Разграничение чмт

Било двое ногами. Один в левую теменно-височную , лобную и лицо. Другой в правую височную.
Подкожная гематома левой тем\височной 10х12, 50 мл, ссадина лобной и виска слева 4х8, синяк скулы, ссадина угла левой ниж челюсти 2х4. В правой височной у уха кровоизлияние в кож\мыш. лоскут 3х5.
Массивные диффузные САК по выпуклым поверхностям левой теменной, височной и лобной, ушиб 1х2 в левой височной. Дифф. сак по выпуклой правой височной 1х3 см. Отек, набухание, смерть (по свидетелям) через 30 минут.
Вопрос: возможно ли разделить повреждения разных поверхностей ГМ (левая правая) по степеням тяжести и соответственно нападавших по годам срока?
Если да, то тяжесть САК правой височной доли?

Для того чтобы попытаться разграничить,необходимо для себя категорично ответить на вопрос,САК на "выпуклой правой височной" образовалось в результате противоудара или всё же от прямого приложения силы.Я на этот вопрос категорично ответить не могу,поэтому и не разграничивал бы,
хотя понимаю,что вероятно оно образовалось в результате противоудара.Хотя, кто его знает?

били уже лежа, ускорения не было, в проекции кровоизлияние в кожмыш лоскут, расположение не на "ребре" и не на полюсе. Почему же противоудар?

Разграничить невозможно.
Тема очень плохо разработана, фактически имеются только данные Попова. Все остальное носит фрагментарный, методлически сомнительный и с не очень убедительными объяснениями полученных результатов.
Работа Попова годится лишь для однократных ударов. Для многогратных ударов, да еще без четкой локализации места приложения силы ( в условиях задачи даны очень общие характеристики), использовать его данные нельзя. (Эксперт уж точно не искал поверхностных повреждений ММО - зря не искал).

Есть и еще один не маловажный, но не судебно-медицинский момент. Согласно Постановлению пленума ВС при избиении двумя лицами все повреждения вменяются обоим (один бил, второй своими действиями мешал пострадавшему уклоняться или защищаться от ударов). Так что, с практической точки зрения, особо бодаться не имеет смысла.

Я этого не утверждаю и категорично не написал.

Постановление пленума не подходит - другая страна, и следствие очень настаивает на разграничении. Будет ли вопиющей ошибкой повреждениям левой лобной, теменной, височной - дать тяжкий вред (все же ушиб к САКу прилагается), а правому САК небольшого размера, к примеру, средний или оставить без квалификации?

Ну и пусть настаивает.Я бы даже и не пытался разграничивать.Кто хочет тот пускай разграничивает после меня.

Это комиссионная, следующая может быть уже в столице через пару лет.
Суть к делу не относится, но жалко мужика - за сак непонятной степени влияния на смерть 9 лет получать.

ВЫЛОЖИ ТЕ ХОТЯ БЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

Во вторник выложу. Вскрывал вчерашний интерн, так что особо надеяться там не на что - локализация без конкретных извилин, м.ткани - , по моему, "кровоизлияния красного цвета" в такойто обл. и т.д.
Понимаю нежелание гадать при бедном описании, но , как в том анекдоте про тройную сплошную: "надо же что то делать!"

Главное- не придумывать (не подгонять под обстоятельства), и не гадать!

впервые вижу такие пожелания, разграничить одно ЧМТ по составляющим по степени тяжести. Мне кажется ничего особо нового при детальном описании не получите, есть похоже как мимнимум два ударных воздействия на голову слева и справа, в рез-те которых и возникли САК-я на сторонах удара, к тому же в короткий промежуток времени, скажет так "взаимодополняя" друг друга. Каким образом разграничить, какое из них какое состояние вызвало, по какому критерию? Однозначно не стал бы это делать.

И все же в судах всегда встает вопрос: "кто нанес смертельный удар (повреждение)?" и "от какого именно повреждения наступила смерть?"

да про это. в отношении ЧМТ . темы были уже не раз... Как правило. подобное "разделение" начинают цеплять, когда кого-то надо вытащить из-под статьи...Я бы написал -"смерть наступила от черепно-мозговой травмы в виде:перечислить, что найдено ..." и все...Мы откуда знаем. может, те очаги ушиба и САК с одной стороны обошлись бы,даже тем же средним вредом. а именно то воздействие, повлекшее ограниченное САК добавило отека мозга до необратимой\смертельной степени ?

Джек
Сначала надо точно знать, какие повреждения имелись и их характеристики.
Потом уже анализировать эти повреждения.

Что касается судов - да мало ли чего они хотят.
Меня в одном процессе прокурор (!) и судья настолько забросали дополнительными вопросами, что не выдержал и поинтересовался ( у прокурора, разумеется) - не назвать ли мне по судебно-медицинским данным еще и адрес убийцы?

"Меня в одном процессе прокурор (!) и судья настолько забросали дополнительными вопросами, что не выдержал и поинтересовался ( у прокурора, разумеется) - не назвать ли мне по судебно-медицинским данным еще и адрес убийцы?" --вот это класс!!!!!
извините, что не по теме!

Итак. Повреждения: 1.вобластилевого лобного бугра с переходом влевую височнуюобласть ссадина формой близкой к овалу 8х6 см с подсохшей светлокоричневой поверхностью нижеуровнянеповрежденной кожи. 2. в левой височнойобласти горизонтальная продольная ссадина 4х0.5 см с подсохшей светлокоричневой поверхностью нижеуровнянеповрежденной кожи. 3.в правой теменно-височной области синякокруглойформы 10х8 см синебагровый.....При разрезе мягкихтканей головы влевой лобно-теменно-височной области масивное расслоение мышц и подкожно-жировой ткани с образованием межтканевой полости 12х14 см, заполненнойжидкой кровью, с пропитыванием темно-красной кровью окружающих мягких тканей. Выялены темно-красные кровоизлиянияф размерами соотв. 6х7 см в правой теменно-височной области, 2х2 см затылочной областисправа от затылочного бугра......ММО тонкие, прозрачные, полнокровные, с резко выраженным отеком. В следующих областях мозга выявлены интенсивные темно-красные кровоизлияния под ммо, расположенные в борознах ы извилинах с одинковой интенсивностью окрашивания по всей площади: над выпуклыми поверзхностями в левой лобной доле 6х5 см, в левой теменной 6х7 см, в левой височной 5х4 см. Над правой вичочной долей по конвекситальной поверхностью виявлено слабо выраженное светло-красное кровоизлияние 4х3 см. Выявлен участок мелких темно-красных кровизлияний в ткань мозга , преимущественно в кору таподлежащее белое вещество на конвекситальной поверхности полюса левой височной доли 0.5х0.5х0.5 см......
Отек набухание, вклинение.
Гистология: Левая, правая затылочная, правая теменная, правая лобная, правая затылочная, ПРАВАЯ ВИСОЧНАЯ - просветы сосудов малого калибра в состояни спазма или малокровны. В расширенных периваскулярных пространствах - группы эритроцитов. Цитоархитектоника выражена, дистрофия груп нейронов. В прилегающих ммо дилятация и малокровие сосудов. Стенки сосудов тонкие. Отдельные мелкие диапедезные кровоизлияния с сохранными эритроцитами.
Ствол: малокровие сосудов. Встретилось несколько диапедезных кровоизлияний с сохраненными эритроцитами. Расширение перицел, периваск. пространств. Группы нейронов с гиперхромными ядрами, отдельные с размытыми конутрами ядер. В ммо - дилятация и малокровие сосудов.
Левая теменная - неравномерное полнокровие и спазм сосудов мелкого калибра, в расширенных периваскулярных простр. группы сохраненных эритроцитов. В одном поле зрения участок коры содержит кровоизлияние с четкими контурами, округлой формы, распространяетсяв подпиальное пространство. В кровоизлиянии сохраненные эритроциты, периферическая клет. реакция отсутствует.
Леваявисочная с ммо - просветы сосудов мелокого калибра свободны или в состоянии спазма. Расширение перваскулярного пространства, в некоторых периваск. простр. шруппы сохраненных эритроцитов. В толще несколько кровоизлияний продолговатой формы с сохраненными и гемолизированными эритроцитами. В-во мозга в периваскулярныъх пространставах губчатого вида. Цитоархытектоныка выражена, дистрофыя групп нейронов. В ммо- дилятация и малокровие сосудов, отдельные диапедезные кровоизлияния, розволокнение за счет отека.
Левая лобная: неравномерное полнокровие сосудов мелкго калибра. Группы сосудов в состоянии спазма. В тоще белого вещества округлой формы кровоизлияние с четкими краями, без периф. клет. реакции, в-вео мозга периокально губчатого вида, дистрофыя групп нейронов.

даже учитывая более массивные повреждения слева не разграничивал бы, тем более по степени. Ув. Эразм, Вам так принципиально придумать этот ответ?

Нет, не принципиально, но подходить к делу формально не считаю правильным. Легче всего обьединить, за не возьмут в любом случае.
"Придумать" - звучит несколько оскорбительно, не считаете?
По делу смущает аналогичность гистологических изменений в правой височной с остальными неповрежденными. Сделаю добор в гистологии.

Здесь . ИМХО- " придумать" - как высказаться так, чтобы правоохранители сразу и однозначно отвязались с дополнительными вопросами.... Что вам даст гистология? Вы не верите глазам и сомневаетесь, был ли на самом деле участок САК 4х3см? О_О САК справа есть, "Синяк" (здОрово. прямо так и в Акте написано ? а я как то стесняюсь писать "синяк" ..комплексы . наверное )- тоже справа есть..да, слева значительно больше повреждений. и что? Причина непосредственная- отек мозга, так что. ИМХО. в таких случаях все повреждения головы- за исключением, может быть, поверхностных ссадин без соответствующей локализации кровоизлияний и САК-все идут в понятие ЧМТ....Оценить как то по другому подобный случай- как раз близко к тому "придумать" , которое нехорошо звучит......хотя на месте, оно, конечно, виднее...

Ни в коем случае не хотел оскорблять или даже чтобы подумалось об этом! Но на что Вы обопретесь в своих выводах о разграничении повреждений? И дело тут не в формальности, в чем кстати улавливается упрек)), а обоснованности выводов. Может просто я не столь сведущ и мне не известны возможности разграничить повреждения составляюшие ЧМТ в данном случае, тогда рад буду дочитать тему до конца и приобрести новые знания. И что даст или может дать гистология?

Именно "Синяк" - синець по укарински, кровизлияние в мягкие ткани на разрезах, а "синяк" при внешнем осмотре. Ничего крамольного и расходящегося с леге артис не вижу.
Работаю с тем, что есть; акт не мой к счастью )) Так что имею право сомневаться в САК 4х3, не подтвержденном гистологически, не описанном практически никак - ни толщины, ни убывания-равномерности окрашивания, ни разрывов-целостности ммо....
А посторная гистология может все же даст кровоизлияния, может не то уменьшили (((

Другой вопрос. Если бы давность повреждений была разной, к примеру сутки - тоже все вместе оценивать? Не будет ли в этом случае - травма уже в болезненно измененном органе?

так у Вас уже есть гистология. при том с разных участков, думаете гистологи еще найдут инфильтраты и макрофаги и тд?
встречный вопрос - а как Вы разграничите и оцените, даже если к примеру будет разница?

Пока я вижу , что САК гистологией не подтвержден, поэтому сомневаюсь в его наличии, тем более при таком убогом его описании. Надеюсь, что при повторном исследовании найдут, тем более смотреть будут тщательнее.
А иначе, зачем мы вообще ее берем по схеме, если есть ли нету - все равно верить "слабо выраженнное сак" и точка.
Вопрос в суде - чем вы обьясните отсутствие микроскопических признаков сак? Ответ - я верю эксперту. Зашибись.

2. Сам задал - сам ответил?))

Если есть "мокрый" архив,то стоит попробывать.Да и парафиновый блок на колодке можно перевернуть "вверх ногами".
Смущает несоответствие макро-и микроскопических изменений в правой височной доле.Кто прав?Не знаю.

Два веба мудрости.
А смерть-то от чего?

Эразм
Спасибо за выложенный текст.

Извиняюсь, сразу не уловил...тогда сложнее....или легче -т.е. в том же суде- "а я откуда знаю, почему гистологи не находят. - не я вскрывал. не я вырезку делал.." .да и вообще- с чего вдруг вы в суде то окажетесь. а не вскрывавший эксперт?

Докладчик комиссионной.
Угу, и как вариант, а откуда я знаю чего он там увидел, у него пол года стажа....

Классика: в короткий промежуток времени каждое последующее повреждение при ЧМТ в данном конкретном случае утяжеляет предыдущее и в совокупности ... состоит в прямой причинной связи с наступлением смерти. Как не крути "сядут" оба.

Повторю свой вопрос: от чего наступила смерть?

Хм, я как-то не подумал, что мне вопрос. ЗЧМТ: кровоизлияние в к\мыш. лоскут - САК - ушиб гм - отек-набухание - вклинение в затылочное отверстие.

Ушиб мозга - минимальный.
От конвекситального кровоизлияния еще никто не умирал (Ваше открытие).
А серть наступила довольно быстро - через 7 часов (если не ошибаюсь). Это возможно только при эпи-субдуральных гематомах.

20-30 минут на глазах бригады скорой. Отек-набухание-вклинение описан, гистологически - присутствует. И как-то не думал, что объем ушиба мозга имеет решающее значение для возникновения и нарастания отека (это действительно открытие). Потерпевшему 20 лет, соматически здоров.
Алкогольное опьянение 2.0%о (забыл упомянуть)
Конвекситальное сак точно так же может приводить к раздражению оболочки, вазоспазму -отеку-набуханию как и базальное, только без доп. сдавления ствола.

Эразм
Это не моё открытие (ну, что разве только для Вас).
Или Вы всерьез полгаете, что ушиб мозга 1х1см. и 5х5см - вызовет выраженность патологического процесса одинаково?

Указанное время наступления смерти еще больше настораживает.

Оставьте в покое отек-набухание-вклинение - это для интернов. Для развития диффузного отека при локальном повреждении требуются часы, а иногда - сутки. Но никак не десятки минут. А вклинение со сдавлением продолговатого мозга - еще дольше.

Да и нет здесь никаких повреждений для развития диффузного отека-вклинения.

Что-то просмотрено во время вскрытия. Идите на эксгумацию.

Всем спасибо. Закрывайте тему. Пойду читать САК, а то открыл смерть от конвекситального, а оказывается ее не бывает (сарказм)

перечитал гистологию еще раз, действительно довольно странное описание, а может в макро что-то не так, возможно кусочки немножко неудачно вырезаны...можно только гадать. Может и стоит пересмотреть.
что касается "сам задал - сам ответил?)) " - как говорится "не понял юмора")
Что ксается причины смерти - ув. FILIN и Эразм, а не упускается ли незаслуженно 2 прм в крови? Как известно алкогольное опьянение усугубляет течение ЧМТ, тем более что это могла быть фаза элиминации.

Уважаемый Gladius.
Пока ув. Эразм, после моих объяснений, предается сарказмам (но все же думаю, что про САК почитат), поясню Вам, что алкоголь в относительно небольших концентрациях снижает отек головного мозга, захватывая 18 молекул воды и спокойно удаляясь откуда пришел - через гемато-энцефалический барьер.

Ув. Филин, спасибо , принято) а концентрацию в 2 пром можно отнести к небольшой, к тому же если это уже фаза выведения?

Ув. Филин, спасибо , принято) а концентрацию в 2 пром можно отнести к небольшой, к тому же если это уже фаза выведения?

Если интересно. С принятия последнего алкоголя у потерпевшего прошло не менее 1.5 часа до смерти. За 1 час до смерти участвовал в драке, получил несколько раз по лицу, нарушений в поведении (резких и для собутыльников и охраны заметных) не было.
Может чем поможет. Свое мнение высказывать не буду - заклюют. Ув. Филин, Ваш стиль общения с новичками сильно изменился за 4 года и не в лучшую сторону.

Эразм
Оставьте в покое мой "стиль". Я о нём столько уже чепухи наслушался, что тошнит.
Когда другой эксперт помогает Вам в решении ВАШЕЙ задачи, то следует говорить "Спасибо", а не предаваться сарказмам.

Gladius
2%о эт. спирта в крови в контексте обсуждаемого случая - величина средняя.

Спасибо. И все же для меня ИМЕЕТ значение в какой форме мне помогают. Ваш телеграфный стиль со снобскими репликами подходит для "учения жизни" , а не для разбора случая на инет форуме.
Всего доброго, больше Вас не побеспокою.

А Вы меня и не беспокоили.
Просто заставили лишний раз просмотреть четыре монографии. Но это всегда полезно - вдруг что-то пропустил.

Наполеону приписывают такую фразу:"Человека, который мне нужен я готов поцеловать в любое место".
Если мне нужна помощь и я обращаюсь к более знающему эксперту, то мне абсолютно все равно, какой стиль общения он изберет - лишь бы помог.
Эксперту, для которого важно прежде всего стиль подачи материала, а не сам материал - лучше уходить из экспертизы.

Все это написано не для Эразм. Это изложение моего взгляда на общение.

Извиняюсь за оффтоп.

Может нужно или не нужно-не знаю,но для информации.В отношении субарахноидального кровоизлияния в правой височной доле.
"Кровоизлияния,распространяющиеся только по бороздам,имеют вид широких тёмно-красных полос шириной до 2-4мм.Более узкие кровоизлияния макроскопически мало отличаются от картины полнокровия сосудов мягкой мозговой оболочки.В таких случаях различие может быть доказано только гистологически."Черепно-мозговая травма В.Л.Попов,1988г.
Это к тому,что справа вообще может и не было САК,а смэ полнокровие мягкой мозговой оболочки расценил как САК.

Гистологически присутствие относительное.Для гистологического подтверждения данного осложнения не хватает нескольких микроскопических признаков.



Это довольно короткий промежуток времени,который ставит под сомнение непосредственную причину смерти-отёк и дислокация головного мозга.

ну ладно.вчерашний интерн вскрывал..все равно- и какую же другую причину смерти он пропустить мог? Травму ШОП?

Травму шеи вообще.

Всем доброго времени суток. Давеча вскрыл что-то подобное. При тщательном осмотре была замечена более повышенная ротация головы вправо. Проверил первый и второй шейный. Спокойно. Однако более глубоко обнаружил неполный разрыв левой части атлано-затылочной мембраны и связки верхушки зуба, разрыв поперечной связки атланта слева .....теперь картина более ясна...
тема интересна и поучительна - чем- то...
Всем спасибо, терпения, понимания, взаимоуважения и всего наилучшего....