перелом костей черепа у ребенка

Из медицинской карты стационарного больного: 14.04.2011 21:41 Первичный осмотр лечащего врача. Больной поступил в экстренном порядке. Жалобы больного: ребёнок беспокоен, на осмотр реагирует плачем со слов мамы беспокоит гематома в затылочной области справа, плаксивость. Anamnesis morbi: со слов мамы в 14.04.2011г. около 13 часов отметила появление у ребёнка в затылочной области припухлости. Травму категорически отрицает, появление припухлости (гематомы) на голове ребёнка не комментирует. По месту жительства осмотрен хирургом, клинико-рентгенологически обследован, направлен в больницу. Доставлен бригадой СМП в травмпункт, где был обследован клинико-рентгенологически, выполнена КТ головы, осмотрен неврологом, нейрохирургом, педиатром, травматологом. Госпитализирован в отделение травматологии. Вид травмы: бытовая? Экспертный анамнез: по данному случаю б/лист не открывается. Anamnesis vitae: Ребенок родился здоровым. Привит по календарю. На учёте у специалистов в настоящее время не состоит. Травм, операций не было. Гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез на медикаменты: не отягощён. Эпидемиологический анамнез: не контактен. Status praеsens communis: общее состояние ближе к удовлетворительному. В сознании. Положение активное. Удовлетворительного питания. Температура тела при поступлении 37,1оС. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Пальпируется, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка ригидная, безболезненная при пальпации. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тоны сердца ясные ритмичные, шума нет. ЧСС 100 в минуту, АД 100/60мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявлено, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Status localis: В теменно-затылочной области справа подкожная гематома 6 см. в диаметре, не напряжена, болезненная при пальпации. Периферических нейроциркуляторных расстройств нет. Неврологический статус: сознание ясное, плаксив, интересуется происходящим, следит за людьми. От еды не отказывался, вечером ел, рвоты не было. Менингиальные симптомы не определяются. ЧМН-анизокории нет, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Мышечный тонус не изменен, сила достаточная. Сухожильные рефлексы живые, равные, патологические знаки не определяются. На болевые раздражители реагирует. Тазовых нарушений нет. По результату СКТ головного мозга выявлен перелом правой теменной кости длиной до 1,5 см. в проекции подкожной гематомы. В проекции перелома определяется незначительное локальное САК. Смещения срединных структур головного мозга, дислокации стволовых структур нет. Диагноз при поступлении. Основной: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. Обоснование диагноза. Диагноз основан на жалобы, анамнез, клинико-рентгенологических данных и данных осмотра специалистов. Назначения: Режим постельный. Диета номер: 16 б – Дети с 1 года до 3-х лет. План лечения: Назначения Невролога. Подпись. 14.04.2011 12:50 Невролог. Жалобы собраны со слов мамы, на наличие гематомы в области затылка справа, плаксивость. Из анамнеза: со слов мамы около обеда заметила появления гематомы на затылке справа. Травмы, удары по голове мама категорически отрицает. Каким образом появилась гематома на голове, сказать затрудняется. Потери сознания никто не видел, тошноты, рвоты не было. Обратились по м/жительства к хирургу, сделаны З- снимка, с подозрением на перелом костей основания черепа направлен в травм. Пункт. Неврологический статус: сознание ясное, плаксив, интересуется происходящим, следит за людьми. От еды не отказывается, вечером кушал, пил водичку, рвоты не было. Менингиальные симптомы не определяются. ЧМН – анизокории нет, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объёме, лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Мышечный тонус не изменен. Сила достаточная. Сухожильные рефлексы живые, равные, патологические знаки не определяются. На болевые раздражители реагирует. Тазовых нарушений нет. Т тела 37,1оС, катаральные явления. Выполнена КТ головного мозга: перелом теменной кости справа, травматическое САК. Ребёнок госпитализирован в отделение травматологии. Вызван нейрохирург. Диагноз специалиста. Основной: ЗЧМТ. Закрытый перелом теменной кости справа. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Гематома волосистой части головы справа. Подпись. 14.04.2011г. 23:03 Офтальмолог. OU передней отдел не изменён, движение глаз в полном объёме. Зрачки D=S реакции сохранены. На глазном дне: ДЗН розовые, границы чёткие. Артерии и вены неравномерные, калибр обычный, незначительная разница в калибре вен. Слева вены шире чем справа. Ход сосудов извитой. Заключение: ангиопатия сосудов сетчатки об. гл. Подпись. 14.04.2011 23:00 Педиатр. Жалобы на слизистые выделения из носа, температура 37,1С редкий сухой кашель. Анамнез заболевания: Заболел 13.04.2011 года когда появилась указанная симптоматика. К врачу не обращался, ничем не лечился. Анамнез жизни: Рост и развития соответственно возрасту. Привит по календарю, без осложнений. Пищевой, лекарственной аллергии нет. Из перенесенных заболеваний: частые ОРВИ, лечился амбулаторно. Наследственность не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был. Жидкого стула у ребенка, проживающих с ним родственников в последние 2 недели не было. Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное. В сознании. Негативная реакция на осмотр в виде плача, двигательного беспокойства. Температура тела 37,1 градусов. Телосложение правильное. Костно-суставная система без деформаций. Движения в суставах в полном объёме. Голова округлой формы. Большой родничок закрыт. Ригидности затылочных мышц нет. Очагов неврологической симптоматики нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожная жировая клетчатка на туловище, лице, конечностях развита удовлетворительно. На коже щек - необильная аллергическая сыпь. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Периферических отеков нет. Тургор тканей, мышечный тонус сохранен. ЧД - 28 в минуту. Носовое дыхание затруднено. Голос осиплый. Отдышки нет. Над легкими перкуторный звук легочной. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧСС - 110 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Зев незначительно гиперемированный. Миндалины не гипертрофированы, нормальной окраски. Стул, диурез со слов матери без особенностей. Диагноз при поступлении. Основной: Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей. Острый назофарингит. Подпись. 15.04.2011г. 09:11 Активных жалоб со стороны мамы нет. Объективное: Общее состояние относительно удовлетворительное, ребёнок активен, улыбается, следит за осмотром. ЧСС - 105 ЧД - 25 Т тела на утро 36,8С. Локальный статус: в правой теменной области головы подкожная гематома до 6,0 см. не напряжена (в динамике не нарастает). Аппетит сохранен (хорошо позавтракал), рвоты и судорог не было. Неврологический статус: В сознании, активен. Менингиальные симптомы не определяются. ЧМН - анизокории нет, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объёме, лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Мышечный тонус не изменен. Сила достаточная. Сухожильные рефлексы живые, равные, патологические знаки не определяются. На болевые раздражители реагирует. Тазовых нарушений нет. Продолжать лечение. Дополнений нет. Подпись. 15.04.2011 14:57 Детского невролога. Жалобы на капризность, рвоту 1 раз ночью на фоне кашля. Неврологический статус. Сознание ясное, положение активное, играет с игрушками, аппетит сохранен, сон не нарушен. Менингиальные симптомы не определяются. Со стороны ЧМН – анизокории нет, фотореакции живые, динамика глаз полная, нистагма нет, лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Сухожильные и периостальные рефлексы: с рук живые, D=S, с ног коленные, ахилловы D=S, патологические знаки не определяются. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Тазовых расстройств нет. Диагноз: тот же. Дополнений к лечению нет. Осмотр в динамике. Подпись. 15.04.2011 17:38 Отоларинголог. Жалобы на насморк в течении 3-х дней, повышение Т до субфебрильных цифр. Ночь спал беспокойно из-за кашля. Риноскопия - обильно гнойные выделения в носовых ходах, отек слизистой носа незначительный. Слизистая глотки умеренно гиперемирована, налетов нет, миндалины в нишах. Отоскопия – умеренная гиперемия б/перепонок, отек б/перепонок нет, световой рефлекс сохранен. Региональные л/узлы мелкие, б/болезненные. В анализах крови от 14.04.2011г. воспалительная реакция крови, признаки анемии. Л-14,1, СОЭ-18 мм час, НВ-92 г/л. Диагноз клинический. Сопутствующий: Острый средний катаральный отит с 2-х сторон. Острый назофарингит. Подпись. 18.04.2011г. 10:34 Осмотр зав. Отделением. Жалобы на периодический кашель. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, ребёнок активен, улыбается, следит за осмотром. ЧСС 105 ЧД 25 Т тела 36,8С. Аппетит сохранен, рвоты и судорог не было. Локальный статус: в правой теменной области головы подкожная гематома в стадии почти полного нивелирования. Неврологический статус: Сознание ясное, положение активное, играет с игрушками, аппетит сохранен, сон не нарушен. Менингиальные симптомы не определяются. Со стороны ЧМН – анизокории нет, фотореакции живые, динамика глаз полная, нистагма нет, лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Сухожильные и периостальные рефлексы: с рук живые , D=S, с ног коленные, ахилловы D=S, патологические знаки не определяются. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Тазовых расстройств нет. В дальнейшем лечении в условиях отделения хирургического профиля не нуждается. Ребенок переводится в ДСО для проведения дальнейшего наблюдения и симптоматического лечения. Диагноз клинический. Основной: Закрытая черепно – мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. Обоснование диагноза. Диагноз основан на данных анамнеза, жалоб матери, неврологического, локального и соматического статусов, данных проведенных дополнительных инструментальных методов обследования. Подпись. Переводной эпикриз. Клинический диагноз: Закрытая черепно – мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. Проведено койко – дней:4. Анамнез заболевания: … Результаты инструментальных исследований: По результату СКТ головного мозга выявлен линейный перелом правой теменной кости длиной до 1,5 см в проекции подкожной гематомы. В проекции перелома определяется незначительное локальное САК. Смещена срединных структур головного мозга, дислокации стволовых структур нет. Консультации специалистов: 14.04.2011г. 22:44 Консультация: Нейрохирурга. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. 14.04.2011г. 23:00 Консультация: Педиатра. Диагноз: Острый респираторные инфекции верхних дыхательных путей. Острый назофарингит. Консультация: Офтальмолога. Заключение: ангиопатия сосудов сетчатки об. гл. 15.04.2011г. 14:57 Консультация: Детского невролога. Диагноз: тот же. 15.04.2011г. 17:38 Консультация: Отоларинголога. Диагноз: Острый средний катаральный отит с 2х сторон. Острый назофарингит. Переведен в педиатрическое отделение. В дальнейшем лечении в условиях отделения хирургического профиля не нуждается. Рекомендации лечащего врача: - проведение СКТ головного мозга в динамике 20.04.2011г. 18.04.2011г. Подпись. 18.04.2011 12:30 Дневник. Переведен из травматологического отделения, где находится с 14.04.2011г. по 18.04.2011 года. Клинический диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. 19.04.2011г. 10:24 Осмотр лечащего врача. Осмотр. Жалобы матери мальчика на насморк, не частый, малопродуктивный кашель. Состояние ребенка удовлетворительное. В сознании. Эмоционально лабилен, на осмотре плачет. Температура тела в норме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Периферических отеков нет. Зев умеренно гиперемирован, налетов на миндалинах нет. ЧД – 28 в минуту. Новое дыхание затруднено, мутные слизистые выделения из носа. Над легкими перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧСС – 118 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот правильной форма, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Продолжить лечения. Назначения. План обследования: компьютерная томография Компьютерная томография головы.(20.04.2011г.) Обоснование: контрольное обследование в динамике (по рекомендации травматолога) консультация: отоларинголога цель осмотра в динамике на 19.04.2011г. подпись. 19.04.2011г. 13:23 Отоларинголога. Заключение: течение ринита, реконвалесцент двустороннего катарального среднего отита. Отипакс в уши отменить. Продолжить антибактериальную терапию до 7 дней. Подпись. 20.04.2011г. 10:52 Осмотр лечащего врача. Осмотрен. Активных жалоб мама мальчика не предъявляет. Кашель единичный, редкий, продуктивный, насморк незначительный. Состояние ребенка удовлетворительное. В сознании. Эмоционально лабилен, на осмотр плачет. Самочувствие не страдает. Температура тела в норме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Зев спокоен, налётов на миндалинах нет. ЧД 28 в минуту. Носовое дыхание свободное, скудные слизистые выделения из носа. Над легкими перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧСС -116 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Продолжить лечение. Консультирован ЛОР- врачом в динамике – капли в уши отменить, антибактериальная терапия на 7 дней. (по 22.04.2011г.) Подпись. 20.04.2011г. 13:00 Компьютерная томография компьютерная томография головы. На серии аксиальных сканов в спиральном режиме получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга. Межполушарная щель расположена по середине лини. На изображениях мозжечка и полушарий головного мозга четко определяются кортикальные борозды. Желудочки головного мозга нормальных размеров, боковые желудочки расположены симметрично, 3 и 4 - по средней линии. На термограммах обычно видны базальные ганглии, внутренняя капсула, мозолистое тело и зрительный бугор, ствол мозга и мозжечок обычной плотности. Нормально развиты белое вещество и кора полушарий головного мозга, с нормальной плотности перевентрикулярного белого вещества. Турецкое седло и гипофиз в норме. Параселярные структуры имеют обычную плотность и расположение. Аномалии развития головного мозга не выявлено. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидного отростка развиты нормально, с четкими контурами, пневматизация в/ч пазух равномерно тотально снижена. Содержимое глазниц без особенностей. Определяется вдавленный перелом правой теменной кости длиной 38*9,7 мм со смещением отломков на кортикальный слой. Перелом располагается на 20,8 мм от затылочного шва кпереди и 42 мм от сагиттального шва каудально. Заключение: КТ признаков очаговой патологии головного мозга не выявлено, вдавленный перелом правой теменной кости со смещением отломков на кортикальный слой. Тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух. Подпись. 20.04.2011г. 14:50 Офтальмолога. Осмотрен ранее. Подпись. 21.04.2011г. 10:30 Осмотр лечащего врача. Осмотрен. Активных жалоб мамы мальчика не предъявлен. Состояние ребенка удовлетворительное. В сознании. Эмоционально лабилен, на осмотре плачет. Самочувствие не страдает. Температура тела в норме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. ЧД 28 в минуту. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧСС -112 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Продолжить лечение. Проведена контрольная КТ черепа - вдавленный перелом правой теменной кости со смещением отломков на кортикальный слой. Назначения. План обследования: Консультация: Нейрохирурга Цель осмотра в динамике на 21.04.2011 по результату КТ (для определения дальнейшей тактики лечения) Подпись. 21.04.2011г. 13:14 Детского невролога. Жалоб на момент осмотра нет. Неврологический статус: В сознании, поведение адекватно возрасту. Менингиальные симптомы не определяются. Речевых нарушений нет. Зрачки равные, корнеальные рефлексы и фотореакции зрачков на свет живые, динамика глаз полная, горизонтальный установочный нистагм в крайних отведениях, носогубные складки симметричные, язык по центру, глотание и речь не нарушены, точки выхода ветвей тройничного нерва интактные. Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон. Тонус мышц не изменен. Брюшные рефлексы живые. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка по возрасту. Функции тазовых органов не нарушена. Лечение по листу. Подпись. 21.04.2011г. 13:19 Нейрохирурга. Осмотр в динамике. С данными СКТ головного мозга ознакомлен - без отрицательной динамики. Неврологический статус: в сознании, поведение адекватно возрасту. Судорог не было. Менингиальные симптомы не определяются. Речевых нарушений нет. Зрачки равные, корнеальные рефлексы и фотореакция зрачков на свет живые, динамика глаз полная, горизонтальный установочный нистагм в крайней отведениях, носогубные складки симметричные, язык по центру, глотание и речь не нарушены, точки выхода ветвей тройничного нерва интактные. Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон. Тонус мышц не изменен. Брюшные рефлексы живые. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка по возрасту. Функции тазовых органов не нарушена. Локально: ушиб в правой теменной области волосистой части головы нивелировался. В дальнейшем наблюдении нейрохирурга не нуждается, учитывая картинку СКТ ГМ от 20.04.2011 в проведении повторного СКТ ГМ ребенок не нуждается. Рекомендовано: продолжить симптоматическое консервативно лечение. Наблюдение детского невролога амбулаторно. Подпись. 22.04.2011г. 12:45 Дневник. Жалоб не момент осмотра нет. С результатами КТ ознакомлена. Неврологический статус: В сознании, поведение адекватно возрасту. Менингиальные симптомы не определяются. Речевых нарушений нет. Зрачки равные, корнеальные рефлексы и фотореакция зрачков на свете живые, динамика глаз полная, горизонтальный установочный нистагм в крайних отведениях, носогубные складки симметричные, язык по центру, глотание и речь не нарушены, точки ветвей тройничного нерва интактные. Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон. Тонус мышц не изменен. Брюшные рефлексы живые. Дисметрии при захвате игрушек нет. Походка по возрасту. Функция тазовых органов не нарушена. Лечение по месту наблюдение невролога амбулаторно по месту жительства. Подпись. 25.04.2011г. 10:40 Осмотр зав. отделением. Осмотрен. Жалоб на повышения температуры тела до 38,0С вчера вечером, на утро температура тела в норме. Состояние ребенка относительно удовлетворительное. В сознании. Эмоционально лабилен, плачет. Самочувствие не страдает. Спал спокойно, аппетит снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. На языке, в области мягкого неба единичные афтозные элементы, отмечается отек и гиперемия справа на нижней десне. ЧД- 28 в минуту. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным путям, хрипов нет. ЧСС – 118 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме. Продолжить лечение. Лечение афтозного гингивостомита. Диагноз клинический. Сопутствующий: Афтозный гингивостоматит. Основной диагноз: Диагноз основан на жалобах матери ребенка ( повышение температура тела, снижение аппетита), на данных осмотра – элементы гингивостомита на языке, мягком небе, на десне справа. Назначения. Подпись. Этапный эпикриз. Клинический диагноз: Основной: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга левой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. Сопутствующий: Острый назофарингит. Сопутствующий: Острый средний катаральный отит с 2-х сторон. Сопутствующий: Афтозный гингивостоматит. Анамнез заболевания: … 26.04.2011г. 13:49 Отоларинголог. Беспокоит заложенность носа. При осмотре отоскопия AD,AS слуховые проходы свободны б/ перепонки серые опознавательные пункты чётко определяется. Риноскопия- слизистая ярко- разовая влажная, отечна, скудно прозрачная слизь, носовые ходы сужены. Зев – слизистая грозовая влажная небные миндалины в нишах, налетов нет, лакуны свободны. Данных за отит нет. Диагноз специалиста. Сопутствующий: Острый назофарингит. Подпись. 27.04.2011г. 10:02 Осмотр лечащего врача. Осмотрен. Активных жалоб мама ребенка не предъявляет. Стал активнее. Т тела нормализировалась. Аппетит улучшился. Состояние ребенка удовлетворительное. В сознании. Эмоциональный фон положительный. Самочувствие не страдает. Спал спокойно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. На языке единичный Афтозный элемент в стадии заживления. Чд-28 в минуту. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧСС 118 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме. По просьбе матери выписывается из отделения в удовлетворительном состоянии с положительной клинической динамикой. Диагноз заключительный. Основной: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Локальное травматические субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. Сопутствующий: Афтозный гингивостоматит. Острый назофарингит. Острый двухсторонний средний катаральный отит. Железодефицитная, гипохромная анемия легкой степени, смешанного генеза. Основание диагноза: Диагноз основан на анамнестических данных, данных обследования, динамики патологического процесса на фоне лечения. Подпись. Выписной эпикриз. Проведено койко-дней:13. Заключительный клинический диагноз: Основной: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга левой степени. Локальное травматическое субарахноидальное кровоизлияние правой теменной области. Линейный перелом правой теменной кости. Ушиб мягких тканей, подкожная гематома правой теменной области. Острый период. Фаза клинической компенсации. Сопутствующий: Острый назофарингит. Сопутствующий: Острый средний катаральный отит. Сопутствующий: Железодефицитная, гипохромная анемия легкой степени, смешанного генеза. Анамнез заболевания. … Результат госпитализации: Улучшение. Заключения лечащего врача: Активных жалоб мама ребенка не предъявляет. Стал активнее. Т тела нормализовалась. Апатит улучшился. Состояние ребенка удовлетворительное. В сознании. Эмоциональный фон положительный. Самочувствие не страдает. Спал спокойно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Зев спокоен, налетов на миндальных нет. На языке единичный афтозных элементов стадии заживления. ЧД-28 в минуту. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧСС-118 в минуту. Тоны сердца ритмичны, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. По просьбе матери выписывается из отделения в удовлетворительном состоянии с положительной клинической динамикой. Подпись. 27.04.2011г. Зав. отделением.
Из предоставленной амбулаторной карты 14.04.2011г. Температура нормальная. Состояние улучшилось. Кашель сохраняется. Легкие – выслушиваются единичные проводные хрипы. Справа в теменно-затылочной области справа кровоподтек. Диагноз: Остаточные явления ОРВИ. Гематома теменно-затылочной области справа. Лечение продолжить. Лечение в динамике. Подпись.
Ребенку 1 год. Я запросила томограммы, так как переломы описаны по разному – не предоставили. Как теперь писать заключение не знаю. Подтверждения ушиба ГМ я не увидела, перелом оценить тоже не могу. Помогите пожалуйста. Может вообще не оценивать, т.к. томограмм нет.

Активно (!) пообщайтесь с лицом назначившим исследование для того, что бы все же предоставили КТ. При очередном отказе (что не исключено) - ходатайствуйте о проведении повторного КТ. Если и тут откажут - не оценивайте. И еще, это важно, каждый отказ органов следствия просите оформлять письменно.

Тяжкий вред.
Никаких онований "не оценивать" попросту нет.

Когда правоохранители отчетливо понимают, что без снимков заключения "не будет", то СКТ, КТ и т.п. быстро находятся. С людьми надо работать, а то у них только телефонограммы и "справки уточненного диагноза" для Вас останутся, а все остальное окажется: "представить не представляется возможным, в связи с утратой".
Хотите сделать экспертизу lege artis - стойте на своем и требуйте снимки. Найдутся.
Не хотите - давайте тяжкий (по перелому кости свода черепа), а если позовут в суд - безапеляционное бла-бла-бла на тему того, что десять рентгенологов и клиницистов эти многочисленные снимки видели, все хором писали "перелом" и поэтому у Вас нет оснований не доверять коллегам, имеющим сертификаты, опыт лечебно-диагностической работы и бла-бла-бла. 99% за то, что словоблудие будет благодушно принято судом, иначе - "переведете стрелки" на утерявших все ментов, на необходимость дачи заключения в условиях присутствия целого массива непротиворечивых медицинских данных и отсутствия всего лишь самих снимков, многократно описанных специалистами.
Решайте сами.

Гипотетический вариант.
Приносят снимки. Дальшей что? Топикстартер вряд ли разбирается в снимках КТ. Значит - отдавать на консультацию другому рентгенологу. Этот рентгенолог дает заключение об отсутствии перелома.
Получается два равноценных противоположных мнения. Как устранять это противоречие?
Искать третьего рентгенолога?? Или комиссию рентгенологов?

Хватит дурью маяться. Тем более, lege artis.

Глубокоуважаемый FILIN! Я тоже допускаю именно такой вариант. Не редкий, к сожалению, потому и желательно исследовать снимки. (Заодно появится ненадуманный повод начать разбираться в КТ).

вообще ни вижу причин сомневаться в диагнозе, всё логично и последовательно. Нормальное течение травматического процесса для годовалого ребёнка.

Мдаа, имеются противоречивые описания перелома, то ли линейный, то ли вдавленный, это лишает СМЭ определить механизм перелома. Однако на тяжесть такое противоречие не влияет, перелом - линейный или вдавленный, это Тяжкий вред.

требовать КТ и консультировать у штатного консультанта Бюро- обычно это главный рентгенолог района
ну у нас по крайней мере...

Старая система, исходящая из 1208 приказа, в котором в Примечании к п.27 прямо указано, что главные врачи лечебных учреждений должны оказывать всяческое содействие в консультации и проведении лабораторных анализов.
В новых Правилах этого уже нет, но есть напоминание о комиссионной и комплексной экспертизах.

Так что тактика проведения экспертиз живых лиц в Вашем Бюро уже не соответствует требованиям Законодателя, а противоречит ему.

Коллега, у меня такой же случай, как писать заключение? Мусора киши мне выматывають одним вопросом: " удар ли это, или соударение при падении?Подскажите, что мне делать? С ув Черная Пантера.

И какое отношение к перелому у дитятки имеет Ваш вопрос и Ваши "вымотанные кишки"?

Уважаемый Филин, я просила посоветовать, как писать в заключении, если задан вопрос:" указанное повреждение в виде линейного перелома теменной и височной костей слева возникло при падании с последующим соударением о тупой предмет, или вследствие удара?" Формулировка вопроса же не моя, а следователя. Как в этом случае посоветуете покорректнее ответить?

Черная Пантера
В таких случаях открывается новая тема, в которой ставится вопрос и излагаются кратко обнаруженные повреждения и известные обстоятельства дела.

Вред понятен. А по механизму, конечно, не очень понятно. Сделали запрос бумажкой о снимках следователю - следователь бумажкой ответил, что снимков нет. В выводах так и напишем, что высказаться о характере и механизме образования перелома НПВ.
Впрочем, если очень надо, то можно новый снимок сделать.

jundecsm
"СделалИ" - Вы что, группой экспертизу проводите?
И к какому случаю вообще относится Ваш пост - Черная пантера всё напутала.

"СделалИ" - это просто литературный оборот. Как бы на Вы
К первому, основному случаю.