Из предоставленной медицинской карты стационарного больного № 5.1059 РБ № 2 ЦЭМП 1 х/о известно, что поступил 05 июня 2010 г. в 20 часов 20 минут. Проведено 10 койко-дней. Направлен СМП. Доставлен в стационар по экстренным показаниям. Диагноз направленного учреждения: колото – резаное ранение грудной клетки. Диагноз направившего учреждения: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Гемоперитонуем. Диагноз клинический: проникающее колото – резаное торакоабдоминальное ранение слева. Ранение межреберной артерии, диафрагмы. Гемопневмоторакс слева.
05.06.10г. Время 20 часов 20 минут. Протокол первичного осмотра хирургического больного. Жалобы на момент осмотра, анамнез болезни, перенесенные заболевания не удалось собрать по тяжести состояния, и алкогольного опьянения больного. Объективный статус: общее состояние тяжелое. Сознание алкогольное опьянение. Телосложение нормальное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без особенностей. Слизистые оболочки чистые, без особенностей. Органы дыхания: частота дыхательных движений 22 в минуту. Перкуторно звук ослаблено слева. Аускультация: дыхание ослаблено в нижних отделах слева, хрипов нет. АД 90/50 мм рт.ст. При пальпации сердечной области без особенностей. Аускультация ритмичные, приглушены. Язык не обложен, чистый. Живот болезненный незначительно в левых отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины: Воскресенского, Щеткина – Блюберга отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перистальтика прослушивается. Мочеиспускание свободное. Бедренный канал, паховое, пупочное кольцо без особенностей. Прямая кишка без особенностей. Локальный статус: по заднеподмышечной линии слева, имеется колото-резаная рана размерами 1,5х0,5 см проникающая в плевральную полость. Диагноз: проникающее колото – резаное ранение грудной клетки слева. Торакоабдоминальное?
5 июня 2010 года Реанимация. Первичное хирургическое отделение. Операция: под …..через 30 минут с момента поступления, и через 1, 5 часа с момента поступления ……., рана в заднекапиллярной линии, расширена ему на 3 см, гемостаз подкожно – жировой клетчатки путем электрокоагуляции. Ход ран сверху – вниз, спереди – назад, слево – направо, проникает в плевральную полость с пересечением VIII ребра слева. ………ранение диафрагмы, размерами 1,5х1,0 см, проникающее в брюшную полость.
5 июня 2010 года в 22 часов 40 минут. Прием в ОриА. Операция: расширение ПХО. Под эндотрахеальным наркозом через 30 минут, с момента поступления и через 1,5 часа с момента получения травмы, рана в заднеаксиллярной линии, расширена .. на 3 см, гемостаз подкожно-жировой клетчатки путем электрокоагуляции. Ход раны сверху – вниз, спереди – назад, слева – направо, проникает в плевральную полость с пересечением 8 ребра слева. Имеется ранение диафрагмы, размерами 1,5х1,0 см, проникающая в брюшную полость. Вызван дежурный врач: Капитонова М.А. Далее операция продолжена ею. Больной на операционном столе планируется электр. операция по поводу проникающего колото-резаного ранения грудной клетки. Объективно: общее состояние тяжелое, обусловленное полученной травмой. …В сознании… аллергологический анамнез спокоен. Кожные покровы и слизистые бледные. По заднеаксиллярной линии определяется колото-резаная рана. Дыхание самостоятельное…Сердечные тоны приглушенны, ритмичные. АД 95/60 мм.рт.ст. ЧСС 104 в минуту.
05.06.10г. Время 22 часа 40 минут. Прием в ОриА. Больной доставлен из оперблока в состоянии постнаркозной депрессии. Дыхание в ИВЛ мешком «Амбу» подключен к респиратору. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 122/83 мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту. Сутурация 99%. Живот без особенностей. По Бюлау - следы серозного содержимого.
05.06.10г. Время 20:50-22:25 мин. диагноз до операции: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Торакоабдоминальное ранение слева? Операция: Лапаротомия, ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Расширение ПХО раны грудной клетки слева, ушивание грудной клетки слева, ушивание раны диафрагмы, дренирование по Бюлау. Через 1,5 часа с момента получения травмы и через 1 час с момента поступления под эндотрахеальный наркоз произведена срединная лапаротомия, в брюшной полости сухо. При ревизии повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено. Имеется сквозная рана диафрагмы 1,5х1 см, ушита нитью сафил 2/0, зигзагообразными швами. Санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование малого таза силиконовой трубкой через отдельную контрацептуру в правой подвздошной области. Швы на рану через все слои. Спиртовая повязка. Расширенная первично – хирургическая обработка раны в VIII межреберье слева по заднеаксилярной линии, имеется ранение межреберной артерии – гемостаз прошиванием мерсиленом 2/0. В плевральной полости до 200 мл крови со сгустками – эвакуировано. Рана диафрагмы дополнительно ушита нитью сафил 2/0 зигзагообразными швами. Санация плевральной полости растворами антисептиков. Дренирование плевральной полости по Бюлау в VIII межреберье по задней аксилярной линии. Послойное ушивание послеоперационной раны. Швы на кожу. Спиртовая повязка. Диагноз после операции: проникающее колото – резаное торакоабдоминальное ранение сева. Ранение межреберной артерии, диафрагмы. Гемопневмоторакс слева.
06.06.10г. Время 07 часов 30 минут. Протокол рентгенологического исследования на обзорной рентгенограмме легких. Заключение: патологии не выявлено.
06 июня 2010 года Время 07 часов 00 минут. Динамичное наблюдение. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. Общее состояние средней тяжести, без отрицательной динамики. В сознании. Дыхание самостоятельное, ослаблено в нижних отделах. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. АД = 131/80 мм рт.ст. пульс = 70 Живот мягкий, перистальтика единичная. По дренажу – следы. По Бюлау – следы. Повязки пропитана сукровичным отделяемым. Мочеток по катетеру.
06 июня 2010 года - 8 июня 2010 года. Жалобы на боли в области послеоперационных ран. Больной активизирован. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Дыхание визикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД = 120/80, пульс = 74 уд. в. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме. Локальный статус: послеоперационные раны чистые. Послеоперационные швы без признаков воспаления, состоятельны.
08 июня 2010 года УЗИ № 2704. В плевральной полости слева, справа жидкости не выявлено.
09 июня 2010 года - 15 июня 2010 года. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 74 ударов в минуту. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны при пальпации. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стул и диурез в норме. Локальный статус: послеоперационные швы без воспалительной реакции, удалены. Выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.
Диагноз заключительный клинический: проникающее колото – резаное, торакоабдоминальное ранение слева. Ранение межреберной артерии, диафрагмы. Осложнение основного: Гемопневмоторакс слева.