Как понимать пункт критериев про ухудшение состояния здоровья?

Господа, такая ситуация:

Мужчине дают по шее. На следующий же день у него на шее больших размеров припухлость. Он обращается за медпомощью только через месяц. В лечебном учредении ему режут "книжкой" мягкие ткани шеи, выделяется 100 мл гноя. Мягкие ткани шеи буро-черные. Есть небольшой отек гортани. Его пожизненным показаниям интубируют через трахеостому. Через 2 часа остановка сердца, успешная реанимация, повторная и на этот раз окончательная остановка сердца через 8 часов после поступления.

На вскрытии - локальный перелом пластины щитовидного хряща в области угла, флегмонозно-гнойное вопаление мышц и жировой клетчатки шеи, вернее того, что от них осталось - фрагменты мышц некротизированы, по периферии видны старые кровоизлияния. Довершает все дело гнойный медиастинит и гнойная пневмония.

Со стороны следственных органов и самого обвиняемого понятное с бытовой точки зрения недоумение - смерть через месяц, не от повреждения (то бишь не от наружения целости гортани), а от нагноения, да еще и вследствие позднего обращения (а допросы врачей, утверждающих, что в первые дни после травмы осложнения можно было предотвратить).

Курим "Медицинские критерии"- вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий
непосредственно угрозу для жизни:



Тут все понятно, это к вопросу, "а что если бы не было нагноения?" В любом случае тяжкий вред.

Курим далее:


Это к вопросу "так ведь он умер не от травмы, а от нагноения". Этот пункт как бы ставит точку.


Но! Читаем дальше:


Как тогда это понимать? Это относится именно к вреду здоровья или же с
той позиции можно рассмотреть и причинно-следственную связь с наступлением смерти?
Да и вообще, как мне казалось что этот пункт предназначен для ситуаций, когда в результате травмы у человека обостряется ИБС, гипертония и пр.
Или же под ухудшением состояния здоровья подразумевается не какая-то соматическая патология, а патлогоия травматическая? То есть в данном случае - сломали хрящ, каркас гортани не пострадал, к асфиксии это не привело, мог бы жить, да вот обратился слишком поздно, что привело к осложнениям.

В общем, кто что думает, и какое здесь может быть подспорье для адвокатов?

Спасибо.

ИМХО: Постарайтесь 24 пункт без какой-либо особой нужды никак не применять, поскольку он являет собой сплошное противоречие с сплошное подспорье для адвокатов.

В книге Клевно "ответы на вопросы" (по применению Критериев) о п. 24 сказано прямо и безо всяких смущений - формулировка корявая, поскольку там техническая ошибка допущена. Там пропущено словосочетание, в корне меняющее смысл. Завтра цитату выложу, если нужно.

Если в суде прокатит.

Какова причина смерти?
Имелись ли очаги гнойного воспаления в других органах или часях тела (зубы, простата и пр.?).
Если имелись, то расценивайте как тяжкий вред только по щитовидному хрящу, объясняйте флегмогу отсевом патогенных микроорганизмов из первичного очага инфекции, что является всего лишь "обострением ранее предшествовавшего заболевания - п.23.

Теперешнее мнение Клевно звучит так:
" "ухудшение состояния здоровья человека (несмотря на проводимое адекватное лечение)..."
К данному случаю, не понятно как применимо.
А прокатит в суде или нет - от эксперта завсит.

Других очагов не было. Да и между первичным очагом и легкими имеется непрерывный участок гнойного возпаления.



Все равно непонятно, ухудшение какого здоровья имеется ввиду.
Может быть имеется ввиду "отрицательная динамика травмы"?

Вы целиком пункт прочитайте с этим допонением.

Тогда Вы вскрывали что-то уникальное или инопланетное.
Гнойные очаги у всех есть. Их искать только надо (зубы с зеркалом ведь не смотрели? Миндалины на гистологию не отправляли? Оно же с простатой).

Тогда вкупе с этим:


получается что в смерти априори виноваты бактерии, а не человек, причинивший травму.
Кстати, вы зря уповаете именно на очаги. Есть ведь еще условно патогенная флора, присутствующая в крови у каждого. Я консультировался по этому случаю с гнойными хирургами и лорами, мне сказали, что в областях близких к ротовой полости и прямой кишке концентрация этих бактерий в крови особенно высока, в связи с чем частота инфекционных осложнений именно при закрытых травмах этих областей особенно высока.

Кровь здорового человека не является абсолютно стерильной,поскольку из кишечника микрофлора перемещается в кровь.Этим и объясняется нагноение гематом.Микрофлора циркулирующая в крови находит питательную среду (гематому) и там размножается.
Таким образом,имела место травма шеи,в том числе и гематома,её нагноение ,что далее осложнилось флегмоной и сепсисом.
Однако необходимо учитывать ещё и наличие хронического гнойного воспаления (тонзиллиты,кариозные зубы и т.д.).
Интересно,а какой же возраст умершего?
Информация ,представленная в начале сообщения, из "Общая патологическая анатомия" под редакцией Повзун,2008г.Кажется литературу указал правильно.Книга на работе находится.


Виноват человек,причинивший травму.

макроскопически с миндалинами было все в порядке. Кариозный корешок был один на верхней челюсти.



не помню точно, 50-60 лет.
Коллеги мы немного отвлеклись. Думаю нет нужды доказывать (на хочу пока употреблять термин "прямую причинно-следственную связь") патогенетическую связь травмы и осложнения. Дело в другом - указанный мной пункт недвусмысленно намекает на иную квалификацию в случае позднего оказания медпомощи.
По совету FILINa я конечно же прочту комментарии Клевно по поводу этого пункта. Тем не менее - приведите мне пример ситуации, к которой этот пункт (в части позднего обращения за медпомощью) работает.

Для того чтобы определиться с вредом здоровью хватит и двух пунктов (6.1.5;6.2.7).

вред здоровью и так сомнений не вызывает. Я же написал в начале - не получится ли так что злосчастный пункт 23 можно применить не только по отношению к вреду здоровью, но и по отношению к "прямоте" причинно-следственной связи?

Я не нашел ответа на вопрос о причине смерти.

Коллеги, давайте не будем разжевывать друг другу прописные истины (это про не стерильную кровь и бактеии в жопе).

Прежде чем устанавливать причинную связь между этими бактериями и флегмоной, надо исключить ВСЕ возможные очаги хронической бактериальной инфекции.

Один уже не исключен - кариозный зуб.
Что покажет гистология в миндалинах - не известно.
Простату на гистологию наверняка не брали.

6.1.5. "...который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния ..., создающий непосредственно угрозу для жизни..."
6.2. "...и обычно заканчивается смертью..."

Потерпевший месяц ходил с переломом без всякого развития состояний, да и не все флегмоны обычно заканчиваются смертью. Медиастенит и пневмония - более достойны для рассмотрения.

Bellus
Вам трудно ФСМ просмотреть?
Десяток раз уже повторено было, что повреждения, перечисленные в п.6.1.n - это формальный и исчерпывающий перечень повреждений относящихся в тяжкому вреду по самому факту их причинения.

В отношении флегмоны-кому как повезёт.Достойно для рассмотрения всё перечисленное Вами,включая и флегмону.

Вот еще примерчик по теме: гнойное воспаление мягких тканей голени (на участке 4х4х1 см), на вскрытии двусторонняя гнойная пневмония и фибринозно-гнойный перитонит (без выпота, макроскопически сомнителен, гистологически подтвержден). Сепсис гистологи не дают. В анамнезе - наркомания, хотя свежих инъекций и бактериального эндокардита нет.
Вызывает сомнение происхождение перитонита. Могло ли иметь место гематогенное распространение инфекции из первичного очага в мягких тканях?

Наверняка гистологи пропустили гнойные очаги в других органах. Сепсис вероятнее всего.

Савельич,варианты возникновения перитонита есть.
1.Проявление сепсиса.Такие вещи описаны и встречаются.
2.Пневмония-диафрагмит-перитонит,т.е.контактным путём.
Несколько удивляет словосочетание "сепсис гистологи не дают".Мало ли,что они "дают" или не "дают".
Гематогенное распространение инфекции из первичного очага-запросто.
Следует учесть,что это наркоман.


Для того,чтобы остановиться на сепсисе,хватит того,что есть.А гистология так,для проформы.

Савельич
Вопрос вопросов.
1. Небольшая флегмона - сепсис-пневмония-перитонит.
2. Духсторонняя пневмония - сепсис-перитонит-флегмона (два посление как проявление сепсиса).
Выбирайте.

Савельич,а где умер?Если в больнице,то каков закл.кл.д-з?

медик, лучше не спрашивайте. Диагноз выставлен на основании анамнеза (якобы упала) и жалоб (боли в груди). А диагноз - тупая травма груди, ушиб сердца, ушиб легких, посттравматическая пневмония. В довесок - бронхиальная астма, хронический вирусный гепатит С, наркомания, инфицированная рана правой нижней конечности. Про перитонт ни слова.

На вскрыти ни малейшего намека на травму, даже точек приложения на груди нет.

FILIN, то есть оба варианта правомерны?

Да, коллеги, забыл написать - пневмония с абсцедированием.
Поговорил с гистологом, тот посмотрел свое описание и сказал "если я так пишу, то там не пневмония, там п...ец". А вот перитонит вшивенький, выпота не было, макроскопически сомнителен.

В итоге, что получается - пневмония в основное, перитонит в осложнение? Зыбко как-то если наличие возбудителя в крови не доказано, посев то у нас не берется.

Я бы выбрал Ушиб грудной клетки- может , падение у неё просто совпало с началом развития пневмонии- появлением болей- вот и ошиблись клиницисты. с кем не бывает
А по первому случаю- можно дать тяжкий по перелому . а флегмону оставить бактериям.... всем проще будет..а вот подобный случай, да без перелома- может вызвать( и на форуме уже вызывал ) долгие прения

Как-то подозрительно совпадает локализация. Да и наличие питательной среды (гематома) не случайно.

Савельич,а почему кровь и др.материал на бак.исследование у Вас не берётся?
Я поступил бы следующим образом:флегмону написал бы во главе диагноза,в осложнения сепсис,септикопиемия и перечислил бы все имеющиеся макро-и микроскопические проявления его.
Так сделал бы с учётом частоты встречаемости сепсиса при флегмонах.Тем более,имела место инфицированная рана голени-оттуда и флегмона.
Пневмония абсцедирующая-а плеврит гнойный был?

Нда, трогательно, что, оказывается, даже наш главный судмедэксперт посчитал п. 24-й Критериеив корявым. А то мы с соседом – коллегой, несколько раз касаясь этой темы, стали подозревать, что может у нас с русским языком проблемы… Понять бы еще, как он в такой формулировке появился.
Как минимум в таком же разъяснении нуждается п. 6.2.7. («гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона»). Можно предполагать, что авторы Критериев имели здесь ввиду перитонит при проникающем ранении брюшной полости, гнойный плеврит при проникающем ранении грудной клетки – гнойные осложнения, которые как-то принято считать закономерным последствием проникающих ранений. ПРЕДПОЛАГАТЬ. А почему судья (прокурор, адвокат…) не могут ПРЕДПОЛОЖИТЬ, что также имелось ввиду нагноение подкожной гематомы шеи у «пациента» Савельича. Гематома при ударе, образовавшем перелом щитовидного хряща (наверное) тоже образовалась - конечно, тут гистологам надо потрудиться. Вот она текла-текла, инфицировалась одним из описанных здесь коллегами способов, перешла в «гнойно-септическое состояние», закончившееся летально. При естественном клиническом течении, заметьте. Ну и что, что потерпевший месяц не обращался – а если бы он умер от того же перитонита, который развился бы отсрочено на несколько суток при ножевом ранении живота (в принципе – вполне возможно), что, ему посмертно поставили бы в вину позднее обращение?
Полагаю, что, с учетом нынешней формулировки п. 6.2.7 , медицинские критерии не только позволяют в данном случае расценить травму как ТЯЖКИЙ вреда здоровью, но и дают ВОЗМОЖНОСТЬ утвердительно ответить на вопрос о наличии причинной связи между травмой и наступлением смерти. Кстати, ведь никто не мешает в выводах остановиться на радужных перспективах, каковых мог достичь потерпевший, обратись он к врачу вовремя. Или сделать это во время допроса в суде. Вот пусть суд и принимает во внимание эту информацию, как смягчающее обстоятельство…