Ушиб головного мозга

Может-ли человек, с диагнозом ушиб головного мозга тяжелой степени,
непосредственно после
нанесения удара, не терять сознания в течении трех дней,производить активные
сознательные
действия( самостоятельно передвигаться,писать заявления,давать
объяснения,указывать на лицо нанесшее
ему травму)?Действует-ли в настоящее время
Письмо главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ № 120/01-04 от 08.02.94
С уважением!
Адвокат Ператинский

Сомнительно.
Какая была клиника "тяжелого ушиба головного мозга"?


Укажите название письма.
От 08.02.94 было письмо 180/01-04.

Крайне сомнительно. Ушиб головного мозга тяжелой степени требует подтверждения на МРТ ил КТ - объективные данные.

А что было через три дня?

Потерпевший был болен гемофилией "А" тяжелая форма.После одного удара кулаком в область носа не падал.Был доставлен в лор-больницу с диагнозом перелом костей носа. На следующей день переведен в нейрохирургию( пришел своими ногами). После чего через день впал в кому. Проведена операция по удалению субдуральной гематомы.Еще через четыре дня повторная операция и на следующий день он умер. Согласно заключения эксперта -тупая травма головы: ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением мозга субдуральной гематомой слева(клинически), перелом костей носа.Врач скорой помощи и врачи лор-отделения ушиб головного мозга не диагностировали. Повторная комиссионная экспертиза никакой связи с гемофилией не усмотрели. Сослались на письмо гланого судмедэксперта "Поисково-диагностический алгоритм при судебно-медицинской оценке способности к активным действиям пострадавших,получивших тяжкие повреждения"

Именно о субдуральной гематоме я и ожидал услышать. Для ее течения характерен "светлый промежуток". Вопрос о взаимоотношении гематомы и гемофилии достаточно сложный и требует изучения всех нюансов. Не думаю, что в рамках заочной консультации мы сможем Вам существенно помочь.

Это безусловно не ушиб мозга тяжелой степени. А может быть ушиба мозга вообще не было.

Клиническое течение исключает наличие тяжелого ушиба головного мозга.
Для субдуральной гематомы, естественно, характерен "светлый промежуток".
Наличие доказанной клинически тяжелой формы гемофилии, безусловно сыграло свою негативную роль в исходе. Без нее неизвестно, чем бы кончилось удаление гематомы, вполне возможно и выздоровлением.
В данном случае надо попытаться доказать время возникновения гематомы. ТМО при первой операции врачи, конечно, на исследование не брали? По ней можно было бы попытаться дифференцировать трое суток от одних - давность гематомы. На метгемоглобин гематому (Зотов, Щедренок, Санкт-Петербург) тоже не исследовали? А какого характера геморрагические осложненния возникали раньше у больного гемофилией? Может, у него в голове "сидела" хроническая пленчатая субдуральная гематома, которая привела к повторноу кровоизлиянию под ТМО вследствие любого фактора (гемофилии, изменения атмосферного давления, травмы и бог знает - чего еще). Для адвоката поле деятельности немалое. Я бы не рискнула утверждать, что гемофилия совсем ни при чем.
Наталья

С чего Вы взяли? Есть конкретные данные указывающие на это? Приведите.

Извините за дерзость, но это Ваши фантазии или существуют ЛПУ в которых при трепанации и удалении СДГ берут твердую оболочку на биопсийное иследование??

Это уже отровенная фантазия, да еще и выходящая за рамки консультации.

Далеко не все консультируемые из С-п.

До Вас об этом высказался уважемый Виталий. Но он не фантазировал и не вводил консультируемого в заблуждение, а прямо написал, что в рамках заочной консультации этот вопрос решить не возможно.

Полностью соглашаясь со сказнным уважаемым FILIN"ом, хотелось бы добавить

При достаточно полном макроскопическом описании состояния гематомы на этот вопрос часто можно ответить и без гистологического исследования.

Рисковое дело предлагаете, Валерьич. На шаманство смахивает .

Предлагаете брать ТМО? Смахивает на садизм
Никто и не говорит, что всегда можно по макрокартине определить с точностью до 1 часа. Но часто 1 сутки от 3 можно отличить.

При ЧМТ с суб/эпидуральной гематомой ТМО во ВСЕХ случаях ОБЯЗАТЕЛЬНО исследую гистологически. Лишной кусочек - не в напряг. Тем более что смотреть ее легко и полезных данных много можно получить.

Можт и можно судить о давности гематомы, если с момента травмы прошло несколько часов и гематома легко и полностью удаляется с поверхности оболочки. Но при давности более суток без микроскопических данных ошибиться так же легко, как два пальца обмочить.
Примеров - масса, в т.ч. и по отделу сложных экспертиз.

Насчет садизма откровенно не понял, ВАлерьич.

Речь не о том, что С этим я совершенно согласен (в отношении трупов), а о том, что
Вот это я и назвал "садизмом", а скорее всего это просто вольное рассуждение о том что бы было, если бы...

С уважением, Валерьич.

[Укажите название письма.
От 08.02.94 было письмо 180/01-04.


Письмо называется "Поисково-диагностический алгоритм при судебно-медицинской оценке способности к активным действиям пострадавших, получивших тяжкие повреждения."Нигде не могу его найти.
При поступлении в нейрохирургию в историю болезни была занесена запись нейрохирурга-"кровоизлияния под оболочки головного мозга в связи с его заболеванием гемофилией на фоне легкой черепно-мозговой травмы(диагноз которой установлен на основании анамнеза)". Вопрос. Могла-ли легкая травма
сопровождаться в дальнейшем признаками ушиба головного мозга тяжелой степени при наличии заболевания гемофилия и без наличия данного заболевания.?
Такое заболевание,как гемофилия "А" тяжелой степени могло-ли показать, при вскрытии, клиническую картину ушиба головного мозга тяжелой степени?
С уважением адвокат

Если потерпевший страдал тяжелой формой гемофилии, то его наверно лечили, тоесть вводили факторы свертываемости. Соотвественно гемофилия тут ни причем, о чем коственно говорит что носовое кровотечение лор врач остановил и кажется без проблем.

[quote=Alexandr,2.12.2005 - 12:09]
Если потерпевший страдал тяжелой формой гемофилии, то его наверно лечили, тоесть вводили факторы свертываемости. Соотвественно гемофилия тут ни причем, о чем коственно говорит что носовое кровотечение лор врач остановил и кажется без проблем.


Извините,но субдуральная гематома у гемофилика,по моему мнению,может возникнуть и без черепно-мозговой травмы.Проще говоря, лопнул мелкий сосудик от артериального давления, в действие вступила гемофилия,вот вам и гематома.

Извините,но субдуральная гематома у гемофилика,по моему мнению,может возникнуть и без черепно-мозговой травмы.Проще говоря, лопнул мелкий сосудик от артериального давления, в действие вступила гемофилия,вот вам и гематома.

Мне кажеться, что без того, что мы определимся с понятийным аппаратом и методологией установленния причинно-следственных связей, обсуждение этого случая будет достаточно сумбурным и малоконструктивным. Итак. Причина связана со следствием жестко детерминированной связью (одно-однозначная связь). Причина возникает на пересечении двух условий: необходимого (определяющего, без которого следствие не возможно ни при каких обстоятельствах) и достаточного, которое создает возможности реализации первого условия в данный конкретный момент и в данном конкретно месте (пространственно-временная характеристика причины). Перейдем к конкретике. Субдуральное кровоизлияние, в принципе, не может возникнуть без патологических изменений (травматических или болезненных) мозговых оболочек. Значит необходимым условием является повреждение мозговых оболочек (вероятнее всего мягких). При отсутствии болезненых изменений оболочек и сосудов, следует рассматривать травму. Такая травма могла быть, совершенно не обязательно "тяжелым ушибом мозга", достаточно в принципе легкого ушиба, при котром так или иначе возникает пусть небольшое, но повреждение мягких мозговых оболочек. Достаточным же условием развития рецидивирующей субдуральной гематомы была гемофилия, которая сама по себе, без повреждения любого кровеносного сосуда не дает кровотечений. Она и обусловила как объем кровоизлияния, так и его рецидивы. Отсюда вывод. Да, травма! Которая, в отсутсвие гемофилии, вероятно, не сопровождалась бы такими объемами и рецидивами кроовоизлияния. Т.Е. гемофилия способствовала неблагоприятному течению травмы, которая у здорового человека могла бы, вероятно, иметь благоприятный исход относительно жизни.

Опять ПСС! и снова с уходом в формальную логику
Это без меня

Да может и сосуд "лопнуть", но то что образуется субдуральная гематома маловероятно, практически невозможно (ну кроме прорывов внутримозгвых гематом и субарохноидальных в субдуральное пространство и др.). Вероятнее всего образование субарахноидального кровоизлияния или внутримозговой гематомы.

В данном случае нет ни каких сомнений что это травма.

А могла и не иметь.

Вобщем здесь ножно в первую очередь с гемофилией разобратся, тоесть как она протекала, лечился или нет. Если гемофилик регулярно лечится, то от обычного человека он отличается только тем что у него в амбулаторной карте диагноз стоит - гемофилия и больше ни чем.

Действует.

Уважаемые коллеги.
Право же, не дело дискутировать по вопросам СМ_травматологии, методике исследования и пр. в
Консультативном разделе, да еще в формате консультирования.
Консультируемый получил ответы на свои вопросы; на один из них совершенно верно был дан ответ о невозможности решения в условиях заочного консультирования.
Предлагаю на этом закончить.

Скажите пожалуйста, каким образом и по каким критериям?

Господин FILIN, фантазиями в судебной медицине я и 30 лет назад не занималась. Адвокат справедливо просит помощи. Поэтому я указываю на слабые места экспертизы. Стоит взять в руки "Практическую нейрохирургию" Гайдара, как от тяжелого ушиба мозга следа не останется. Адвокату советую посмотреть хотя бы Баркагана З.С. "Геморрагические заболевания и синдромы", там насчет геморрагических осложнений гемофилии достаточно написано. А насчет травмы мозга при удар в нос можно посмотреть Повертовски - черепно-лицевую травму. Самые большие фантазии - жестко связывать субдуральную гематому, проявившуюся через три (или сколько там) дня с ударом в нос. Надо четко доказать давность ее образования, что,как я понимаю, в данном случае, вряд ли возможно. А поскольку субдуральная гематомы у больного гемофилией А может развиться хотя бы после приема анальгина или аспирина - в книжках написано.
Наталья

Я вновь предлагаю прекратить обсуждение этой темы.
Ответы консмультируемому даны.
Демонстрировать свою "компетентность" - давайте в другом разделе ( лучще, закрытом).

А вот меня из всего "диспута" интересует только один вопрос: кто модерирует консультации?

Сейчас тема не в разделе консультаций, в разделе "Фразеология и формулировки СМЭ". Так, что вопросы к модераторам.

Интересно, кто эту "тему" переместил?
О чем эта тема-то?

Вот тут промелькнула книга Гайдара «Практическая нейрохирургия». Коллеги у кого она есть в библиотеке, посоветуйте стоит или нет заказывать ее в свою, так как в нашем книжном ее нет, нужно заказывать по почте, а вот отдавать почти 1000 рублей за кота в мешке не знаю. Заранее благодарю.

Начните с этого:
Диагностикум механизмов и морфологии повреждений мягких тканей при тупой травме. Т. 6: Механизмы и морфология повреждений мягких тканей / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. - Новосибирск: Наука, 2001.

Уважаемый, Валерьич! Прошу Вас остаться. Судя по Вашей реакции, Вам, вероятно, не довелось слушать лекции по ПСС Е.Ю. Дедюевой или И.Е. Панова (горжусь дружбой с ним), или знакомиться с работами 70-80 гг. по ПСС "ленинградской" школы патологов (Петленко и др). В моем понимании СМ перестала быть "прецендентной" еще лет 15- 20 назад и все более становиться системной.
Поэтому, переходя к конкретике, считаю, что для решения вопроса о происхождении субдуральной гематомы (определении источника кровотечения), нужны не ссылки и не необоснованне конкретными исследованиями версии. Необходимо либо доказать патологию сосудов мозговых оболочек (в крайнем случае, системную сосудистую патологию), либо согласиться с экспертом, определившем "ушиб головного мозга" (его доказанность и механизм не обсуждаю из-за отсутствия материалов).
С уважением

Мне гордиться тоже нечем. Уважаемых корифеев не только не видел и не слышал, но даже и не читал.

Уважаемый йцук!
Монополия на знания пропала на постсоветском пространстве после падения "железного занавеса". Если 15 лет назад из-за полной отрезанности от внешнего мира я бы согласился с Вами, то теперь это просто эмоции. Может в СССР это и были единственные корифеи в этой теме. Теперь однако им (корифеям) надо со всем миром, т.е. со всеми учёными на планете земля тягаться. А они тоже не спали в 70-х и 80-х годах. По секрету могу сказать, что очень многие уже в 50-60-е годы "проснулись" и много чего понаписали.

Так что указание на какой-то один авторский коллектив с одним взглядом на проблему, уже лет эдак 10 надо бы позабыть. Это же всё "воспоминания бывалых" в русле основной темы "раньше всё было лучше".

Уважаемые исследователи, названные Вами поимённо, не были ни первыми, ни тем более последними в этой теме. Да и работали скорее всего изолированно от остального мира. Даже теоретически следует с опаской относиться к подобным публикациям.

Опять же понятна Ваша гордость дружбой с ними. Я готов Вам даже позавидовать, но говорит это только о том, что видимо они все обладают особенными человеческими качествами (ну очень хорошие люди). Это, однако, никак не коррелирует с качеством научной продукции. Уверяю Вас, что знаю подлецов-умниц, но ещё больше "хороших людей" с нулевыми научными успехами.

Так что меня подобные "вбрасывания в игру" имён великих людей только задорят, но никоим образом не убеждают. Скорее наоборот. Как только начинают дискутирующие за имя цепляться и авторитетом этого имени аргументировать, так это и есть первый сигнал того, что настоящих серьёзных аргументов у них нет.

Мне уже давно не интересно "вбрасывать" какие-либо имена для "подпора" авторитета. Горжусь старыми отношениями с И.Е. потому, что этот человек сочетал в себе энциклопедические знания, большую практику, экспертное мышление и качества хорошего человека легкого в общении и лишенного "научных" комплексов. А мой пост - всего-лишь попытка заинтересовать почтенное собрание очень интересной темой, которая несмотря на приличный "стаж" ( в том числе и судебно-медицинский) осталась в стороне от внимания широкого круга экспертов ( не говорю о присутствующих). В особенности "ленинградские" работы. Не сомневаюсь, что разработка темы ПСС в патологии велась не только в СССР и России. Но эти работы интересны тем, что они дают "не рыбу, а удочку" (т,е, методику исследования таких связей). И убедительно прошу без обид и подозрений. Мы люди простые...
С уважением

Йцуку

Уважаемый йцук!
Самый сложный вопрос интнграции СМ в СМЭ находится именно в области изучения ПСС. Проще говоря, все, что придумали теоретики в этом плане весьма сложно применить на практике. Этим я не хочу ни в коей мере преуменьшить заслуги теоретиков или подчеркнуть тупость практиков, просто как геопетрия Эвклида работает на относительно малых растояниях, так логика в медицине хорошо работает при достаточно очевидных случаях. Обратите внимание на примеры в приведенных вами работах. Опять же, хочу подчеркнуть, что я не говорю о ненужности изучения ПСС, просто есть области (и их очень много) где такое изучение просто невозможно или некоректно. Данный случай как раз из этой кагорты. Попробуйте выдвинте аргумент в пользу травмы и я найду не менее убидительный аргумент в пользу патологии, точно так и наоборот. Спор может продолжаться бесконечно и безрезультатно. Некоторое время назад я и Андрей горячо спорили о ПСС при ЧМТ и пневмонии. С форума перенесли обсуждение на РМ, где выяснилось, что Андрей начал склоняться к моей версии, а я к его .

Наталье

Все правильно, уважаемая Наталья, вот только Вы забыли слово "клинически". Клинические проявления субдуральной гематомы на третьи сутки наблюдал неоднократно и даже где-то на форуме уже рассказывал.

Уважаемая коллега! Просветите меня как Вам удается указывать на слабые места того, чего ни Вы и я не видели? Я понимаю так, что без ясновидения тут не обойтись. Может Вы знакомы с текстом исследовательской части? Может я чего пропустил ?

"Интересная" рекомендация. Представляю себе реакцию эксперта по этому делу, если он присутствует на форуме. Поростите, Вы давно были в суде? Ради интереса выложите свою экспертизу на разбор коллегами, я на себя возьму роль адвоката.

Перед дракой или ссорой с подъемом АД тоже можно аспиринчику выпить, а потом все на него родимого и "повесить".
Миху

Сам пользую "Руководство по нейрогигрургии" Литмана, зау где в сети купить на дисках, если надо, пишите на РМ

Да не нужно заинтересовывать почтенное собрание этой темой. Почтенное собрание эту тему уже в нескольких ветках и десятках конкретных случаях обсуждало.
На выходе - не так много.
- система ПСС в СМ и патанатомии различаются;
- ПСС в медицине вообще слабо поддается анализу в терминах формальной логики;
- на ППС в СМ существенное влияние оказывает законодательство и традиции в конкретных странах;

Можно, конечно, пойти по новому, n-ному кругу, но результат, кажется, преждсказуем.

Уважаемые коллеги, я, наверняка что-то пропустила в постах. Что такое ПСС? У нас такая абрревиатура не используется.
Vitalikk, я в свое время купила "Нейрохирургию" Гайдара за 600 р. Мне книга нравится,в ней много полезного. Например, даже клиническая расшифровка расстройств сознания. Клиницисты ведь часто пишут просто "сопор, оглушение, кома", а что было на самом деле? Может, вовсе не сопор, а оглушение. В книге написано о клинике разного вида чмт, о гнойных осложнениях, об аневризмах, о нарушениях мозгового кровообращения, о травме и патологии позвоночника.
О слабых местах в экпертизе я говорю потому, что согласно тому, что пишут нейрохирурги, неврологи о клинике тяжелого ушиба мозга, не может человек, имея такой ушиб, вести активный образ жизни сколько-то дней. Ну, это,я думаю, мы все понимаем. О времени клинического проявления субдур. гематомы - вы меня не поняли. Я, естественно, не сомневаюсь, что клинически проявиться она может, не только на третий день. Давно я (в соавторстве со своей учительницей) публиковала статью о хронических СДГ, которые , ясное дело, проявляются гораздо позже. Я говорю о том, что в принципе можно и нужно установить срок образования СДГ вне зависимости от времени ее клинического проявления. Мы же на вскрытии часто видим повторные нарушения в виде гематом при хронических СДГ с давно сформированной капсулой. Естественно, не адвокат должен спорить с экспертом в суде. Это я для краткости. Пусть вопросы задает или ищет специалиста, который это сделает. Если реально у живого человека срок образования гематомы (а не момент ее клинического проявления в связи с увеличением объема) доказать нельзя, а внутричерепные гематомы у больных гемофилией описаны, то весьма проблемным становится доказательство образования гематомы именно вследствие травмы.
С уважением, Наталья

Уже и не разберешься какую тему обсуждаем.
То - ПСС (причинно-следственные связи), то СДГ.
Уважаемая Наталья

Каков механизм? Какие это СДГ - острые в виде свертка крови или то, что Вирхов назвал "хроническим внутренним геморрагическим пахименингитом"?
И, очень важно - в какой литературе они описаны - клинической или СМ?

Уважаемый, Виталик! Согласен с Вашим постулатом, что практика гораздо сложнее теории. Согласен, что знание методологии исследования ПСС не дает гарантий успеха в 100% случаев. Знаний пока маловато для этого (не персонально, а вообще). Чем ценны знания методологии исследования ПСС? Безусловно не тем, что после проведения экспертизы трупа мы сидим и с умным видом рассуждаем о ПСС. А тем, что в ходе исследования трупа эксперт, знающий методологимю ПСС, отрабатывает различные версии и предпринимает все экспертные ваозможности для дифференциации необходимого уксловия. И делает выводы исходя из полученных результатов. А если результат оказался не достижим, то это зависит не от погрешностей или односторонности исследования. Так все же меньше фантазий.
С уважением

Наверное все же "знающий методологию УСТАНОВЛЕНИЯ ПСС".
Можно было бы согласиться и даже приветствовать.
Но.
Разве существует единая общепринятая такая методология?
А если их несколько, то какая верная?
И если эксперт использует " не верную" методологию, то не увеличивает ли это количество фантазий?

ПСС - причинно-следственный связи (связь).
Мы уже столько в разных ветках по этому поводу копий наломали, что начали использовать эту аббревиатуру .
Уважаемая Наталья!

Наверное Вы меня не поняли. Как вы можете говорить о "слабых местах" экспертизы, которую Вы в глаза не видели, а слышали о ней со слов адвоката? Кроме того я хотел бы обратить Ваше и остальных коллег внимание на то, что консультация - это не разбор экспертизы и тем более не выискивание в ней слабых и сильных сторон.

Уважаемые коллеги! Я понимаю, что на форуме присутствуют опытные эксперты, "отцы-основатели" форума. И все же меня порою смущает некоторая категоричность, безяпеляционность их суждений. Кроме "бывалых" форум посещает множество еще совсем "юных" судебных медиков. Для которых этот форум, не столько возможность задать волпрос или высказатьсвое суждение, но и общение, обучение.И с этой позиции не вижу "греха" в повторении каких-дибо тем. В особенности если в них появляеться какой-то новый ракурс. Мне , будучи практикующим экспертом, довелось участвовать в подготовке, наверное, около сотни интернов и таколго же числа экспертов. (Пусть это не будет расценено как попытка повысить автритет- мне это не интересно). В процессе работы стало очевидно, что главное для СМЭ не выучить приказы и правила. Главное, обосновано в процессе исследования строить экспертные версии и предпринимать все возможные меры для их отработки. И в этом плане методология исследования ПСС важна. Пример- обсуждаемый случай (конечно, в объеме представленных материалов). Если эксперт понимал, что гемофилия сама по себе, без повреждения стенки сосудов, не вызывает кровотечения (ведь локальных массивных диапедезных кровотечений не бывает), то он должен был заняться поисками источника кровотечения и установлением характера повреждения сосудистой стенки (патология или травма). А так все мы в ходе обсуждения фантазируем, достаточно обосновано сомневаясь в "ушибе головного мозга тяжелой степени" и
механизме его образования и не имея совершенно никаких сведений о
наличии или отсутствии сосудистой патологии. Поэтому. я и предпринял
попытку проанализировать случай с позиции методологии исследования ПСС. Подчеркиваю, владеть методололгией ПСС, совершенно не значит быть
гаратированным от неудач, но значит меньше делать ошибок. Которые кому-то
достаточно дорого стоят.
С уважением

Этот вопрос очень просто решается, в отличие от установления ПСС.
Задайте условия задачи сами, вплоть до гистологической картины, любые на ваш собственный выбор или несколько разных вариантов. Проще говоря, вольное экспертное сочинение на тему внутричерепных гематом при наличии гемофилии. А потом дайте свои варианты ответов о характере ПСС в заданных ситуациях. Когда почитаете мнения других экспертов, вы убедитесь, что ваши "связи" будут вилами по воде.
Попробуйте, но не обещаю, что буду в этом участвовать (уже научаствовался ).

С уважением, Валерьич.

Мы, видимо, говорим о разных вещах. Не призываю в практике решать задачи установления ПСС. Это занятие в большинстве случаев малоперспективное и искусственное. Может быть приемлемо как учебные задачки. Я говорю о том, что у эксперта "в голове" должна быть методология исследования ПСС, полученная, лучше всего, из солидных источников. Если хотите, основные принципы. Руководствуясь которыми, эксперт-практик может более целенаправленно "отрабатывать" экспертные версии в ходе проведения практических экспертиз. А свое первое сообщение на эту тему я привел только как иллюстрацию, схему. Не претендуя на знание истины в данном случае. Если эта попытка выглядела иначе, то только из-за желания сократить объем сообщения.
С уважением

Уважаемые коллеги!
Перечитывая наши дискуссии по поводу установления характера ПСС в судебной медицине на теоретическом уровне и в СМЭ на практических примерах подумалось мне, что возможно наши споры такие "горячие" потому, что от части мы занимаемся не совсем своим делом?
Я понимаю утопичность моей мысли, но все же позволю высказать ее. Может в сложных случаях было бы полезно привлекать в качестве члена комиссии "специалиста по изучению ПСС" я имею в виду человека, который профессионально занимается такими проблемами. Мне надо еще самому обдумать свое предложение , но было бы интересно узнать мнение коллег по этому поводу.

???
Дорогой Vitalykk! Если Вы таких людей видели, то это Вам померещилось, нет их в природе.

Проблема установления ПСС в судебной медицине сложна не от того, что теория этого дела не проработана, а от того, что врач, в большинстве случаев, из-за сложности биологических объектов и процессов не знает, что закономерно наступит если, например, знакомому философу кулаком в глаз дать. Умрёт он закономерно потом или случайно?

Вот тут и начнётся вся Ваша "гнилая философия" с бесконечными вопросами и уточнениями. А болел-ли он, а что повредили, а как лечили и как били и чем и все анатомические особенности надо учесть. Тут любой философ спасует. Философия-то наука не конкретная и опереирует не конкретными фактами, а отвлечёнными понятиями, которые "очищены" от жизни для простоты построения умозрительных конструкций. Практические примеры в философии ничто иное, как банальная иллюстрация, которая создаёт у неискушённых желание применять эти философские законы и в быту.

Предлагаю следственный эксперимент.
Пигласите на кофе знакомого философа, дайте ему акт Вашего лучшего подробнейшего вскрытия и подложите сбоку материалы уголовного дела. Пусть всё прочитает и скажет что-то определённое с чем можно и в суде выступить. Если у него возникнут ещё какие уточняющие вопросы, то дайте ему в руки учебник по анатомии, учебник по хирургии, по фармакологии ну и, конечно, по судебной медицине.

Прошу ознакомить всех форумчан с итогами этого эксперимента.

Уважаемый йцук.
Я задал три конкретных вопроса.
Повторю их:

Разве существует единая общепринятая методология установления ПСС?
А если их несколько, то какая верная?
И если эксперт использует " не верную" методологию, то не увеличивает ли это количество фантазий?

Вы в ответ всего лишь упрекнули в категоричности.
Если Вам не сложно и если Вы действительно считаете этот вопрос важным - прошу ответить.

Уважаемый Виталик! Теперь мне, как новичку на форуме, понятно такое неприятие темы. Да-а, крутой пример Вы с Андреем выбрали для спорта. Наверное, до сих пор, в медицинском мире никто толком не знает почему и как ЧМТ "запускает", почти в обязательном порядке пневмонию (может сквозняки в палате?). Были, правда, фрагментарные работы в которых говорилось о том, что ЧМТ сопровождается выбором в кровяное русло огромного количества "стрессовых гормонов" (катехоламины, серотонины и т.п.), в сотни раз превышающие нормальный их уровень. И о том, что такое их количество практически "парализует" всю систему иммунитета. С вытекающими последствиями. Но все равно, таких "простеньких" примеров можно привести массу. На которые нет пока ответов. Но на мой взгляд, эти проблемы никак не должны исключать знание и применение методологии ПСС, для экспертого версирования в практических экспертизах в массе других случаев. Иначе вместе с водою... Ну, да Вы знаете.
С уважением

Уважаемый FILIN, миллион извинений! Сама проблема изучения ПСС и сопряжененые с нею (необходимость, случайность, достаточность и проч), активно исследовались многие годы в специальных философских трудах. "Ленинградская" школа, о которой уже говорилось, преломила эти работы применительно к патологии. Насколько мне известно, судебно-медицинские работы на эту тематику, отличались поверхностностью и крайне схематичностью Поэтому, отвечая на Ваши вопросы, полагаю, что существует только одна методология исследования ПСС. А дров наломать можно повсюду, если не знать любые вопросы достаточно глубоко или воспринимать возможности любого метода без критики, как догму.
Надеюсь я ответил? С уважением

Уважаемый Борода! Я уже запустил такой эксперимент в производство. Посмотрим, что из этого выйдет. О результатах обязательно сообщу.

Уважаемые господа специалисты! Честно говоря, не ожидал, что мой вопрос вызовет столь бурную реакцию. Спасибо!
Дело в том,что мой подзащитный обвиняется в умышленном нанесении тяжких телесных повреждений повлекших смерть. Суть дела такова. Обвиняемый( несовершеннолетний) получил от потерпевшего( совершеннолетнего) удар по спине, повернулся и нанес один удар кулаком в нос потерпевшего. Тот присел, затем пошел, вызвал милицию и скорую. Когда прибыла милиция он собственноручно написал заявление. Врач скорой помощи в своем листке указал-нетяжелая травма носа.После чего его увезли в лор-больницу,где поставили диагноз-перелом костей носа.( все это установлено материалами дела). Неужели врач скорой и врачи лор-больницы не смогли определить на ранней стадии ушиб головного мозга тяжелой степени? Данный диагноз появился после вскрытия. Я согласен,что субдуральная гематома это следствие травмы,весь вопрос в том,какая это была травма.Тяжелая или легкая. Год назад мой подзащитный был осужден по ст.111 ч.4 УК РФ к шести годам лишения свободы. Однако кассационная инстанция приговор отменила и сейчас это дело вновь рассматривается. И все зависит от диагноза.
С уважением!
Адвокат

Травма головы, сопровождавшаяся образованием субдуральной гематомы, приведшей к наступлению смерти всегда оценивается как тяжелая.

Уважаемый йцук!


Таких работ и аналогичных им, наверное, миллионы по всему миру. Ценность их, даже если суммировать всю их массу, не велика. Эти "стрессовые гормоны" выбрасываются в кровеносное русло практически при любой острой патологии.
Не есть также большой секрет, как развивается пневмония при ЧМТ. От совокупности большого к-ва факторов, выявить, оценить и взвесить которые не может ни одна, даже самая оснащенная клиника и лаборатория. Однако это не мешает докторам предвидеть, диагносцировать и лечить эту пневмонию. Здесь нет особых проблем до тех пор, пока кто-то не начинает искать ПСС.
И на этом пути вас не спасет никакая методология - выявить и расставить по местам все эти факторы вы все-равно не сможете... или сможете?..

Вы написали:

Собственно нас и интересует как называется эта "одна методология" и на чем она базируется.
Только не говорите, что в основе - марксистско-ленинская теория...

Извините уважаемый, уж сильно Вы категоричны.По моему дилетантскому мнению, даже легкая травма у гемофилика,может вызвать летальный исход.
А может у Вас есть конкретные примеры,когда человек с диагнозом ушиб головного мозга тяжелой степени вел себя несколько дней,а точнее три дня,как получивший легкую травму?И даже при поступлении на второй день в нейрохирургию, заведующий нейрохирургическим отделением,записал в карту больного, цитирую: "Кровоизлияния под оболочки головного мозга в связи с его заболеванием гемофилией на фоне ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ(диагноз которой установлен на основании анамнеза)." Неужели нейрохирург с 25 -летним стажем, такой дилетант,что не смог определить ушиб головного мозга тяжелой степени? Кстати в заключении комиссионной СМЭ эта запись никак не комментируется.

1. В.П. Петленко, Г.И. Царегородцев
Философия медицины. Киев "Здоровье" 1979
2. В.Г. Борзенков
Принципы детерминизма и современная биология. Изд-во МГУ. 1980
3. В.Г. Попов
Принцип причинности в познании медико- биологических закономерностей. Киев 1982
4. В.А. Долинин с соавт.
Диалектика и логика клинического мышления. Л. :Б. 1982
5. А.Н. Струков с соавт.
Морфологический эквивалент фуекции. М. "Медицина" 1983
6. У.Хайдаров
Причина и следствие. Ташкент. 1984
7. А.А.Солохин с соавт.
Причинно-следственные связи в судебно-медицинской экспертизе и
их логический анализ. М. ЦОЛИУВ. 1986
8. Ворновский В.А.
Причинно-следственные связи и ммеханизмы основных патологических
процессов. Воронеж. ВГТУ. 1994
9. Л.Н. Александров с соавт.
Диалогика медицины. Основы врачеб. мышления. СПб. :Б.и., 1995
10. В.М. Резников с соавт.
Философско-методолдогические основания исследования причинных
зависимостей. Новосибирск, 1998
11. М. В. Калашникова
Причинность и "целевой подход в современной науке. Дисс.. анд. наук. М. 2002
12. Ф.А.Селиванов
Поиск ошибочного и правильного. Тюмень. ТГУ. 2003
13. Концептуальные и практические аспекты применения теории причинности (под ред. В.П.Гоч). 2002, 2003, 2004

Прежде всего - не следует оценивать даваемую Вам консультацию ( особенно негативно).
Мой ответ был точно в соответствии с вопросом - о ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ.
Вам следовало спросить о СИЛЕ УДАРА (воздействия).

Извините глубокоуважаемый я Вашу консультацию никак не оценивал.Про тяжесть и обстоятельства всё написано мною выше.Силу удара комиссионная СМЭ определила :" Свыше 100 кг." Откуда это взялось мне до сих пор непонятно.Поэтому о силе удара и не спросил.В данном деле это не суть важно.Для чего Вам сила удара мне тоже непонятно.Я просто задал вопрос на который Вы не можете ответить. Все очень просто.Конкретный вопрос,конкретный ответ. А,что нужно спрашивать, Вам виднее.Если Вы это знаете, ответьте пожалуйста.С уважением!
Адвокат

Разве?
А это чье?



Я ответил уже на десяток Ваших вопросов. На какой не ответил? Напомните, пожалуйста.


Ясно, что речь идет о заключении эксперта по экспертизе трупа. Но при экспертизе трупа ни один эксперт не напишет "ушиб мозга тяжелой степени" - т.к. это клинический диагноз, а не морфологический.
Чепуха какая-то.

с этим утвеждением позволю себе не с огласиться.
А со всем остальным за на 100%

Виталик. Вы на трупе определяете степень ушиба головного мозга (или я что то не понял?).

Уважаемый Виталий.
С удовольствием ознакомлюсь с морфологической классификацией ушибов мога, основанной не на локализации ушиба, а на его тяжести (для трупа, видимо).

Спасибо за ПСС, уважаемый FILIN. Скажу Вам кое-что, возможно, крамольное. Естественно, я читаю все, что пишут о ПСС. Но в прошлом году у нас на конференции пытались обсуждать готовящуюся докт. дисс. Хрусталевой из ВМА о принципах построения связей. Невероятно сложную. Чтобы построить связь в любом конкретом случае, надо создать канд. дисс. по связям по конкр. виду травмы. На вопрос - входит ли определение ПСС в компет. СМЭ я получила ответ "не входит". Мне понравилось. Философию изучают все. Я как эксперт обязана проследить в выводах патогенез процесса и объяснить, почему последующее явление связано или не связано с предыдущим. А в последнее время в экспертизе пишу, что определение философских категорий связей в мою компетенцию не входит. Хочу узнать Ваше мнение по одной моей экспертизе у бомжа с переломом нижней челюсти.
Перелом - нагноение - массивная флегмона с распространением заглоточно - закрытие ВДП - острая ДН. Прочитав книжку о лицевых травмах и их осложнениях, я написала, что связь прямая. Там написано, что гнойные осложнения при переломах НЧ развиваются в 18%, что это закономерное, но необязательное осложнение. Комиссионка потом написала, что перелом - средний вред, смерть от ОДН, связь случайная (микробы во рту имеются и за помощью не обращался). То есть если помогли, то при тяжком вреде помощь не учитываем. А если не обращался, то отсутствие помощи учитываем? Если стоять на позициях, что осложнение должно быть 100%, а вмешательство дополнительных факторов в течение осложнений всегда обусловливает непрямую связь, то это, наверно, так. Но может быть, пусть следователь решает вопрос о связях. А мое дело написать, что знают врачи о процентах осложнений и о том, что свою роль сыграло позднее обращение.
Теперь о литературе. Книги те, которые мы все знаем, Лихтерман и Хитрин, Исаков, все книги по ЧМТ. Практически везде упоминаются нетравматические СДГ. Правда, когда сто лет назад, я набирала материал по хрон. СДГ, я для себя решила, что они, в основном, травматические. Просто, у условно здоровых людей все равно спустя месяцы и годы (наличие капсулы) при общей точке зрения, что бывают нетравматические СДГ, роль травмы все равно не доказать. ПРи заболеваниях крови (лейкозах), при сепсисе у нас встречалиь внутричерепные, в основном, внутримозговые гематомы. Баркаган, конечно, клиническая литература, но дальше-то случай исследуют патоморфологи. Наверно, не стоит делить литературу на клиническую и судебно-медицинскую.
С уваж. Наталья

Для palex59. Уважаемый адвокат, вы меня совсем не слышите? Ушиб мозга (прошу прощения у коллег) - это травма собственно ткани мозга. Тяжелый клинически ушиб - обязательно имеет морфологию - повреждение ткани мозга. Если его на вскрытии нет - выносить его в суд.мед. диагноз (только потому, что написали клиницисты) нельзя. ПРи ушибе головного мозга, к тому же, никто не ведет активный образ жизни. С чего Вы взяли, что субдуральная гематома в данном случае - результат травмы? Как рез-т травмы она должна была образоваться сразу, но имела право проявиться позже после нарастания объема. Вот эту разницу в трое суток реально определить по морф. изменениям в твердой мозговой оболочке и по метгемоглобину в свертке (в сравнениии с метгемоглобином крови). Если это не установлено, значит, нельзя доказать, что СДГ - результат травмы. Она могла образоваться вследствие заболевания крови, такие осложнение гемофилии А описаны в литературе.
Наталья

Дополнение для palex59. О силе удара 100 кгс, на мой взгляд, из серии сказок венского леса.
Наталья

Что это за "закономерность" с частотой встречаемости менее 50%? да еще "необязательная".
По предложенному случаю скорее согласился бы с мнением комиссии.

Уважаемая Наталья.
Прежде всего - очень трудно вести дискуссию, когда не получаешь четкие и конкретные ответы на заданные вопросы.
В какой форме отвечать/ не отвечать - Ваше полное право, но повторюсь, мне трудновато выискивать ответы в Ваших постах.

Вы приводите ссылки исключительно на клиническую литературу.
Разница между клинической и СМ-литературой в том, что
а)клиницисту, в общем-то, не столь важно - образовалась СДГ от удара или в следствии какого-то заболевания (если таковое вообще существует). Судебный медик, встретившись с такой "самопроизвольной" гематомой десяток раз проверит ее "самопроизвольность".
б) Клиницист получает информацию от самого пациента и от его родственников; возможности установления - была ли травма - у него ограничены. У судебного медика такие возможности есть (опера под рукою).

Мы говорим исключительно о СДГ, причем здесь самопроизвольное кровоизлияние в вещество головного мозга при заболеваниях? Механизм-то совершенно разный.

Общепринятым считается, что острая СДГ ( я не случайно упомянул Вирховский геморрагический лептоменингит) возникает при разрыве коммуникантных вен. Как Вы себе представляете механизм такого разрыва у человека с заболеванием крови ( без травмы)?


Блестящий ответ!

Что касается, приведенного Вами случая.
Коротко ( если бы это был мой случай).
1. Если обращение за медпомощью было в ближайшие часы после травмы ( верхний предел - сутки), то повреждения расценил бы как тяжкий вред.
2. При более позднем обращении - как средней тяжести и наступление смертельного исхода с травмой не связал.

Уважаемая Наталья! Вы всё Баркагана Зиновия Саломоновича упоминаете. Интересно он ещё работает?

Ей-богу, не знаю, я про книжку.
Наталья

Уважаемый FILIN, полагаю, что нетравматические субдуральные гематомы бывают, это не мной придумано. А механизм образования их при заболеваниях крови - тот же, что и механизм кровоизлияний при них вообще, в разные места. Разве Вы не видели больных с лейкозами пестрых, как леопарды? Кстати, Вы спрашивали о морфологическом делении ушибов ГМ по тяжести. У В.Л. Попова в "ЧМТ" в разделе про очаговые ушибы мозга приводятся данные Горячкиной на эту тему. По-моему, это данные ее докт. дисс. Мне у нее понравились сведения о травматических внутримозговых гематомах. Пригодилось, когда мнго лет назад спорили травма или не травма при наличии повреждений на голове и изолированной внутримозговой гематомы.
С уваж. Наталья

Давайте не будем смешивать заболевания, которые приводят в том числе и к поражению стенок сосудов с заболеваниями, которые стенку сосудов не затрагивают.

Что касается классификации Горячкиной, то никакого практического значения эта классификация не имеет. Для изучения каких-то других процессов - возможно (связь между, например, видом травмы и "тяжестью" ушиба).

Кроме того, в 60-х годах в клинической классификации ушиба головного мозга не было подразделения на легкий, средний и тяжелый. После введения ( в приказном порядке) ленинградской классификации ушибов мозга( в которой эти подразделения имелись), терминология Горячкиной может только вводить в заблуждение - морфологическую классификацию кто-то может посчитать аутентичной клинической.

У Горячкиной этого, вроде, нет. Субкортикальные гематомы выделены Науменко и Греховым. Но изолированно от корковых они не встречаются. Да и с ними встречаются обычно при тяжелой транспортной травме.

Уважаемый йцук.
Вы явно выдаете желаемое за действительное.

А это просто откровение!
Не определившись с понятийным аппаратом вести дискуссию - нонсенс.

Это кому как видится.Тото видит проблему, а кто-то нет. Я вижу.

Извините, но прочитав за раз все посты (во дал!), вижу 3 проблемы:
1. Адвокат, по моему мнению, умышленно не приводит данных экспертизы - клинических (хуже - дает выборочно) и особенно - вскрытия. Мозг по схеме четко даст есть ушибы или нет, а может эксперт и свертки гематомы где неубранные нашел.
2. Зубры ФСМ начали "резаться" меж собою кто по ПСС, кто вообще по дрова.
3. Может я чего-то не понимаю, но неужели возникновение СДГ невозможно без ТЯЖЕЛЕГО ушиба мозга? Чего к ушибу все привязались?
4. Не в той ветке обсуждаем

Ага еще. Теперь что - бей гемофиликов, сами виноваты? Аспирина понапивались и ходют тут....

Специально для обсуждения этого факта, равно как и самой проблемы ПСС создан отдельный топик.
Поскольку автором его является уважаемый йцук, ему и первое слово.
Найти эту тему можно здесь:
Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Все остальное о судебной медицине>ПСС Reloaded

[quote=фен,13.12.2005 - 00:58]
Извините, но прочитав за раз все посты (во дал!), вижу 3 проблемы:
1. Адвокат, по моему мнению, умышленно не приводит данных экспертизы - клинических (хуже - дает выборочно) и особенно - вскрытия. Мозг по схеме четко даст есть ушибы или нет, а может эксперт и свертки гематомы где неубранные нашел.
Если Вам интнресно могу выслать копии заключений судмедэксперта
Сообщите Ваш e-mail здесь или на [email protected]

Уважаемый palex59.
С участникми ФСМ проще связываться через ПМ - правая кнопка под ником участника.