной кровопотери и возможности (невозможности) спонтанного разрыва селезенки. возможно ли без гистологии связать разрыв селезенки с травматическим воздействием в область спины?Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Разрывы однозначно "травматические". Место приложения травмирующей силы по всем признакам совпадает с обнаруженным кровоизлиянием в мягких тканей левой половины грудной клетки. Так что можете гистологии не дожидаться для того, чтобы сдать "акт по травме".
P.S. Селезенка однозначно болезненно изменена, но сути дела этого не меняет - травма есть травма.
P.P.S. Выражение "лицо мертвенно-бледное" улыбнуло... (особенно когда подумала об антонимах - "ж...па жизненно-розовая").

Я подождал бы результаты гистологического исследования.

Для окончательного диагноза ждать придется, но "травматизм" никуда не денется при любом предшествующем диагнозе.

Согласен.

Evik, рассмешили))) можно ли поставить в данном случае обильную кровопотерю или все-таки острую? и какую литературу лучше почитать по этому вопросу?

Недавно вышла монография по травме селезенки. Её параметры - на сайте РЦСМЭ были. Поищите работы профессора Ю.И.Соседко и его ученика В.В.Самчука. Еще была на эту тему диссертация Н.В.Ершовой то ли в 2002, то ли в 2003 году. Если хоть что-нибудь из этого найдете - хватит за глаза! А кровопотерю, конечно, надо ставить острую внутреннюю (а не "обильную").

Да,эту.

Учитывая объём кровопотери, в том числе наличие пятен Минакова - полностью согласен острая кровопотеря. Что даст гистология? Только наличие кровоизлияний в области разрывов и возможно какие-то патологические изменения в ткани селезёнки. Макро- картины вполне достаточно для постановки тупой травмы.

Встречал простенькую и лаконичную классификацию кровопотерь:
Острая 0,5-1 л
Массивная 1-2,5 л
Обильная свыше 2,5 л

В целом по описанному случаю - однозначно травма. Гистология может уточнить прижизненность и примерное время травмы до смерти.

Действительно, очень простенькая классификация. Всегда считал, что по танатогенезу острая кровопотеря от массивной в первую очередь отличается не количеством излившейся крови, а скоростью истечения в единицу времени.
По заявленной теме: самопроизвольный разрыв даже болезненно-измененной селезенки не встречал ни разу, в 100% случаев травматическое происхождение с острой кровотерей.

всем спасибо за ответы. На данную тему спорили с коллегой, который уверен, что острая кровопотеря может быть только из крупных сосудов (аорта, легочный ствол и т.д.) или из сердца, т.к. выброс крови должен произойти одномоментно.

Передайте Вашему коллеге, что человек - не водопровод и законы наполнения (опустошения) плавательных бассейнов применительно к нему действуют не всегда.
Р.S. Может он до медицины подвизался в сантехниках?

Не только.Другие кровеносные сосуды,паренхиматозные органы.

Я бы не исключал все же возможность спонтанного разрыва, т.к. имеется довольно крупная селезенка, дело в том, что при быстром увеличении селезенки в размерах капсула ее может не успевать за этим ростом. Напр. инфекционный мононуклеоз.

Не смешите. Такие повреждения могут быть только травматического генеза. Или при "Вашем" мононуклеозе еще и в мышцах кровоизлияния образуются?

Уважаемый Пилигрим.
Обратите внимание на наличие описанного кровоизлияния в мышцах грудной клетки,его конкретную локализацию и особенности.От травматического разрыва селезёнки не уйти.Доказать самопроизвольный разрыв селезёнки не представляется возможным.Может селезёнка и была болезненно изменена,но разорвалась от травматического воздействия.
С уважением.

Давайте кое что уточним.

1. О сампроизвольном разрыве или переломе можно говорить только в случае, если
- имеется выраженна патология органа, резко снжающая его прочностные свойства,
- место приложения силы не имеет векторального направленя непосредственно к селезенке,
- приложенное нагружение явно недостаточно для разрыва органа и в обычных условиях к его разрыву не приводит.
В практике мы говорим о самопроизвольном разрыве паренхиматозного органа брюшной полости при сильном ашле, при натуживании при дефекации, при беге и пр.
Возможен и самопроизвольный перелом кости - в прошлом при туберкулезном поряжаении костей голени практиковался "сиптом прыжка" - больному предлагалось подпрыгнуть на больной ноге. При поражении кости появлялась сильная боль в области диафиза, а иногда это заканчивалось его переломом (читайте Вересаева).

В тех случаях, когда имеется патология органа, но приложенная сила векторально направлена на него, сила достаточно значительная мы можем говорить только о том, что патология органа могла (!) способствовать разрыву/перелому.

2. При повреждении органа брюшной полости чаще всего местом приложения силы является передняя и боковая стенка живота. Поэтому в таких случаях обязательн проводится послойное вскрытие мягких тканей.
Могу предложить свой метод.
От основного разреза поводят два дополнительных по реберной дуге и два дополнительных от лона к передней верхней ости одвздошной кости, заканчивая его примерно в 5см. кзади от неё.
Далее идет обычное послойное исследование образовавшихся двух лоскутов.

К слову. Ааналогичный метод частичного послойного исследования возможен и при травме грудной клетки, только нижние дополнительные разрезы проводят как и в предыдущем случае - по краю реберной дуги до предней подмышечной линии, а два дополнительных верхних разреза - от основного до наружного конца ключиц.

При использовании таких методов хорошо видны кровоизлияния в жировой клетчатке, в поверхностных и глубоких мышцах грудной клетки.

спасибо ув. FILINу за комментарии. к слову - послойные разрезы мягких тканей передней брюшной стенки проводила, но разрезов сделала больше, чем рекомендует Гуру. кстати, спасибо, что напомнили, надо это тоже отразить в акте (как-то в суете упустила этот момент).
завтра обещают сделать гистологию. запросила у следствия мед.документы по данному случаю. акт без гистологии как-то сдавать не хочется... пока начальство не наседает за сроки, что радует)

Согласен, выразился неправильно. Все же, не стоит исключать повреждение патологически измененного органа. К тому же проскочила фраза о возможном лейкозе. А откуда эти сведения?

Ничего себе скорость.16 мая вскрывается труп,а Акт суд.-гист.исследования 19 мая?Это действительно так?Может я неправильно понял?

Не так давно вскрывала случай. Смерть от ТЭЛА. Проводили реанимационные мероприятия; итог мероприятий: переломы грудины, нескольких ребер, разрыв селезенки. На вскрытии селезенка была увеличена в размерах. Но воздействие тупого предмета, как видите, было. Спонтанных разрывов селезенки при каком-либо заболевании, без воздействия тупого предмета, у меня в практике не было. Всегда имело место воздействие травмирующего предмета. И пусть даже заболевание крови, и селезенка нездорова, но без воздействия тупого предмета (на переднюю брюшную стенку, поясничную, подреберную, или вот как в выше описанном случае - грудную клетку) вероятность ее разрыва сводится к нулю.

Поясните пжста. Не в закрытом разделе ведь.

Ув.Пастух, что Вам пояснить? В агональном периоде по СМП делали реанимационные мероприятия. Порвали в том числе и селезенку. На вскрытии она была увеличена в размерах сама по себе, но имела еще и разрыв. Я к тому, что разорвалась селезенка от воздействия тупого предмета. Разговаривая с реаниматологами, они мне пояснили, что такие осложнения вследствие ранимации возможны. У меня был как раз такой случай. Все, больше пояснять нечего. Может не совсем тот случай, когда смерть от кровопотери вследствие разрыва селезенки. Но факт приложения силы имел место быть. Я отнесла данный факт к последствиям реанимационных мероприятий и также расценила как тяжкий вред.

lusha
Что такое "самопроизвольный разрыв" я расписал довольно подробно.
Что у Вас таких случаев не было вполне понятно - раньше наиболее частым заболеванием, приводящим к спленомегалии и самопроизвольному разрыву была малярия. Которая в наше время практически на территории РФ не встречается.

Напрасно поместили свой случай - он ничего не доказывает, а вот оценка повреждения селезенки под огромным вопросительным знаком.

Ну так удалите его, все в Вашей власти ув. Филин.

При стечении обстоятельств, патологически увеличенная селезенка и при кашле может повредиться.
А вот тяжкий вред по реанимационным мероприятиям - это вы да! А как вы оцениваете постинъекционные раны? Или послеоперационные разрезы?

ЗЫ: прошу прощения - повторился.

Медик, да гистология на травму делается 3 дня. на все остальное 4-7 дней, в зависимости от загруженности отделения.
Вчера получила гистологию:

Гистологическое заключение: морфологические изменения, обнаруженные во внутренних органах, в виде наличия многочисленных лимфоидных элементов в сосудах и капиллярах, очаговая лимфоидная инфильтрация селезенки, характерны для заболевания кроветворной системы, вероятно, хронического лейкемического лимфолейкоза. Очаговые кровоизлияния в пульпе селезенки с формированием свертка крови. Трупные изменения селезенки. Очаговый кардиосклероз. Очаговая зернистая дистрофия кардиомиоцитов. Венозное полнокровие сердца, спазм единичных артериол, очаговая фрагментация, волновая диссоциация мышечных волокон, явления отека стромы миокарда. Неравномерное кровенаполнение легких с очажками отека и эмфиземы. Неравномерное кровенаполнение, очаговая зернистая дистрофия печени. Очаговый хронический межуточный нефрит. Очаговые кровоизлияния в мягких тканях спины слева с полиморфно-клеточной реакцией приблизительной давности 1-3 суток. Очаговые кровоизлияния в мягких тканях передней поверхности грудной клетки справа - без клеточной реакции. Обычно, отсутствие клеточной реакции соответствует временному промежутку в пределах 1 часа. Однако, следует иметь в виду, что решение вопроса о давности затруднено потому, что реактивные изменения не имеют строгой временной зависимости, так как реакция организма на травму связана с влиянием множества факторов, не поддающихся учету. Они зависят от вида повреждения, длительности и силы травмирующего воздействия, локализации, размеров и глубины повреждений, иммунного состояния организма (пол, возраст, наличие инфекций и др.) ) (Акт № от 19.05.2011 года).

С гистологами разговаривала, сказали, что давность давность кровоизлияния в селезенке определить непредставляется возможным в связи с заболеванием и несвежестью материала.
Господа эксперты, какие буду мнения? как в таком случае связать траму селезенки (без установленной давности) и кровоизлияния в мягикие ткани спины? квалифицировать их в совокупности как тяжкий, а на груди справа как не повлекшие?

Не мог удержаться: Луша - с тяжким вредом вы просто ах! и - к сожалению - увы!
Множественные переломы ребер после реанимации вы, я так полагаю, тоже оцениваете как тяжкий вред?
Позвольте поинтересоваться, как же вы тогда отбрыкиваетесь от естественного вопроса о связи повреждений со смертью? Или просто пишете, что була реаниация, которая повлекла тяжкий вред здоровью? А вы знаете, что реаниматор после этого по нашему русскому закону должен по ст.111 ч.1 привлекаться к уголовной ответственности. Знал, что делал, предвидел последствия - но делал. Ну, как минимум 118 - тяжкий по неосторожности. Об этом вы никогда НЕ ДУМАЛИ?
ЗЫ Философия - сложная наука. Жаль, что ее преподают только в виде жизненных примеров.
ЗЗЫ Пардон за флуд - ну не удержался, честное слово, несколько обескуражило сие заявление...

Да.

Если есть точка приложения (кровоизлияние), разрыв внутреннего органа (селезенки) то можно конечно и тяжкий. Только вот как вы ответите на вопрос - а возможно ли возникновение повреждений селезенки и кровоизлияния в мягкие ткани груди слева в различное время. И однозначно ли является разрыв селезенки последствием травматического воздействия в левую половину грудной клетки. Будь я адвокатом - я бы спросил. А будь экспертом - не знаю что и ответил бы.

ЗЫ - очень хочется услышать ответ Люши по поводу тяжких вредов.

Что это за "лимфоидные элементы" в сосудах и капиллярах?Конкретнее не написали?В селезёнке в норме полно лимфоцитов.Хронического ЛЕЙКЕМИЧЕСКОГО лимфолейкоза не существует.Есть хронический лимфобластный лейкоз (хронический лимфолейкоз).Вы же во время вскрытия не видели увеличенных в виде "пакетов"лимфатических узлов и не распилили диафиз бедренной кости для макроскопической оценки состояния костного мозга ,а также и для забора его на гистологическое исследование.Вероятно,что лейкоз здесь и есть,но гистологическое заключение несколько вызывает определённые сомнения.Это к слову.В действительности конечно же здесь травма.

пока выложила то, что есть. более конкретно гистологи не высказываются. увеличенных лимфоузлов в виде "пакетов" я не видела, и из того, что могло бы натолкнуть на мысль о лейкозе - это увеличенная селезенка. так она может не только при лейкозе увеличиваться... в общем, от травмы не уйти, это однозначно. а лейкоз, думаю вынести в сопутствующие и без связи с наступлением смерти, естессно.

Ув.gretta, я ведь не написала всех выводов своей экспертизы. Данные повреждения у живых лиц, при обычном течении влекут тяжкий вред здоровью. Но в причинной связи со смертью в данном конкретном случае не стоят. Вот и все. Я считала, что все все поняли. В самом начале я написала причину смерти. Не распиывала подробно. Да и случай, согласна с Филином, не совсем удачный. Еще раз повторюсь, считаю что приложение травмирующей силы для разрыва какого-либо органа, в том числе и селезенки, долно иметь место всегда. Это исключительно мое мнение, основано только на опыте моих случаев, не более того.

Считаю, что лейкоз в таком случае нужно выносить как минимум фоном. И еще я бы в заключении указал, что произошло повреждение патологически измененного органа.
А подскажите, в брюшной полости какая была кровь?
Мне кажется, несколько нетипичной локализация точки приложения для разрыва селезенки и образование при этом разрывов на вентральной стороне


А Вы только на своем опыте основываетесь?

Нет!

Луша, откуда формулировка про "обычно у живых" - это применимо только к критериям тяжести по длительности/последствиям. В приведенном примере, если вы использовали критерий тяжкого вреда - так и говорите, причинил тяжкий вред, будучи опасным для жизни в момент причинения/образования, п. 6.1. Или вы сомневались? А что насчет посмертного причинения? В агональный период? Достоверно отличите? Имеются критерии?
Вы действительно, первый эксперт, которого я вижу (иносказательно), оценивший реанимационные мероприятия.

Пришел новый заведующий, приказным образом было сказано - все реанимационные мероприятия, повлекшие какие-либо осложнения, вчастности, переломы ребер, грудины и т.д. должны расценивать как вред здоровью применительно к живому лицу. Таково было требование нового начальника! Оно, кстати поддерживается свыше. Неподчиниться начальнику не имею врава. С вами согласна, что в агональном периоде повреждения уже и не влекут никакого вреда здоровью, а являются следствием реанимационных мероприятий и усугубить что-либо тоже не могут. Но приказ есть приказ. Пусть будет так. В конце концов ответить что к чему в данном случае было, всегда могу. Еще раз повторюсь - пример привела неудачный! Не цепляйтесь.

Piligrim, лейкоз фоном травмы - это как? я написала так: повреждению селезенки способствовало заболевание - хр.лимфолейкоз, которое сопровождается резким увеличением размеров селезенки. как-то так. а в СМД лейкоз ушел в сопуттствующие, т.к. отношения к причине наступления смерти не имеет. Кстати, в монографии у Соседко травмам живота нашла похожий случай с травмой лейкозной селезенки.

Тема об СМ-оценке повреждений при врачебном вмешательстве закрыли.
Впервые она обсуждалась на ФСМ еще в 2004г.
Кому интересно - найдите и продолжите (тема не закрыта).

Пардон

Ну а почему сразу "Пардон".Здесь можно порассуждать.Если селезёнка была бы болезненно не изменена,то произошёл бы ей разрыв при приложении такой силы?Это вопрос?Вероятнее всего, она осталась бы цела.В представленном случае имеет место спленомегалия,что само по себе уже представляет опасность для жизни в виду возможного спонтанного разрыва.Если имеющийся лейкоз поставить в рубрику СОП.,тогда получается,что отношения к причине смерти он не имеет?Но это же не так.Как раз имеет.Этот лейкоз,мне представляется,следует вписать в ФОН.,так как хр.лейкоз включившись в патогенез травмы отяготил её течение и способствовал возникновению смертельного осложнения.

Коллеги.
Вам еще не надоела эта схоластика.
Вдумайтесь, до чего дошли: сначала формулируете диагноз, а потом его анализировать начинаете и на основании этого анализа выводы делаете.

Сколько писать - диагноз, сам по себе - вывод.

Медик.
Я специально коснулся вопросов самопроизвольного и травматического повреждения в общих формулировках.
А Вы снова начинаете:"Разорвалась, а может и не разорвалась...Что воля, что неволя...".
Вроде, Вас еще никто не заколдовывал.

Извиняюсь за вмешательство, но может быть еще и двухмоментный разрыв селезенки - сначала разрыв паренхимы с формированием подкапсульной (плащевидной) гематомы. А затем разрыв капсулы с внутренним кровотечением. предрасполагающие факторы - спленомегалия, низкая прочность связи "паренхима - капсула". Так что отсрочка наступления ВК от момента травмы может достигать 12-24 часов.

Спасибо,это мы знаем.

А 7 суток не встречали?
Мне попадались.