От чего хоронить?

Краткие обстоятельтсва дела: Неустановленный мужчина обнаружен в бессознательном состоянии в подъезде одного из домов. Скорой помощью доставлен в реанимацию. Объективно: в контакт не вступает, запах алкоголя изи рта. В легких влажные хрипы по всем полям, ЧДД 28, тоны сердца глухие, пульса на периферии нет., Ад не определяется. Начата инфузионная терапия, общее согревание. Через 2 часа он благополучно умирает. Посмертный диагноз: Общее переохлаждение. Отравление суррогатами алкоголя. Гиповолемический шок 3 степени. На вскрытии: Субдуральная гематома в затылочной области справа и субдуральная гематома в затылочной области слева. Очаги ушибов головного мозга в лобной области слева и затылочной области справа, небольших размеров. Пятна Вишневксого на слизитой желудка. Биохимия на гликоген: в печени 136,8 ммоль/л; в миокарде 16,0 ммоль/л; скелетной мышце 10,3 ммоль/л. Алкоголь в крови 3,0; в моче 3,8 промилле. Я хороню от черепно-мозговой травмы. Можно ли в данном случае хоронить от переохлаждения? Спасибо.

Уважаемый Roman!
Скорее всего вы совершенно правильно хороните от ЧМТ.
Для более подробного ответа маловато данных.
Что, кроме пятен Вишневского, есть за переохлаждение?
Кстати, в клинических данных нет ли неврологического статуса и температуры тела?
Не могли бы вы указать подробнее размеры, объем или массу СДГ.
Имелись ли признаки отека и дислокации головного мозга?

Уважаемый Roman!
В дополнение к вопросам ув. Andrey"я - как выглядел ушиб мозга в затылочной доле и в какой части доли он локализовался?

Уважаемый Roman! Действительно неплохо бы знать объем субдуралки. Хотя известно, что СДГ в задней черепной яме могут приводить к дислокации при малом объеме (пишут в книгах про 10-12 мл в этой зоне). Что касается отека и дислокации, они могут быть связаны с разной патологией, в том числе и с охлаждением. Известны ведь классические примеры (которые до сих пор повторяются), когда при тяжелых пневмониях клиницисты ставят ЧМТ, а мы ее не находим. У Вас есть признаки охлаждения, есть ЧМТ. Выбирая что-то одно, можно спорить до посинения. Мы это проходили в судебно-медицинской юности, дифференцируя отравление этанолом и ИБС. Пришли к коронной фразе: как эксперт скажет, так и будет, хоть кристаллы в ликворе смотри (журнал СМЭ). Почему вы не хотите поставить сочетанную патологию? Патанатомы в подобных случаях говорят о конкуренции, но я ее никогда не понимала. Какая конкуренция по отношению к одному несчастному организму? Я бы написала, что и ЧМТ (по своему объему), и охлаждение тела могли привести сами по себе к смерти. (Не будем усложнять токсической концентрацией этанола - наш человек устойчив). А в итоге смерть наступила от сочетания этих факторов. Мне это напоминает ситуацию, когда меня в молодости начальник спрашивал (при резаной ране шеи с пересечением сосудов и трахеи) - так он у вас умер от аспирации крови или от кровопотери? А что от суммы этих удовольствий он не мог умереть, выбирать надо?
Наталья

В условиях задачи говорится не о "задней черепной яме", а о затылочной области.

Все же дислокация при объмном процессе существенно отличается от дислокации при отеке мозга.

Совершенно верно - "охлаждения", но не "переохлаждения". Против последнего свидетельствет биохимия.

Давайте все же дождемся ответов на вопросы.

Уважаемый Roman. Не могли бы Вы уточнить, следующее. В клинике выставлен "гиповолемический шок 3 ст". Что дало основание к этому? Имелись ли проявления шока при экспертизе трупа? Была ли установлена дислокация головного мозга на секции, если да то какая именно? Объемы СДГ?
С уважением

Уважаемый FILIN, основание затылочных долей - верхние затылочные ямки (зчя). На выпуклой поверхности СДГ только в области затылочных долей сильно плохо представляю, чего бы ей только там концентрироваться. Миндалины мозжечка при пневмониях, отравлениях (особенно у наркоманов), охлаждениях аж на 1,5 см выпирают без всякой травмы. Термин переохлаждение я не использую (по-моему, меня этому В.Л. Попов когда-то научил, если не путаю). А биохимия вполне ложится, по крайней мере, нас такие цифры при наличии морфологии охлаждения вполне устраивают. Кстати, доктор имеет возможность посмотреть признак Осьминкина. Я его считаю достоверным признаком охлаждения (куда там до него пятнам Вишневского). А вообще я за детали не спорю, я всего лишь о том, что мы не забываем хоронить от сочетанной патологии.
Наталья

Нет, даже если и признать, что такие существуют.
Основание затылочных долей - намет мозжечка и никакого отношения к задней ямке основания черепа они не имеют.
"Признак Осьминкина" мне не знаком. Может быть знаю, но не по автору. В СМ-литературе ( по крайней мере доступной мне) такого названия не встречал.

Что касается Вашего

Мы обсуждаем конкретный случай, а не принципиальные вопросы, в данном случае.

От сочетанной патологии в СМ хоронить не рекомендуется (мной, по крайней мере).

N избил M. Эксперт пишет в выводах, что смерть наступила от общего переохлаждения организма и субдуральной гематомы. Начинается выяснение, что привело к переохлаждению (здоровый человек не "переохладится"): алкогольное опьянение или ЧМТ? Наступила бы смерть без действия низкой температуры (которая, кстати, на начальных этапах охлаждения ПРЕПЯТСТВУЕТ развитию гематомы и отеку мозга)? В какой степени СДГ способствовала переохлаждению и в какой степени переохлаждение способствовало скорости развития СДГ?
Достаточно?
Можно еще с 10 подобных вопросов задать ( и все они будет в пределах Вашей компетенции).
Вам это надо?

Уважаемый FILIN, насчет четырех ямок на затылочной кости написано в учебнике анатомии Привеса. Насчет сочетанной патологии и 10 вопросов - у меня нет проблем. Отвечаю. И не только я. Причем исключительно в пределах компетенции, не измеряя проценты физиологии, медицина - не математика, и суд (следствие) хавает. Травма - тяжкий вред, мог только от нее помереть. Признаки охлаждения налицо. Мог и от этого скончаться. Два этих фактора его окончательно угробили. Считаю, что в таких случаях выделять что-то одно - не всегда правильно, всегда надо соблюдать экспертную объективность. Могут быть варианты. Например, у нас очень грамотные уважаемые мною эксперты, бывает, ставят именно охлаждение причиной смерти, а ЧМТ - в фон (ясное дело, ЧТМ не слишком тяжелую). А бывало, что я писала, что смерть от ЧМТ, при этом находился в условиях низкой температуры, что могло отягощать (или отягощало) ЧМТ и способствовало более быстрому наступлению смерти. Обстоятельства я практически никогда не учитываю. Следователь может меня спросить, что из моих данных соответствует обстоятельствам, а что нет. Я отвечу. Пусть оценивает, нравится - не нравится - спи, моя красавица.
С удовольствием расскажу про признак Осьминкина. Это было опубликовано давно (годы не помню) сначала в журнале "Архив патологии", позднее в журнале СМЭ и с микрофотографиями признака. Мы во-многом позади патологов ползем. Сначала Н.К. Пермяков написал все о морфологии шока, потом судебные медики стали писать про шоковые легкие и т.д. Так вот, Осьминкин называет это транспортным блоком для уменьшения теплоотдачи. Смысл - гиперпродукция слизи бокаловидными клетками брохиального эпителия. Нами многократно проверено, признак специфический. Выглядит это под микроскопом так: бронхи чаще спазмированы, бокаловидные клетки всегда раздуты, ядра их вытянуты по бокам в виде колосьев, на поверхности могут быть наложения слизи. Ну и макрокартина легких (это не знаю, Осьминкин или мы сами) - легкие всегда светлые ярко-красные или ярко-розовые, богаты кислородом. В бронхах, в том числе в сегментарных, густая вязкая слизь. Если легкие темные, мы охлаждение не ставим. Кстати, я всегда вижу такую же полупрозрачную слизь на слизистой оболочке желудка. При такой картине, да если еще и пятна Вишн. есть, шерсть дыбом, яички в каналах, мы и на гликоген не берем (если случай некриминальный).
Насчет обсуждения конкретного случая - решение всегда должно вытекать из принципиальных положений и объективных признаков, такая моя позиция.
Наталья

О "ямках" не будем. Не место просто.
Вы признали, что затылочная доля расположена супратенториально и поэтому все рассуждения о небольших объемах гематомы - отпали сами собой.
"Признак Осьминкина" посмотрел - в литературе, разумеется. Это его кандидатская диссертация, 1988г. В журнале СМЭ он не публиковался, было несколько статей в Ижевских сборниках.
О ценности его мне судить трудно. Надо этой зимой проверить.
Спасибо за напоминание.

Нравится Вам хоронить от сочетанной патологии (травматической и не травматической) - хороните.
Нравится отвечать после этого на 10-20 дурацких вопросов - отвечайте.

Уверен - сторонников не много найдется. Особенно среди практических экспертов.

А "очень грамотным и уважаемым" экспертам иногда забавно поиграться с СМ-патологией. Сам этим иногда забавляюсь ( не в случаях убийств только), хотя и не отношу себя к "грамотным и уважаемым".

Спасибо за интересное сообщение. Как Вы проверяли? Опубликованы ли результаты проверок?

Какие регионы бронхиального дерева лучше всего исследовать?

Публиковать нам при нашей жизни некогда. Проверяем элементарно - видим эти изменения постоянно, когда диагностируем охлаждение тела, и не видим при других видах смерти. Смотреть, естественно, не субплевральные отделы, а ближе к центру, где есть сегментарные бронхи. Я теперь не имею возможности (времени) смотреть гистологию, но в направлении нацеливаю гистологов посмотреть Осьминкина. Если хотите, поищу журналы и напишу подробнее, только на новогодних каникулах. Фото сканировать не могу, ящик у меня простенький, сканера и наворотов нет. У нас проходит тьма интереснейшего материала - руки не доходят, времени нет совсем. Я весьма критически отношусь ко всяким новым исследованиям, но признаком Осьминкина пользуюсь много лет и обожаю его.
Наталья.

Признак Осьминкина в обязательном порядке используется у нас в Бюро при гистологической диагностике переохлаждения, хотя по автору его никто не называет. Кстати это уже обсуждалось в теме про переохлаждение, хотя некоторые участники обсуждения (добрая им память ) резко выступали против его достоверности.

С оппонентами вполне мог бы согласиться, если рассматривать этот признак в отрыве от остального комплекса микроскопической диагностики переохлаждения. Но комплекс - вместе с характерной картиной в миокарде и поджелудке - весьма характерен.
Опыт верификации гистологических признаков переохлаждения в нашем Бюро, увы, чисто эмпирический.

Беда нашей науки в отсутствии надежных источников подтверждения научных "открытий" и доступа к мировой базе научных данных. С одной стороны массы псевдоизобретателей без особых проблем получает благоприятные отзывы на свои "изобретения", подкрепленные ссылками на практические испытания. а с другой - реально работающие отечественные наработки осстаются неизвестны мировой суд.мед. общественности. Борода доходчиво объяснил, что если Осьминкин, к примеру, не публиковался в журнале "СМЭ", то его как бы в природе и не существует.

Если бы только в Вашем Бюро.
А ведь на основании этого "признака" причину смерти устанавливают.
А это не "пятна Вишневского", которые танатолог глазом видит. Это микропрепараты, которые не экспертом, а т.н. "гистологом" просматриваются.


Я бы сначала уточнил - "нашей практики".

Почему "надежные источники подтверждения" у нас отсутствуют?
Обычные принчипы и методики проверки достоверности результатов метода еще никто не отменял.
А вот ПРАКТИКИ обязательной такой проверки действительно нет.
Вот и получается:один не знает, второй не верит, а третий - влюблен.

Уже сам факт возможности такой проверки ополовинил бы поток "новых диагностических методик", в том числе и в журнале СМЭ. Меня очень "поддержал" случай из последних дней, где выяснилось, что самый крутой мировой специалист по клонированию из Южной Кореи привирал в собственных статьях. Не знаю точно американцы или европейцы его за руку поймали, но это нормально.

Если методика работает в руках разработчика на 80%, то в руках не заинтересованного эксперта она будет работать только на половину. И это и будет показателем "действительной полезности" методики.

Уважаемую Наталью эмоционально понимаю очень хорошо. Бокаловидные клетки работает хорошо, т.е. всегда гистологи находят то, что им скажут что надо найти. При всём уважении к возрасту участников обсуждения и лично Осьминкину. Не исключено, что его признак побьёт самого Вишневского. Но на сегодня...
Это же детский сад. Надо взять пять охлаждений, пять асфиксий, пять утоплений. Всё перемешать и пронумеровать стёкла и отдать на диагностику. Сколько каких случаев не говорить. Не исключено, что всего два переохлаждения из 15, а может и 7. Скажите им, что всех случаев по пять было. Гистологи всё на три группы по пять разделят. Скажите им, что из 15 случаев всего три утопления было, а остальное поровну асфиксия и переохлаждение, так они вам естественно, не сговариваясь 6 случаев охлаждения найдут. Это же естественная психология исследователя.
А ещё правильнее делают так. Говорят, что группы по 5 случаев, а на самом деле всего один кладут с переохлаждением или вообще ни одного и ждут результатов!

Сделайте это для интереса. У Вас откроются глаза! Знаю на собственном опыте с гистологической диагностикой "слепых" препаратов. Отрезвляет на всю оставшуюся жизнь.

Борода, но Вы меня периодически удивляете, чес слово. КАк же Вы в микроском с такими вот чувствами заглядываете.

Я тут задумался, а если я бы так к макроскопической диагностике относился, стал бы я судебной медициной заниматься. Знаете, вряд ли. Не-е, можно, конечно, как тот кореец, про которого Вы упомянули, но это не про меня.

PS. Кстати, как там Ваши планы насчет приобретения микроскопа с цифровой приставкой? Как только "пробьете", предлагаю провести эксперимент он-лайн. Для начала на предмет диагностики переохлаждения, на предложенных Вами условиях.

Должен извиниться за небольшую дезинформацию.
Статьи Осьминкина есть и в журнале СМЭ. Основные положения его работы в т3 1988г.

Признак Осьминкина в нашем Бюро хорошо известен, но используют его только в комплексе, есть - хорошо, нет - не беда. Для меня это только дополнительное подтверждение, на которое я ориентируюсь, когда уже по сути принял решение о причине смерти

Действительно, легкие при охлаждении имеют очень характерную окраску, но я предпочитаю ориентироваться немного на другое. Не помню на какой кафедре нам это преподавали (по-моему на физике), но точно помню, что человеческий глаз плохо воспринимает оттенки цветов сами по себе, при этом очень четко воспринимает контраст. При выделении сердца с раздельным пересечением сосудов правой и левой половин сердца четко видно как на темно-красную кровь из нижней полой вены "наслаивается" ярко красная кровь из аорты и легочных вен. Вот это сразу же заставляет меня целенаправленно искать другие признаки общего охлаждения.

С уважением, Валерьич.

Если вернуться к первоначально заданному вопросу, то я похоронил бы от ЧМТ. Просто из чувства "осторожности". Рассуждаю приблизительно так - по своему течению с учетом условий внешней среды ЧМТ может сопровождаться переохлаждением? Да, и представить такое не сложно "шел, упал, длятельная потеря сознания, началось переохлаждение организма". А вот наоборот плохо получается - начал замерзать и получил ЧМТ . В конце концов переохлаждение не приступ эпилепсии. Естественно все с учетом объема повреждений. Вот тут и будут кстати морфологические критерии степени ушиба головного мозга.

Если выраженности ЧМТ достаточно для наступления смерти особо не размышляя, тоже похоронил бы от нее. Ход мысли тот же, что и у Vitalykka с одним дополнением - потом будет меньше головной боли с вопросами типа: "а какова причинная связь между ЧМТ и смертью от охлаждения?", "а умер бы он от охлаждения не получив ЧМТ?" и т.д.

Объем СДГ в затылочной доле около 150 мл, в лобной около 100 мл

В затылочной доле?
Вообще объем более, чем достаточный для того, чтобы не мудрить а похоронить от ЧМТ. Признаки общего охлаждения я бы, конечно, указал, но оставил их в стороне от причины смерти.

Уважаемый Roman! 250 ml, а Вы нам мозги извините... На будущее я бы попросил сразу такую информацию в первом посте выдавать. Но случай показательный и интересный. Жаль, что гематома такая большая. Поспорить и то не о чем теперь. Давайте забудем эти 250 мл Пусть 20 мл будут. Так интереснее было бы

Деньги на микроскоп не дают, но ещё обещают Жду.

Мужчина 30-ти лет доставлен в морг после пожара. Травм, за исключением ожогов 1-2ст верхних и нижних конечностей (8-10%), и каких-либо заболеваний на секции и микроскопически не обнаружено.
При судебно-химической экспертизе крови трупа выявлен карбоксиHb-39% и этанол-2,7промилле. Можно ли вышеописанного мужчину "умертвить" от сочетанного воздействия окиси углерода и этилового алкоголя? Если нет, то от чего наступила смерть?

При обнаружении макро- и микроморфологии отравления окисью углерода смело можно констатировать наступление смерти от отравления СО (этанол в сопутствующие)
Всех с профессиональным праздником.

Можно и от такого сочетания.
Но вероятнее всего имело место сочетание отравления СО и гипоксии в следствии снижения парциального давления кислорода. Обосновывать это - лишняя трата времени ( если случай не представляется скандальным в перспективе).

Да смерть от СО , по моему, уже после первого надреза по цвету выступившей крови ясна.Химия у вас не ошибается? А что, и копоти в дыхательных не было?

Уважаемый ДЖЕК. Копоть обнаружена не только макро, но и в мелких бронхах гистологически. После первого надреза (при таких цифрах карбоксиHb) алый цвет крови можно и не получить. Трудность в том, что нас учили оценивать влияние окиси углерода на организм по следующим критериям: до 20% карбоксиHb-посмертное влияние, от 20% до 60%-условно прижизненное, свыше 60%- прижизненное влияние. В данном случае, по моему мнению, концентрация карбоксиHb где-то на границе между прижизненным и посмертным влиянием окиси углерода на организм.

Уважаемый старец!

Выставляйте отравление СО. Как-то давненько уже делал обзор литературы по этому поводу и находил несколько источников, где описывается следующий механизм.

При вдыхании воздуха с очень большим количеством СО он попадает в лёгкие и потом гонится сердцем в виде концентрированной порции крови. Уже эта одна порция может привести к остановке дыхательной и сердечной деятельности. При заборе крови из периферических отедлов может встречаться большая разница в концентрациях карбоксигемоглобина также, как и в концентрациях в венозной и в артериальной крови. Если сердце отсекается и берётся на исследование смешанная кровь (из правых и левых отделов), то может кровь смешаться и концентрация как-бы занизится. Так что рекомендовано авторами брать кровь из левых отделов, где концентрация "истинная".

Следующий момент - цианиды. Надо бы на пожаре и их определять. У нас наверное в каждом пятом подобном случае не мало цианидов химики находят, именно в случаях со средними концентрациями СО.

Вернусь на чуть чуть к ЧМТ и переохлаждению, я полностью сонласна FILINом, зная адвокатов в суде начнется ... катавася, поэтому в данных случаях для избежания дурацких вопросов в суде - а мог он или не мог ..., думаю надо ставить только ЧМТ - был у меня труп молодой девушки - избили битами на улице в мороз 40 градусный и раздели до трусов и ЧМТ хорошая и переохлаждение - и что как сказал один наш начальник СНЕГОВИКА в тюрьму сажать (надо смеяться)??? А насчет признаков переохлаждения есть такая кандидатская работа Степаняна Ю.С. статьи печатались в Ижевском журнале (проблемы экспертизы в медицине) в щитовидной железе также как и в легких имеются очень характерные изменения и все признаки я думаю надо оценивать в совокупности.

Не совсем понятны колзабавния "одного начальника", если только его мысль была правильно понята и соответственно процитирована. Если ЧМТ была действительно "хорошая", например, опасная для жизни, но не безусловно смертельная, а признаки переохлаждения - налицо, виновников можно привлечь к ответственности как минимум по двум статьям УК: за причинение тяжкого вреда здоровью, не повлекшего смерть и за оставление в опасности в заведомо беспомощном состоянии (если была потеря сознания или потерпевшая не имела возможности воспоользоваться посторонней помощью).