ТРАВМАТИЧЕСКИЕ БСК - А ЧТО РАЗРЫВАЕТСЯ?

Уважаемые коллеги.
Это не оригинальная публикация и не заявка на открытие.
Это,скорее конспект для дальнейшей работы ( у кого буде время, силы и желания).
Настаивать на правильности предложенной гепотезы не стану.

О роли травмы при базальных субарахноиальных кровоизлияниях (БСК), пишут практически все авторы, которые о них вообще пишут.
Но ни один актор не указывает даже примерно - какой же сосуд разрывается при исключительно травматических БСК.

Прежде всего хотелось бы уточнить следующиее:
Исключительно травматичесмкими БСК можно считать только тогда, когда не обнаружено никакой патологии в стенке сосудов велизиева круга.
Если имеется хотя бы незначительная патология, такие случаи должны расцениваться как БСК многофакторные и не имеющие прямой причинной связи с причиненной травмой.

А теперь по существу.

Думается, что травматические БСК являются разрывом пиальных венозных сосудов, отходящих от синусов, рсаположенных на основании черепа и пересекающие хотя бы одну базальную цистерну.

Механизм разрыва при этом однотипен - движения головного мозга (или только одного его полушария) при резком запрокидывании головы кзади, что наблюдается, обычно, пи ударе в область подбородка или угла нижней челюсти, а так же при т.н. "хлыстовой травме". Неподвижный (фиксированный к кости) синус остается на месте, а сосуд под влиянием сагитальных и ротационных движений полушария или всего мозга, испытывает натяжение, которое в единичных случаях превышает его прочностные свойства.

В пиальном сосуде можно выделить три отдела: вне пиальный, базальный (участок проходящий через базальную цистерну) и арахноидальный (участок выхода сосуда из полушарного субарахноидального пространства.
При рызрыве первого участка образуется субдуральная гематома, при разрыве двух остальных - БСК.

Я не располгаю никакими собственными наблюдениями или исследованиями. Это чистая гипотеза, требующая своего разработчика (если он появится).
Но эта гипотеза объясняет то, что не могут объяснить сторонники чистых травматических БСК:
- какой сосуд разрывается,
- почему он разрывается,
- можно ли его исследоваь для возможного обнаружения патологии стенки,
- редкость встречаемости таких кровоизлияний.

Последний пункт требует пояснения. Как известно, даже артериальная система головного и спинного мозга весьма вариабельна. О венозной системе с надежной уверенностью можно говорить только о наличии 3-4 вен и синусов ТМП, да и то, с оговоркой, что и они (хотя и в меньшей степени) вариабельны.

Тому кто заинтересуется - удачных исследований!

Уважаемый FILIN.
Пожалуйста,какие методы исследования кровеносных сосудов головного мозга Вы видите?Контрастирование?

Не знаю.
Не думал.
Поздно.

Ну, наконец-то! Мы нашли общий язык. Твоя гениальность, FILIN, в том, что ты не поленился посмотреть анатомию и назвать сосуды, которые рвутся. И еще красиво детализировал механизм насчет стенки синуса. С этими деталями теперь можно объясняться не на птичьем, а на точном человечьем языке. Совершенно спокойно можно пользоваться аксиоматической системой глубочайше уважаемого Недугова, предложенной для установления источника СДГ. Она прекрасно работает и при БСК. Сложности при БСК всего лишь в том, что они бывают и при патологии артерий основания головного мозга. Не при всяких мальформациях (см. Мацко). Обычно при аневризмах. Ты же не влепишь травму живота при крови в полости и кровоизлиянии в поджелудочную, пока не разберешься, нет ли аневризмы селезеночной артерии или острого панкреатита с его геморрагическими осложнениями. Так и тут (дальше уже не для тебя, для экспертной молодежи, мы ведь не одни в теме). Искать твои мелкие порвавшиеся вены - занятие бесполезное. Всё равно, что при СДГ (там хоть может быть маленькое пятнышко САК, если вена порвалась близко к мягким оболочкам) или при ушибе мозга с САК. Надо исключать источник возможного нетравматического БСК. И не идти сложными путями с наливкой и прочим. Надо просто удобно сесть на попу и очень аккуратно на НЕФИКСИРОВАННОМ И НЕМЫТОМ никакими струйками мозге отсепаровывать артерии основания мозга, начиная с позвоночных (Р.М.Беленькая рекомендует с передних мозговых, но это неудобно, по крайней мере, мне), естественно, хорошо представляя их анатомию, подтягивая, отделяя тупо сложенными концами маленьких ножниц, вытаскивая их до сосудистых сплетений желудочков (сплетения тоже брать на гистологию). Взять и внутрикостные отрезки внутренних сонных, это несложно, ковырнуть ножом кость и извлечь. Потом кинуть в 1-2% раствор формалина, добавив капельку перекиси водорода. После окончания вскрытия артерии достать, разложить на листе бумаги в соответствии с анатомией, расправив все веточки, подсушить марлевым тампончиком, посмотреть с лупой и в стереомикроскопе (можно ограничиться лупой). Сфотографировать это дело и послать на гистологию. Кстати хорошая методика - достать мозг с шейным отделом: видишь, что у тебя БСК, положил на место свод, аккуратно труп перевернул и нежно выпилил кусок затылочной кости клином, а потом перепилил дуги позвонков и вынул головной вместе с шейным отделом спинного. На гистологию взять побольше кусочков, из области цистерн, моста, продолговатого, прилежащих участков мозжечка и др., и пр.
Спасибо, FILIN, ты умница и гений.

Надо же,как Вы душевно все действия расписали!!!


РЕАЛЬНО!!! :-)

прочитал и последовавшее от ув. Натальи

1. За исследованиями ув.ув. Медведева Ю.А., Мацко Д.Е. подсматриваю и доселе (Дмитрий Евгеньевич выдвинулся в отдельную величину) 1992-го двухтомничек (А., Пороки разв.) у меня на видном месте; кто захотел из танатологов, - изучил (почему-то больше всего любуются словом "рацемозные", а не "кавернозные" из 2-го); все интерны, ныне - эксперты, к которым лет 15-ть имел отношение, понятие "микромальформация" после изучения спросонья объяснят

2. Атлас "Опухоли центральной нервной системы", 1988 Мацко и Коршунова тоже на видном месте. Серьезная вещь О пороках развитяи сосудов есть фотодокументированный раздел

3. Разрыв аневризмы селезеночной артерии при позднем сроке беременности видел много лет назад (на форуме рассказывал об этом давненько)

4. Зачем выпиливать клином затылочную кость? Автандилов Г.Г., проф. (Москва), Коновалов (Тюмень) как-то менее травматично..., ну чуть медленнее

5. Труды Недугова ?

6. А давайте о пиальных сосудах спросим у авторитетных анатомов, гистологов... без ссылок на Хэма и Кормака

с уважением

Уважаемый FILIN затронул, на мой взгляд, одну из самых противоречивых проблем в судебной медицине, когда не столько причина, сколько род смерти вызывают непрекращающиеся дебаты. Разрыв базального или арахноидального отдела пиальной вены, как источник кровотечения – гипотеза изящная. И механизм травмы ускорения логично вписывается, но есть одно «но» - при рутинно встречающихся травмах ускорения с незначительными вариациями, образуется хорошо известный комплекс повреждений, но классических БСК мы не видим. Если они и присутствуют, так в ассоциации с переломами основания черепа.
Поиск непосредственного источника кровотечения занятие кропотливое и, в случае разрыва пиальной вены, как справедливо отметила уважаемая Наталья, увы, бесперспективное. Несколько проще с разрывом аневризмы. Статистически аневризмы встречаются: 40% в месте бифуркации передней мозговой и передней соединительной артерий, 34% средняя мозговая артерия, 20% задняя соединительная артерия в передней ее части, 4% бифуркация базилярной артерии.
Однако, на мой взгляд, заслуживает пристального внимания тот факт, что патология стенки сосудов основания черепа зачастую является одним из проявлений наследственной коллагенопатии , как при сосудистом типе синдрома Элерса- Данлоса, при синдроме Марфана, аутосомальном поликистозе почек и нейрофиброматозе 1 типа. Вышеперечисленные заболевания или имеют выраженные морфологические проявления, как в случае поликистоза почек, или могут быть косвенно заподозрены.

Уважаемый Мих-Мих.
Моей задачей было предложить непроиворечивую концепцию, объясняющую встречающиеся в практике случаи.

А "довести её до ума" - задача будующих исследований и исследователей ( о чем я прямо и написал).

В связи с этим, не буду детально анализировать Ваши замечания, отмечу лишь одно

Встречный вопрос - а каков механизм образования этого "комплекса повреждения"?
Разве он обязательно включает дислокацию мозга?

[
Встречный вопрос - а каков механизм образования этого "комплекса повреждения"?
Разве он обязательно включает дислокацию мозга?[/quote]

Конечно же, нет, уважаемый FILIN. Но именно при травме ускорения дислокация мозга наиболее выражена, и, по Вашему мнению, именно она является причиной разрыва пиальных вен. Но это все непринципиальные детали, главное, что механизм образования БСК требует пристального внимания и дальнейшего изучения. Подобные исследования проводились на Западе. Так Dmitri Contostavlos Berwyn, PA в октябре 1971 опубликовал свою теорию происхождения БСК в результате удара по верхней части заднебоковой поверхности шей. По мнению автора, при этом происходит разрыв дистальной части вертебральной артерии.. В течении 25 лет данная теория здесь главенствовала. За тот же самый период накопились наблюдения, поставившие теорию под сомнение. В 90-х годах то же Contostavlos подверг ревизии свою теорию и отрекся от ее универсальности. Публикации и исследования с тех пор крайне скудны ввиду недостатка материала. Шесть случаев были описаны в American Journal of Forensic Medicine & Pathology: 1988 произведены ангиографии, подтверждающие источник кровотечения. Во всех шести случаях БСК развивались в результате удара в верхний отдел шеи. Относительно недавно имел возможность общаться с местным экспертом – автором статьи, вкратце автор придерживается мнения, что происходит перерастяжение внутренней сонной артерии в результате запрокидывания головы. с последующим ее разрывом. С данной теорией я не мог согласиться. Дискуссия грозила перейти в рукопашную. Засим все и закончилось. На данный момент, эксперты здесь заняли пассивно-выжидающую позицию. Есть обстоятельства травмы – хоронят от травматической БСК, нет – от спонтанной.

Уважаемый Мих-Мих
Дислокация мозга во фронтальной плоскости (т.е. вперед-назад или назад-вперед) вообще невозможна, т.к. мозг находится в жесткой костной оболочке. Вследствии этого, при инерционной травме происходит движение его краёв и только в вертикальной плоскости
( помните знаменитые эксперименты с обезьянами, когда извилины боквально наползали друг на друга, выпячивались в стороны).

Странным образом это в некоторых изданиях было принято за "смещение мозга".

Но в моей интерпретации правильнее говорить о "движении извилин или краев мозга", которых вполне достаточно для отрыва пиальной вены.

На несмещаемости мозга выстроена теория кавитации, которую вроде, пока никто не отвергает.

Разрыв артерии (любой) в результате травмы головы мне представить трудно. Хотя в литературе и описано несколько лучаев (я читал эти статьи в изложении, так что не могу судить насколько уверенно можно говорить было о разрыве артерии, а не повреждении её костным отломком).

]
Уважаемый FILIN,
С теорией кавитации поверхностно знаком и правильнее было бы сказать не «дислокация» мозга, а стремление к ней. При механизме предложенным Вами речи идет о травматическом воздействии достаточным для образования «движении извилин или краев мозга"i.e. значительной энергии, по-видимому, за счет значительной скорости воздействия травмирующего объекта. И при этом изолированно повреждается пиальная вена, без образования каких-либо других повреждений? На мой взгляд, маловероятно.

Вы хотя бы раз видели как после удара в область угла челюсти откидывается голова?
Зачастую и сам удар не успеваешь заметить, а как и куда голова девается - диву даешься.

Но, повторюсь, это уже не моя тема.
Хотите - разрабатывайте.

Эх, уважаемый FILIN, не только видел, но и ощущал. Ну а если серьезно, то с позиции биомеханики, голова наиболее подвижна по оси соединяющий подбородок с затылком и удар в этом направлении приведет к наибольшему смещению головы с вытекающими последствиями. Тема это чрезвычайно интересна и с удовольствием занялся бы ее разработкой, но, увы, статус не тот – от экспертизы отлучен. А Вам огромное спасибо за тему.

Я не стал бы так категорично высказываться, если есть травма при наличии патологии сосуда, тут надо разбираться!
Случай с в/с: была доказана грубая патология сосудов, "сто" свидетелей травмы, "похоронили" от патологии.

Уважаемый ахмед.
Думается, Вы не верно поняли фразу ув. Мих-Мих. Он-то писал явно о сосудах без патологии.

Уважаемый FILIN!
Вполне возможно так и есть, но уж очень двойственным получилось высказывание!

Весь абсурд в том, что уважаемый Ахмед, абсолютно прав. Мне просто очень трудно комментировать ситуацию в парламентских выражениях. Заруба началась, когда мне в руки попалось заключение местного эксперта. В двух словах: два изрядно выпившие господина повздорили в баре и на глазах дюжины свидетелей, один дал другому пощечину. Потерпевший падает и умирает. На вскрытии: бледный кровоподтек 2х3 см в левой скуловой области ( видимо, очень хотели увидеть) обширная БСК. Больше никаких повреждений в описательной части акта нет. Заключение ЧМТ. Разговариваю с экспертом, позиция – но его же ударили. Чувствую, что что-то не понимаю. До меня снисходят и объясняют, что это у вас в дикой Росси, ничего не знают и не понимают, поэтому дебаты всякие, а здесь все просто – есть обстоятельства( подчеркиваю - обстоятельства) травмы, хоронят от ЧМТ, нет - от патологии сосудов. Очень удобно. Я не хочу засорять данную тему моими комментариями на тему состояния экспертизы в Канаде. Но поверьте, волосы дыбом встают.

Как ни парадоксально, но и Гросс (впервые обративший внимание на разрыв анеквризм, как причину базального САК), так и российские ученые занимавшиеся изучением этого вопроса, не исключали роль травмы a priori, ограничиваясь указанием, что следует учитывать и характер равмы и место приложения силы и пр.
Только Авдеев с учениками (Попов) решали этот вопрос по военному - либо травма, либо сампроизвольное. Если есть аневризма - значит самопроизвольный разрыв. Это и определило позицию российских СМЭ.

Но на практике все оказалось значительно сложнее. Аневризма, если найдена- прекрасно, но реально, в каком проценте случаев БСК удается ее найти? Хотя и с аневризмой не все так просто. Мы возвращаемся к самому началу темы.

"Исключительно травматичесмкими БСК можно считать только тогда, когда не обнаружено никакой патологии в стенке сосудов велизиева круга.
Если имеется хотя бы незначительная патология, такие случаи должны расцениваться как БСК многофакторные и не имеющие прямой причинной связи с причиненной травмой."

100% случаев БСК обнаруживается аневризма с разрывом, подтвержденная гистологически - это по моим данным. За 35 лет работы я не встретил ни одного случая БСК без аневризмы (это примерно на 17 000 вскрытий; сколько из них было БСК - не помню). Во всех случаях (даже при наличии конфликтной ситуации и повреждений на голове) хоронил от заболевания. Ни одного случая не ушло на повторную экспертизу.

В разных странах и разное отношение не только к механизму БСК, но и к патогенезу различных заболеваний и методике их лечения.
В разных странах - различный подход к вскрытию трупа и самой методике вскрытия.

Ну а как же пиальные сосуды?

Пиальные сосуды я не изучал.
Вобще к теме о травматических БСК меня привела одна статья группы питербургских авторов и длительная грызня с одним из них. Статья была опублиована где-то в 1996г. А грызня - на протяжении 2009-2011гг.

К моему стыду, статью не читал, был бы Вам чрезвычайно признателен за ссылку.

У меня этой статьи и самого сборника нет.
Есть выдержки из этой статьи, но сразу на диске найти не могу.

Да не проблема: "Служенье муз не терпит суеты; Прекрасное должно быть величаво"

Уважаемые!
У меня на руках одна экспертиза на в/с, на мой взгляд очень спорная, её смэ закончил дав, Тяжкие. Я как переведу на русский язык, выложу.

Описано применение ангиографии для определения источника БСК. Это в идеале. А если попробовать осуществить наливку формалином, окрашенным, предположим гематоксилином, сосудов Виллизиева круга предварительно легировав их? На мой взгляд, это бы существенно упростило поиск повреждённого сосуда.

Ангиография при подохзрении на аневризму у живых - вынужденная мера.
Для трупов любая наливка сосудов (артерий при БСК, вен при СДГ) больше приводит к артефактам.

Здесь и посмертную ангиографию делают. Артефакты при наливке сосудов вполне вероятны, но все же попробовать тоит.

Из академических соображений - возможно.
Но по данным Мацко, практически 100% аневризм располагается в пределах велизиева круга.
А отпрепаровать и осмотреть его сосуды - требуется лишь навык и старания.

Мих-мих, не надо искать трудоемкие методы исследования, которые сами по себе (FILIN прав) могут привести к артефактам. Способ исследования, о котором я говорила выше, прост и эффективен. Вы еще придумайте наливку делать при САК на выпуклой поверхности, или при ушибах мозга, или при СДГ - тоже будете мелкий порвавшийся сосуд искать? Магистральные артерии основания мозга при травматических БСК не рвутся. Хэм и Кормак ни при чем. Анатомия вен в задней черепной яме описана и в книге Недугова. А в первой его книге про СДГ изложена прекрасная аксиоматическия система доказательств, которая вполне работает и при БСК. Инерционная травма - это совсем другой вид травмы. Для образования БСК типичны резкие разгибательно-ротационные движения. (Их признаки тоже надо тщательно искать - следы растяжения мышц- кровоизлияния вдоль кивательных, у мест прикрепления, в шейных мышцах, в атланто-окципит. мембране). Поэтому типичными местами приложения силы для образования БСК являются углы нижней челюсти с прилежащими участками шеи (в статье, помянутой FILINом, посчитана высокая корреляционная связь между ударами в область угла (углов) нижней челюсти и травматическими БСК). Аневризмы при БСК я нахожу достаточно часто (без признаков какой-либо травмы). Случай сочетания наличия повреждений и мальформации - дохлой фиброзно-мышечной дисплазии передней соединительной артерии в моей жизни был один. Травматические БСК без какой либо макро и микропатологии сосудов единицы в год случаются. Всякие Элерса-Данло и Гренблада-Странберга проявляются прежде всего разрывами аорты. Если кого беспокоит эта мысль при БСК, ничто не мешает исключить эти синдромы, взяв для контроля на исследование аорту, подвздошные, сонные и кожу. Коллагено- и эластопатии изолированно сосуды основания мозга не поражают.

Вы указали на безусловность совокупности Истичник? Красить по Вейгерту? - век 2--й

Уважаемый sbz.
Наталью, как обычно, немного снесло в сторону.
Не надо увеличивать это уклонение от проложенного курса ( то бишь темы).

ахмед
На БСК не очень похоже. Хотя КТ предельно не ясное.
Клиницисты сами не могут определиться с диагнозом, выставляя половину медицинского энциклопедического словаря.
Вирусологического исследования, как я понял, не проводилось. Хотя САК при вирусных инфекциях - не новость.
Заключение крайне сомнительно ( выставлен тяжелый ушиб мозга, который не видет на КТ - парадокс).

Уважаемая Наталья, конечно артефактов не избежать, если производить наливку шприцем Жане, кружкой Эсмарха или модифицированным велосипедным насосом. Я же имел в виду бальзамационную машину, где давление и объем поступающей жидкости можно установить заведомо ниже пульсовых, тем самым исключив возможность образование артефактов. Понятно, что в бюро такой машины нет, но ради такого случая, можно позаимствовать в «подшефном» похоронном бюро.


Нет, Так как не вижу смысла.

Именно они и рвутся в месте поражения аневризмой.

И какой же род смерти Вы ставите в данных единичных случаях?

Более суток «светлый промежуток» при БСК? Сомнительно. Больше на синусогенный менингит похоже.

Уважаемый ахмед.
Очень скользко.Выводы не обосновать.

Не совсем по теме, так – мысли вслух. Механизмом наступления смерти про БСК , на мой взгляд, является острая ишемия головного мозга вследствие спазма сосудов Виллизиевого круга в ответ на выброс вазоконстрикторов в месте кровоизлияния. Вполне возможно, что аналогичные кровоизлияния в других отделах мозга проходят с большим процентом выживания и, соответственно, не попадают в поле зрения судебно-медицинских экспертов.

С разрывами атеросклеротических аневризм аорты встречались все. Мне один раз попался случай разрыва аневризмы левой почечной вены ( у беременной) и смертью от острого внутрибршинного кровотечения.
При чем здесь вазоконстрикторы?

Уважаемый Мих-Мих, трудно читать ваше сообщение №36, цитаты не выделены.
Я вовсе не предлагаю Вам делать, как я. Пользуйтесь любыми агрегатами похоронного бюро. Отвечаю на вопрос. При травматических БСК, естественно, ставлю убийство. Прошу прощения, мне тема травм. БСК очень давно надоела больше ИБС.

Смерть от массивной, равно, как и от острой кровопотери, к БСК никакого отношения не имеют.

Уважаемая Наталья, по поводу оформления сообщения, Вы абсолютно правы - предсмертные конвульсии моего компа не позволяют делать редактирование, по причинам, лежащими за гранью моего понимания. По делу. Я не был бы столь категоричен в отношении БСК, все попытки объяснить их возникновения в условиях ограниченного травматического воздействия отдают хиромантией. Половина боксёрских поединков заканчивались бы их образованием, а бои без правил, вообще имело бы смысл проводить в непосредственной близости и под прямым патронажем местного морга.

Мих-Мих
На сайте принято в дискуссии использовать только научную аргументацию.
Бытовую оставьте соседям и жене (мужу).

[quote name='FILIN' date='26.01.2012 - 02:20' post='138731']Вы хотя бы раз видели как после удара в область угла челюсти откидывается голова?
Зачастую и сам удар не успеваешь заметить, а как и куда голова девается - диву даешься.

Типичный пример научной аргументации. Или личный опыт – соседи , жена (муж) накатили?

Мих-Мих
Банальное хамство.
Дискутирутейте сами с собой.

Прошу прощения, вспылил. Был не прав.

В том то и дело, что ВСЁ сомнительно. Вирусологию не проводили, хотя когда обсуждали эту экспертизу, было такое предложение, однако клиницисты его проигнорировали. Предлагал вообще не оценивать данную травму, так как нет никакого обоснования.