давность кровоизлияний

Уважаемые коллеги, я работаю недавно, и сейчас участвую в комиссионной экспертизе, помогите ответить на вопрос. Ситуация следующая (кратко): молодая женщина попадает в стационар с "острым животом", где находится 7 часов, обследуется, но умирает от недиагностированной трубной беременности, разрыва мат. трубы, шока. Возник сейчас вопрос, когда произошёл разрыв: до или после поступления в стационар?. На патологоанатомическом вскрытии: в брюшной полости 2 литра жидкой крови, 1,2- свёртков. Для определения давности у меня есть микропрепарат параметральной жировой клетчатки с кровоизлиянием, скажите могу ли определить временные промежутки, если известно, что у женщины гнойный сальпингит и лейкоцитоз в крови- 30? Описание микропрепарата: в жировой клетчатке инфильтрирующее кровоизлияние в виде густо и диффузно расположенных эритроцитов с чёткими контурами и равномерной окраской, с примесью немногочисленных, местами многочисленных лейкоцитов (30- 150 в поле зрения при ув х10), расположенных в толще кровоизлияния и по периферии, единичных макрофагов; сосуды неравномерно кровенаполнены, лейкостазы, эритроцитарно- лейкоцитарные комплексы в венах, лейкоцитарная инфильтрация стенок многих сосоудов и периваскулярно.

Уважаемая а.аnka.Это данные из общего клинического анализа крови?



Это в разорванной трубе?
Хронический гнойный или острый гнойный?


Это Вы про нейтрофильные лейкоциты?


А в п/а протоколе отмечено как они выглядят?

[quote name='медик' date='20.09.2011 - 21:54' post='129133']Уважаемая а.аnka.Это данные из общего клинического анализа крови?
Это в разорванной трубе?
Хронический гнойный или острый гнойный?
Это Вы про нейтрофильные лейкоциты?
А в п/а протоколе отмечено как они выглядят?


1.Из клинического
2. Острый гнойный сальпингит в разорванной трубе.
3 Лейкоциты нейтрофильные, ещё забыла сказать, что немногочисленные их обломки.
4. Не написано.

При поступлении в стационар каковы общее состояние женщины,пульс,АД,эритроциты,гематокрит,гемоглобин,СОЭ?
Этими данными располагаете?

Динамика клеточно-тканевых реакций с временной раскладкой для маточной трубы не описана (во всяком случае, мне не попадались подобные статьи), вследствие чего определить время разрыва трубы исключительно по гистологической картине не представляется возможным. Особенно вопрос времени разрыва трубы становится сложным при таком малом сроке пребывания больной в стационаре. При таких раскладах найдутся аргументы и в пользу возникновения разрыва в стационаре и в пользу разрыва вне стационара. В данном случае ответ нужно синтезировать опираясь на совокупность других данных (клинических, лабораторных и, потом уже, морфологических): время развития клиники острого живота (в частности интересен болевой синдром, характерен ли он для апоплексии и где возникла клиника апоплексии), клиника шока на момент поступления и динамика развития шока (показатели АД; ЧСС; цвет кожных покровов, и т.д.), гематокрит на момент поступления. А после тщательного анализа клинико-лабораторных данных (надо понимать, к счастью исследователя, Вы ими располагаете) и формирования определенного мнения, уже анализировать морфологию (макро- и микро-). Думаю в этом случае гистология лишь дополнит общее представление о случившемся, но никах не является ключевым моментом в исследовании. Тем более экспертиза комиссионная а не «гистологическая» (если можно так выразится).

По миропрепарату - никогда не сможете.

Ув.а.анка,Вы пишите "острый гнойный сальпингит в разорванной трубе",а Вы уверены в этом?
Дело в том,что нарушенная трубная беременность сопровождается клеточной реакцией,а именно,Вы должны увидеть нейтрофильные лейкоциты в зоне разрыва трубы,а может и несколько далее.
Для острого гнойного сальпингита характерна диффузная густая инфильтрация стенки маточной трубы нейтрофильными лейкоцитами и их обломками.Более того,стенка маточной трубы утолщена.Описанную инфильтрацию имеет и слизистая оболочка.

согласен с предыдущими мнениями. только по микропрепарату, в данном случае, установить давность не удастся, т.к. имеет место быть гнойное воспаление. можете констатировать только наличие кровоизлияний и наличие воспалительного процесса. единственное, что можно сказать по давности кровоизлияний - это менее 7 дней, т.к. отсутствуют в описании внутрикл. гемосидерин (опять же - очень и очень условно).

лично я бы никогда не рискнул бы оценивать давность данных препаратов.....

Поддерживаю мнение.Обосновывать заключение только микроскопией не представляется возможным и этого не следует даже пытаться делать.

Уважаемые коллеги.
Поставил себя на место а.анки и думаю,а как же должно звучать в этом случае заключение СМЭ-гистолога ?

В целом всю ситуацию уже обрисовали. Имеются данные по мягким тканям: первые макрофаги появляются в лейкоцитарном инфильтрате ПРИМЕРНО через 12ч. Это очень условно, учитывая, что в беременной трубе кровоток выше изначально. Соглашусь с коллегами - гистологическое заключение должно оцениваться вкупе с макроскопической, клинической картиной и данными других исследований.
ещё пару слов:
1. молодая женщина с острым животом. За 7 часов в стационаре даже не подумать о внематочной беременности...
2. неплохо было бы ознакомиться с препаратом/описанием непосредственно трубы в месте разрыва и вне такового, + париетальной брюшины
3. рассуждения: сам по себе гнойный сальпингит редко даёт такой высокий лейкоцитоз. При остром, тем более гнойном сальпингите яйцеклетка не имплантируется (заведомо изменённый субстрат). Хотя опять же всё относительно и очень условно.
4. данные красной крови из анализа. Один анализ был или были другие - в динамике. Клиника шока была уже при поступлении?



В заключении следует отразить выраженность воспалительного ответа, уклонившись от конкретных временных рамок. Т.к. данные довольно скудны (неплохо б глянуть брюшину), то заведомо неизвестно изначальное состояние параметрия, соответственно и временные рамки устанавливать не представляется возможным. Что-то типа:
"Кровоизлияние в околоматочную жировую клетчатку с явлениями выраженной воспалительной реакции (пропитывание контурированными эритроцитами, наличие в очаге множества лейкоцитов, распад лейкоцитов, присутствие макрофагов, тромбоз сосудов, и т.д.)"

Предлагаю еще более сократить в заключении формулировку по видимой патологии (при хорошей описательной части ). "В микропрепарате параметральной жировой ткани – гнойное воспаление" (что уже подразумевает то, что процесс острый и является экссудативной фазой воспаления). Можно добавить "В виду того, что на сегодняшний день четкие временные гистологические критерии для клеточно-тканевых воспалительных реакций в маточной трубе и прилежащих мягких тканей не разработаны, с учетом малого срока пребывания в стационаре, достоверно определить время разрыва трубы относительно момента поступления в больницу не представляется возможным." Но лучше оставить эту фразу себе на заметку в случае пояснений в зале судебного заседания.
О причинах воспаления можно много рассуждать вокруг и первичного гнойного воспаления и реактивных изменений обусловленных разрывом. Можно, конечно, для поддержания марки, вспомнить о том, что согласно общепринятым догмам, в классических случаях, длительность острой фазы воспаления длится 5-7 сут. Но это не дает ничего для решения поставленного вопроса.
Но, думаю, даже в такой ситуации, ответ сформировать можно. Повторюсь – ответ на поставленный вопрос нужно синтезировать опираясь на комплексную оценку всего того, о чем было сказано выше (в порядке значимости – клиника, лабораторные данные, морфология), комиссионно! А не ставить гистолога впереди паровоза.

С учетом воспалительной инфильтрацией, макрофагов, стазов и нарушений кровообращения; дополнительной использовать качественное состояние желез эндометрия, эпителия трубы и по стадиям развития фолликула, предположить время разрыва?

Нет, нельзя. О чем уже высказались многие из участников обсуждения. Безусловно все перечисленные показатели принимаются гистологом во внимание.

О каком фолликуле речь? Если Вы о зародыше, то срок прерывания трубной беременности зависит от места внедрения плодного яйца, помимо индивидуальных особенностей, разумеется, если о фолликулах яичников - непонятно вобще. И как по этим данным можно судить о времени разрыва???
А экспертиза комиссионная или комплексная?

Вероятно имеются в виду инволютивные изменения эндометрия и желтого тела в случае прервавшейся беременности. Но в пределах суток эти изменения не информативны.

По описанию препарата давность кровоизлияния составляет не менее 10-12 часов,при условии нормальной реактивности организма (возраст и др. обстоятельства и особенности организма ее только замедляют). Об этом позволет говорить наличие значительного количества лейкоцитов в виде скоплений по периферии кровоизлияния,единичных макрофагов (они начинают выходить после 6-10 часов), а также разрушение отдельных сегментоялерных лейкоцитов(это начинает происходить после 6-9 часов,постепенно нарастая).
В трубе,конечно,не гнойное воспаление. а выраженные признаки реактивного воспаления,как реакция на повреждение(разрыв).
За давность могу отвечать с большой долей вероятности.

Да, это то я и имел в виду. На основании каких объективных гистологических данных, вы установили срок информативности?

Да, однозначно уверенна.

Сложность ситуации и заключается в том, что первые анализы были сделаны через 3 часа пребывания в стационаре. Женщине беременность установили, только расценили как "совершившийся инфицированный аборт", произвели выскабливание (поэтому эндометрий сейчас оценить не могу, остались лишь его мелкие фрагменты), якобы гемодинамика и клиника были в пределах нормы или чуть ниже, и только за 2 часа до смерти резко упало давление, развилась картина шока, пока брали в операционную, пациетка скончалась. Достоверность данных истории под сомнением, т.к. скорая, доставлявшая женщину в больницу, ещё тогда расценила её состояние как "средней тяжести", зафиксировано давление 80/60 с полной клиникой шока. Но в истории болезни уже совершенно другая картина. Вот поэтому на гистологию и были такие большие надежды. Спасибо вам за активность.

Если бы это была картина обычного кровоподтёка, я бы такую давность и определила, но ведь это параметральная жировая клетчатка, у женщины высокий лейкоцитоз крови, как правильно учитывать сие обстоятельство, и то что, в том числе при шоковом состоянии реакция замедляется?

Странно, что к гистологу пристают с таким вопросом.
Видимо имел мето трубный аборт (он вызывает выделения кровянистые из влагалища). С началом выделений и начинается разрыв трубы.
О чем голову-то ломать.
Про невозможность при таких сочетанных патологиях установить давность - уже писано достаточно.

Кровянистые выделения были в течении 2-х недель, кроме того имел место эндометрит. За сообщения спасибо, теперь чувствую себя увереннее.

Какой?Известно?
Вы пишите,что кровила в течении 2 недель-конечно же будет инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами.А Вы смотрели соскоб полости матки?Если нет,то куда он делся?

А трубный аборт протекает в разных вариантах.
И разрыв трубы при всех вариантах происходит за счет переполнения кровью самого просвета трубы.
2 недели - многовато.

Да, должен признать – с суточной неинформативностью/информативностью инволютивных изменений я погорячился. Знал, что выделяют стадии обратного развития эндометрия при прервавшейся беременности, и предполагал, что описаны и временные промежутки этих стадий. Однако просмотрев имеющиеся в наличии книги по данному вопросу подобных критерий не встретил. Регрессивные изменения в яичниках также описаны в общих чертах. Данные обстоятельства еще более укрепляют ту позицию, что в обсуждемом вопросе установить время возникновения апоплексии относительно момента поступления в стационар, опираясь лишь на гистологическое исследование, не представляется возможным.

Кажется у меня кое-что из литературы в отношении временных промежутков есть.Завтра посмотрю на работе.

Выскабливание произвели, соскоб кто-нибудь смотрел??? Фрагментов зародыше не обнаружено, а господа на том и успокоились?
Кровить начинает не при начинающемся разрыве трубы, а при отслойке оболочек. При разрыве трубы кровить начинает уже в полость брюшины -> остр.живот

Да! Интересно, что написано в заключении по исследованию соскоба эндометрия ?! Думаю ничего полезного для "наших" воппросов. Но, все же, очень интересно...

Да, соскоб смотрел патологоанатом, у меня есть его заключение : "Гиперлютеиновый эндометрит с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией; достоверные признаки маточной беременности не выявлены". Но результаты были получены на следующий день после смерти. Понятие "гиперлютеиновый эндометрит" я не встречала, кто- нибудь сталкивался?

можеть быть это обычная "гравидарная матка"?

Просмотрел "Гистологическая диагностика заболеваний матки" Е.Н.Петрова,1964г.;"Гистологическая диагностика по соскобам эндометрия" О.И.Топчиева,1967г.;"Патология матки" Н.И.Кондриков,2008г.,но временных промежутков стадий обратного развития эндометрия при нарушенной беременности не нашёл.

И в более свежих книгах этих данных нет. Я тоже не нашла.
О диагнозе,который указан в соскобе я тоже слыхом не слыхивала.


Указываете в давности, что в глубже лежащих тканях и при шоке реакция замедляется. И,если хотите,можете написать 12-24 часа.

Такого словосочетания не существует.
Есть словочетание "гиперлютеиновый мазок".Это речь идёт о мазке из влагалища.


Мало ли что имел в виду п/анатом.Необходимо пользоваться современными классификациями и общепонятными терминами,а не придумывать что-то своё.А теперь гадай.Нужно просмотреть стекло-препараты соскоба эндометрия.
П/анатом смотрел соскоб,а не ампутированную или экстирпированную матку.



Уважаемая Щепа.
Что у Вас есть новее "Патология матки" Н.И.Кондриков,2008г.?