Интрадуральная гематома

Уважаемые коллеги, не сталкивался ли кто-нибудь в своей практике с интрадуральной гематомой?

Вкратце: труп мужчины в годах без признаков травмы, попадает в травматологию, там его оперируют, удаляют якобы субдуральную гематому (130 г) и он вскоре умирает. На секции: выраженный отек мозга, кровоизлияний под оболочками нет, из операционного доступа найдено: вскрыт наружный листок твердой мозговой оболочки, внутренний не поврежден, полость между листками 10х6 см в проекции теменной, височной и затылочной долей справа со следовым количеством гематомы.

Врачи настаивают на нетравматической интрадуральной (изначально субдуральной) гематоме. Ваше мнение?

С уважением, Заведущий.

Что-то не очень понятно, какой такой "наружный" и "внутренний" листки? Они образовались от расслоения ТМО кровью?
А ранее ЧМТ в этом месте не было?
Я думаю, что и травматическое и нетравматическое повреждение сосудов приводит к субдуральной гематоме, потому, как все сосуды и идут туда. ТМО довольно плотная, чтоб в её структурах (а тем паче самопроизвольно) образовалась гематома. Если не хотите идти на травму - ищите сосудистую патологию.

Уважаемый Заведующий.
Каков возраст умершего (в годах-это как?),имеются ли признаки эссенциальной гипертензии или вторичной гипертонии?Как я понял ни клинически ни при вскрытии данных за травму не выявлено.В заключительном клиническом диагнозе стоит нетравматическая....?
Если да,то Вам стоит согласиться с клиническими врачами,поскольку травматических характер интрадуральной гематомы Вы не докажите.
Не хроническая ли это субдуральная гематома?


Действительно,твёрдая мозговая оболочка состоит из 2 листков.


Этого я не понял.


Хочит или не хочит-деваться некуда.Следует согласиться с клиницистами и забыть про этот случай.

67 лет

"Нетравматическая субдуральная гематома"

при вскрытии обнаружено, что внутренний листок (или пластинка) не поврежден, поврежден только наружный, врачи извлекли гематому из полости между листками, извлекали будучи уверены что это субдуральное пространство

то есть после вскрытия несколько подправили своё мнение относительно предполагаемой локализации

Если исключить хроническую субдуральную гематому,то я остановился бы на нетравматической интрадуральной гематоме.
Так,что же с эссенциальной гипертензией или вторичной гипертонией?
Есть ли в карте стационарного больного записи терапевта или кардиолога о гипертонической болезни?Что анамнестически про ГБ?

никогда не стыкался и кажется даже не слышал о интрадуральной гематоме. В голову пришло только то, что это может быть СДГ в капсуле

Мне приходилось с данной гематомой сталкиваться.Если снова попадётся,сделаю макро-и микрофотографии.

Никогда не видела (наверно ввиду малого опыта), не слышала. Поэтому считала, что крови легче выйти под неё, чем расслаивать листки. А каков механизм образования? Вы спрашиваете о ГБ. Это в её патогенезе является характерным (относительно)?

Будем говорить о нетравматических кровоизлияниях.Если исключить мальформацию,сосудистые аневризмы,то остаётся только артериальная гипертензия,но её необходимо доказать.Во время криза-наблюдаем фибриноидный некроз артериол с разрывом стенок,перивазальные кровоизлияния и далее...Нетравматические кровоизлияния могут быть субдуральные,интрадуральные,субарахноидальные,внутримозговые (интрацеребральные) и внутрижелудочковые (интравентрикулярные).
Если есть признаки АГ,то для всех перечисленных кровоизлияний, ГБ или вторичная АГ с нозологической формой,вызвавшей эту гипертензию, представляют собой фоновое заболевание.
Р.S.Извиняюсь,забыл про заболевания крови.

Ясно, понятно. Признаки криза, конечно, мне знакомы. Теперь наряду с другими, буду знать и о существовании такового кровоизляния. Этож наверняка не частое явление. Гигантское спасибо, уважаемый МЕДИК!

медик.
Это всё конечно интересно, но какое отношение имеют к интрадуральным кровоизлияниям?

Я о таковых вообще не слышал, в своей практике не встречал. Не встречал и в доступной мне литературе.
В связи с этим, вызывает большое сомнение само рассуждение об "интрадуральных кровоизлияниях".

Прошу ув. Заведущий - выложите данные гистологического исследования.
Без него если у кого имеется информация об "интрадуральных гематомах" - сообщите, только обязательно с указанием источника.
Все остльные рассуждательства - распыление байтов.

К врачам при жизни не обращался. Анамнеза нет.


При первой же возможности.

Уважаемый, FILIN

аналогично, но нашел упоминания о таковых здесь , здесь и здесь, правда в последней ссылке не доступен сам текст статьи, а интересно было бы почитать...

Уважаемый Doctor Right.
Спасибо за ссылки.
Прочесть можно только две первые.
Я редко пользуюсь инетом и не очень доверяю безымянным текстам.

По первой ссылке - упоминаются экстрадуральные и интрадуральные гематомы.
Согласитесь, такой классификации нет или отечественные эксперты с таковой не знакомы.
В самом тексте речь идет явно об эпидуральной и субдуральной гематомах ( приведенная этиология это подтверждает).
Вторая ссылка на статью с автором. НО уже название статьи ("хронические субдуральные(интрадуральные) гематомы" заставляет думать об использовании двух терминов как синонимы. Тем более, что речь идет о хронических СДГ.

Вся литература на работе.5 июля выхожу с отпуска и представлю литературную справку.

К этому времени, наверняка и гистология будет выложена.
И,возможно, обнаружат гистологи фиброзную капсулу хронической СДГ и обычное строение ТМО.

Но в любом случае - очень интересно было бы почитать об "интрадуральных гематома".

Угу. Какие листки в тмо, кроме раздвоения ее в синусах? Наверняка хроническая СДГ с повторным нарушением, подтеканием. Интрадуральные видела часто только совсем тонкие пятнистые при хр. сдг, т.е. практически под капсулу.

ТМО: "На фоне выраженных дегенеративных изменений оболочки в виде неравномерного утолщения или истончения коллагеновых волокон, разрыхления с образованием множественных пустот разного размера и формы, базофилией и метохромазией волокон визуализируется расслоение оболочки на два, примерно одинаковых по толщине листка, между которыми на одном из препаратов просматривается фибрин в виде плотной полоски с наличием в толще единичных макрофагов, фибробластов и фиброцитов, лимфоцитов. Очаговые кровоизлияния в толщу оболочки из малоизмененных и полулизированных эритроцитов. На другом препарате скопление масс малоизмененных эритроцитов (по типу гематомы) между расслоенными листками с выпадением фибрина в виде нежной сеточки, появление единичных сегментоядерных лейкоцитов".


С уважением, Заведущий

Частично Вы правы,но стоит добавить,что ТМО представлена наружным и внутренним листками,которые плотно прилежат друг к другу,а между этими листками имеются синусы.



Внимательно изучите историю болезни.Перед операцией должен был осматривать больного терапевт или кардиолог.Какие цифры АД при поступлении?Находился ли на вазопрессорах?И есть ли морфологические данные свидетельствующие о ГБ?

Гистологически получается интрадуральное кровоизлияние.
Хотелось бы почитать гистологическое описание сердца и почек,а то Вы только изолировано представляете ТМО.И в тоже время Вас интересует,травматическая или нетравматическая гематома.Макроскопических данных о состоянии сердца и почек,органов эндокринной системы Вы не выкладываете,ну тогда бы хоть гистологию.

медик.
А Вы попробуйте 5 июля в секционной разделить эти "плотно прилегающие" листки.

Заведующий.
Микроскопическое описание для такого случая совсем плохое. Фактически патогистолог занимается констатацией, а не описанием.

В своей практически раз 10-20 встречал старые, десятилетней давности хронические СДГ. Правда, локализовались они все только на основании черепа (чаще средняя или пердняя ямка основания черепа) и представляли собой плотные фиброзные пластинки, ни макро-, ни -микро не отличавшиеся от ТМО за исключением сосудов - патологических стенок, вплоть до однорядного эпителия было в разы больше, чем в интактной ТМО.

Уважаемый FILIN.
Давно несколько раз у разных трупов пытался разделить "плотно прилегающие" листки твёрдой мозговой оболочки,но так и не получилось,хотя драть начинал,в том числе и с венозных синусов.

медик.
Вполне предсказуемый результат.

Еще один вопрос (общего плана, но полезный и для нашей дискуссии и для просто читающих её) - "По каким признакам Вы микроскопически отличаете наружный и внутренний листок оболочки? Видите ли Вы микроскопически полоску разделения этих листков и как она (если видите) выглядит?".

Уважаемый FILIN.
Я не могу ответить на Ваш вопрос,поскольку я видел эти гематомы макроскопически,а микроскопию проводил не я, а гистологи.Это было несколько лет назад с чем и были связаны указанные выше эксперименты с твёрдой мозговой оболочкой.Я знаю,что со стороны паутинной оболочки ТМО покрыта глиоцитами.
Я только могу написать,как это выглядело макроскопически у одного из трупов.Локализация со стороны свода черепа,более точно я не помню.Верхняя поверхность наружного листка и нижняя поверхность внутреннего листка ТМО были гладкие,блестящие,белесоватые.Видны были контуры кровеносных сосудов ТМО.При разрезе ТМО увидел,что листки отделены друг от друга (на каком участке в см.я не помню).Если смотреть с торца этого разреза ,видно пространство между листками,имеющее вид полулуния шириной от 0,1см.до 0,6см.(точные размеры я не помню).Данное пространство заполнено красно-бурой суховатой кровью,спаяной с листками твёрдой мозговой оболочки.При попытке выделения кровь крошилась.Конечно,я думал вначале о хронической субдуральной гематоме,но дело в том,что нижняя поверхность внутреннего листка ТМО ничем не отличалась от нормы.Про интрадуральные гематомы я знал.Насколько я помню,гистологическое заключение не противоречило.Однако,сегодня на ФСМ пошло развитие настоящей темы и я начал несколько сомневаться в достоверности интрадуральных гематом в моих случаях.
Безусловно,хронические субдуральные гематомы встречаются чаще.Макроскопически можно было описать так,что получилась бы хроническая СДГ и не заморачиваться,но куда тогда девать результаты гистологического исследования?

Уважаемый, медик!
А можно поинтересоваться на каком примерно участке по площади было это кровоизлияние? Насколько я понимаю, чаще всего интрадуральные кровоизлияния нетравматического происхождения?

Уважаемый Доктор.
Не помню,поэтому и не написал.

Уважаемый, Заведущий! А не было ли фотодокументирования этой интрадуральной гематомы, думается, было бы интересно посмотреть всем на такое обширное расслоение листков твердой мозговой оболочки.

медик.
Наружный и внутренний листки ТМО на стекле Вы отличите только по одному признаку - в наружном листке будет большое количество кровеносных сосудов, в то время как во внутренем листке количество сосудов раз в 10 меньше.
А сосуды в ТМО, как показали исследования Мацко, крайне вариабельны и могут иметь вид таких же "деформированных сосудов", как и в организовавшейся стенке ХСДГ.

Кстати, под вариант давней ХСДГ подверстываются и
- возраст человека,
- дистрофические изменения (как в любом новообразовании),
- вторичное кровоизлияние в гематому из новообразованных сосудов с неполноценной стенкой.


Ув. Заведующий.
Если есть возможноть и желание - пересмотрите препараты комиссионно (без организационных штучек) и, если и комиссия гистологов придет к выводу о "расслоении ТМО - опубликуйте статью.

Уважаемый FILIN.
Неплохо бы организовать просмотр стекло-препаратов данного случая на ФСМ,если конечно,Заведующий на это пойдёт.
Хотелось бы посмотреть,а то получается гадание.

Это не гадание, а предложенный обоснованный вариант.
А из варианта единственную возможность/исключить вариант можно сделать лишь пересмотрев препараты группой патогистологов.

Вероятно,такого не будет. Предложенный Заведующим вариант гематомы устроит его и клиницистов,тем более у него есть гистологическое заключение.
Хотелось бы глянуть стёкла.

Что устроит ув. Заведующего известно только ему.
Любые предположения по этой теме не этичны.

С нетерпением жде перечня литературы о существовании "интрадуральных гематом".

Хоть и правильно критиковал меня уважаемый FILIN за такие высказывания, но все же повторюсь- в 130г (!) - и все они интрадурально...ну не верю....вариант с капсулой ХСДГ - мне тоже кажется намного более вероятным

А кто взвешивал?Видел ли кто когда-либо весы в операционной?Взвешивается и измеряется "на глазок",а это всё индивидуально.ХСДГ или другая,какая разница,главное чтобы была нетравматическая.



Не забуду,представлю.

медик
Про взвешивание в операционной - сами прекрасно знаете - не аргумент. Пусть 100гр. будет. Это ничего не меняет.

Вторичные ("свежие") СДГ при наличии ХСДГ всегда не травматические. Даже при наличии травмы - делается отсылка к разрыву новообразованных сосудов с неполноценной стенкой.

Может уважаемый Заведующий текст протокола операции выложит, сам ли проводил исследование трупа или чей-то акт на обсуждение представил. Возможно, что клиницисты путаницу внесли, если у них все внутричерепное - есть интракраниальное, легко могли под этим "соусом" субдуральную гематому обозвать интрадуральной, подразумевая другое.

Это мне известно.