Гистологические критерии ДАП

Подскажите,пожалуйста,какие можно использовать методики окраски головного мозга при подозрении на ДАП? Нисль не эффективен,Шпильмейер мне не нравится,глицин-крезоловый не опробован,а импрегнация технически невозможна. Что еще можно сделать?

Писать отсебятину.
Согласно исследованиям Касумовой и Ромодановского - основной метод исследования - импрегнация осмием.
Все остальное - только косвенные признаки, которые можно трактовать различно.

Как-то стыдно отсебятину-то.да и не солидно вроде бы. Импрегнировать у меня девочки не умеют, а я побаиваюсь,услоия не больно хороши. Но мне кажется в этом случае не должно быть ДАП. Вскрывающий эксперт,к сожалению не я, видел повреждение 6-7 шейных позвонков,повреждение позвоночной артерии,по -видимому атипично расположенной и кровь в желудочках мозга(именно кровь,а не кровянистую жидкость).Случай не больничный. А я что-то тяну со стеклами,зрею.Думаете Шпильмейер совсем бесполезен будеет?

Спинной мозг в области переломов конечно же танатолог не взял.Что говорит танатолог?Сколько крови в желудочках?Что с головой?А что Вы видите микроскопически в г.м.и через которое время после травмы умер пострадавший?Я бы не лез в ДАП,поскольку обосновать его будет невозможно при имеющихся возможностях лаборатории.

Возможно и бесполезен, ДАП искать при наличии указанных повреждений (наверняка ещё чего-то было) не будет ли "мартышкиным трудом"?

Действительно - а ДАП здесь при каких делах?

Не вникая в подробности случая, советую прочитать эту статью и попробовать толуидиновый синий при разных рН и Luxol Fast Blue. Импрегнационные методы все равно остаются наиболее эффективными.

Спасибо,интересно.

Спасибо всем большое. Стекла я еще не смотрела,еще обдумываю сам случай. Я тоже думаю.что ДАП здесь нет. Он умер на месте.Правда.по данным его били несколько раз за короткий промежуток времени.Крови в желудочках,он говорит,много.Да и шеи,мне кажется,хватит.

Уважаемая Щепа.
Несколько удивили.Стекло-препараты не смотрели,а вопросы задаёте.
Я бы сначала посмотрел стекло-препараты,а затем,если что-то непонятно,задавал бы вопросы.
С уважением


Конечно всего этого хватит.Танатолог думает,что гистология что-то даст нового?Никаких здесь "новостей" не будет.

Определенный смысл есть.
Ведь вопросы не о том, как ДАП выглядит при той или иной окраске, а о самих окрасках.

"Я эксперт, а не прорицатель" - дарю.

При таких,хотя и скудных данных вскрытия трупа,никакого ДАП не будет.
Если и были такие мысли у гистолога,можно во время вырезки оставить кусок головного мозга в мокром архиве,посмотреть стекло-препарат головного мозга при окраске гематоксилин-эозином,а затем,если потребуется,дорезать кус.головного мозга из архива и произвести спец.окраску.

медик.
Давайте без нотаций, а охватите тему целостно.

Гистолог еще до исследования почему-то предположил наличие ДАП (почему - меня совершенно не интересует).
Вместо того, что бы отважно ринуться с гематоксилин-эозином и Шпильмеером, умница щепа задает вопрос на форуме и, в процессе обсуждения, выясняется, что искать краску не надо - данных за ДАП попросту нет и голову морочить незачем.

Но для этого надо было задать вопрос. Не каждый додумается.

Уважаемый FILIN.
Их нет.Каждый вправе поступать так,как считает нужным.Я изложил свою точку зрения.

У нас гистологи используют Шпильмейера (импрегнация серебром у нас также недоступна). Несколько раз пригодилось в совокупности с клиническими и следственными данными.

С этими данными конечно будет полегче.

Нет, коллега.
Не пойдет.
ДАП - докажите повреждение аксонов, а не детритов, микроглии и пр.
А для этого требуется их увидеть поврежденными.
Требуйте от своих гистологов, что бы наладили импрегнацию.

В 1700г. появилося диагноз:сотрясение головного мозга. Выставлен он был постмортально осужденному, приговоренному к смертной казни и развившему себе голову в камере о стену. Был найден мертвым. При вскрытии никаких повреждений головного мозга обнаружено не было. Так и появилось "сотрясение".
В наши дни мы сходу выставили бы ДАП.

Эксперт должен основывать свое мнение на фактах, а не на предположениях, допущениях очевидностях, аналогиях.

Я действительно так специально сделала и именно по причине огромного дефицита красителей. А не посмотрела еще потому, что я всегда сначала читаю, осмысливаю, чтоб получше понять то, что увидишь.А потом смотрю. А ДАП предположил танатолог, он у нас такой умный и творческий парень,обощаю с ним работать, правда, иногда перестраховывается немного.

Заметно.

Посмотрела стекла.Всем большое спасибо! ДАП там действительно и не пахнет. Парень тоже решил уйти на травму шеи,хотя и сомневается как всегда. Спасибо еще раз!

Уважаемая Щепа.
Танатологу сразу надо было так и делать,а не заморачиваться с ДАП.
Здесь и гистология так, для проформы.

медик.
Поразительный Вы все же человек.
Ведь танатолог предположил ДАП явно не с потолка.
И знает он эту патологию, скорее всего, не хуже Вашего.

Два варианта реально рассмотреть можно:
- танатолог полагал, что повреждения аксонов на уровне спинного мозга ( а спинной мозга - в основном аксоны) это вариант ДАП (есть и такая точка зрения),
- помимо повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга имелись еще и повреждения головы - "били несколько раз", кровь в значительном количестве в желудочках головного мозга (что, собственно, уже само по себе могло вызвать наступление смерти).
Да и повреждениее спинного мозга на уровне 6-7 шейных позвоноков к смерти на МП не приведет. Вспомните правило для "ныряльщиков" - какой номер позвонка сломан, на те сутки и смерть наступает.

Щепа про спинной мозг молчит.Я ей про спинной мозг писал.По-видимому,танатолог его и не брал.
Конечно,внутрижелудочковое кровоизлияние могло привести к смерти,что является более вероятным.

А как часто Вы встречали "чистое" травматической интравентрикулярное массивное кровоизлияние?

"Чистое" травматическое не встречал.

Я тоже так думаю. А в спинном мозге рассеянные кровоизлияния в оболочках и периваскулярные в веществе.Отек вещества мозга. Он пожил около часа с этими повреждениями. Так что, на мой взгляд, все складывается. иА ДАП он предположил на всякий случай,если вдруг ничего другого не найдется. Я ж говорю,он у нас творческий дяденька.

А это причина смерти.
От чего же она - от травмы и ли заболевания?

Он еще не закончил акт,но решил уйти на травму шеи с повреждением позвоночной артерии(мне кажется,что атипично расположенной).Попозднее напишу,чем дело кончилось.

Bene.
Пусть позвоночная артерия повреждена (хотя её поврежденной, вроде, никто не видел).
Допустим.
Но как она зальёт желудочки-то?

В своё время меня почти убедили, что при повреждении этой артерии возможно травматическое БСК.
Но массивное интравентрикулярное и без БСК каким образом?

Не пойму,каким образом образуется БСК при повреждениях позвоночных артерий (или повреждении одной позвоночной артерии)?Ни разу в жизни не встречал БСК при повреждениях этих артерий и не читал.

Как минимум две статьи было в сборниках в начале 80х годов. В.А.Левкова.

Спасибо,поищу.Хочется почитать.

Я, если честно,тоже о таком не слышала.Может он будет расценивать все это отдельно.Не я,к сожалению,данный труп вскрывала и на вскрытии не смогла присутствовать.Но диагнозы такие сомнительные мы всегда вместе с этим товарищем обсуждаем.


О, спасибо! Мы тоже поищем.Нам пригодится!

Уважаемая Щепа.
А как бы узнать,чем всё закончилось?

Это все равно, что читать детектив с конца.
Какие имелись повреждения - не известно.
От чего образовалось массивное интравентрикулярное кровоизлияние - не известно (ну уж точно не от повреждения позвоночной артерии на уровне 6-7 позвонков).

Сейчас эксперт в отпуске,через недельку выйдет.мы обсудим все. И я все подробненько Вам отпишу

Морфологическими маркёрами ДАП являются мелкоочаговые или очаговые геморрагии в мозолистом теле,в области базальных ядер,семиовальном центре,реже в стволе.Обязательным при подозрении на ДАП является направление для гистологического исследования маркированных кусочков ствола головного мозга,мозолистого тела,внутренних капсул,базальных ядер,семиовального центра."Построение СМД,клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений" (методическое пособие).Б.А.Саркисян,В.Э.Янковский,А.И.Зорькин и др.Барнаул,2003г.
Патоморфологический диагноз тяжёлой формы ДАП может быть верифицирован при обязательном наличии трёх типов повреждений головного мозга,характерных для этого вида ЧМТ:1)диффузное повреждение аксонов;2)очаговое повреждение мозолистого тела;3)очаговое повреждение дорзолатерального квадранта оральных отделов ствола мозга,переходящее на ножку мозжечка.Так как указанные очаговые повреждения видны макроскопически,то при их наличии ДАП может быть установлен уже при макроскопическом исследовании мозга на аутопсии.Вместе с тем повреждения аксонов можно выявить только при специальном исследовании.И поэтому для распознавания ДАП средней и лёгкой степени,при которых нет макроскопически видимых повреждений характерных локализации,необходимо тщательное микроскопическое изучение головного мозга.Очаговое повреждение мозолистого тела в первые несколько дней часто выглядит как типичное кровоизлияние диаметром не более 3-5см.в диаметре,тогда как его протяжённость может достигать нескольких сантиметров в передне-заднем направлении.Очаг может располагаться как в нижней,так и верхней части мозолистого тела по средней линии или несколько латерально,может захватывать прозрачную перегородку и свод.В ряде случаев очаг повреждения в мозолистом теле имеет вид надрыва ткани с геморрагическим пропитыванием краёв дефекта.Через несколько дней после травмы очаг первичного повреждения мозолистого тела макроскопически представляет собой ржавопигментированную мелкозернистую ткань,а в последствии обнаруживается пигментированный рубчик или небольшая киста.
Гистологическое изучение выявляет вначале периваскулярное,затем паренхиматозное кровоизлияние.Специальные исследования позволяют обнаружить множественные аксональные шары (при импрегнации серебром -через 15-18 часов,иммунологически-через 3 часа).В дальнейшем реактивные изменения выражаются в макрофагальной реакции со стороны микроглии и астроцитов,пролиферации эндотелия капилляров,появлении липосодержащих макрофагаов,что способствует постепенной санации.Реактивные атроциты и микроглиоциты выявляются в течение 4 часов после аксональной травмы мозга,тогда как отсутствует сегментоядерная инфильтрация ткани мозга,характерная для ушиба мозга.Конечная стадия этого процесса в мозолистом теле представляет глиальный рубчик из волокнистых астроцитов,среди волокон которых можно обнаружить макрофаги.Повреждения в ростральных отделах ствола мозга по существу претерпевают аналогичные изменения,за исключением того,что в этой зоне не наблюдаются макроскопически видимые надрывы ткани,а также в конечной стадии организации очага кровоизлияния не формируются кисты.У пострадавших с коротким сроком переживания повреждения аксонов проявляются большим количеством эозинофильных (при окраске Г-Э) и аргирофильных (при импрегнации серебром) шаров на концах нервных волокон-так называемые шары Кахаля-в белом веществе полушарий мозга,стволе,мозжечке.Распределение этих шаров в белом веществе неоднообразно и несимметрично,однако наиболее часто они обнаруживаются в мозолистом теле на отдалении от очага первичного повреждения,в своде мозга,во внутренней капсуле,в мозжечке дорзальнее зубчатого ядра.В стволе мозга шары выявляются в различных трактах проводящих путей,при этом обращает на себя внимание нередкая асимметричность вовлечения кортикоспинального тракта,медиальной петли,медиального продольного пучка и центрального тракта моста.Часто обнаруживаются большое число аксональных шаров и набухание нервных волокон в тракте,идущем в одном направлении,однако их нет в соседнем тракте с другим направлением проводящих путей.Распознавание ДАП основывается на учёте биомеханики ЧМТ.Если имели место автотравма,кататравма или баротравма,то это серьёзный аргумент в пользу ДАП."Неврология ЧМТ.Клиническое пособие для нейрохирургов,неврологов,травматологов"Л.Б.Лихтерман.Москва,2009г.

Спасибо большое! Я сидела и от руки переписывала,т.к. не умею скачивать!

Всегда пожалуйста.

Приношу извинение за допущенную ошибку в сообщении №37.
Следует читать:"выглядит как типичное кровоизлияние диаметром не более 3-5мм.",но не см.!

Уважаемый Медик! А фото нет? Буду (думаю, что и остальные) очень рада. Спасибо

Попробую кое-что представить на следующей неделе.

В третьей теме приходится писать - "Атлас по судебной медицине" под ред. ПИголкина и Богомоловой, М.2006, стр.99-101 с прекрасными иллюстрациями и кратким, но насыщенным текстом.

А ещё "Клиническое руководство Черепно-мозговая травма институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко". Тоже неплохие иллюстрации.
Мы, в смысле - в нашем бюро, использовали окраску серебром по Бильшовскому, мороки много, в результате срезы толстые, как, впрочем, всё, что делается на "заморозке", а аксональные шары и на гематоксилине и эозине прекрастно видно.
Всё зависит от танатолога - промаркирует ли он мозолистое тело.

А зачем это делать?4-5 суток ничего не изменят.
Вы же всё равно проводите весь материал через стационарную проводку.

Методика Бильшовкого иключает спиртовую проводку

Извините,не знал,но на заморозке много артефактов и как Вы пишите "срезы толстые".Увидеть аксональные шары на таких срезах-нужно быть виртуозом.

Зато увидеть аксон с шаром на оборванном конце - доказательство ДАП, а на Г\Э - всего лишь предположение, нуждающееся в доказательстве.

Г.В.Недугов в своей монографии "Субдуральные гематомы" 2011г. уверенно пишет о том,что при окрашивании гистологических срезов гематоксилином и эозином вторичные изменения проявляются набуханием аксонов,которое в виде аксональных шаров обнаруживается в проводниковых структурах уже через 24 часа,а с помощью импрегнации серебром-через 15 минут после гибели тел нейронов в ректических очагах поражения головного мозга.Стр.161.
На странице 162 представляет фотографии оксональных шаров при окраске срезов Г/Э.

медик.
Я уже писал об этом - если Вы утверждаете, что обнаружили некий факт, то должны доказать, что этот факт действительно существет и соответствует Вашей интерпретации.
В гистологии для доказательства существуют специальные окраски.
Я уважаю работы Недугова и почти люблю их, но "veritas plus".

Г.В.Недугов доказывает наличие данных шаров иммуногистохимическим исследованием и целым рядом морфологических маркёров. Не доверять представленным фотографиям (Г/Э) нет оснований.

При чем здесь фотографии в монографии.
Я про ВАШИ препараты пишу.
Вы что, что же имунно-гистохимию используете?

Так все же, уважаемые эксперты, как подтверждать ДАП гистологически?В арсенале нашего отделения есть только Шпильмейер, и то пробовали красить белое вещество только в качестве эксперемента, чтобы посмотреть как работает окраска (раньше, лично я никогда не видела препараты, окрашенный по этой методике, поэтому есть трудности в ее интерпритации,хотя в руководстве по гист. технике все вроде бы просто- миелиновые волокна иссиня-черные). А вот сейчас появился конкретный случай, где танатолог просит микросокопически подтвердить (выявить признаки ДАП). Случай не мой, а другого эксперта нашегого отделения -из обстоятельст случая знаю, что челевек в течении 3-х мес. находился в коме;макроскопически танатолог кровоизлияний, очагов размягчения в ткани мозга не видел.(говорит"вся надежда на вас, т.е. на нас гистологов). Препараты покрасили, посмотрели, практически все черное, в отдельных препаратах есть светлые участки серого цвета( очаги демиелинизации или артефакты можно только гадать, интуитивно склоняюсь к последнему) . Еще будем красить. Подскажите, пожалуйста, все-таки с какого времени после травмы будут видны очаги демиелинизациии! Заранее всех балагодарю.

Если импрегнация (правильно ли я понимаю, что этим способом мы выявляем аксональные шары)невозжна, тогда все остальное это гаданее на кофейной гуще?

Аксональные шары при окраске по Шпильмайеру Вы можете видеть сразу после травмы и в течении 2х недель. Дальше начинается демиелинизация волокон с распадом аксональных шаров.
Кстати, скорее всего Вы её и видели ( окрашенное сплошным черным цветом).
Более информативна окраска по Марки ( в такие поздние сроки).

30-60 суток.Макро:наличие бурых кист в глубинных структурах белого вещества.Микро:исчезновение "аксональных шаров".Выраженные дегенеративные изменения белого вещества в зоне повреждений и на отдалении.
Свыше 60 суток.Макро:картина атрофии головного мозга.Наличие бурых кист в глубинных структурах белого вещества.Микро:демиенилизация белого вещества в зонах первичных повреждений.Диффузная вторичная дегенерация нервной ткани в головном и спинном мозге,а также в периферической нервной системе.По Г.А.Пашиняну и соавт.,1994г.
Гистологическое исследование головного мозга в случаях ДАП,помимо традиционных нейрогистологических окрасок,предусматривает обязательное использование методик на изменение осевых цилиндров и раннюю и ПОЗДНЮЮ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЮ.
Построение СМД,клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений (методическое пособие).Б.А.Саркисян и соавт.-Барнаул,2003г.

медик
К чему это менторство?
Вопрос был совершенно конкретен.

В монографии Пашиняна и Ромодановского (собственно, написал Ромодановский) об окрасках ничего не пишется.

Демиелинизация уже должна быть."Склонился" бы к первому.
Уважаемый FILIN.
Поучать не собирался.Представил короткую справку.

В беседе лет так 10-ть назад асов Гридасова (Тула), Сафрая А. (Ленинградское бюро), ...? - помню, был в кожаном жилете-( Красноярск) промелькнуло однозначное: смотрите-зрите, и неплохо и без доп. окрасок
если этих доп. еще и нет
Качество микроскопа, достойное увеличение и пытливый ищущий глаз так думаю

с ув.

Хорошо, что эти "асы" всего лишь болтали между собой, а не написали этот бред в какой-нибудь статье.
Нервная система на ГЭ вообще не смотрится. А кто смотрит, тот и получает результат на г.

Это так,но демиелинизация - признак не только ДАП.
А "пытливый ищущий глаз" нужен не только гистологу.

Коллеги.
Хватит нищету за добродетель выдавать.

Насмотрелся я этих заключений "асов" на ГЭ при травме НС.

У одного прямо попросил показать препараты ( он выставил первичное повреждение продолговатого мозга). Стал показывать. Я ему говорю - ничего не вижу. А он в ответ - я то же не вижу, но я чувствую!
Так что к пытливому глазу и хорошему микроскопу еще и "чуйства" с наглостью добавляйте. Тогда можно смело, на ГЭ и НС смотреть.

Этот,просто молодец.Чувствовать можно только палец в .

Нет, дорогой друг.
Это был высококлассный эксперт. Один из лучших экспертов-патогистологов в СССР.

[quote name='FILIN' date='13.09.2012 - 22:42' post='154532']Коллеги.
Хватит нищету за добродетель выдавать.

Насмотрелся я этих заключений "асов" на ГЭ .[/quot

СПАСИБО

Уважаемый FILIN, я считала, что при окраске по Ш. очаги демиелинизации должны быть более светлые посравнению с основным черным фоном, а неизмененные миелиновые волокна окрашиваются в черный цвет? Или я не неправильно трактую окраску? По срокам - спасибо.

Всем спасибо, что включились в обсуждение по ДАП.

Мэг
ПО окраске - с точностью до наоборот.
Если верить Ромодановскому и Касумовой ( им верить можно).
Это при окраске по Марки светлый фон с видимыми глыбками и черным фоном.

Unior, пожалуйста, напишите методику Бильшовского, на какие моменты нужно обратить внимание в этой методике. Есть случай, где под вопросом диагноз ДАП (нужно выявить раннию демиелинизацию ).

Большое Вам спасибо! Не получалочь зайти на сайт, прошло уже больше месяца после Вашего сообщения... Окраска на ДАП отменилась в том случаи для которого я спрашивала. Но набудущее очень мне пригодится, так как ДАП хоть и редко, но встречается.