ПСС Reloaded

Обсуждение показало, что хотим мы этого или не хотим, но проблема исследования ПСС в СМЭ остро существует. Решается она только в каждом конкретном случае по разному, в силу различной информированности, культуры или интересов. Чаще с использованием метода "прецендентов". Иначе не было бы такого "разнобоя" в выводах СМЭ. Действительно ведь, не может оцениваться "прямая" и "случайная" связь в процентах чего-то к чему-то. Если бы это было бы так, то достаточно было бы посадить какого-либо умеющего читать, лейтенанта- следователя, оснастить его соответствующими таблицами с коментариями и нет проблем. А поскольку проблема есть (как бы мы от нее не прятались), полагал бы полезным продолжить эту дисскусию, перенеся все посты, посвященные ей в отдельную ветку. Там можно было бы прежде всего определиться с понятиями, а затем перейти к коллективному мозговому штурму. И определиться, что мы можем, а чего не можем.
С уважением

Почти согласен. Она никому не нужна, поскольку пользы от нее никакой нет, и начинает существовать, когда приходится отвечать на подобный вопрос следователя.


Именно так. Судя по всему это единственный толковый путь ее решения. Беда в том, что вместо того, чтобы собрать воедино прецеденты, ученые мужи и жены начинают заниматься наукообразием, приплетая логику, философию и пр.


Вам и карты в руки... приступайте!

Что же рискну начать, с надеждой на конструктивную дискуссию, поскольку полагаю, что "поднять" такую тему может только коллективный разум и опыт специалистов. Сразу оговорюсь, что не претендую на авторство, полноту и безошибочность суждений.
Итак, о понятиях,
ПРИЧИНА-событие, явление, действие, с необходимостью порождающее СДЕДСТВИЕ (другое явление, событие, действие). Которое, в свою очередь, явиться причиной для следующего явления, события.
Основные характеристики причины:
- причина предшествует следствию,
-причина жестко детерминирована со следствием (одна причина порождает только одно следствие),
- причина должна обладать двумя свойствами (условиями)- необходимостью и достаточностью,
- причина всегда вызывает действие. Недействующих, или не всегда действующих, причин не бывает.

Несколько пояснений.
Следование друг за другом каких-либо событий, явлений не обязательно свидетельствует о том, что предществующее является причиной, а последующее следствием (пример, чередование дня и ночи). То-есть "после того" не обязательно "в следствие того". Коренным отличием пары "причина-следствие" от простого чередования событий, является обусловленность, зависимость, однонаправленность связи между причиной и следствием.

В литературе имеется некоторая путанница. Смешиваются понятия НЕОБХОДИМОГО условия и причины. Это не идентичные понятия. К примеру, можно прочитать, что причиной заболевания туберкулезом является инфицирование организма миикобактерией туберкулеза и т.п. Это не так.

Вместе с тем, во многих случаях, условия необходимости и достаточности органично сочетаются в одном явлении, образуя причину. К примеру, ЧМТ с ушибом мозга или (и) кровоизлияниями под оболочки или (и) в ткань мозга - является причиной отека, набухания и дислокации мозга.

Уточним:
Необходимое условие - это то явление, которое обуславливает саму возможность возникновения причины. И ее специфику.
Достаточное условие- это то явление, которое обуславливает действенность необходимого условия, его реализацию в данное время и в данном месте.

С некоторым упрощением можно сказать, что причина возникает "на пересечении" необходимого и достаточного условия. Продолжая пример с ТБС - для развития заболевания требуется инфицирование организма микобактерией туберкулеза (необходимое условие) и соответствующее состояние иммунной системы данного организма (достаточное условие).
Без одного или другого условия заболевание не произойдет ( недействующей причины не бывает, как и не бывает причин действующих в 18% или в 50% случаев).

Относительно просто решаются задачи установления ПСС в тех случаях, когда в одном явлении сочетается все характеристики причины ( как в примере с ЧМТ). Здесь, как правило, не возникает проблем с идентификацией причины смерти, диагностикой, квалификации степени тяжести телесных повреждений (вреда здоровью), правильностью оказания мед. помощи и проч.
Трудности в этом деле появляются тогда, когда в формировании причины участвуют различные по происхождению необходимые и достаточные условия. Как в примере из форума: ЧМТ и гемофилия.

По-скольку, необходимые условия всегда очевидны и понятны, основные проблемы создает выявление и оценка многообразных достаточных условий. К примеру, заболевание ОРВИ в большинстве случаев протекает типично, без осложнений. А почему (если причина одна -один вирус) в ряде случаев возникают осложнения в виде пневмоний, лептоменингитов, кардитов, гломерулонефритов? И почему так рознится локализация этих осложнений? Наверное, потому, что причина не одна. И отличие составляет не вирус (необходимое условие), а различное состояние аутоиммунных процессов у разных людей (разные достаточные условия).

Какие проблемы существуют с установлением достаточных условий? Их можно подразделить на:
- отсутствие научных знаний по данной проблеме,
- незнание проблемы специалистом,
- отсутствие диагностических возможностей,
- нереализация диагностических возможностей.

Пока все. Предлагаю обсудить, дополнить понятиями "причинной связи". Затем, можно было бы попытаться проанализировать конкретные случаи на предмет реализации возможностей установления ПСС (или отсутствия такой возможности).

С уважением

Нельзя ли это поподробнее разъяснить и как-нибудь для меня лично попроще.

(Просто и без затей) Один удар молотком по голове - причина (как мне кажется, но не настаиваю на этом моём возможном заблуждении )

Какое одно последствие вызовет эта одна причина?

Очень часто в вопросах следователя можно встретить указания на прямую ПСС. А ПСС какой может быть? По моему ПСС или есть или ее нет. Следователи зачастую просят указать в выводах прямую связь. Прошу коллег пояснить этот вопрос.

Уважаемый Alex.
А Вы не пробовали выяснить это у следователя, который такой вопрос задает?
Что ОН понимает под прямой причинно-следственной связью?

Удар по голове молотком (действие) сочетает в себе необходимое и достаточное условия и безусловно является ПРИЧИНОЙ. Следствием являются ТРАВМА - комплекс травматические повреждения мягких тканей, костей, мозговых оболочек и головного мозга (если они имеются) в зоне действия причины (удара).
С уважением

Уважаемый йцук! Большое спасибо за быстрый ответ. Продолжаю работать под Вашим руководством над цепочкой причина-следствие.

Удар молотком по голове - Травма - ???

Теперь прошу ответить на следующий вопрос. Какое одно следствие вызывает причина травма?

Уважаемые господа - практикующие "философы" от "НАУКИ" - СМ!

Разводим антимонии?
Внесу и свою лепту:
- "марксистский" детерминизм ныне непопулярен;
- все больше свидетельств в пользу кондиционализма! Еще Г.В. Шор в своей блистательной работе "О смерти человека", Кубуч, Л-д, 1925 полагал, что следствие в патологии (и пр.) есть результат не одной, а нескольких причин и условий. Например, сердце остановилось не потому, что оно "сломалось", исчерпав свои возможности, а просто исчезли условия его работы... В настоящее время стойко на позициях применения позиций кондиционализма в медицине стоит, например проф, Ю.А.Медведев (Спб).
Да и работы уважаемых профессоров И.Г. Вермеля, А.В. Смольянинова, О.К. Хмельницкого... - во многом тоже в эту сторону.

А абсолютной истины нет

С уважением к мению всех

Уважаемый Борода. Большое спасибо за активное участиие.в обсуждении С одной поправкой- я не имею намерений кем-либо или чем-либо руководить. Поэтому предлагаю совместную "мозговую атаку". В противном случае не вижу смысла в дискуссии. Я не гуру, а Вы не ученик.
Теперь по сути, хотя мне кажется, что мы еще не рассмотрели очень сложные вопросы связей. Ваш замысел понятен - нужно найти "вмлку" в построении. Такое возможно в любом построении, если в процесс включаются не только "причинная" связь, но и другие виды связей. Их достаточно много, но исследование связей зависит от аспекта рассмотрения (разные уровни приближенности к действительности). Вот здесь-то и лежат ответы на "вредные" вопросы следователей, судов, врачей на клинико-анатомических конференциях и т.д. Для нужд СМЭ, на мой взгляд (хотя это может звучать крамольно), хватает достаточно "грубой" приближенности. Для "науки" (скажем, для изучения патологических процессов) этого уровня, конечно, явно не достаточно.
Итак, давайте попробуем "в первом приближении". Следствие удара -ТРАВМА, включает себя комплекс повреждений, каждое из которых (отдельно), на этом этапе (переход из следствия в причину), является причиной для ряда последующих специфических явлений (патологических процессов). В целом же, следствием травмы (причина) является развитие травматической болезни (следствие) т.е. комплекса "постравматических" изменений как местного так и системного характера.
Однако, уже здесь. на этом этапе, может включаться элементы "случайных" связей. Многое ведь зависит от конкретного случая (энергии удара и связанная с ним степень и объем повреждения тканей и мозга). Если в результате одного удара молотком "дело" ограничилось исключительно ссадиной и локальным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани, то появление в этих условиях,скажем, субарахноидального кровоизлияния вне зоны травмы, носит явно "случайный" характер и является предпосылкой для экспертного поиска сосудистой или сердечно-сосудистой патологии.
С уважением

Мысль в отношении истины хорошая. Ссылка на Г.В.Шора, конечно, несколько устарела. А современые понятия кондиционализма никак не противоречат детерминизму. И при чем здесь "марксистский"? Наверное, этим бредом перекормили в институте до идиосинказии? Понимаю, сочувствую. Самому тоже досталось. Циклы патанатомии и судебки были куда как короче и интереснее
С уважением

Анндрею.
.
Дык, оно понятно, что мы дома не занимаемся поиском ПСС в патологии (если хвосты не подчищаешь ). Но вот беда - вопросы о ПСС следователи уж больно часто задают. И почти каждый день на него приходится отвечать. Не буду спорить о полезности или бесполезности проблемы, но актуальность ее для меня очевидна.
Естественно, что за пределами бывшего Союза, где такой вопрос не ставят жить и работать спокойнее, можно заниматься им, разве что для гимнастики ума.

Йцуку
Уважаемый коллега!
Все, что я далее напишу исключительно моя точка зрения, так что не принимайте ее как откровения Сократа. Просто - "взгляд на жизнь и смерть со стороны"



Первое - не могу с Вами согласиться. Взять тотже туберкулез. Если исследовать ПСС в практическом русле на конкретном примере, без междометий типа "мог", "возможно" то замечу, что он (туберкулез) у конкретного больного вызывает различные следствия (явления) - интоксикацию, дыхательную недостаточность, кровохарькание, согласитесь совершенно различные явления и по своим проявлениям и по сути. Если рассматривать ПСС с точки зрения теории (с междометиями), то смерть от туберкулеза может быть обусловлена спонтанным пневмотораксом, легочным кровотечением и пр. Так что я детерминации да еще и жесткой в этом разрезе не вижу.

И далее

А какое "соответствующее состояние"? Только не говорите мне о снижении защитных сил организма и последствиям аварии на ЧАЭС. Я уже в другой ветке писал, что для исследования ПСС необходимо жестко разделить явления. Вот и попробуйте разделить эти два явления и поодиночке их подставить в предложенную конструкцию и на выходе получите, что больной СПИДом в терминальной стадии без присутствия палочек Коха туберкулезом не заболеет, надеюсь Вы с этим согласитесь? На себяже возьму смелость утверждать, что человек и без "соответствующего" состояния имунной системы может заболеть при наличии таковых. Вот теперь мне и скажите где здесь причина?

Уж очень сильное упрощение. К тому же, с логической некорректностью - при изучении ПСС не рассматривается "возникновение причины" она принимается как данное, а возникает следствие.

Бороде.
Про молоток Вы вовремя вспомнили. Вот скажите мне Вы в своих выводах пишите: "смерть наступила от удата молотком по голове"? или все-таки менее категорично: "смерть наступила от ЧМТ"? Как почетный председатель и основатель философского клуба Вы не можете непочувствовать разницу.
С уважением ко всем.

Уважаемій Виталикк. Выше, в ответе уважаемому Бороде уже говорилось о разных аспектах (разных уровнях- локальном, "детальном", общем или системном,) рассмотрения ПСС. И об этапе "перехода" одного и того же явления, представляющего собой комплекс явлений (а таких большинство) из категории следствия в категорию причины. Это как фотография: можно сделать снимок повреждения на трупе в целом (обзорный), а можно-детальный. Каждый из них несет свою информацию, не противоречит, а дополняет друг друга. Можно, конечно, сделать фотографию на которой было бы изображено и целое и детали, но кто способен ее сделать, кто может ее рассмотреть? Да и зачем?
То есть, в зависимости от поставленно задачи, вопрос ПСС можно рассматривать крупными блоками (создавая принципиальную схему) или детально (выделяя один "слой"). Но принципы причинности от начала до конца такой схемы , независимо от аспекта расмотрения, не должны нарушаться. Если появляются "несостыковки" значит мы пропустили звено или звенья.
С уважением

Уважаемый йцук я пытаюсь потихоньку без перескакиваний разобраться с предложенной Вами теоретической базой. В последнем ответе Вы взяли и опрокинули выдвинутую Вами же аксиому.

Так всё же одна причина может иметь много следствий (последующих специфических явлений, как Вы очень красиво сформулировали)?

Или этот приведённый Вами тезис /одна причина-одно следствие/ не переносим всегда и безусловно на медицину?

Г-да! Я, наученный горьким опытом предидущих дискуссий по поднятой теме, предлагаю не забегать сразу далеко вперёд. Уважаемый йцук правильно начал с изложения теории. Давайте сначала с основами потихоньку разберёмся. Как только мы опять на конкретную болезнь "западём", так всё опять утонет в эмоциях.

Только не считайте меня участником этой дискуссии. Я уже высказал (много ранее свое отношение к этому вопросу в СМ как к бесполезному мудрствованию).
Просто взгляд сл стороны.
Виталию.

Вопрос (уже не в порядке иронии) - а что они понимают под ПСС применительно к экспертному заключению? Понимаю, что вопрос не к Вам, а к следователям. Но ведь Вы пишите, что
,
значит, ответ Вам известен.

Актуальность бесполезной проблеммы? Извините, но это нонсенс. "Бесполезность" может быть интересной\не интересной или красивой/бзобразной, но уж никак не "актуальной".

Первое - я лично, пишу - от ушиба головного мозга, термин ЧМТ не использую ( или крайне редко, в исключиельных случаях).
Второе - парадоксально, но разницы между "смерть наступила от удара молотком" или "смерть наступила от ушиба головного мозга, вызванного ударом молотка" никакой нет. Для следствия, по крайней мере.

для йцук.

Красиво. Но где ответ на вопрос - " какова причина ТБЦ?". Или ее вообще с филосовских позиций не существует, а есть только "условия"?

Такой элементарный вывод можно сделать и без каузальных выкрутасов. Если это максимум того, что может принести углубленое знание проблемы ПСС, то разговор явно ни о чем.

Уважаемый Filin! Ну зачем Вы опять со своими знаниями вперёд забегаете. Вы про это знаете, я - тоже. Но правильно было бы чтобы каждый сам после долгих и мучительных исканий "прозрел". Сколько бы Вы всем "правильный ответ" не говорили, Вас не поймут, точнее не захотят поверить. Мы же это уже раза три проходили. Поэтому я ещё раз за то, чтобы дать возможность оппонентам выссказаться.

Посмотрите какую замечательную гладенькую, прямо без углов теореритечкую постройку ПСС нам уважаемый йцук представил. Прямо шарик такой. Никак к нему не подступишься и "не укусишь". Прямо глыба. Но Вы знаете, что внутри этой постройки и мы с Андреем - тоже. Пусть остальные постепенно сами дойдут. Мы вот первыми соломинками ткнули в эту "глыбу", ну и начал уже воздух выходить.

Не спешите Вы.

Уважаемые господа участники!
Этот топик создал Йцук и как создатель имеет право здесь распоряжаться и устанавливать порядки.
Потому призываю вас не забегать вперед паровоза и следовать его пожеланиям (г-на йцук'а, конечно, не паровоза):


Предлагаю обратиться к ув. Админу с просьбой создать отдельный подфорум для обсуждения вопросов ПСС. Обязуюсь лично перенести туда все связанные темы. Сделано! Темы нашел и перенес. Если что пропустил, дайте ссылку.
Всем у кого есть интерес к этой проблеме или просто желание высказаться, не возбраняется создать собственные топики в этом форуме. Это лучше, чем вести сразу несколько дискуссий в одной теме.

По ряду причин не могу включиться в дискуссию прямо сейчас, но слежу за ней.

Извиняюсь за оффтоп.

Цитата

Первое - я лично, пишу - от ушиба головного мозга

Возможно мне не понятно само понятие "ушиб мозга" или я трактую его слишком узко. Но если рассматривать это как повреждение ткани мозга, то мне не понятно как может от этого наступить смерть. Интересный факт: смерть не наступает даже от обширных некрозов ткани мозга (если они не в стволе и подкорке).

Спасибо. Andrey, за подфорум. Многих ранних обсуждений я не видел.
С уваженнием

Уважаемые коллеги. Благодарю за активное участие в теме. Тем более, что я не знал, до создания Андреем подфорума, об истории вопроса в форуме. Извините за повтор темы. Но, поскольку начали, давайте попробуем вновь переосмыслить сказанное. Ход настоящего обсуждения показал, что мне не удалось достаточно ясно сформулировать один методический прием. Объяснением может быть только то, что я не готовлю посты в "тиши кабинета", а формулирую их вживую, в процессе общения.
В процессе исследования ПСС нередко возникает необходимость перейти к рассмотрению явления в другом аспекте (на другом уровне, в другом масштабе). Продолжаю пример "удара молотком по голове". Возникла ЧМТ, включающая в себя единый по происхождению комплекс повреждений: ссадина, рана, перелом костей свода черепа, повреждения мозговых оболочек, ушиб головного мозга. Далее может интересовать уже на "принципиальная" схема, а "детальная*, относительно одного элемента, к примеру ушиба головного мозга. Этот элемент "выделяется" и исследование ПСС продолжается далее в тоношении его, уже как причины.
Здесь нет "расщепления" причины на множество следствий. Использование этого методического приема возможно до любого уровня "детализации", в зависимости от поставленной задачи.

Если позволите, короткая задача из практики. Комиссионная экспертиза по "врачебному делу", которых в условиях "рыночной экономики" стало много. Случай привожу по памяти т.к. документации под руками нет.
Мужчина среднего возраста. Без хронических "болячек" и отягощенного анамнеза, заболевает рецидивирующим кардитом с выраженной клинической картиной ( выпот в перикарде, изменения на ЭКГ, частая политопная экстрасистолия, преходящая блокада пучка Гисса, расширение полостей сердца, выраженная сердечная недостаточность, рецидивы отека легких).
Рецидивы кардита 4-5 раз в год, общая длительность заболевания около 2 лет. Патологии других органов и систем не выявлено. После полного обследования в кардиологическом отделении , уже при первой госпитализации, был отвергнут бактериальный генез кардита и установлоено его вирусное происхождение (вирус простого герпеса). Это подтвердилось и последующей картиной заболевания. Рецидивы кардита закономерно возникали на 2-3 день очередной герпетической атаки с типичными высыпаниями на губах. Лечат по принятым методикам, суперсовременными (и супердорогими)противовирусными препаратами, нестероидами, в остром периоде стероидами, кардиопротекторами, всяческими дигиталисами и проч. Ремиссии короткие и неполные, поскольку с вирусом герпеса бороться практически бесполезно.Человек продал машину, гараж. Лечится. К концу первого года заболевания, после очередного рецидива, человека направляют на МСЭК и дают вторую группу инвалидности. Психологическое состояние мужика невозможно описать - полнейшая депрессия и "уход в болезнь". К концу второго года заболевания, человек случайно (через каких-то знакомых и от безысходности) обращается за консультацией к кардиохирургу. Тот, разобравшись в ситуации, госпитализировал человека в свое отделение и провел интенсивную целенаправленную иммунокоррекцию в отношении к герпесу и кардиотропным аутоантителам. Назначил амбулаторные профилактические курсы иммунокоррекции 2 раза в год. Короче. Вот уже 4 года мужик забыл о герпесе, сняли группу и нет проблем с сердцем.
Судейские вопросы простые. Что явилось причиной рецидивирующего кардита у мужика? Правильно ли его лечили в периоды рецидивов и между ними? Если правильно, то почему результаты лечений множества рецидивов были малоэффективными и нестойкими, а последнее лечение оказалось эффективным? А если "не правильно", то кто, грубо говоря заплатит за
машину, гараж и прчее?
Хотелось бы познакомиться с вашими ответами на эти вопросы. Поскольку, я не адвокат, не нужно "корпоративных" ответов.
С уважением

Правда, спасибо...
Те, кто давно на Форуме, должны понимать, что у пребывающих здесь недавно в ранге участников, ну ... не всегда есть Возможность "перелопатить" лопаченное вами (Вами) в 2004-м и чуть позже... Мысли серьезные, почитал, спасибо
Я представил сейчас реакцию рядовых (не "филосовствующих" э(е)кспертов), которые прибудут на "ПОДИУМ" году так в 2008-м... Выражения лиц - "охренительные". И это им ВСЕ! потребуется читать?
Извиняюсь перед модераторами и Админ,ом за разглагольствования... Но не совсем понимаю перспективу Форума (проходит "приватизация"?)

С уважением к мению всех

Раз вопрос задан, да еще изгруппы "генерал", приходится отвечать.

Уважаемый Andrey.
Было время, когда вывод звучал примерно так: "Ушиб головного мозга, имевшийся у гр-на N привел к тяжелому нарушению крово-ликвообращения, что вызвало отек головного мозга и вклинение его в тенториальное отверстие со сдавлением продолговатого мозга и последующим резким нарушением сосудистого тонуса и сердечной деятельности, которые и явилась причиной смерти".
Вот так ( или примерно так). Красиво, умно, не понятно. Не придерешься (пусть следователь поспорит с крово-ликворообращением, тенториальным отверстием, продолговатым мозгом и каким-то вклинением). К тому же высокий интеллект сразу виден - эксперту почет и уважение.
Лет 15 назад понял - чепуха все это. Наши домыслы, не более.

Филин. БРАВО!!!

Полагаю, что предметом обсуждения в данном топике не есть филологические изыскания в выводах эксперта. (Хотя это безусловно важная тема, тем более на ФСМ, где присутствуют люди безусловно глубоко разбирающиеся в этих вопросах. Чего стоит применение научного филологического термина "предикат", вместо близкого по смыслу и общеупотребляемого "определение"). В конце концов в народе как говорят?
"Дали ему по голове молотком, он и помер". И всем все ясно.
С уважением

Уважаемый Филин!
Не думаю, что открою для вас Америку когда скажу, что следователи "понимают" под этим фразы из карманных справочников следователя и УК. Тут я не могу от части согласиться с уважаемым Бородой о том, что часть своих функций юристы перекладывают на нас.
.
А как Вы, уважаемый йцук, предлагаете обмениваться мыслями? Я знаю только один способ выражения и передачи своих мыслей - слово. Да собственно я не о филологии. Как по вашему мнению должено выглядеть заключение эксперта о причине смерти
а). смерть гр. Х наступила от...
б). смерть гр. Х возможно наступила от ... или других подобных травм
?
И второй вопрос, как эксперт должен стелать вывод о травмирующем предмете
а) повреждение возникло от действия тупого предмета с ограниченной контактной... возможно таким тредметом был предствленный молоток
б) повреждение возникло от действия предствленного молотка
?

Как по мне, то в большинстве случаев верен вариант а)
Причина смерти кроме случаев "совокупности" должна определятся однозначно, а предмет в предположительной форме. Вот и выходит, что то, что говорится в народе не всегда может быть перенесено в заключение.

По поводу Вашего примера про кардит могу только сказать, что этот вопрос не экспертный, он выходит за рамки нашей компетенции и требует проведения комиссионки. Я со своими ограниченными знаниями в одиночку могу только разлогольствовать, но по существу "кардита" мне сказать нечего. Подозреваю, что и остальные участники в таком же положении.

Ответить не могу, по тем же причинам, на которые указал уважаемый Виталий.

Но пример любопытен. Не сам по себе, конечно. А то, что для анализа ( в рамках данной дискуссии) приведен именно он. "Врачебное дело".

Когда-то я восторгался книжечкой Вермеля "Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях". Я и сейчас, время от времени, ее перечитываю. Но восторги поутихли. Все примеры (законов логики и нарушения этих законов) приведены исключительно на "Врачебных делах". Вряд ли это связано со спцификой повседневной работы автора. Более вероятно - в СМЭ тупа или живого лица эксперт и не зная этих законов приходит к верным выводам ( ну, или почти верным).
Ошибки возникают не в следствии не знания формальной логики, а в следствии не знния СМ.

"Врачебные дела" - совершенно особый вид экспертизы ( но, на мой вгляд, никакого отношения к СМ не имеющие). В этих экспертизах, возможно, действительно без знания формальной логики или каузальности не обойтись. Эти специальные знания, возможно, являются необходимым ПРЕДИКАТОМ верного заключения.
Но все это всего лишь "возможно".

Извините уважаемый Vitalykk, но поворот йцука мне лично тоже ясен и даже симпатичен. Тут мы конечно опять от темы отходим, но не очень далеко. Прошу задуматься над простым вопросом: для кого мы работаем или, в данном контексте, определяем ПСС?
Для судебного разбирательства. Значит от нас, как от специалистов медиков, требуется ответ на понятном для каждого участника судебного заседания языке. Ответ должен быть понятен всем! Люди - не специалисты в области медицины как бы просят им помочь на суде. Когда им самим всё ясно, они эксперта не приглашают. Вспомните о суде присяжных в англоязычных странах! Случайные кухарки решают вопрос о виновности!

Теперь вдумайтесь в то, в какой форме должен быть дан ответ чтобы люди, которые Вас попросили помочь, и опосредованно даже деньги Вам за это платят, остались довольны.

Бросьте Вы ненужно мудрить. Люди ждут от Вас ответа. Вариантов-то очень мало. Вы можете сказать:
- Да умер от удара молотком (классный специалист - думают кухарки, аплодисменты)
Скорее всего умер от удара (классный специалист, тяжёлая профессия, но молодец - думают кухарки, сдержанно хлопают)
Сказать точно нельзя (такие "бабки" получает и ни хрена определить не может - завистливо думают кухарки, зачем его вообще пригласили? Но честый такой - молодец! Редкие хлопки)
Нет точно не от удара (классно - восторгаются кухарки, аплодисменты)

Попытка уйти в туманы наукообразной парафилософии при ответе на вопросы ПСС ничто иное, как попытка скрыть свою беспомощность при ответе не действительно тяжёлые медицинские вопросы, но отнюдь не вопросы ПСС.
Я Вам больше скажу! Такой проблемы в судебной медицине вообще-то нет. Судебная медицина - наука старая. Откройте 100 учебников по судебной медицине за последние 200 лет. Есть там про эту проблему что? Практически нет. А почему? Да потому что вся эта ПСС это почему-то ставшее популярным на постсоветском пространстве раздувание из мухи слона.

Спросил Вас следователь есть ли связь травмы со смертью. Ну что Вы мудрите? Можете эту связь доказать и Вам самим всё ясно, ну и говорите, что есть связь. Нет связи - ещё проще. Не знаете сами ответа на этот вопрос? Не начинайте мудрить с философией. Это Вам не поможет. Так и скажите, что ответа не знаете. И спите себе спокойно.

А ответа по связи Вы не знаете не потому, что на уроках философии Вы возможно спали, а потому что сама медицина не знает точно почему один заболел туберкулёзом, а другой нет (кстати, обоих по голове молотком того...). А Вы всё философия, да философия.

Мне нравятся простые объяснения на пальцах:
2+2=4. Все кажется просто и понятно: (2+2=) - это причина, состоящая из четырех условий. Т.е. каждый из элементов, заключенных в скобки, есть условие. "4" - разумеется, следствие. Красивая прямая причинная связь. Но она красивая потому, что известны все условия, образующие причину, и само следствие. (Здесь должны быть, цитируя уважаемого Бороду, продолжительные аплодисменты кухарок )
А если так: 2+Х=4. Здесь уже нет никакой связи, т.к. Х=а+b, которые также неизвестны.
Далее: БК+предрасположенность организма=туберкулез. Здесь также нет никакой связи, поскольку предрасположенность - это огромный икс. Рассуждать об иммунокоррекции при герпетическом кардите у меня ума не хватает.
С уважением

Я бы все-таки к основам вернулся...
Имеем четыре определения:



Согласитесь, что если бы можно было бы любой случай разложить на эти составляющие, то ситуация стала бы выглядеть значительно проще.

Все эти термины суть явления (причина - явление; следствие - явление; условия - тоже явления). Не смотря на то что сами по себе приведенные формулировки вполне понятны, перевести их в практическую плоскость, на основании заключенной в них информации, не представляется возможным - маловато данных.

Поэтому кто-нибудь может мне малограмотному представить критерии по которым я смог бы, взяв некий список явлений, разделить эти явления на причину, следствие, необходимое условие и достаточное условие.

Наверное позже я создам еще один топик в этом форуме, в котором буду размещать только определения

Уважаемый Andrey.
Может быть будет более понятно, если мы вначале посмотрим на ПРИЧИНУ и СЛЕДСТВИЕ без какой-либо детализации, а в общем.
Вот краткая выдержка из Филосовского энциклопедического словаря (заглавные - мои):
"ПРИЧИНА и СЛЕДСТВИЕ, философские категории. Под ПРИЧИНОЙ понимается явление, действие которого определяет, вызывает, изменяет, производит или влечет за собой другое явление, называемое СЛЕДСТВИЕМ. Производимое ПРИЧИНОЙ СЛЕДСТВИЕ зависит от УСЛОВИЙ. Одна и так же ПРИЧИНА при разных УСЛОВИЯХ вызывает неодинаковые СЛЕДСТВИЯ. Различие между ПРИЧИНОЙ и УСЛОВИЕМ относительно. Каждое УСЛОВИЕ в определенном отношении является ПРИЧИНОЙ, а каждая ПРИЧИНА в соответствующем отношении является СЛЕДСТВИЕМ. ПРИЧИНА и СЛЕДСТВИЕ находятся в единстве: одинаковые ПРИЧИНЫ в одних и тех же УСЛОВИЯХ вызывают одинаковые СЛЕДСТВИЯ.
В современной науке классификация причинно-следственных связей производится по различным признакам. Так по характеру связей – на динамические и статические; по числу и связности воздействий – на простые, составные, однофакторные, многофакторные, системные, внесистемные. Причинно-следственные связи подразделяются так же на вешние и внутренние, главные и не главные, объективные и субъективные, всеобщие, особенные, единичные и пр. ..."

Как Вам последний абзац?

И так же, что словосочетание "прямаяпричинно-следственная связь" вообще не упоминается.

Кстати, филосовские конструкции надо верно ВЫРАЗИТЬ, а этим занимается логика причинности.
Так что давайте еще и ее вспомним.

Уважаемый FILIN
Очень хороший текст! Если мне надо будет кого-нибудь запутать окончательно, я теперь знаю, где искать аргументы

Я тоже кое что нашел. В нашей же библиотеке....
при всей схожести условий и причины между ними есть принципиальное различие, причина и следствие связаны между собой генетически, то есть причина порождает следствие, в то время как условие ни в коем случае не порождает, а лишь способствует ее порождению

Т.е. причина порождает следствие, а условие следствие не порождает.
Не много на самом деле... буду еще искать.
Вот пример с туберкулезом в этом плане показателен.

Спасибо, господин FILIN, за цитату о массе всяческих ПСС. И зачем Вы иронизировали по поводу моих ответов в экспертизах, что определение философских категорий связей не мое дело? Охота следователю - пусть он сам и решает вопрос о "прямой" ПСС на основании моего четкого изложения патогенетических связей. Флаг ему в руки и барабан на шею. Отучить надо ненужные вопросы задавать.
Отдельное спасибо Вам за слова о том, что ошибки не из-за незнания формальной логики, а из-за незнания СМ. Добавлю - не только СМ (это очень узко). Например, тот, кто не знает патанатомию, может при геморрагических осложнениях острого панкреатита влепить травму, а уж как при изолированных внутримозговых гематомах умудрялись ставить травму или при крупозной пневмонии и САК на основании лобных долей размерами 1 см ставили долевую крупозную пневмонию в осложнение травмы мозга - это мы собственными глазами видели.
Все же у мужчин или мозги по-другому устроены, или времени больше (это по поводу философии насчет ПСС).
Наталья

Уважаемая Наталья.

Никакой иронии не было. Я искренне восторгался Вашим ответом.

Очень хорошо, ребята. Наконец-то, кажется, мы совместно нащупали тему. Тема ведь не в том, как ловко сформулировать ответы на "простые" вопросы, а как нужно полноценно провести исследование трупа (или материалов дела), чтобы эти ответы были обоснованными. Никогда не призывал к тому, что эксперту нужно "строить причинно-следственные цепочки" в процессе проведения экспертизы. Эта методология должна быть в голове или в "натуре "эксперта. Вам не понравился мой пример из комиссионной экспертизы. Что же, очень интересный пример привел VITALYKK в топике "Экспертиза №9". Это не комиссионная экспертиза. Там в "горячах" многие уже высказали свое мнение. Кто-то интуитивно почти правильно, кто-то не очень. Не спешу дать свой комментарий, чтобы не мешать высказаться другим. Но вопросы заданные мной Vitalykk'у не "прорстые", не формальные.

Уважаемый Andrey. Очень верно сформулировал Борода постулат о НЕОБХОДИМОМ условии (как определяющем ПРИЧИНУ), в топике "Экспертиза №9". Если "убрать" из рассмотрения эту составляющую, то следствие не наступит ни при каких иных условиях.
Что касаеться травматических воздействий, то здесь все достаточно просто.
Такое воздействие само по себе является полноценной ПРИЧИНОЙ, обладающей и необходимостью и достаточностью.

С уважением

Как я понял, это как раз комиссионная экспертиза.

Уважаемый йцук.
Ваше право высказывать свое мнение когда Вам угодно.
Но если Вы полагаете, что после Вашего "комментария" другие эксперты не станут высказывать СВОЕ мнение, в том числе и отличное от Вашего, - то очень заблуждетесь.

Извините, люди. Застряли на "Экспертизе №9".
С уавжением

Уважаемый Йцук!
Мне кажется, что тема не в этом.
Разве установление ПСС и обоснование результатов исследования трупа - одно и тоже?
Если бы это было так, то любое руководство по СМ включало бы эту ПСС в каждый свой раздел.
Этого не наблюдается не только в серьезных руководствах, но даже в таких, одно из которых тут на форуме периодически обсуждается :Р
В лучшем случае ПСС посвящен невнятный раздельчик никак не связанный с остальным содержимым.
Что отсюда следует? А то что ПСС никоим образом не помогает эксперту решать свои собственные проблемы, но является инородным телом которое не нужно, но с которым приходится мириться.

Косвенно об этом свидетельствуют топики о ПСС. В начале можно видеть теоретиков, обещающих открыть истину, затем вместо истины берется какой-нибудь пример, теоретики куда-то ныряют, а остается пара участников, которые рубятся насмерть между собой до тех пор, пока не надоест. После этого часть из таких рубак старается избегать тем ПСС.

Коль скоро этот (очередной) топик получается опять каким-то амебовидным, то пусть таким и остается. Но следующий топ я лично буду жестко модерировать, выбрасывая из него все не относящееся к теме.


Не нашел там, увы, теоретических формулировок... А вам-то есть, что сказать по этому поводу. Вы вроде бы как обещались... ждем...

Уважаемый Andrey.
Вы прочитали прекрасную и проникновенную надгробную речь обсуждению ПСС в СМ.
Стоит ли продолжать?

Тема мертва не потому, что ее нет, а потому, что ее игнорируют.
Ну считаете Вы, что ПСС в СМЭ не существует - прекрастно! Это Ваше право. Но я не понимаю Вашего упорства? Может Вы считаете, что такое обсуждение вредно для коллег, тогда так и скажите, а лучше обоснуйте и все кому эта тема интересна была, потеряют к ней тягу и будут жить спокойно и радостно.
Только у меня сомнени по этому поводу. Пролистал опять Давыдовского и Адо и понял, что тема ПСС в медицине вообще и в СМЭ в частности будет еще долго тлеть и периодически разгараться. Думаю, что на форуме будет еще не одна "перезагрузка".

Виталий.
Ну не надо по новому.

Andrey ведь точно диагностировал

Лучше не скажешь.

ПСС - возможность зарабатывать для одних и теоретизировать и спорить - для других?!?!?!
Кому что нравится. Вероятно не прав?!. Возможно - эмоции.

Уважаемые FILIN и Vitalykk.

Считаю, что продолжать стоит по нескольким соображениям.

1. Как бы кто ни относился к ПСС, но практически требуется ее устанавливать. Точнее, в практической работе есть абстрактные требования, в которых упоминается ПСС. Мнения СМЭ при обсуждении конкретных примеров очень часто не совпадают. Следовательно это - проблема и надо ее решать.

2. Как показывает обсуждение, мнения СМЭ на теорию этого понятия расходятся диаметрально противоположно. Это недопустимо. Например, при несогласии СМЭ в вопросах формулировки диагноза, скажем, инфаркта миокарда, таковой диагноз в большинстве своем будет установлен однозначно. При всех теоретических нюансах мышление экспертов будет однонаправлено.

3. Многие, кто особо не задумывался над проблемой (либо наоборот), продолжают считать, что установление настоящей ПСС - это творческий процесс, в котором применяется инструменты логики и философии. Не нравится мне расхождение теории и практички - когда в книгах пишут одно, а на практике делают совсем другое. В книгах описывается необходимость применения специального аппарата, а на практике СМЭ пользуются прецедентами.

4. Часть уважаемых на форуме экспертов уже высказали о ПСС мнение не созвучное официальному. Самое интересное, что никто не выступил в защиту официоза. Именно несоответствие между теорией и практикой - корень проблем.

Надо искоренять...

Уважаемый Andrey.
Позволю себе высказаться по поводу некоторых Ваших тезисов.

Думаю, что это не проблема разных взглядов на ПСС ( у многих, как показало обсуждение, таковых попросту нет), а проблема разной подготовки по СМ и разного практического опыта.

Совершенно верно. "Роза пахнет розой". Как ни теоретизируй - а инфаркт остается инфарктом. Только при чем здесь вопросы ПСС?

Как и в остальной медицине.
До 19 века медики, основываяь на не верно переводе одной работы Гиппокарата, полагали, что отдаленный перелом костей черепа позникат на противоположной(от места приложения силы) стороне.
Когда это теоретизирование было для практической работы не существенным, его излагали на выпускных экзаменах и забывли. Когда стала активно применяться трепанация черепа - такое теоретическое положение ( не верное изначально) стало приводить к неверным выборам стороны трепанации и "теория" была опровергнута.

Но такового попросту нет. ( К счастью).

Хотел бы поддержать тему. ИМХО тема нужна - однозначно. ПСС в практической работе СМЭ встречаются постоянно. В основном это касается случаев причинения тяжкого вреда и убийств. И в условиях РФ я просто не представляю, как экспертное заключение может "выйти в свет" без установления прямой ПСС.
Другое дело как это теоретически осмыслисть. Определения безусловно нужны, но их надо обдумать. Помню, как тяжело далась мне монография о логике в СМ. После прочтения было ощущение, что стал "на голову выше". Но на практике применить полученные знания оказалось непросто.
Все, что написано в этой ветке безусловно необходимо продолжать, но и необходимо осмыслисть, а для этого требуется время.
Можт на рождественских каникулах перечитаю и обдумаю .
А еще оч хотел бы согласиться вот с этим высказываением

Спасибо всем за поддержку темы. Попытаемся продолжить. ИМХО. Времена "прецендентного" мышления в медицине быстро проходят. Вот уже лет десять как даже в странах СНГ большое распространение получила т.н. "доказательная медицина", основанная на мировой практике эффективной диагностики и лечения. Кому интересно познакомиться с "доказательной медициной" загляните в медицинскую библиотеку на Medlinks.ru, раздел "доказательная медицина". К сожалению, официальная СМ и СМЭ продолжает оставаться на обочине процессов в медицине. Как в науке, так и на практике. Что в итоге приведет к "вырождению" СМ в чисто прикладное занятие. Типа криминалистов в милиции. Наши коллеги из РБ уже на этом пути.От вас зависит, в немалой степени, какой быть СМ и СМЭ лет через пять-десять. Будет обидно, если произойдет такое "вырождение". Всегда считал, что врач, строитель, учитель - вечные "всемирные" специальности. А юрист - это конъюктура, типа "здесь и сейчас". Может и зря я об этом . Вероятно кого-то такой вариант тоже устраивает. Лишь бы платили хорошо.
С уважением. И с наступающим Новым годом и Рождеством.

В основном - для лечения. И не 10 лет, а лет 25-30.
Вот только какое отношение "доказательная медицина" имеет к этой ветке?

О целесообразности продолжения темы - уже высказался.

Уважаемый FILIN
Позвольте ответить на некоторые ваши высказывания по поводу моих тезисов.


Я намеренно объединил два ваших высказывания, поскольку они отражают одну проблему, но в двух ее воплощениях: теоретическом и практическом.
Итак, морфологическая диагностика инфаркта миокадра мало зависит от школы и опыта. Почему? Потому, что в основе ее лежит умение видеть глазами и данные, полученные из многочисленных книг. При том, что большинство распознает инфаркт правильно, могут различаться описания (опыт и школа), тонкие нюансы диагностики, например, определение давности (опыт); по-разному может быть сформулирован диагноз (школа). Но диаметральных расхождений не будет.

При чем здесь ПСС. Собственно упоминая диагностику ИМ я сделал некую традукцию. Логика тут такая. Если нечто истинно и известно, то при наличии некоторого разброса мнений, большинством, в целом, оно будет трактоваться одинаково.
Именно так и трактуется ИМ.
В вопросах ПСС мы имеем примерно столько же мнений и подходов, сколько экспертов участвуют в дискуссии. Следовательно тут не все истинно и известно.

По поводу официального мнения вы заметили, что

Я подразумевал то, что обычно пишут в книгах. Все-таки печатное слово, особенно, если отмечено, что это "руководство" или присутствуют имена маститых авторитетов и является официальным мнением.
===========================

Уважаемый Йцук
Я совсем не понял ни идеи ни смысла вашего поста № 44
Извиняюсь, но это похоже на набор лозунгов или речь высокого начальника на собрании в морге. Вроде все сказано "в кассу" и по существу, а выхода никакого. Тем более обидно, что этим вы сбиваете дискуссию с ритма. Не обсудив одного мы переключаемся на другое.
Вы вроде бы обещали теоретические основы, но вместо этого пишете каждый раз самостоятельные и не связанные с основным обсуждением спичи игнорируя, при этом, вопросы участников.
Давайте обсуждать более компактно. Без флуда и ремарок (типа сообщений № 35, 40)

Уважаемый Andrey. Ваше замечание принято, извините.
Уважаемый коллеги. Задержка в обсуждении темы вызвана тем, что мне не удалось сформулировать, в приемлемом для ФСМ формате, изложение множества классификаций видов связи. Их масса (взаимодействие, фнкциональная, корелятивная, обратная, динамическая и проч.) Было бы полезным иметь о них общее понятие, но не реально изложить это здесь. Предлагаю определиться здесь только с понятием ПСС. Итак, ПСС есть необходимая, генетическая связь между причиной и следствием. Т.е. действие, когда причина обязательно влечет за собою следствие. ПСС в такой цепочки действует по принципу "домино", когда падение одной костяшки в ряду подобных, обязательно вызывает последовательное падение других. Если в такой цепочке происходит сбой, значит из поля зрения наблюдателя выпало звено, передающее действите (связь). И появляется впечатление о случайности соседствующих явлений. Непредсказуемость "случайностей" кажется противоречащей причинности. Это не так. Случайные события - следствия неизвестных наблюдателю необходимых причин. Эти ПСС обнаруживаются в ходе детального (если они в принципе известны науке) изучения конкретного вопроса. (Примеры из ФСМ - "Экспертиза№9", "ЧМТ+гемофилия", "ЧМТ+пневмония". Только прошу не рассматривать это как будто-бы мне известны ответы на все вопросы ).
Существуют методы, позволяющие отличить ПСС от случайности. Это:
-метод единственного различия,
-метод единственного сходства,
-соединенный метод сходства и различия,
-метод сопутствующих изменений.
На ФСМ многократно обсуждалось и то обстоятельство, что дуализм СМЭ как медицинской дисциплины на "службе" права, является "точкой конфликта" между медицинским и правовым пониманием ПСС. Это разные, не взаимосвязанные аспекты ПСС. Один из них биологический (медицинский). Другой - социальный (правовой). Полагаю, что СМЭ, абстрагируясь от всех иных, могут обсуждать и высказывать мнения только по медицинскомй аспекту ПСС.
Если не будет возражений, предложил бы дальше рассматривать проблему ПСС на конкретных примерах.
С уважением

Что-то я совсем уже запутался. Филосовские категории имеют различное профессиональное "понимание"??