От чего хоронить?

Полная версия: От чего хоронить?


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Roman
Краткие обстоятельтсва дела: Неустановленный мужчина обнаружен в бессознательном состоянии в подъезде одного из домов. Скорой помощью доставлен в реанимацию. Объективно: в контакт не вступает, запах алкоголя изи рта. В легких влажные хрипы по всем полям, ЧДД 28, тоны сердца глухие, пульса на периферии нет., Ад не определяется. Начата инфузионная терапия, общее согревание. Через 2 часа он благополучно умирает. Посмертный диагноз: Общее переохлаждение. Отравление суррогатами алкоголя. Гиповолемический шок 3 степени. На вскрытии: Субдуральная гематома в затылочной области справа и субдуральная гематома в затылочной области слева. Очаги ушибов головного мозга в лобной области слева и затылочной области справа, небольших размеров. Пятна Вишневксого на слизитой желудка. Биохимия на гликоген: в печени 136,8 ммоль/л; в миокарде 16,0 ммоль/л; скелетной мышце 10,3 ммоль/л. Алкоголь в крови 3,0; в моче 3,8 промилле. Я хороню от черепно-мозговой травмы. Можно ли в данном случае хоронить от переохлаждения? Спасибо.


Andrey
Уважаемый Roman!
Скорее всего вы совершенно правильно хороните от ЧМТ.
Для более подробного ответа маловато данных.
Что, кроме пятен Вишневского, есть за переохлаждение?
Кстати, в клинических данных нет ли неврологического статуса и температуры тела?
Не могли бы вы указать подробнее размеры, объем или массу СДГ.
Имелись ли признаки отека и дислокации головного мозга?


FILIN
Уважаемый Roman!
В дополнение к вопросам ув. Andrey"я - как выглядел ушиб мозга в затылочной доле и в какой части доли он локализовался?


Наталья
Уважаемый Roman! Действительно неплохо бы знать объем субдуралки. Хотя известно, что СДГ в задней черепной яме могут приводить к дислокации при малом объеме (пишут в книгах про 10-12 мл в этой зоне). Что касается отека и дислокации, они могут быть связаны с разной патологией, в том числе и с охлаждением. Известны ведь классические примеры (которые до сих пор повторяются), когда при тяжелых пневмониях клиницисты ставят ЧМТ, а мы ее не находим. У Вас есть признаки охлаждения, есть ЧМТ. Выбирая что-то одно, можно спорить до посинения. Мы это проходили в судебно-медицинской юности, дифференцируя отравление этанолом и ИБС. Пришли к коронной фразе: как эксперт скажет, так и будет, хоть кристаллы в ликворе смотри (журнал СМЭ). Почему вы не хотите поставить сочетанную патологию? Патанатомы в подобных случаях говорят о конкуренции, но я ее никогда не понимала. Какая конкуренция по отношению к одному несчастному организму? Я бы написала, что и ЧМТ (по своему объему), и охлаждение тела могли привести сами по себе к смерти. (Не будем усложнять токсической концентрацией этанола - наш человек устойчив). А в итоге смерть наступила от сочетания этих факторов. Мне это напоминает ситуацию, когда меня в молодости начальник спрашивал (при резаной ране шеи с пересечением сосудов и трахеи) - так он у вас умер от аспирации крови или от кровопотери? А что от суммы этих удовольствий он не мог умереть, выбирать надо?
Наталья


FILIN
Цитата
Хотя известно, что СДГ в задней черепной яме

В условиях задачи говорится не о "задней черепной яме", а о затылочной области.
Цитата
Что касается отека и дислокации, они могут быть связаны с разной патологией, в том числе и с охлаждением

Все же дислокация при объмном процессе существенно отличается от дислокации при отеке мозга.
Цитата
У Вас есть признаки охлаждения

Совершенно верно - "охлаждения", но не "переохлаждения". Против последнего свидетельствет биохимия.
Цитата
А в итоге смерть наступила от сочетания этих факторов.

Давайте все же дождемся ответов на вопросы.


йцук
Уважаемый Roman. Не могли бы Вы уточнить, следующее. В клинике выставлен "гиповолемический шок 3 ст". Что дало основание к этому? Имелись ли проявления шока при экспертизе трупа? Была ли установлена дислокация головного мозга на секции, если да то какая именно? Объемы СДГ?
С уважением


Наталья
Уважаемый FILIN, основание затылочных долей - верхние затылочные ямки (зчя). На выпуклой поверхности СДГ только в области затылочных долей сильно плохо представляю, чего бы ей только там концентрироваться. Миндалины мозжечка при пневмониях, отравлениях (особенно у наркоманов), охлаждениях аж на 1,5 см выпирают без всякой травмы. Термин переохлаждение я не использую (по-моему, меня этому В.Л. Попов когда-то научил, если не путаю). А биохимия вполне ложится, по крайней мере, нас такие цифры при наличии морфологии охлаждения вполне устраивают. Кстати, доктор имеет возможность посмотреть признак Осьминкина. Я его считаю достоверным признаком охлаждения (куда там до него пятнам Вишневского). А вообще я за детали не спорю, я всего лишь о том, что мы не забываем хоронить от сочетанной патологии.
Наталья


FILIN
Цитата
основание затылочных долей - верхние затылочные ямки

Нет, даже если и признать, что такие существуют.
Основание затылочных долей - намет мозжечка и никакого отношения к задней ямке основания черепа они не имеют.
"Признак Осьминкина" мне не знаком. Может быть знаю, но не по автору. В СМ-литературе ( по крайней мере доступной мне) такого названия не встречал.

Что касается Вашего
Цитата
  А вообще я за детали не спорю, я всего лишь о том, что мы не забываем хоронить от сочетанной патологии.

Мы обсуждаем конкретный случай, а не принципиальные вопросы, в данном случае.

От сочетанной патологии в СМ хоронить не рекомендуется (мной, по крайней мере).

N избил M. Эксперт пишет в выводах, что смерть наступила от общего переохлаждения организма и субдуральной гематомы. Начинается выяснение, что привело к переохлаждению (здоровый человек не "переохладится"): алкогольное опьянение или ЧМТ? Наступила бы смерть без действия низкой температуры (которая, кстати, на начальных этапах охлаждения ПРЕПЯТСТВУЕТ развитию гематомы и отеку мозга)? В какой степени СДГ способствовала переохлаждению и в какой степени переохлаждение способствовало скорости развития СДГ?
Достаточно?
Можно еще с 10 подобных вопросов задать ( и все они будет в пределах Вашей компетенции).
Вам это надо?


Наталья
Уважаемый FILIN, насчет четырех ямок на затылочной кости написано в учебнике анатомии Привеса. Насчет сочетанной патологии и 10 вопросов - у меня нет проблем. Отвечаю. И не только я. Причем исключительно в пределах компетенции, не измеряя проценты физиологии, медицина - не математика, и суд (следствие) хавает. Травма - тяжкий вред, мог только от нее помереть. Признаки охлаждения налицо. Мог и от этого скончаться. Два этих фактора его окончательно угробили. Считаю, что в таких случаях выделять что-то одно - не всегда правильно, всегда надо соблюдать экспертную объективность. Могут быть варианты. Например, у нас очень грамотные уважаемые мною эксперты, бывает, ставят именно охлаждение причиной смерти, а ЧМТ - в фон (ясное дело, ЧТМ не слишком тяжелую). А бывало, что я писала, что смерть от ЧМТ, при этом находился в условиях низкой температуры, что могло отягощать (или отягощало) ЧМТ и способствовало более быстрому наступлению смерти. Обстоятельства я практически никогда не учитываю. Следователь может меня спросить, что из моих данных соответствует обстоятельствам, а что нет. Я отвечу. Пусть оценивает, нравится - не нравится - спи, моя красавица.
С удовольствием расскажу про признак Осьминкина. Это было опубликовано давно (годы не помню) сначала в журнале "Архив патологии", позднее в журнале СМЭ и с микрофотографиями признака. Мы во-многом позади патологов ползем. Сначала Н.К. Пермяков написал все о морфологии шока, потом судебные медики стали писать про шоковые легкие и т.д. Так вот, Осьминкин называет это транспортным блоком для уменьшения теплоотдачи. Смысл - гиперпродукция слизи бокаловидными клетками брохиального эпителия. Нами многократно проверено, признак специфический. Выглядит это под микроскопом так: бронхи чаще спазмированы, бокаловидные клетки всегда раздуты, ядра их вытянуты по бокам в виде колосьев, на поверхности могут быть наложения слизи. Ну и макрокартина легких (это не знаю, Осьминкин или мы сами) - легкие всегда светлые ярко-красные или ярко-розовые, богаты кислородом. В бронхах, в том числе в сегментарных, густая вязкая слизь. Если легкие темные, мы охлаждение не ставим. Кстати, я всегда вижу такую же полупрозрачную слизь на слизистой оболочке желудка. При такой картине, да если еще и пятна Вишн. есть, шерсть дыбом, яички в каналах, мы и на гликоген не берем (если случай некриминальный).
Насчет обсуждения конкретного случая - решение всегда должно вытекать из принципиальных положений и объективных признаков, такая моя позиция.
Наталья


FILIN
О "ямках" не будем. Не место просто.
Вы признали, что затылочная доля расположена супратенториально и поэтому все рассуждения о небольших объемах гематомы - отпали сами собой.
"Признак Осьминкина" посмотрел - в литературе, разумеется. Это его кандидатская диссертация, 1988г. В журнале СМЭ он не публиковался, было несколько статей в Ижевских сборниках.
О ценности его мне судить трудно. Надо этой зимой проверить.
Спасибо за напоминание.

Нравится Вам хоронить от сочетанной патологии (травматической и не травматической) - хороните.
Нравится отвечать после этого на 10-20 дурацких вопросов - отвечайте.

Уверен - сторонников не много найдется. Особенно среди практических экспертов.

А "очень грамотным и уважаемым" экспертам иногда забавно поиграться с СМ-патологией. Сам этим иногда забавляюсь ( не в случаях убийств только), хотя и не отношу себя к "грамотным и уважаемым".


Борода
Цитата
Нами многократно проверено, признак специфический.
Спасибо за интересное сообщение. Как Вы проверяли? Опубликованы ли результаты проверок?

Какие регионы бронхиального дерева лучше всего исследовать?


Наталья
Цитата(Борода @ 18.12.2005 - 21:51)
Спасибо за интересное сообщение. Как Вы проверяли? Опубликованы ли результаты проверок?

Какие регионы бронхиального дерева лучше всего исследовать?


Публиковать нам при нашей жизни некогда. Проверяем элементарно - видим эти изменения постоянно, когда диагностируем охлаждение тела, и не видим при других видах смерти. Смотреть, естественно, не субплевральные отделы, а ближе к центру, где есть сегментарные бронхи. Я теперь не имею возможности (времени) смотреть гистологию, но в направлении нацеливаю гистологов посмотреть Осьминкина. Если хотите, поищу журналы и напишу подробнее, только на новогодних каникулах. Фото сканировать не могу, ящик у меня простенький, сканера и наворотов нет. У нас проходит тьма интереснейшего материала - руки не доходят, времени нет совсем. Я весьма критически отношусь ко всяким новым исследованиям, но признаком Осьминкина пользуюсь много лет и обожаю его.
Наталья.


vulture
Признак Осьминкина в обязательном порядке используется у нас в Бюро при гистологической диагностике переохлаждения, хотя по автору его никто не называет. Кстати это уже обсуждалось в теме про переохлаждение, хотя некоторые участники обсуждения (добрая им память smile.gif) резко выступали против его достоверности.

С оппонентами вполне мог бы согласиться, если рассматривать этот признак в отрыве от остального комплекса микроскопической диагностики переохлаждения. Но комплекс - вместе с характерной картиной в миокарде и поджелудке - весьма характерен.
Опыт верификации гистологических признаков переохлаждения в нашем Бюро, увы, чисто эмпирический.

Беда нашей науки в отсутствии надежных источников подтверждения научных "открытий" и доступа к мировой базе научных данных. С одной стороны массы псевдоизобретателей без особых проблем получает благоприятные отзывы на свои "изобретения", подкрепленные ссылками на практические испытания. а с другой - реально работающие отечественные наработки осстаются неизвестны мировой суд.мед. общественности. Борода доходчиво объяснил, что если Осьминкин, к примеру, не публиковался в журнале "СМЭ", то его как бы в природе и не существует.


FILIN
Цитата
Опыт верификации гистологических признаков переохлаждения в нашем Бюро, увы, чисто эмпирический.

Если бы только в Вашем Бюро.
А ведь на основании этого "признака" причину смерти устанавливают.
А это не "пятна Вишневского", которые танатолог глазом видит. Это микропрепараты, которые не экспертом, а т.н. "гистологом" просматриваются.

Цитата
Беда нашей науки в отсутствии надежных источников подтверждения научных "открытий"

Я бы сначала уточнил - "нашей практики".

Почему "надежные источники подтверждения" у нас отсутствуют?
Обычные принчипы и методики проверки достоверности результатов метода еще никто не отменял.
А вот ПРАКТИКИ обязательной такой проверки действительно нет.
Вот и получается:один не знает, второй не верит, а третий - влюблен.


Борода
Уже сам факт возможности такой проверки ополовинил бы поток "новых диагностических методик", в том числе и в журнале СМЭ. Меня очень "поддержал" случай из последних дней, где выяснилось, что самый крутой мировой специалист по клонированию из Южной Кореи привирал в собственных статьях. Не знаю точно американцы или европейцы его за руку поймали, но это нормально.

Если методика работает в руках разработчика на 80%, то в руках не заинтересованного эксперта она будет работать только на половину. И это и будет показателем "действительной полезности" методики.

Уважаемую Наталью эмоционально понимаю очень хорошо. Бокаловидные клетки работает хорошо, т.е. всегда гистологи находят то, что им скажут что надо найти. При всём уважении к возрасту участников обсуждения и лично Осьминкину. Не исключено, что его признак побьёт самого Вишневского. Но на сегодня...
Это же детский сад. Надо взять пять охлаждений, пять асфиксий, пять утоплений. Всё перемешать и пронумеровать стёкла и отдать на диагностику. Сколько каких случаев не говорить. Не исключено, что всего два переохлаждения из 15, а может и 7. Скажите им, что всех случаев по пять было. Гистологи всё на три группы по пять разделят. Скажите им, что из 15 случаев всего три утопления было, а остальное поровну асфиксия и переохлаждение, так они вам естественно, не сговариваясь 6 случаев охлаждения найдут. Это же естественная психология исследователя.
А ещё правильнее делают так. Говорят, что группы по 5 случаев, а на самом деле всего один кладут с переохлаждением или вообще ни одного и ждут результатов!

Сделайте это для интереса. У Вас откроются глаза! Знаю на собственном опыте с гистологической диагностикой "слепых" препаратов. Отрезвляет на всю оставшуюся жизнь.


vulture
Борода, но Вы меня периодически удивляете, чес слово. КАк же Вы в микроском с такими вот чувствами заглядываете.

Я тут задумался, а если я бы так к макроскопической диагностике относился, стал бы я судебной медициной заниматься. Знаете, вряд ли. Не-е, можно, конечно, как тот кореец, про которого Вы упомянули, но это не про меня.

PS. Кстати, как там Ваши планы насчет приобретения микроскопа с цифровой приставкой? Как только "пробьете", предлагаю провести эксперимент он-лайн. Для начала на предмет диагностики переохлаждения, на предложенных Вами условиях.
smile.gif


FILIN
Должен извиниться за небольшую дезинформацию.
Статьи Осьминкина есть и в журнале СМЭ. Основные положения его работы в т3 1988г.


Валерьич
Признак Осьминкина в нашем Бюро хорошо известен, но используют его только в комплексе, есть - хорошо, нет - не беда. Для меня это только дополнительное подтверждение, на которое я ориентируюсь, когда уже по сути принял решение о причине смерти smile.gif
Цитата
Ну и макрокартина легких (это не знаю, Осьминкин или мы сами) - легкие всегда светлые ярко-красные или ярко-розовые, богаты кислородом.

Действительно, легкие при охлаждении имеют очень характерную окраску, но я предпочитаю ориентироваться немного на другое. Не помню на какой кафедре нам это преподавали (по-моему на физике), но точно помню, что человеческий глаз плохо воспринимает оттенки цветов сами по себе, при этом очень четко воспринимает контраст. При выделении сердца с раздельным пересечением сосудов правой и левой половин сердца четко видно как на темно-красную кровь из нижней полой вены "наслаивается" ярко красная кровь из аорты и легочных вен. Вот это сразу же заставляет меня целенаправленно искать другие признаки общего охлаждения.

С уважением, Валерьич.


Vitalykk
Если вернуться к первоначально заданному вопросу, то я похоронил бы от ЧМТ. Просто из чувства "осторожности". Рассуждаю приблизительно так - по своему течению с учетом условий внешней среды ЧМТ может сопровождаться переохлаждением? Да, и представить такое не сложно "шел, упал, длятельная потеря сознания, началось переохлаждение организма". А вот наоборот плохо получается - начал замерзать и получил ЧМТ wacko.gif . В конце концов переохлаждение не приступ эпилепсии. Естественно все с учетом объема повреждений. Вот тут и будут кстати морфологические критерии степени ушиба головного мозга.


Валерьич
Если выраженности ЧМТ достаточно для наступления смерти особо не размышляя, тоже похоронил бы от нее. Ход мысли тот же, что и у Vitalykka с одним дополнением - потом будет меньше головной боли с вопросами типа: "а какова причинная связь между ЧМТ и смертью от охлаждения?", "а умер бы он от охлаждения не получив ЧМТ?" и т.д.


Roman
Объем СДГ в затылочной доле около 150 мл, в лобной около 100 мл


Валерьич
Цитата
Объем СДГ в затылочной доле около 150 мл, в лобной около 100 мл

В затылочной доле? unsure.gif
Вообще объем более, чем достаточный для того, чтобы не мудрить а похоронить от ЧМТ. Признаки общего охлаждения я бы, конечно, указал, но оставил их в стороне от причины смерти.


Борода
Уважаемый Roman! 250 ml, а Вы нам мозги извините... На будущее я бы попросил сразу такую информацию в первом посте выдавать. Но случай показательный и интересный. Жаль, что гематома такая большая. Поспорить и то не о чем теперь. Давайте забудем эти 250 мл biggrin.gif Пусть 20 мл будут. Так интереснее было бы smile.gif


Борода
Деньги на микроскоп не дают, но ещё обещают biggrin.gif Жду.


Старец
Цитата
А вообще я за детали не спорю, я всего лишь о том, что мы не забываем хоронить от сочетанной патологии.
Наталья

Мужчина 30-ти лет доставлен в морг после пожара. Травм, за исключением ожогов 1-2ст верхних и нижних конечностей (8-10%), и каких-либо заболеваний на секции и микроскопически не обнаружено.
При судебно-химической экспертизе крови трупа выявлен карбоксиHb-39% и этанол-2,7промилле. Можно ли вышеописанного мужчину "умертвить" от сочетанного воздействия окиси углерода и этилового алкоголя? Если нет, то от чего наступила смерть?


Intern
Цитата(Старец @ 16.06.2006 - 21:57)

При судебно-химической экспертизе крови трупа выявлен карбоксиHb-39% и этанол-2,7промилле.

При обнаружении макро- и микроморфологии отравления окисью углерода смело можно констатировать наступление смерти от отравления СО (этанол в сопутствующие)
Всех с профессиональным праздником.


FILIN
Цитата
Можно ли вышеописанного мужчину "умертвить" от сочетанного воздействия окиси углерода и этилового алкоголя?

Можно и от такого сочетания.
Но вероятнее всего имело место сочетание отравления СО и гипоксии в следствии снижения парциального давления кислорода. Обосновывать это - лишняя трата времени ( если случай не представляется скандальным в перспективе).


Джек
Да смерть от СО , по моему, уже после первого надреза по цвету выступившей крови ясна.Химия у вас не ошибается? А что, и копоти в дыхательных не было?


Старец
Цитата(Джек @ 17.06.2006 - 18:07)

Цитата
Да смерть от СО , по моему, уже после первого надреза по цвету выступившей крови ясна.Химия у вас не ошибается? А что, и копоти в дыхательных не было?

Уважаемый ДЖЕК. Копоть обнаружена не только макро, но и в мелких бронхах гистологически. После первого надреза (при таких цифрах карбоксиHb) алый цвет крови можно и не получить. Трудность в том, что нас учили оценивать влияние окиси углерода на организм по следующим критериям: до 20% карбоксиHb-посмертное влияние, от 20% до 60%-условно прижизненное, свыше 60%- прижизненное влияние. В данном случае, по моему мнению, концентрация карбоксиHb где-то на границе между прижизненным и посмертным влиянием окиси углерода на организм.


Борода
Уважаемый старец!

Выставляйте отравление СО. Как-то давненько уже делал обзор литературы по этому поводу и находил несколько источников, где описывается следующий механизм.

При вдыхании воздуха с очень большим количеством СО он попадает в лёгкие и потом гонится сердцем в виде концентрированной порции крови. Уже эта одна порция может привести к остановке дыхательной и сердечной деятельности. При заборе крови из периферических отедлов может встречаться большая разница в концентрациях карбоксигемоглобина также, как и в концентрациях в венозной и в артериальной крови. Если сердце отсекается и берётся на исследование смешанная кровь (из правых и левых отделов), то может кровь смешаться и концентрация как-бы занизится. Так что рекомендовано авторами брать кровь из левых отделов, где концентрация "истинная".

Следующий момент - цианиды. Надо бы на пожаре и их определять. У нас наверное в каждом пятом подобном случае не мало цианидов химики находят, именно в случаях со средними концентрациями СО.


А.С.
Вернусь на чуть чуть к ЧМТ и переохлаждению, я полностью сонласна FILINом, зная адвокатов в суде начнется ... катавася, поэтому в данных случаях для избежания дурацких вопросов в суде - а мог он или не мог ..., думаю надо ставить только ЧМТ - был у меня труп молодой девушки - избили битами на улице в мороз 40 градусный и раздели до трусов и ЧМТ хорошая и переохлаждение - и что как сказал один наш начальник СНЕГОВИКА в тюрьму сажать (надо смеяться)??? А насчет признаков переохлаждения есть такая кандидатская работа Степаняна Ю.С. статьи печатались в Ижевском журнале (проблемы экспертизы в медицине) в щитовидной железе также как и в легких имеются очень характерные изменения и все признаки я думаю надо оценивать в совокупности.


vulture
Цитата
был у меня труп молодой девушки - избили битами на улице в мороз 40 градусный и раздели до трусов и ЧМТ хорошая и переохлаждение - и что как сказал один наш начальник СНЕГОВИКА в тюрьму сажать???


Не совсем понятны колзабавния "одного начальника", если только его мысль была правильно понята и соответственно процитирована. Если ЧМТ была действительно "хорошая", например, опасная для жизни, но не безусловно смертельная, а признаки переохлаждения - налицо, виновников можно привлечь к ответственности как минимум по двум статьям УК: за причинение тяжкого вреда здоровью, не повлекшего смерть и за оставление в опасности в заведомо беспомощном состоянии (если была потеря сознания или потерпевшая не имела возможности воспоользоваться посторонней помощью).


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!