Протоколы вскрытия ( не шаблоны)

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА.
Из сопроводительных документов известно,что 4 ноября 2011г.в 19 часов 45 минут гр-н ......умер в своей квартире.Несколько дней жаловался на боли в области сердца.В 2008г.перенёс инфаркт миокарда.Страдает гипертонической болезнью.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ.
А.Наружное исследование.
На трупе обнаружена следующая одежда:.......;.........;........".........Одежда ношеная,без повреждений.Труп мужского пола,длина тела 179см.,телосложения правильного,питания повышенного.Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц.Кожные покровы тела в общем бледные.Трупные пятна обильные,сливные,сине-багрового цвета,усматриваются на задней и боковых поверхностях тела при надавливании пальцем исчезают и восстанавливают свой цвет через.....Гнилостные изменения не выражены.Волосы на голове седые,длиной до 5см.На волосистой части головы повреждений нет.Кожа лица бледная.Глаза закрыты,роговицы мутные,зрачки по ...см.в диаметре.Соединительные оболочки глаз бледные.Кости и хрящи носа на ощупь целы.Отверстия носа и ушные ходы свободные.Рот закрыт.Слизистые губ синюшные.Зубы без повреждения.Язык в полости рта.На шее повреждений не обнаружено.Грудная клетка симметричная,цилиндрической формы.Живот выше уровня груди.Наружные половые органы развиты обычно.Конечности на ощупь целы.Каких-либо повреждений при наружном исследовании не обнаружено.
Б.ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
При вскрытии брюшной полости посторонний запах не ощущается.Толщина подкожно-жирового слоя на животе до 7см.Сальник содержит много жира.Расположение органов брюшной полости обычное.Желудок и петли кишек вздуты.Брюшина гладкая,влажная,блестящая.В брюшной полости жидкости и спаек нет.Грудная полость и органы шеи.Рёберные хрящи рассекаются с усилием.Грудина цела.Переднее средостение прикрыто краями лёгких.Лёгкие точас по вскрытии грудной клетки медленно спадаются.В плевральных полостях жидкости и спаек нет.Околосердечная сумка цела,в полости её содержится до 20мл.светло-жёлтой,прозрачной жидкости.Сердце полушаровидной формы,размерами х х см.,вес г.Эпикард содержит много жира.На поверхности сердца точечные кровоизлияния.Полости сердца расширены.Периметр правого атриовентрикулярного отверстия 14см.,левого 12,5см.Мышца сердца на свежем разрезе красно-коричневая с белесоватыми прослойками,консистенция её упругая,раздавливается между пальцами с усилием.Однако в толще мышцы передней стенки левого желудочка выявлен рубец овальной формы размерами 5х3,5см.белесоватого цвета,плотной консистенции.Более того,мышца задней стенки левого желудочка на участке неопределённой формы размерами 6,5х6,5см.жёлтая,пёстрая за счёт тёмно-красных кровоизлияний,отёчная,дряблой консистенции.По перферии данного участка имеется циркулярная тёмно-красная полоса шириной от 0,2см.до 0,5см.Данные изменения распространяются на всю толщину задней стенки этого желудочка.Толщина мышцы левого желудочка см.,правого см.В полостях сердца и крупных сосудах содержится жидкая кровь.Трёхстворчатый и двухсторчатый клапаны белесоватые,подвижные,ровные по линии смыкания.Внутренняя оболочка сердца гладкая.Периметр легочного ствола на разрезе над клапаном см.Полулунные заслонки его белесоватые,подвижные,ровные по линии смыкания.Внутренняя оболочка легочного ствола гладкая.Периметр аорты на разрезе над клапаном см.Полулунные заслонки его утолщены,подвижные,ровные по линии смыкания.Внутренняя оболочка аорты с изъязвлёнными атеросклеротическими бляшками.Венечные артерии сердца на ощупь костной плотности,режутся с усилием и хрустом,на поперечных разрезах зияют,стенки их утолщены,просвет местами сужен до 90% за счёт атеросклеротических бляшек.В подкожной клетчатке шеи кровоизлияний не обнаружено.Хрящи гортани и подъязычная кость целы.Доли щитовидной железы размерами х х см., х х см.Ткань щитовидной железы на разрезе красно-коричневая,зернистая.Язык цел.Глотка и пищевод свободные,слизистая оболочка синюшная,пищевода с продольной складчатостью.Гортань,трахея свободные,слизистая оболочка синюшная.Главные бронхи пристеночно содержат белую пену,слизистая оболочка синюшная.Лёгкие большие,вес правого г.,левого г.На поверхности лёгких точечные кровоизлияния.На ощупь лёгкие тестоватые.Ткань на разрезе тёмно-красная с поверхности разрезов лёгких при сдавлении стекает пенистая беловато-красноватая жидкость.При исследовании рёбер со стороны полости грудной клетки повреждений их не обнаружено.Позвоночник.лопатки,ключицы целы.Органы брюшной полости.Селезёнка размерами х х см.,вес г.Капсула её морщинистая,консистенция селезёнки дрябловатая,ткань на разрезе светло-вишнёвая,соскоба не даёт.Печень размерами х х х см.,вес г.Капсула её гладкая,консистенция печени упругая.Ткань на разрезе красно-коричневая.Жёлчный пузырь содержит 20мл.светло-оливковой жидкой жёлчи.Слизистая оболочка бархатистая.Внепечёночные жёлчные протоки проходимы.Желудок небольшой,пуст.Слизистая оболочка беловато-сероватая,складчатость выражена.Поджелудочная железа размерами х х см.Ткань на разрезе жёлтая,дольчатая.В кишечнике обычное содержимое,слизистая оболочка его грязно-серая,складчатая.Почки размерами:правая х х см.,левая х х см.Жировая капсула содержит много жира.Фиброзная капсула снимается расслаиваясь.Поверхность почек крупнозернистая.Ткань на разрезе красно-коричневая,границы между слоями различимы,лоханки свободные.Слизистая оболочка их белесоватая,гладкая,блестящая.Надпочечники листовидные,на разрезе слоистые,границы между корой и мозговым веществом различимы.Мочевой пузырь пуст.Слизистая оболочка белесоватая,складчатая.Предстательная железа размерами х х см.Ткань на разрезе белая.Кости таза целы.Черепная полость.Мягкие покровы головы со стороны их внутренней поверхности без кровоподтёчности.Кости свода черепа толщиной от см.до см.Кости черепа целы.Твёрдая мозговая оболочка не напряжена с костями свода черепа не сращена,в синусах её жидкая кровь.Мягкая мозговая оболочка тонкая.Артерии основания мозга на поперечных разрезах зияют,стенки их утолщены,просвет местами сужен до 25% за счёт жёлтых атеросклееротических бляшек.Мозг весит г.Извилины мозга и борозды между ними выражены.Ткань головного мозга на разрезе без видимых очаговых изменений.От вещества мозга посторонний запах не ощущается.В желудочках мозга содержится по 1мл.бесцветной прозрачной жидкости.Эпендима желудочков гладкая,блестящая.Сосудистые сплетения синюшные.
Оставлено:для судебно-химического исследования.......................с целью установления количественного содержания этилового спирта;для судебно-гистологического исследования кусочки головного мозга,сердца,печени по 1,лёгких,почек по 2 с целью выявления характера изменений.
СМЭ
Результаты лабораторных исследований,выполненных в .............судебно-медицинской лаборатории:............
СМД.ОСН.1.Повторный трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (1-3 суток);постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка;стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень,4 стадия,стеноз до 90%).
2.Фоновое заболевание.Гипертоническая болезнь:эксцентрическая гипертрофия миокарда (вес сердца г.,толщина стенки левого желудочка см.,правого см.),артериолосклеротический нефросклероз.
ОСЛ.Отёк лёгких.Острое общее венозное полнокровие.Жидкое состояние крови.Точечные кровоизлияния на поверхности сердца и лёгких.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
.............

СМЭ

Забыл после размеров каждой почки указать её вес...г.

Рискнул выложить на всеобщий суд свой акт, инресны Ваши мнения, работаю год по специальности. Весов в отделении нет, поэтому вес органов не указан.

Исследовательская часть
Из направления известно, что: 12.09.2012 в (время не указано) у себя дома на диване скончался ... 28.12.1978 г.р. по адресу с... ул. Механизаторов ....

Исследование трупа:
Наружное исследование:
Труп доставлен в морг в следующей одежде: трико тёмно-синее с белыми лампасами, трусы светло-серые, носки светло-серые. Одежда без загрязнения, сухая, в целом с признаками бытовой поношенности, без повреждений, порядок её не нарушен. Документов и ценностей при трупе нет. Труп молодого мужчины, правильного телосложения, нормостенического типа конституции, удовлетворительного питания, с длиной тела 180 см. Кожный покров бледный, чистый, упругий холодный на ощупь на верхних и нижних конечностях, тёплый в подмышечных впадинах и внутренних поверхностях бёдер. На спине и других отлогих частях тела располагаются интенсивные, разлитые, багрово-синюшного цвета трупные пятна, бледнеющие и медленно восстанавливающиеся при трёх кратном пальцевом надавливании в лопаточную область. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах исследуемых мышц. Гнилостных явлений нет. Голова покрыта короткострижеными волосами светло-русого цвета, длиной до 0.3 см. Лицо овальной формы, цианотичное, одутловатое. Веки несколько отёчные, отмечается экзофтальм. Глаза закрытые, роговицы прозрачные, зрачки равномерно расширены в диаметре до 0.5 см, склеры не инъецированы. Определяются точечные кровоизлияния в переходную складку конъюнктивы век, диаметром до 0.1 см. Рот приоткрыт, видимые зубы целые, частично разрушены кариесом. Из отверстия рта определяется потёк слизи желтоватого цвета, направленный в сторону волосистой части головы. Каких-либо выделений из носа и ушей нет. Отверстия рта, носа ушей свободны от инородных тел. Кости и хрящи носа, кости подбородка визуально не деформированы, на ощупь целые. Борода и усы не бриты, щетина длиной до 0.2 см. Шея средней длины, пропорциональная голове и туловищу, тугоподвижная. Грудная клетка цилиндрической формы, визуально анатомический каркас грудной клетки не нарушен, при пальпации патологической подвижности рёберных дуг и крепитации костных отломков не определяется. Живот на уровне рёберных дуг, мягкий на ощупь, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, крайняя плоть присутствует, выделений из них нет. Спина выпрямлена, без особенностей. Конечности визуально не деформированы, на ощупь целые, без анатомических деформаций. Задний проход сомкнут, в окружности чист.
Каких-либо повреждений при наружном исследовании не обнаружено.
Внутреннее исследование:
Мягкие ткани головы полнокровные, желтовато-розового цвета, без кровоизлияний. Височные мышцы влажные, серо-красного цвета, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целые. Твёрдая мозговая оболочка серовато-синюшного цвета, полнокровная, плотно спаянна с костями свода и основания черепа, в синусах её темно-красная жидкая кровь. Кровоизлияний под твёрдую мозговую оболочку нет. Субдуральное пространство свободное. Сосуды основания мозга с эластичными стенками, без атероматозных бляшек. Мягкая мозговая оболочка без кровоизлияний, гладкая, белесоватого цвета, полнокровная, равномерно утолщена, под ней имеется небольшое скопление мутного ликвора, Мозг эластичной консистенции, рельеф его несколько сглажен, извилины уплощены, борозды сужены. Полушария мозга симметричные. На разрезах вещество мозга влажное, полнокровное, с отчётливой границей между серым и белым веществом, тянется за клинком ножа. Подкорковые узлы, строение стволовой части и мозжечка различимы, кровоизлияний и размягчений нет. В желудочках мозга небольшое количество желтоватого ликвора. От вещества мозга ощущается резкий запах похожий на запах алкоголя. По вскрытию грудной и брюшной полостей определяется, что толщина подкожно-жирового слоя на груди 1.0 см, на животе 1.3 см. Из полостей и внутренних органов ощущается резкий запах похожий на запах алкоголя. Мягкие ткани шеи, груди и живота полнокровные, серовато-красного цвета, кровоизлияний и повреждений нет. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целые. Вход в гортань свободен. Гортань, трахея и главные бронхи проходимы на всём протяжении. Слизистая оболочка их серовато-жёлтого цвета. Лёгкие расправлены, почти полностью выполняют плевральную полость. В брюшной и плевральной полостях свободной жидкости нет. Лёгочная плевра гладкая, без спаек. Под висцеральную плевру имеются единичные точечные кровоизлияния фиолетового цвета, несколько возвышающиеся над поверхностью лёгких. Легкие воздушные на ощупь. С поверхности бурого цвета с синюшным оттенком в нижних и задних отделах. На разрезах полнокровные, серо-красного цвета, с поверхности разрезов стекает темно-красная, пенистая жидкая кровь. Стенки бронхов утолщены, просветы их зияют, на разрезе возвышаются над поверхностью срезов, в просветах бронхов слизистое содержимое сероватого цвета. Околосердечная сумка цела, тонкая, в ней небольшое количество желтоватой жидкости. Сердце плотно-эластичной консистенции, размерами 11х8х6 см. Эпикард с белесоватыми участками уплотнения. Определяются единичные точечные кровоизлияния под эпикард, в диаметре до 0.1 см. В полостях сердца темно-красная жидкая кровь. Полости сердца не расширены. Клапанный аппарат сформирован правильно, створки клапанов тонкие, гладкие. Толщина стенок: левого желудочка 1,5 см, правого 0,4 см, перегородки 1,5 см. Коронарные артерии с эластичными стенками, без атероматозных бляшек. Мышца сердца на разрезах полнокровная, кирпично-коричневого цвета. В толще стенок обоих желудочков имеются единичные белесоватые тяжи размерами от 0,1х0,1 см, до 0,1х0,2 см. Интима аорты жёлтого цвета с единичными липоматозными бляшками расположенными по всей поверхности интимы. В просвета аорты жидкая кровь тёмно-красного цвета. Органы брюшной полости расположены правильно. Брюшина серовато-жёлтого цвета, гладкая. Петли кишечника умеренно вздуты, не спаяны между собой и рядом лежащими органами. Глотка и пищевод свободно проходимы на всём протяжении, слизистая оболочка их серовато-синюшного цвета, складчатость стёрта. В желудке имеется около 300 мл полупереваренной пищи, слизистая оболочка его отёчная, серовато-розового цвета, с хорошо выраженной складчатостью. В стенках желудка отмечаются единичные точечные кровоизлияния светло-красного цвета, в диаметре до 0.2 см. Поджелудочная железа в виде тяжа, размерами 15х5х3 см, эластичной консистенции, на разрезе серо-жёлтого цвета, с отчётливой структурой строения. Клетчатка вокруг поджелудочной железы отёчная, рыхлая. Печень размерами 26х19х13х10см, плотно-эластичной консистенции, гладкая с поверхности, коричневатого цвета, с единичными участками светло-жёлтого цвета несколько сливающимися между собой. Паренхима печени на разрезах коричневатого цвета, однородная, полнокровная. Внутрипечёночные протоки свободно проходимы, в их просветах содержится жидкая кровь тёмно-красного цвета. Желчный пузырь грушевидной формы, содержит около 60 мл оливковой желчи, ложе и стенки его отёчны. Отмечается отёк Фатерова соска. Селезёнка размерами 7х6х3см, на разрезе тёмно-вишнёвого цвета, соскоба пульпы не даёт. Кишечник со свойственным для его отделов содержимым. В 12-ти перстной кишке обесцвеченное содержимое типа «рисового отвара», слизистая её отёчная. Надпочечники листовидной формы, на разрезах полнокровные, имеют слоистое строение. Почки бобовидной формы, размерами по 10х6х4 см. С поверхности синюшного цвета, на разрезах полнокровные, сероватого цвета, с отчётливой сглаженной границей между корковым и мозговым слоями. Капсула с почек снимается легко, обнажая гладкую поверхность. В мочевом пузыре около 180 мл мочи соломенно-жёлтого цвета.

Каких-либо повреждений внутренних органов и костей скелета при внутреннем исследовании не обнаружено.

Из трупа изъято:
1)Кровь, моча на количественное содержание этанола в СХО.
2)Кусочки внутренних органов для гистологического исследования в СГО.

При исследовании были применены общенаучные (визуальный, пальпаторный, измерительный, описательный, сравнительный) и специальные (секционные) методы. Дальнейшее исследование приостановлено до получения лабораторных данных.



ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. При судебно-химическом исследовании в крови и моче трупа обнаружен этанол в концентрации в крови 5.55 промилле, в моче 5.18 промилле. Врач СМЭ СХО ...(Акты судебно-химического исследования №№ 012826, 012827 от 19.09.2012 г.)
2. Результаты гистологического исследования:
Головной мозг: склероз сосудов мягкой мозговой оболочки и стенок интрацеребральных артерий, полнокровие их. Кора больших полушарий сохраняет послойное строение, нейроны ориентированы правильно, границы клеток размыты, ядра окрашены слабо.
Лёгкие: дистелектазы, участки бурой индурации, очаговый серозный отёк, десквамация бронхиального эпителия, стенки бронхов утолщены склерозированы, бронхиальный эпителий гипер – и метаплазирован.
Сердце: умеренно выраженный склероз стенок интрамуральных артерий миокарда, неравномерное кровенаполнение миокарда. Периваскулярно и в строме очаговое разрастание грубоволокнистой соединительной ткани с незначительным числом фибробластов. Во многих полях зрения видны кардиомиоциты с увеличенным диаметром волокна и крупными ядрами, имеющими овальную форму; окраска волокон неравномерная, поперечная исчерченность в отдельных волокнах определяется слабо, либо не определяется вовсе, волокна очагово фрагментированы.
Печень: венозное полнокровие.
Почки: клубочки крупные, капилляры их полнокровные, просветы капсул Шумлянского-Боумена свободны, единичные клубочки склерозированы, склероз междолевых артерий, аутолиз канальцевого эпителия.
Врач СМЭ СГО ... (акт судебно-гистологического исследования № Р-1468 от 28.09.2012 г.)

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное: Острое отравление этиловым алкоголем: наличие этилового спирта в крови в концентрации 5.55 промилле, в моче 5.18 промилле. Синюшность и одутловатость лица, субконъюнктивальные кровоизлияния, экзофтальм, гиперсекреция слизи, острая эмфизема лёгких, точечные кровоизлияния под висцеральную плевру, переполнение и отёк желчного пузыря. Отёк и гиперемия слизистой желудка и 12-ти перстной кишки; обесцвеченное содержимое в просвете 12-ти перстной кишки по типу «рисового отвара»; отёк Фатерова соска; резкий запах алкоголя от полостей и внутренних органов.
Осложнение основного: Острая дыхательная недостаточность. Отёк лёгких. Острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови.
Сопутствующее: Хронический бронхит вне обострения.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

На основании проведённого судебно-медицинского исследования трупа, анализе лабораторных данных, с учётом обстоятельств указанных в направлении, в соответствии с поставленными на разрешение вопросами, прихожу к следующему заключению

1) Причиной смерти гр-на ... 8.12.1978 года рождения является острая дыхательная недостаточность, развившаяся в результате острого отравления этиловым алкоголем.
2) Учитывая развитие трупных явлений, считаю, что давность наступления смерти составляет в пределах одних суток со времени исследования трупа в морге.
3) При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо повреждений не обнаружено.

Не понимаю для чего в СМД надо вписывать запах.
Само собой понимается,что при ост.алкогольном отравлении происходят паралич и угнетение дыхательного центра.Про ОДН не стоит и упоминать.Попытайтесь морфологически её доказать - не получится.Остальное,что написано в рубрике "Осложнение основного" - проявления остр.алк.отравления.Вы,наряду с др.морфологическими находками и данными хим.исслед.,в том числе и по этим признакам диагностируете остр.алк.отравление.
Да и в Заключении причину смерти написал бы без ОДН.

После долгих разъяснений коллегии судей и адвокатам что такое посторонний запах перестал писать фразу посторонний запах, а использую фразу обычный трупный запах, гнилостный запах, запах алкоголя и т.п.

Пока ещё никому разъяснять не приходилось.Может уже и не придётся.
"Обычный трупный запах" - такого не знаю.Знаю запах гниения.
Конечно отмечается запах алкоголя,горького миндаля,чесночный запах,запах парфюмерной отдушки и т.п.,если он есть.

Это при отравлении белым фосфором?

olllegator 1984
Отравление алкоголем - одна из немногих причин смерти, которая обосновывается методом исключения: нет заболеваний или повреждений, от которых могла бы наступить смерть, но есть высокие цифры алкоголя в крови, изменения во внутренних органах, часто наблюдающиеся при таком виде отравления, следовательно смерть наступила от отравления алкоголем.
ОДН - выдумка, разумеется.

А почему ОДН нельзя выстывлять? Угнетения (либо паралича) дыхательного цетра вследствие острого отравления этанолом разве не происходит? Морфологически конечно угнетение ДЦ впиринципе не возмозно доказать, ну а если подумать..?

Следующий акт, мнения? критика? советы?

На разрешение исследования поставлены следующие вопросы:
1)Какова причина смерти?
2)Давность наступления смерти?
3)Имеются ли на трупе телесные повреждения, если да, то какова степень тяжести, локализация, давность, механизм образования? Состоят ли телесные повреждения в причинной связи со смертью?
4)Через какое время после причинения повреждений наступила смерть?
5)Имеются ли на трупе следы, указывающие на возможную борьбу и самооборону?
6)Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь, если да, то в каком, какой степени опьянения, количество алкоголя?
7)Мог ли потерпевший самостоятельно передвигаться и совершать активные действия после получения обнаруженных телесных повреждений, если мог, то в какое время после получения повреждений?

На исследование представлено:
1)Направление на судебно-медицинское исследование трупа.
2)Труп гр-на ... 29.10.1935 года рождения.
Исследовательская часть
Из направления известно, что: 2.03.2012 г. в доме по ул. Субоча 5\1 г. Исилькуль обнаружен труп ... 29.10.1935. Причина смерти не установлена. (Учасковые шутят )
Исследование трупа
Наружное исследование:
Труп доставлен в морг в следующей одежде: шорты тёмно-синие х\б. Одежда без загрязнения, сухая, в целом с признаками бытовой поношенности, без повреждений, порядок её не нарушен. Документов и ценностей при трупе нет. Труп мужчины, правильного телосложения, гиперстенического типа конституции, удовлетворительного питания, с длиной тела 181 см. Кожный покров всех областей чистый, бледный, упругий, холодный на ощупь. На спине и других отлогих частях тела располагаются интенсивные, разлитые, багрово-синюшного цвета трупные пятна, не изменяющие свою окраску при пальцевом надавливании. Трупное окоченение практически полностью разрешилось во всех группах исследуемых мышц. Гнилостных явлений нет. Голова покрыта темно-русыми волосами с проседью, длиной до 3 см. Борода и усы не бриты, щетина длиной до 0.3 см. Глаза закрытые. Роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены в диаметре до 0.4 см. В переходной складке конъюнктивы век кровоизлияний не определяется. Кости и хрящи носа визуально не деформированы, на ощупь целые. Отверстие рта, носовые ходы и наружные слуховые проходы свободны от инородных тел, каких-либо выделений из них нет. Рот закрыт. Видимые зубы целые. Язык в полости рта, кончик и спинка его без отпечатков зубов. Шея средней длины, пропорциональная голове и телу, слабоподвижная. Грудная клетка симметричная, цилиндрической формы, визуально не деформирована, при пальпации патологической подвижности рёберных дуг и крепитации костных отломков не определяется. Живот выше уровня рёберных дуг, мягкий на ощупь, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, крайняя плоть присутствует, каких-либо выделений из них нет. Спина выпрямлена, без особенностей. Верхние и нижние конечности визуально не деформированы, на ощупь целы, без анатомической деформации. Задний проход сомкнут, в окружности чист.

Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Внутреннее исследование:
Мягкие ткани головы полнокровные, желтоватого цвета, без кровоизлияний. Височные мышцы полнокровные, серовато-красного цвета, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целые. Твёрдая мозговая оболочка серовато-синюшного цвета, полнокровная, не напряжена. В синусах её темно-красная жидкая кровь. Кровоизлияний под твёрдую мозговую оболочку нет. Полушария мозга симметричные. Сосуды основания мозга с плотноватыми стенками, просвет их перекрыт до 1/3 за счёт атероматозных бляшек. Мягкая мозговая оболочка, полнокровная, под ней имеется скопление небольшого количества ликвора. Мозг тестоватой консистенции, рельеф его несколько сглажен, извилины уплошены, борозды сужены. На разрезах вещество мозга полнокровное, с отчётливой границей между серым и белым веществом. Подкорковые узлы, строение стволовой части и мозжечка различимы, кровоизлияний и размягчений нет. В желудочках мозга небольшое количество желтоватого ликвора. От вещества мозга ощущается запах похожий не определённый запах. По вскрытию грудной и брюшной полостей определяется, что толщина подкожно-жирового слоя на груди 0.7 см, на животе 1.5 см. Мягкие ткани шеи, груди и живота полнокровные, серовато-красного цвета, без кровоизлияний. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целые. Вход в гортань свободен. Гортань, трахея и главные бронхи проходимы на протяжении, слизистая оболочка их серовато-жёлтого цвета. Легкие расправлены, выполняют полость на 3/4. Лёгочная плевра без спаек и повреждений. Кровоизлияний под висцеральную плевру нет. Посторонней жидкости в обеих плевральных полостях нет. Легкие тестоватой консистенции, несколько крепитируют, равномерной плотности, с поверхности бурого цвета. На разрезах бурого цвета, полнокровные, стенки бронхов несколько утолщены, выступают над поверхностью срезов, в просветах слизистое содержимое сероватого цвета, с поверхности разрезов стекает темно-красная жидкая кровь. Околосердечная сумка цела, обильно обложена жировой клетчаткой. В полости перикарда определяется рыхлый, плащевидный, тёмно-красного цвета свёрток крови, на разрезе представленный в виде гомогенного свёртка, объёмом около 400 мл. Сердце конусовидной формы, дряблой консистенции, размерами 13х10х5 см. Эпикард с белесоватыми участками уплотнения, хорошо обложен жировой клетчаткой по всей поверхности. В полостях сердца следовое количество темно-красной жидкой крови и рыхлые свёртки крови. Клапанный аппарат сформирован правильно, створки клапанов плотноватой консистенции. Толщина стенок: левого желудочка 1,8см, правого 0,5см, перегородки 1,8см. Коронарные артерии с плотноватыми стенками, просвет их сужен на 1/3 за счёт атероматозных бляшек. Мышца сердца на разрезах неравномерного кровенаполнения, в толще стенок обоих желудочков имеется множество белесоватых тяжей, плотноватой консистенции, размерами от 0,1х0,3 см до 0,1х0,5 см. Сосочковые мышцы умеренно гипертрофированы. Аорта плотной консистенции, режется с хрустом. Интима аорты жёлтого цвета с множественными липоидными пятнами и полосками, фиброзными и атероматозными бляшками в стадии кальцинации и изъязвления с наложением пристеночных тромбов, расположенными по всей внутренней поверхности аорты. В просвете аорты следовое количество жидкой тёмно-красной крови и рыхлых свёртков крови. На передне боковой стенке восходящего отдела дуги аорты имеется мешковидное выпячивание, овальной формы, возвышающееся над поверхностью интимы, размерами 2.5х1см, в центре её определяется продольно расположенный разрыв линейной формы, с неровными краями и несколько заострёнными концами, длиной 2 см, с кровоизлияниями темно-красного цвета в парааортальную клетчатку по ходу разрыва. Органы брюшной полости расположены правильно. Брюшина серовато-жёлтого цвета. Посторонней жидкости в брюшной полости нет. Петли кишечника расположены правильно, умеренно вздуты газами, не спаяны между собой. Глотка и пищевод проходимы на протяжении, слизистая оболочка их серовато-синюшного цвета, собрана в продольные складки. В желудке имеется небольшое количество бурой жидкости, слизистая оболочка его серовато-синюшного цвета, со сглаженной складчатостью. Поджелудочная железа в виде тяжа, плотноватой консистенции, на разрезе серо-жёлтого цвета, со сглаженной структурой строения. Печень размерами 23х17х13х10см, плотноватой консистенции, гладкая с поверхности, коричневатого цвета, с единичными участками светло-жёлтого цвета несколько сливающимися между собой. Паренхима печени на разрезах коричневато-красного цвета, с темным, мелким крапом, полнокровная «мускатная печень». Желчный пузырь грушевидной формы, содержит около 20 мл оливковой желчи. Селезёнка размерами 7х6х3см, с поверхности фиолетового цвета, с морщинистой капсулой, на разрезе вишнёвого цвета, соскоба пульпы не даёт. Кишечник со свойственным для его отделов содержимым. Надпочечники листовидной формы, на разрезах полнокровные, имеют слоистое строение. Почки бобовидной формы, размером по 9х6х4см, на разрезах серовато-красного цвета, с несколько сглаженной границей между корковым и мозговым слоями. Капсула с почек снимается с затруднением, обнажая мелкозернистую поверхность. В мочевом пузыре около 200 мл мочи соломенно-жёлтого цвета.
Каких-либо повреждений внутренних органов и костей скелета при внутреннем исследовании не обнаружено.
Из трупа изъято:
1)Кровь на количественное содержание этанола в СХО.
2)Кусочки внутренних органов для гистологического исследования в СГО.

При исследовании были применены общенаучные (визуальный, пальпаторный, измерительный, описательный, сравнительный) и специальные (секционные) методы. Дальнейшее исследование приостановлено до получения лабораторных данных.


ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. При судебно-химическом исследовании в крови трупа обнаружен этанол в концентрации 0.10 промилле, в моче не обнаружено. Врач СМЭ СХО (акт судебно-химического исследования № 1655 от 15.03.2012 г.)
2. Результаты гистологического исследования:
Головной мозг: мягкая мозговая оболочка склерозирована, плазматическое пропитывание стенок её артериол, в слоях коры больших полушарий участки разрежения нейроглий, дистрофические изменения нейронов, плазматическое пропитывание, склероз стенок артериол, сосуды микроциркуляторного русла умеренного кровенаполнения.
Аорта: на поверхности интимы аорты тромботические массы, атероматоз и атерокальциноз стенки, стенка расслоена, в ней и парааортальной клетчатке крупноочаговые кровоизлияния с частичным гемолизом эритроцитов, перифокальным отёком, без клеточной реакции.
Сердце: очаговая фрагментация кардиомиоцитов, стенки артерии утолщены, участки гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов, вокруг сосудов миокарда разрастание соединительной ткани, серозный отёк и неравномерное кровенаполнение миокарда.
В лёгких: участки дистелектазов, участки острой альвеолярной эмфиземы, антракоз, очаговый серозный отёк, десквамация бронхиального эпителия, полнокровие сосудов.
Печень: в некоторых полях зрения в цитоплазме гепатоцитов крупные и мелкие вакуоли, оттесняющие ядра клеток на периферию цитоплазмы, очаговая лифоидная инфильтрация в портальных трактах с незначительным разрастанием соединительной ткани в них, венозное полнокровие.
Почки: клубочки средних размеров, просветы капсул Шумлянского-Боумена свободные, склероз и гиалиноз многих клубочков, миоэластофиброз, склероз стенок междолевых артерий, плазматическое пропитывание стенок приносящих артериол, аутолиз и десквамация эпителия канальцев, в интерстиции склероз и очаговая лимфоидная инфильтрация, полнокровие сосудов. Врач СМЭ СГО (акт судебно-гистологического исследования № Р-340 от 30.03.2012 г.)
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное: Атеросклеротическая мешковидная расслаивающая аневризма восходящего отдела дуги аорты - атеросклеротическая истинная расслаивающая аневризма восходящего отдела дуги аорты с пристеночными организованными и красными тромбами в области аневризмы, язвенный атерокальциноз и атероматоз аорты.
Осложнение основного: Разрыв мешковидной аневризмы восходящего отдела дуги аорты, кровоизлияния в парааортальную клетчатку, гемотампонада перикарда (400 мл).
Сопутствующее: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атероматоз коронарных артерий и сосудов головного мозга с сужением их просвета на 1/3, атериолонефросклероз, гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка 1.8 см), миогенная дилатация полостей сердца.
Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: «мускатная печень», бурая индурация лёгких, цианотичная индурация почек и селезёнки.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведённого судебно-медицинского исследования трупа, анализе лабораторных исследований, с учётом обстоятельств указанных в направлении, в соответствии с поставленным на разрешение вопросами, прихожу к следующему заключению:

1) Причиной смерти гр-на ... 29.10.1935 года рождения является гемотампонада перикарда развившаяся вследствии разрыва хронической мешковидной аневризмы восходящего отдела дуги аорты.
2) Учитывая развитие трупных явлений, считаю, что давность наступления смерти составляет свыше одних суток, и не превышает трёх суток со времени исследования трупа в морге.
3) При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо повреждений не обнаружено, в связи с чем ответить на поставленные вопросы № 4,5,7 не представляется возможным.
4) При судебно-химическом исследовании в крови трупа обнаружен этанол в концентрации 0.10 промилле, при жизни данная концентрация соответствует не оказывающей влияния на организм.

olllegator 1984
Мы накушались этим отравлением алкоголем и уже не очнь хочется.
Гляньте старые темы.
"Угнетение, депрессия, отравление дыхательного центра" - всё это красивые метафоры, не имеющие никакого морфологического обоснования ( Вытащите у упившегося кончик языка, пришпильте его булавкой к воротнику куртки и проспится через 4-6 часов как миленький. Не помрет. Хотя и с депрессией и с угнетением будет).

1.По аорте.Описана атеросклеротическая мешковидная аневризма аорты.Это не расслаивающая аневризма (син.расслоение аорты).Не надо путать мешковидные,цилиндрические аневризмы с расслаивающей аневризмой.
2.В описательной части диагнозы не пишут.Надо описывать.Например,на разрезе печень жёлтая с тёмно-красным крапом и напоминает мускатный орех.Есть ещё варианты,но "обзывать" "мускатной печенью" при описании не стОит.
3.Макроскопически данных за "миогенная дилатация" нет.
4.В норме брюшина "серо-жёлтой" быть не может.
5."Мускатная печень",бурая индурация лёгких,диффузный мелкоочаговый кардиосклероз гистологически не подтверждены.
6.Разрыв аневризмы не является её осложнением.Гляньте МКБ-10.Коды I 71.
7.Пример диагноза:
ОСН.1.Атеросклеротическая мешковидная аневризма восходящей аорты с разрывом (размеры);атеросклероз аорты (...степень,....стадия с пристеночными организованными тромбами в области аневризмы).
2.Фон.заб-е.Гипертоническая болезнь:концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца....г.,толщина стенки левого желудочка...см.,правого....см.),артериолосклеротический нефросклероз.
ОСЛ.Гемоперикард (........).

Ув. Медик, спасибо за консультацию, учту!

Здравствуйте.
Это при фосфорных ожогах от раны ,загрязненной белым фосфором, исходит характерный запах , напоминающий запах чеснока (при условии , что фосфор не полностью удален с раневой поверхности и есть доступ воздуха к пораженным тканям).

+ отравления ФОС.

При отравлении ФОС... ?
Уважаемый Медик может вы имели ввиду отравления зооцидами на основе фосфидов металлов (действующее начало-фосфористый водород) ?

При отравлении ФОС никаого специфического запаха от полостей и органов не оущал. Тем более - чесночного (вообще чесночный запах имеет фосфорный ангидрид и только он. Осальные соединения фосфора, равно как и сам фосфор его не имеют).

Ребята, можно я в этом (пусть и небольшом), но пограничном вопросе свои "пять копеек" опять вставлю?
Чесночный запах имеет именно фосфин - фосфористый водород; фосфорный ангидрид к этому "никоим боком" не относится (разве что произносится "как-то похоже"...). А что - никто уже не помнит вонючего "клопомора" - карбофоса? подобного ему по запаху метафоса? Тем более, что эти ФОСы использовались в виде растворов обычно в смеси ксилолов (сам по себе достаточно "ароматно пахнущий" растворитель). Да даже водорастворимый хлорофос имел характерный сладковатый запах. Всего-то 15-20 лет прошло с той поры, когда эти ФОСы почти постоянно служили источником смертельных бытовых отравлений.

Сотню, а то и поболе трупов с отравлением ФОСами вскрыл.
Никакого "сладковатого запаха" от полостей и органов не ощущал.

Насчет фосфористого аодорода, Вы пожалу, правы. Еще Косоротов в своей "Токсикологии", 1907г. отмечал, что при отравлении фосфором у больных часто наблюдатся отрыжка с запахом чеснока.
О фосфорном ангидриде - это из далекого детства, когда увлеался химией и получал белый фосфор из красного, в книжечке, где был описан этот метод речь шла о выделении фосфорного ангидрида одновременно с образованием белого фосфора. Вот в процессе этих кухонных экспериментов ( моя "лаборатория" находилась на маленькой кухне) я и надышался этим "чесночным запахом", так что дня 4 ничего есть не мог.

"Фосфин-бесцветный газ с неприятным запахом тухлой рыбы" Александров/Емельянов "Отравляющие вещества"

ПС... Всегда считал , что "чесночный" запах от оксидов фосфора в низших степенях окисления. Появляется в результате медленного окисления/тления фосфидов/фосфина/белого фосфора , а в результате такого процесса образуется далеко не одно вещество...
Хотя наверное проще сказать какие соединения фосфора "чесночного" запаха не имеют.
Фосфорный ангидрид (P2O5) его точно не имеет. Только что убедился , что память не подводит.

полу-офф- это у ваших правоохренителей так принято- при исследовании(не экспертизе) трупа- вопросы эксперту ставить?

Джек
Вопросы, которые ставят перед штатным экспертом наши браться по разуму, являются предметом экспертизы/исследования.
Если вопрос не поставлен, значит нет и самого предмета исследования.

"Если в состав ФОС входит сера,вещество приобретает удушливый чесночный запах".Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений".Р.В.Бережной и соавторы,1980г.Стр.282.
Вот поэтому и запомнил.Вскрывал трупы с подозрением на отравление ФОС и ощущал запах,напоминающий чесночный.Химики ФОС выделяли.Теперь сомневаюсь,был ли чесночный запах или же мне это казалось.
В "Методическом письме о судебно-медицинской диагностике отравлений антихолинэстеразными веществами",1969г.никакой информации про запах от трупа нет.

Ребята, наверное я немного неточно выражался, когда говорил про запах в связи с ФОСами. Запах не от трупа, скорее, а от органов ЖКТ, в которых сам ФОС остался от свежего приема. Свежий прием, т.е. отсутствие долгой переживаемости (приводящей и к выведению, и к химическому изменению ФОСов) - обязателен, как и, ес-но, пероральный (самый распространенный!) прием этой "каки"! И - хотя бы прислушайтесь (я ж не прошу безоговорочно поверить, правда?) к "специалисту по веществам" (ну, если судить по диплому) - практически все коммерческие препараты ФОС - пахнут! Как правило - пакостно, достаточно интенсивно, и еще пакостнее - за счет сопуствующей химической "грязи" (от которой никто особо эти коммерческие, а не реактивно-чистые, препараты не чистит). Плюс - неводные растворители (в воде растворимы считанные единицы ФОСов).
И - отдельная ремарка коллеге FILIN`у: кто там у нас обычно возмущается выдергиванием его цитат из контекста, а?.. Это я про ""сладковатого запаха"... не ощущал". Я ж про сладковатый запах говорил только применительно к одному-единственному хлорофосу, а он: 1) один из самых старых (и практически не использующихся уже лет 20) бытовых ФОСов - за 25 лет работы у меня он был раза 2-3, а типичный "клопомор" - карбофос - раз 30; 2) один из самых малопахнущих ФОСов; 3) один из немногих водорастворимых ФОСов (т.е. без дополнительного пахучего "маркера" - растворителя).

chemist-sib
Упрекать меня в "выдергивании" не солидно ни для меня, ни для Вас.
Прежде всего я писал о запахе от полостей и органов трупа, а вовсе не от самого вещества.
Насколько помню, ни хлорофос, ни карбофос никакого "специафического" запаха от трупа не оставляют.

(Помню как привезли четыре трупа - выпили карбофос с водкой. Три из них вскрывал я, один - другой эксперт. Запаха никакого не было, но к концу вскрытия у меня и лаборантки появились тошнота, головная боль, слезотечение и еще несколько мелких пакостей. Нам начальник сразу 2 суток отгула предоставил).

Тиофос - совсем другое - вонища жуткая.

Коллега FILIN, да я ж разве ж упрекаю? Я так, просто цитирую Ваш "кусок" выдернутого моего "куска"...
Ну, да ладно, проехали...
По поводу различия запаха от органов и полостей, и от самого вещества. Объясните, пожалуйста, непонятливому коллеге (это мне) - когда в ваших актах (при отравлениях этанолом - просто как пример, очень распространенный) встречается стандартная фраза - "резкий запах алкоголя от полостей и внутренних органов" - это как? Запах "от полостей" или "запах вещества"? Я-то, наивный, до сих пор считал, что в таких случаях полости пахнут именно веществом...
ЗЫ: да, о запахе, обусловленном продуктами метаболизма токсиканта - типа, чесночного запаха через некоторое время после приема препаратов мышьяка, теллура - я в курсе. Но здесь я специально подчеркивал о "свежести" приема (т.е. не о подострых или хронических отравлениях речь шла).

chemist-sib
Многие вещества, особено с резким и сильным запахом, и от внутренниз органов ощущаются.
Уксусная ислота или нашатырный спирт, к примеру.
С алкоголем - очень сложно. Иногда при низких концентрациях ощущается резкий запах алкоголя (особенно от мозга), иногда при высоких концентрациях ощущаетсякакой-то непонятный запах ( как кислая тухлятина). НО чаще - запах алкоголя вообще не ощущается.

ну , у нас , например. сандартная фраза- "при вскрытии полости....ощущался запах алкоголя "(кидайтесь тапками, но тут лично я перестраховываюсь и пишу- "похожий на запах алкоголя .." я ж в конце концов не эксперт-нюхач, могу и перепутать. химики выдадут по нулям и начнутся скандалы -пил\не пил , на пустом месте..а так- мало что на что похоже и что эксперту показалось ... конечно. когда аж глаза щиплет- могу и написать без "похожий..."

Старшие коллеги оцените пожалуйста!
Обстоятельства дела.
Из постановления известно, что труп гражданки М был обнаружен хх.хх.2012 года в квартире по месту своего жительства – Тамбовский район, Других обстоятельств дела из направления выяснить не удалось.

Наружное исследование.
В секционную морга труп доставлен в следующей одежде: платок белого цвета ситцевый, белое платье с рисунком в виде цветов голубого цвета, носки белого цвета, подгузник. Одежда чистая, поношенная.
По снятию одежды труп женского пола, пониженного питания, астенического телосложения, нормального физического развития.
Длина тела 144 см, возраст на вид соответствует указанному выше.

Кожный покров бледно-серого цвета с желтушным оттенком. Трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, интенсивные, сливные, при надавливании не меняются, расположены преимущественно на задней поверхности спины, нижних конечностей. На верхних конечностях в области предплечий слева и справа множественные кровоподтеки синюшно-багровой окраски, без четких границ, неправильной формы, от 1 до 5см в диаметре. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области трупная зелень. Трупное окоченение хорошо выражено на верхних конечностях, слабо выражено на нижних конечностях. В ягодичной области справа и слева, в крестцовой области справа, на бедре в проекции головки бедренной кости имеются пролежни размерами от 7*5см до 3*4см.
Волосы на голове до 8 см длиной, седые. Каких-либо повреждений в области волосистой части головы не обнаружено.
Лицо бледно-серого цвета, с желтоватым оттенком. Глаза приоткрыты, роговицы сухие, прозрачные, зрачки округлые, до 5,0 мм в диаметре, одинаковые с обеих сторон, соединительная оболочка глаз серо-розового цвета, кровоизлияний на ней нет.
Рот открыт, язык в полости рта, за линией зубов. Переходная кайма губ бледно-синюшная, мягкая, без кровоизлияний. Слизистая губ и полости рта бледно-синюшная, без повреждений.
Зубы верхней челюсти слева: 1й зуб поражен кариесом, остальные зубы отсутствуют.
Зубы верхней челюсти справа: все зубы отсутствуют.
Зубы нижней челюсти слева: 2й зуб поражен кариесом, остальные отсутствуют.
Зубы нижней челюсти справа: 1,2 зубы поражены кариесом, остальные отсутствуют.
Лунки отсутствующих зубов заращены.
Выделений из отверстия рта, носа и наружного слухового прохода слева и справа нет.
Кости лицевого черепа и хрящи носа на ощупь целы. Ушные раковины обычной формы, на левой ушной раковине в области противозавитка имеется ссадина, покрытая темно-красной корочкой, возвышающейся над уровнем кожи.
Шея средней длины, развита пропорционально туловищу, без повреждений. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметричны, грудина и рёбра на ощупь целые. Живот обычной формы, симметричный, расположен ниже уровня передней поверхности грудной клетки. В правой подвздошной области линейный рубец длиной 11см, толщиной 0,3см, однородный, мягкой консистенции.
Оволосенение на лобке выражено по женскому типу.
Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре наружные половые органы без повреждений. Выделений нет. Задний проход сомкнут, кожа вокруг чистая.
Спина и поясничная область без повреждений. Кости конечностей, позвоночника, таза, ключица, лопатки на ощупь целы.
На левой нижней конечности в области средней трети голени имеется ссадина, покрытая темно-красной корочкой, не возвышающаяся над уронем кожи.
Других повреждений и изменений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Внутреннее исследование.
Мягкие ткани головы с внутренней поверхности желтовато-розового цвета, без повреждений.Височные мышцы на разрезе красно-коричневого цвета, без кровоизлияний.Кости свода черепа целы, толщина костей свода черепа по анатомическому распилу: лобная кость-1,2см, правая и леваявисочные-0,3см, теменные-по 0,8см. Твёрдая мозговая оболочка бледно-серого цвета, кровоизлияний под ней нет, не напряжена. Кости основания исследованы послеполного удаления твердой мозговой оболочки, повреждений нет. Полушария симметричны, мягкая мозговая оболочка влажная, гладкая, полупрозрачная, без повреждений, кровоизлияний под неё нет. Сосуды мягкой мозговой оболочки полнокровные. Рельеф извилин и борозд головного мозга слегка сглажен, по ходу борозд под мягкой мозговой оболочкой содержится большое количество бесцветной прозрачная жидкость, преимущественно в теменных долях, ткань больших полушарий на ощупь тестоватой консистенции, на разрезе липнет к ножу, на поверхности разрезов появляются мелкие точки и полоски тёмно-красного цвета, которые расплываются по ткани мозга и полностью снимаются спинкой ножам (кровь из перерезанных сосудов).
Артерии основания головного мозга симметричны, стенки их утолщены, плотные, внутренняя их поверхность желто-серого цвета, с множественными атеросклеротическими бляшками, сужающие их просвет на 1/3 и 2/3 соответственно.
На разрезе ткань мозга обычного анатомического строения, обилие полнокровных сосудов, границы между серым и белым веществом чёткие. В желудочках мозга содержится прозрачная бесцветная жидкость, сосудистые сплетения розовато-синюшного цвета, полнокровные. Стенки желудочков гладкие, без повреждений, подкорковые ядра обычного анатомического строения, симметричные.
Подкорковые ядра и стволовой отдел головного мозга обычного анатомического строения, без кровоизлияния. Ткань мозжечка обычного анатомического строения с четкой границей между серым и белым веществом без очаговых изменений. Кости основания черепа целы.

Подкожно-жировая клетчаткажелтовато-розового цвета. Толщина подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности грудной клетки 0,5 см, на передней брюшной стенке в области пупка 1,3 см. Мягкие ткани переднебоковых отделов шеи, груди, живота серо-красного цвета, полнокровные, без кровоизлияний.
Общее расположение органов брюшной полости правильное. Сальник частично закрывает петли кишечника, не спаян. Брюшина гладкая, полупрозрачная, грязно-жёлтого цвета, без повреждений. Спаек, сращений, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Петли кишечника и желудок умеренно вздуты газами.
Высота стояния куполов диафрагмы справа и слева на уровне IVребра. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Общее расположение органов грудной полости правильное, лёгкие заполняют 2/3 плевральных полостей. В правой плевральной полости в проекции передней поверхности легких и в проекции верхушек межплевральные спайки и сращения листков плевры. Также в плевральной полости обнаружено 80мл жидкости красно-коричневого цвета.
Лёгкие на ощупь плотные, преимущественно в нижней доле правого лёгкого. Верхушки мясистые, розовато-синюшного цвета.
При разрезе правое лёгкое режется с трудом. С поверхности разреза стекает жидкая, пенистая, тёмная кровь. Просветы бронхов левого лёгкого свободны.
Левое лёгкое тёмно-вишнёвого цвета, режется хорошо, просветы бронхов левого лёгкого свободны, выступают над поверхность разреза. С поверхности разреза стекает жидкая темная кровь.
Язык обычной формы и величины, сосочки сглажены, на разрезе ткань розовато-серого цвета, неоднородная, умеренного кровенаполнения, без кровоизлияний. Вход в гортань и пищевод свободен от инородных тел. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целы, кровоизлияний в окружающие мягкие ткани нет. В просвете трахеи слизь белого цвета.
Щитовидная железа на ощупь плотноэластической консистенции двухдольчатая, размеры правой доли 7x3,5x2,0 см, левой доли 7х3,5х2,0см. На разрезе ткань серо-коричневого цвета, умеренного кровенаполнения. В правой доле множественные узлы, киста размером 4*5мм с гелеобразным содержимым желто-коричневого цвета.
Просвет пищевода свободный, слизистая оболочка серого цвета, без повреждений и кровоизлияний, продольная складчатость выражена хорошо.
В просвете аорты сгусток темно-красной крови. Длина аорты по окружности 6,0 см, при пересечении края разошлись на 4,5 см. Интима аорты жёлтого цвета, в области отхождения верхней брыжеечной артерии имеются множественные кальцифицированные атеросклеротические бляшки.
В просвете нижняя полая вена содержит небольшое количество темно-красной жидкой крови.Интима нижней полой вены светло-синюшная, гладкая.
Почки бобовидной формы. Размеры правой почки 10,5х5,5х2,5см, левой почки 10,5х5,5х2,5см. По передней поверхности правой почки на верхнем и нижнем полюсе имеются две кисты размерами 3*5см(на верхнем полюсе) и 1*2см(на нижнем полюсе) содержащие в себе жидкость желтовато-коричневого цвета. Капсула почек розовато-серая, снимается легко, обнажая гладкую поверхность почек. На разрезе ткань почек темно-красного цвета с серым оттенком, умеренного кровенаполнения. Границы между мозговым и корковым веществом не четкие. Просвет лоханок свободный, слизистая оболочка бледно-жёлтого цвета, гладкая, без повреждений и кровоизлияний.
Мочеточники свободно проходимы, слизистая оболочка серо-красная, гладкая, тусклая, без повреждений и кровоизлияний. В мочевом пузыре обнаружено около 10мл мутной желтовато-красной мочи. Слизистая оболочка его серо-красного цвета, тусклая, без очаговых изменений, складчатость выражена умеренно.Матка обычной формы и величины, по задней поверхности тела матки обнаружен узел 5*7 мм, плотный на ощупь, на разрезе серо- красного цвета, на разрезах ткань матки обычного анатомического строения, мягкой консистенции, без очаговых изменений. Полость матки содержит незначительное количество темно-красной слизи. Наружный зев щелевидный. Яичники и маточные трубы обычного анатомического строения, без очаговых изменений.
В просвете сердечной сорочки небольшое количество темно-красной жидкости, спаек не обнаружено. Сердце обычной формы, дряблое, поверхность темно-красного цвета, массой 380 грамм, размерами 11,0х10,5х4,0 см. В полости сердца содержится небольшое количество темно-красной жидкой крови. Сосочковые мышцы утолщены, сухожильные нити укорочены, клапаны тонкие, эластичные. Толщина стенки правого желудочка 0,4 см, левого желудочка 1,2 см. Ткань сердца разрезе серо-красного цвета, неоднородная, с множественными, мелкими, белесовато-серыми соединительнотканными рубчиками.
Стенки коронарных артерий утолщены, плотные, в области устья левой коронарной артерии единичные атеросклеротические бляшки, сужающие её просвет на 1/3. Стенки левой коронарной артерии в области устья значительно утолщены и уплотнены, на остальном протяжении коронарных артерий атеросклеротические бляшки не определяются.
Селезёнка обычной формы и величины, дряблая, размерами 8,5х5,5х2,0 см. Поверхность серо-синюшного цвета, на разрезе тёмно-вишнёвого цвета, фолликулярный рисунок строения выражен умеренно. Соскоб обильный.
В полости желудка имеется жидкое, грязно-коричневое, зловонное содержимое. Слизистая оболочка желудка бледная, складчатость сглажена.
Желчные пути свободно проходимы, в полости желчного пузыря желчь, в объеме до 30,0 мл, тёмно-оливкового цвета. Слизистая оболочка желчного пузыря бархатистая, темно-красная с зеленоватым оттенком.
Печень на ощупь плотная, размерами 21,0х12,0х9,0х5,5х3,0 см. Поверхность её красно-серого цвета. Передний край закруглён, на разрезе жёлто-коричневого цвета.
Поджелудочная железа лентовидной формы и величины на ощупь плотноэластической консистенции с мелкоточечными уплотнениями, поверхность жёлто-коричневого цвета, дольчатая, на разрезе ткань бледно-желтого цвета с розовым оттенком, умеренного кровенаполнения, без кровоизлияний.
Петли кишечника умеренно вздуты, содержимое соответственно отделам.
Других изменений и повреждений при внутреннем исследовании не обнаружено.

Для судебно-гистологического исследования направлены кусок головного мозга, лёгких, сердца, печени, почек, селезёнки, надпочечников, щитовидной железы, фиксированные в 10% растворе формалина.
На судебно-химическое исследование направлено 10 мл крови для определения концентрации этилового спирта.
Патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий со стенозом левой коронарной артерии на 1/3, атеросклероз аорты, верхней брыжеечной артерии и сосудов головного мозга.
Осложнения основного заболевания:
Отёк лёгких. Отёк мозга. Острая сердечно - сосудистая недостаточность.
Непосредственная причина смерти:
Острая сердечно – сосудистая недостаточность.
Сопутствующие повреждения и их осложнения:
В ягодичной области справа и слева, в крестцовой области справа, на бедре в проекции головки бедренной кости имеются пролежни размерами от 7*5см до 3*4см.
Сопутствующие заболевания и их осложнения:
Кисты правой почки, миома матки.
Заключение.
На основании данных медицинского исследования трупа гражданки М 1929 года рождения, прихожу к следующему заключению:
1) Смерть гражданки М 1929 года рождения,наступила от острой сердечно- сосудистой недостаточности, отека легких и отека головного мозга явившейся следствием прогрессированием ишемической болезни сердца.
2) Имеющиеся в ягодичной области справа и слева, в крестцовой области справа, на бедре в проекции головки бедренной кости пролежни размерами от 7*5см до 3*4см, позволяют судить о длительном лежачем положении, обусловленном тяжестью основного заболевания.

а чего только сердце взвешено, а прочие, положенные по приказу, органы?И если уж описываете в плевральной 80 мл красно-коричневой жидкости- неплохо бы как-то это и объяснить- ИМХО. конечно

а чего только сердце взвешено, а прочие, положенные по приказу, органы?И если уж описываете в плевральной 80 мл красно-коричневой жидкости- неплохо бы как-то это и объяснить- ИМХО. конечно

А пролежни откуда? А раз она от чего-то лежала - надо бы в сопутствующее причину указать...

1.Труп известной гр-ки,соответсвенно известен и возраст.Надо ли писать,что "возраст на вид соответствует...".
2."Задняя поверхность спины".Есть передняя и др.поверхности спины?
3."Трупное окоченение хорошо выражено на верхних конечностях".А не лучше ли так:трупное окоченение хорошо выражено в мышцах верхних конечностей?
4."На бедре в проекции головки бедренной кости".Может в проекции тазобедренного сустава?Без бедра?
5."Рубец в правой подвздошной области...толщиной 0,3см.".Цвет,спаян или нет с подлежащими тканями?Наверное ширина 0,3см.?
6.На левой нижней конечности ссадина - а форма,размеры?
7."На левой нижней конечности в области средней трети голени".Поверхность голени?А может так (без на левой н/к):на передней поверхности левой голени в средней трети находится...
8.Повтор про кости основания черепа.
9.Жидкость в какой плевральной полости?
10."Вход в гортань и пищевод свободен от инородных тел".Напрашивается вопрос:а от неинородных тел?
11.Труп маленький,а доли щитовидной железы большие и одинаковых размеров,при этом в правой доле узлы и киста.
12."Желтовато-красная моча".Не понял почему.
13.Много повторов "обычного строения,обычной формы,небольшое количество".
14.Толщина стенки левого желудочка не соответствует массе сердца.
15.Как это "стенки левой коронарной артерии...значительно утолщены и уплотнены"?
16.Макроскопически фолликулы селезёнки не видел.
17.Последний размер печени "3см."Не верю.А выше Вы написали "Она выступает из-под края рёберной дуги".Да и без этого подумайте про 3см.
18.Жёлчный пузырь,слизистая оболочка кишечника?
19.По СМД.Указано групповое понятие (ИБС),но нет конкретной нозологической единицы.Атеросклероз аорты,артерий ГМ,брыжеечных артерий - ни есть ИБС.ОССН наряду с ХСН и т.д.в диагнозы не пишется,поскольку это есть механизм умирания.В диагнозе указываются морфологические проявления,допустим ОСН.Пролежни-осложнение,тем более Вы в Заключении это написали.
"На основании данных медицинского...".Нет."На основании данных судебно-медицинского...".В Заключении:"Смерть.....наступила от ОССН,отёка лёгких,отёка головного мозга....".Выбирать нужно одну непосредственную причину смерти.


В Заключении отмечено откуда эти пролежни взялись.Из этого вытекает,что они должны быть расценены как осложнение ИБС.

Спасибо! Как то не подумал об этом!


Вообще прям супер все по полочкам! Спасибо свежий взгляд это вообще.... А то мой наставник говорит все отлично как всегда,а у меня столько недочетов.

pisockij
Главных недочетов два:
- Вы можете кое-как описать все органы, кроме того, от поражения которой наступила смерть. В данном случае - сердце. Оно фактически не описано, а то что описано вызывает сомнения: а) с чего взяли, что "сероватые рубчики"? почему это не нервные стволики? б)При диффузном кардиосклерозе никаких "сероватых рубчиков" не видите, а увидите повышенную плотность миокарда серовато-красного цвета (которого по описания нет). в) ОТ атеросклероического поражения с сужением просвета сосуда на 1/3 еще никто не умирал. г) Совершенно непонятно, как без гипертрофии миокарда может быть "утолщенные сосочковые мышцы и укороченные хорды". НЕ стыкуется описание.
- при наличии множественных пролежней ищите в первую очередь патологию мозга или его оболочек.
У дамочек в 1922г. более чем возможны синильные дела, которые проявляются морфологически плохо, но знать их надо: сужение извилин, углубление борозд, "веерообразное" расхождение извилин при снятии мозговых оболочек.

И как особый недостаток для СМЭ - не дана оценка повреждениям - кровоподтекам на предплечьях.

1. Вот сходу могу предложить печатать фразу: порядок одежды не нарушен (после описания одежды на трупе). Ибо непонятно, где находится ситцевый платок, платье и так далее. У нас в Бюро очень за этим следят, вплоть до мне, по человечески непонятных запредельных заявлений.
2. Трупное окоченение - мы описываем нижнюю челюсть, верхние и нижние конечности. Как у вас - не знаю. Но более абстрактно и понятно - во всех, обычно исследуемых группах мышц.
3. Пролежни это диагноз, а не описание.
4. Почему волосистая часть головы удостоилась фразы "Каких-либо повреждений в области волосистой части головы не обнаружено", а лицо нет?
5. Размеры ссадин, равно как их форму надо указывать!
6. "Других повреждений и изменений при наружном исследовании трупа не обнаружено" - сюда бы еще про загрязнения добавить.
7. "Артерии основания головного мозга симметричны, стенки их утолщены, плотные, внутренняя их поверхность желто-серого цвета, с множественными атеросклеротическими бляшками, сужающие их просвет на 1/3 и 2/3 соответственно" - соответственно чему? как минимум в описании должны фигурировать какие то парные артерии с указанием левая и правая, если вы уж так пишете.
8. 2 раза пишете о том, что кости основания черепа целы - не практично!
9. Сальник частично закрывает петли кишечника, не спаян - с чем не спаян?
10. При разрезе правое лёгкое режется с трудом. - сильно сказано! Пневмонийное легкое наоборот режется на ура! а вот эмфиземное наоборот, с трудом. Но это какие то личные пристрастия.
11. В правой доле множественные узлы, киста размером 4*5мм с гелеобразным содержимым желто-коричневого цвета - по идее надо бы описать, что за узлы - цвет, консистенцию, поверхность, размеры и ткань на разрезе. Тем более, что вы описали узел в матке по полной программе.
12. "сгусток крови" - наверное сверток? Кровь ведь не сгущается, а сворачивается.

Вот моя рецензия. Но сам акт нормальный.

Я бы так не говорил.Объясню почему.Читал представленный Акт до СМД и Заключения,так и не понял причину смерти.
Если бы Вы выложили данный Акт без СМД и Заключения,то я прочитав его,не смог бы установить причину смерти,которая должна "вытекать" из описательной части.Только предполагал бы.



1.Пневмония не описана в Акте.
2.Конечно свёрток,но даже в специальной мед.литературе встречается слово "сгусток".

Уважаемые коллеги.
Извините за этот оффтоп и не сочтите это замечаниями на замечания.

В протокольной части можно выделить следующие группы описания:
- директивные,
- ритуальные,
- формальные,
- содержательные.

Директивные - это описания, которые требуют нормативные документы, напрмер последовательность: вопросы-обстоятельства-методики-наружное исследование-внутреннее исследование-дополнительные-СМД-Заключение.
От них никуда не денешься и игнорировать их - ставить себя под удар.

Ритуальные - не несущие какой либо нужной информации, но принятые в данном экспертном учреждении. Важно,что многие кураторы или зональники очень трепетно относятся именно к таким ритуальным фразам. И если в одном Бюро Вы можете не указывать, что "при пальпации волоститой части головы повреждения костей черепа не обнаржено", то в другом отсутствие этой фразы рассматривается как восьмой смертный грех.
Серьезно относиться к этим ритуалам прнятым в даннном Бюро не следует. Все равно эксперта заставят их писать.

Формальные - основная часть текста протокола вскрытия, т.к. описывается норма органов. Описание это действительно формальное, зачастую и без исследования этих самых органов.

Содержательные - вот это самое главное в описании. Это описане патологии и повреждений. Это описание должно быть проведено lege artis. А это самое artis в значительной мере зависит от профессиональных знаний эксперта.
Собственно, можно сформулировать следующее правило:" Опишите как следует патологию и повреждения, а остальное описывайте как угодно".

Спасибо за советы и указанные недостатки.


Спасибо за рецензию.

Всем огромное спасибо за советы и замечания учту. А я так и не могу понять, что нет каких то общих принципов? Или в каждом бюро описывают так как принято у них?

Вы внимательней #35 прочитайте.

Всё понял

Уваж. участники форума буду очень рад конструктивной критике (только учусь)

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:
1. Какова причина и давность наступления смерти?
2. Какие телесные повреждения имеются на трупе, их количество, локализация, механизм образования, давность причинения и степень тяжести и состоят ли они в причинной связи со смертью?
3. Соответствуют ли телесные повреждения описанным обстоятельствам?
4. Не страдает ли при жизни заболеваниями, способствующими наступлению смерти?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что «.... года около часов минут в больнице Кардиохирургии скончался гр. ...»
Из копии протокола осмотра места происшествия известно, что: «…на момент осмотра голова обмотана, в области шеи имеется пятно красного бурого цвета. В области живота имеется шрам. На правом плече имеется пятно красно-бурого цвета…».
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из предоставленной медицинской документации, Выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного № ГКП на ПХВ «...городская больница №» на имя пациента: ..... Место жительства: .... Место работы: пенсионер. Дата поступления: 09.01.2013. 19:35:00. Диагноз: Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с переходом в брюшной отдел. НКО. Артериальная гипертензия 11риск 4. Жалобы при поступлении: на боли жгучего, давящего характера за грудиной, опоясывающие жгучие боли в эпигастрии, выраженную слабость. Анамнез заболевания: со слов больного страдает АГ в течение длительного времени. Ухудшение состояния 9.01.13г. в 14 часов после физической нагрузки возникли и усилились вышеперечисленные жалобы, удушье, холодный пот, вызвали СП, доставлен в ЦРБ с. Успенка, после записи ЭКГ и консультации с кардиологом ГБ№2 г. Павлодар, больной был транспортирован и доставлен в ГБ№2, госпитализирован в ОАРИТ. Анамнез жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом. Аппендэктомия в детстве, лапаротомия по поводу травмы живота. АГ в течение ряда лет. Объективный статус: Рост 170 см, вес 70 кг, индекса массы тела 24,2 кг/м 2, количество баллов по шкале GRACE 111 баллов, АД на правой руке 200/100 мм.рт.ст., АД на левой руке 200/100 мм.рт.ст. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение вынужденное. Питание нормальное. Кожные покровы – бледной окраски, цианоза нет, влажность кожи – потливость, холодный липкий. Костная мышечная система без видимых изменений. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. ЧДД: 18/минуту. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена, верхушечный толчок в 5 межреберье по СКЛ, усилен. Перкуторно верхняя граница 3р, левая граница на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ, правая граница 4 мжр. по парастернальной линии справа. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается систолический во всех точках. Ритм правильный, ЧСС 63 ударов в минуту, пульс: 63 ударов /мин. Язык влажный, обложен налетом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации край эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Данные инструментальных методов исследования: ЭХО КГ 10.01.2013 ФВ 60%, аневризма восходящего отдела аорты, расслоение аорты. Гипертрофия миокарда ЛЖ. УЗИ ОБП 10.01.2013: расслоение брюшной аорты, атеросклероз аорты. Состояние пациента в динамике: состояние пациента стабильное, управляемая гипотония. ЧСС 64 уд. в мин., ЯМРТ-признаки веретенообразной аневризмы восходящего отдела грудной аорты с признаками расслоения стенки в восходящем отделе с переходом на дугу, в нисходящем отделе и в брюшную аорту. МР исследование грудной и брюшной аорты проведено по специальной программе в аксиальной и коронарных, сагиттальных плоскостях: сердце расположено преимущественно слева от грудины. Визуализация грудной и брюшной отдел на всем протяжении. Диаметр восходящего отдела до 4,0-4,4см (МРТ норма 3,3см + -0,6), дуга диаметром до 3,4 – 3,5см, в нисходящем отделе диаметром -2,7см 2,8см (норма 2,4см + -,03см) на всем протяжении. Стенка неравномерной толщины – от восходящего отдела с переходом на дугу и в нисходящем отделе, также в брюшном отделе аорты с признаками расслоения; Признаков парааортальной гематомы не выявлено. Заключение: МРТ признаки веретенообразной аневризмы восходящего отдела грудной аорты с признаками расслоения стенки в восходящем отделе с переходом на дугу, нисходящем отделе и в брюшной аорте. Дата 10.01.2013г. Зав.отд. .... Реаниматолог. На фоне нестабильного состояния в 18:10 произошла внезапная остановка дыхания, а затем сердечной деятельности. Начат комплекс реанимационных мероприятий. Непрямой массаж сердца. ИВЛ мешком АМБУ. Медикаментозная поддержка. Адреналин – 5,0 в/в дробно, Атропин – 5,0 в/в дробно, Преднизолон 240 мг в/в дробно, Сода 4% - 200,0 в/в. Республиканский центр Кардиохирургии. Запись реаниматолога. Доставлен труп в приемный покой. При осмотре АД и ЧСС не определяются, дыхание отсутствует. Сознание отсутствует, зрачки равномерно расширены, кожные покровы диффузно цианотичны. Продолжены реанимационные мероприятия: электрическая дефибрилляция последовательными разрядами в 250, 300, 300 Дж без эффекта. Непрямой массаж сердца. Интубация трахеи, проведение ИВЛ аппаратом «Эвита» в режиме гипервентиляции. Катетеризация внутренней яремной вены. Электрическая стимуляция сердца. ИВЛ, реанимационные мероприятия, интенсивная терапия в течение 45 минут без эффекта. В ходе проведения интенсивной терапии введено в/в дробно: Адреналин 0,18% - 10,0, Дофамин 4%-400 мг, на перфузоре Атропин 0,1%-0,5, Преднизолон 600мг, Гидрокарбонат натрия 4% 400,0. Кальция хлорид 10% 20,0. Реанимационные мероприятия проведены в полоном объеме, без эффекта, в 19:35 констатирована биологическая смерть больного.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в следующей одежде: сорочка мужская из хлопчатобумажной ткани в клетку красного, черного и белого цветов, ношеную, повреждений не обнаружено. По снятию одежды труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 163см. Трупное окоченение выражено хорошо во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна темно-фиолетового цвета, разлитые, расположены на заднебоковой поверхности туловища, при надавливании пальцем исчезают и восстанавливают свой цвет через 5 минут. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы черного цвета с обильной проседью, длиной до 5,5см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы: на верхней челюсти справа 1,2,3,4,5,6,7 зубы отсутствуют, слева все зубы отсутствуют; зубы нижней челюсти: справа коронки 3,4,5 зубов из металла желтого цвета, 6,7 зубы отсутствуют, слева 2,3,4,5,6 зубы имеют коронки из металла желтого цвета, 6 зуб отсутствует. Лунки отсутствующих зубов заращены, гладкие, блестящие. Остальные зубы целы. Язык в полости рта. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы, симметричная. Живот расположен на уровне грудной клетки. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. СЛЕДЫ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ: на правой боковой поверхности шеи в нижней трети в проекции яремной вены точечная рана темно-красного цвета (след от катетеризации яремной вены). В правой подключичной области точечная рана темно-красного цвета (след от катетеризации подключичной вены). В правой и левой локтевых ямках в проекции крупных подкожных вен по одной точеной ране темно-красного цвета (следы от инъекций). На передней поверхности грудной клетки по центру (1) и слева (1) по одному осаднению прямоугольной формы, размерами по 7х10см, толщиной до 0,4см, с поверхностью светло-коричневого цвета, ниже уровня окружающей кожи (следы действия дефибриллятора). Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесовато-синюшного цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровные. Головной мозг массой 1500 грамм. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, полнокровные. Вещество головного мозга обычной консистенции, с несколько уплощенными извилинами и сглаженными бороздами, на разрезе с выраженной границей между серым и белым веществом, без очагов кровоизлияний, размягчения, уплотнения. В желудочках головного мозга обычное количество прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Подкорковые ядра симметричные. Продолговатый мозг и Варолиев мост обычной плотности и строения. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, без особенностей. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет проходим. Кости основания черепа целы. Мягкие ткани шеи и живота красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. Посторонней жидкости в полостях тела не обнаружено. Легкие выполняют плевральные полости, париетальный и висцеральный листки плевры правого легкого плотно спаяны между собой фиброзными спайками преимущественно по задней поверхности, левое лежит свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, продольноскладчатая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Легкие на ощупь воздушные, ткань на разрезе в верхних отделах ярко-красного цвета, в нижних отделах темно-красного цвета, с поверхности разреза обильно стекает темно-красная жидкая пенистая кровь. Околосердечная сумка цела, в полости её жидкая кровь темно-красного цвета (100мл) и кровь в виде плотноэластического свертка темно-красного цвета (массой 270гр), окутывающее сердце. Сердце размерами 11х11х5см, весом 350гр, плотное на ощупь, мышца сердца на разрезе коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения, с множественными прожилками белесоватого цвета. В полостях сердца и крупных сосудах темно-красного цвета жидкая кровь с рыхлыми свертками. Толщина стенки правого желудочка 0,4см, левого 1,9см. Венечные сосуды плотные на ощупь, на разрезах зияют, просвет их сужен местами на 1/3 за счет пристеночных наложений белесовато-желтого цвета, плотных на ощупь. Аорта на разрезе желтого цвета, окружность ее в месте выхода из полости левого желудочка 6,5см, стенка малоэластичная, интима (внутренний слой) отслоена от адвентициального слоя (наружный слой) по задней стенке на всем протяжении дуги, грудного и брюшного отделов; внутренняя поверхность неровная, шероховатая за счет пристеночно расположенных наложений в виде полос и бляшек желтого цвета, режущихся с трудом и хрустом. В 1,5см от места выхода аорты с полости левого желудочка сердца имеется разрыв интимы (внутреннего слоя) задней стенки восходящего отдела дуги аорты длиной 2,0см, линейной формы, по отношению к просвету аорты разрыв направлен поперечно, края неровные, концы нечеткие. Адвентиция аорты (наружный слой) несколько утолщена, в области восходящей части дуги аорты задняя стенка на участке 3,4х5см истончена, внутренняя поверхность в области восходящего отдела дуги аорты с обильным пропитыванием крови, на задней стенке в 4,5см от ушка левого предсердия имеется разрыв линейной формы, длиной 1,4см, края неровные, с краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета, концы нечеткие. Селезенка размерами 9х6х3,5см, весом 120гр, капсула ее напряжена, ткань на разрезе фиолетового цвета с умеренным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 20мл светло-зеленого цвета желчи, слизистая его темно-зеленого цвета, бархатистая, стенка отечна. Печень размерами 30х15,5х11,5х7см, весом 1800гр, плотноэластичной консистенции, на разрезе ткань темно-коричневого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. В полости желудка содержится около 60мл жидкости коричневого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, складчатость выражена слабо. Поджелудочная железа в виде плотного тяжа, на разрезе дольчатого строения, серо-розового цвета. В кишечнике обычное для этих отделов содержимое, слизистая его серовато-синюшного цвета. Околопочечная клетчатка хорошо выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета, мозговой – коричневого, граница между слоями четкая. Почки размерами: правая 8,5х4х2,5см, весом 80гр, левая 10,5х4,5х3см, весом 120гр, фиброзная капсула снимается легко, поверхность почек гладкая, на разрезе ткань почек представлена почечной паренхимой и очагами соединительной ткани белесоватого цвета, граница между слоями хорошо выражена. Лоханки почек свободные, стенки их утолщены, белесоватого цвета, мочеточники проходимы, мочевой пузырь содержит 150мл мочи светло-желтого цвета, слизистая оболочка его белесовато-розоватого цвета. При исследовании костей скелета обнаружены переломы ребер: полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер справа по окологрудинной линии и полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер слева по окологрудинной линии. Все вышеописанные переломы ребер по описанным линиям в хрящевой их части, без смещения и повреждения пристеночной плевры, сопровождаются слабовыраженными кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани темно-красного цвета. Грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На химико-токсикологическую экспертизу направлены кровь (10мл) и моча (10мл) для количественного определения этилового спирта, на судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов (головной мозг-1, сердце-1, легкое-2, аорта-2 (на давность), сгусток крови из полости перикарда-1 (на давность), печень-1, почка-1) с целью установления патологических изменений.

Судебно-медицинский эксперт .....



ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. При химико-токсикологической экспертизе крови и мочи от трупа ...., этилового спирта в крови и в моче не обнаружено. Заключение эксперта № .... Судебно-медицинский эксперт-химик ....
2. При судебно-гистологической экспертизе установлено: расслаивающая аневризма аорты на фоне атеросклероза в стадии атероматоза и гиалиноза стенок сосудов внутренних органов. Плазматическое пропитывание стенок артериального типа сосудов головного мозга. Хроническая ишемическая болезнь сердца: гипертрофия миокарда, периваскулярный кардиосклероз, атероматоз венечных артерий мелкого и среднего калибра. Проявления миокардиодистрофии: очаговый периваскулярный и интерстициальный липоматоз как проявления сосудисто-стромальной дистрофии. Неравномерное кровенаполнение ткани миокарда. Нарушение реологических свойств крови в виде агрегации, агглютинации эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла ткани легких, почек, головного мозга, печени. Очаговая фрагментация и диссоциация, волнообразная извитость, контрактуры мышечных волокон миокарда. Острые гипоксически-ишемические изменения миокарда (контрактурные повреждения мышечных волокон I-II ст.): мелкие очаги однородного свечения мышечных волокон миокарда в поляризационном свете. Диффузный интраальвеолярный отек почек. Хронический пиелонефрит. Диффузная жировая дистрофия паренхимы печени (стеатоз) и зональная паренхиматозная дистрофия почек (гидропическая). Признаки внутрипеченочного холестаза. Заключение эксперта № ................ Эксперт-гистолог ....

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Разрыв расслаивающей аневризмы восходящего отдела дуги аорты на фоне атеросклероза в стадии атероматоза и гиалиноза стенок сосудов внутренних органов. Гемотампонада сердца (объемом 370 мл). Жидкое состояние крови. Отек и дистрофия внутренних органов. Выраженное венозное полнокровие внутренних органов.
Хроническая ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический коронаросклероз, увеличение размеров и массы сердца, диффузный кардиосклероз. Хронический пиелонефрит.

В Ы В О Д Ы
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа .... принимая во внимание обстоятельства дела и данные медицинской документации, лабораторных методов исследования, прихожу к следующим выводам:
1. Смерть .... наступила от гемотампонады сердца, развившейся в результате разрыва расслаивающей аневризмы восходящего отдела дуги аорты. Судя по выраженности ранних трупных явлений давность наступления смерти менее 1-х суток назад на момент производства экспертизы.
2. При судебно-медицинской экспертизе трупа ...., кроме следов медицинских мероприятий (следы от катетеризации магистральных сосудов и инъекции в локтевых ямках, следов действия дефибриллятора на грудной клетке), обнаружены переломы ребер: полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер справа по окологрудинной линии и полные поперечные переломы 3,4,5,6 ребер слева по окологрудинной линии, учитывая локализацию и морфологические особенности данных переломов можно полагать, что они образовались при воздействии на грудную клетку в переднезаднем направлении, незадолго до наступления смерти, что возможно при оказании реанимационных мероприятий и при даче заключения в учет не принимались.
3. При судебно-медицинской экспертизе трупа .... обнаружены признаки заболеваний внутренних органов: хронической ишемической болезни сердца, хронического пиелонефрита, которые в причинной связи со смертью не состоят.

1.Много ненужных данных из истории болезни.
2.В данном случае поверхность почек гладкой быть не может.
3.Наружная и внутренняя костные пластинки переломов рёбер?
4.Размеры,вес сердца,толщина стенки левого желудочка вызывают сомнение в правильности.
5.Печень макро не соответствует печени микро.
По СМД.
Атеросклероз аорты и артерий не может быть фоновым заболеванием.
Пример СМД.
ОСН.Расслаивающая аневризма восходящей аорты с разрывом;атеросклероз аорты (....степень,.....стадия).
Фоновое заболевание.Почечная артериальная гипертензия:эксцентрическая гипертрофия миокарда (вес сердца 350г.,толщина стенки левого желудочка 1,9см.,правого 0,4см.);двусторонний хронический пиелонефрит.
ОСЛ.Гемотампонада перикарда (.....жидкой крови со свёртками).Жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах.
Реанимационные мероприятия:непрямой массаж сердца ( про рёбра) дата.
СЗ.Атеросклеротический кардиосклероз;стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (...степень,.....стадия,стеноз до...%).Жировой гепатоз.Облитерация правой плевральной полости.
Примечание:
-реанимационные мероприятия такие как непрямой массаж сердца в д-зе можно и не упоминать.
В качестве фонового заболевания вместо почечной артериальной гипертензии может выступать гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия).В таком случае место хронического пиелонефрита в рубрике СОП.Однако для этого надо иметь артериолосклеротический нефросклероз.
По Выводам.Предложение о времени наступления смерти написал бы отдельным пунктом.

Уважаемый Медик, большое спасибо (в нашем филиале к сожалению очень тяжело с обучающими и "научающими")

Текст большой, что для такой патологии (собственно, почему вскрывал СМЭ, а не патанатом?) излишне.

Странность какая-то: многие фразы и даже целые куски протокола практически не отличимы от моих ( а свои протоколы на ФСМ я никогда не выкладывал). Откуда Вы взяли шаблон?

Описание аорты плохое: все измерения у восходящего отдела следует делать от клапанного кольца; по тексту получается, что у аорты только два слоя - интима и адвентиция, а где мышечный слой?; повреждения на адвентиции описано очень невнятно - сообщалось ли оно с повреждением на интиме (вот это универчальное требование - при любых разрывах/разрезах полых органов следует указывать их взаимоотношение; не указано специально что разрывы располагались на части аоры расположенной в сердечной сорочке; не указали что находилось между расслоенными слоями аорты: жидкая кровь, тромбы.
Согласен с медиком о невозможности таких размеров у сердца ( главным образом превышена толщина стенки левого желудочка при таких размерах и весе она не может быть более 1,6см.).

По Выводам:
- или полностью избегайте специфических медицинских терминов (гемотампонада) или используйте, но сразу давайте пояснение в скобках ("сдавление сердца кровью излившейся из разрыва аорты"),
- о переломах ребер я бы высказался осторожнее: "могли возникнуть в агонии или вскоре после наступления смерти"
- хроническая ишемическая болезнь сердца - название целой группы заболеваний сердца; надежнее - атеросклеротическая болезнь сердца.

Уважаемый Филин, большое спасибо.
У нас всегда заморочки - очень много трупов подлежащих пат. исследованию направляются на СМЭ (и наше нач. это почему-то совершенно не беспокоит).
Любопытно совпадение шаблонов - те, по которым пишу - однозначно наши, взяты в нашем филиале, не припомню чьи именно (кстати Вы никогда не работали в городе Целиноград РК , скажем в 80-84гг)
Все коррективы обязательно приму к сведению, еще раз большое спастбо

Уважаемый Медик разрешите пару уточняющих вопросов.
Наружная и внутренняя костные пластинки не описаны в виду перелома хряща ребер.
Жировой гепатоз-жировая дистрофия печени, необходимо ли писать дистрофию в СМД?

1.Приношу извинения (упустил,что сломаны рёберные хрящи).
2.Диффузная жировая дистофия печени (стеатоз) это и есть жировой гепатоз.
В том случае, если бы была очаговая жировая дистрофия или же единичные гепатоциты с жировыми вакуолями,то и чёрт с ней,но здесь диффузная.
А вообще,как хотите,но вписывать жировой гепатоз в диагноз следует.
Крупновакуольная жировая дистрофия печени - об одном свидетельствует,а мелкоочаговая жировая дистрофия - о другом.

Ув.fbc v.
Для информации.Может пригодится?
Статья из журнала "Архив патологии",2008г.

Уважаемый Медик, благодарю, пригодится

На современном этапе в Украине СМД пишут в Актах,Заключениях?

Прошу прощения, проблемы с вордом, не могу выложить протокол(( (в данном разделе можно выкладывать протокола по всем видам смерти?)

Минуту назад видел файл,который неожиданно исчез.

Протокол вскрытия новорожденного ребенка мужского пола 34-36 недель

Замечания и мнения приветствуются

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:
1.Каковы причина и давность наступления смерти?
2.Имеются ли на теле телесные повреждения, и если да, то какова их локализация, механизм и давность образования, степень тяжести?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что « обнаружен труп поадресу ... новорожденного ребенок»
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг без одежды. С трупом доставлена сочная влажная блестящая пуповина длиной 46см. Труп ребенка мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 44см, масса тела 1850гр. Трупное окоченение отсутствует во всех группах исследуемых мышц. Окружность головы 29,5см, окружность плечиков 28см, груди 23см, бёдер 20,5см. В паховых складках и завитках ушных раковин в незначительном количестве имеется сыровидная смазка белесоватого цвета. Кожные покровы тонкие эластичные красновато-розового цвета. Видимые признаки гниения выражены в виде множественных участков отслоения эпидермиса с образованием «пергаментных» пятен красновато-желтого цвета по всей поверхности тела. Голова правильной формы, волосы черного цвета, длиной до 1см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век красновато-розового цвета. Края ушных раковин частично вогнуты внутрь. Хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы не прорезаны. Язык в полости рта. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Ногтевые пластины не доходят до края ногтевого ложа. На лице, туловище, конечностях имеются в небольшом количестве мягкие черного цвета пушковые волосы(лануго). Грудная клетка обычной формы, симметричная. Живот расположен на уровне грудной клетки. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, яички находятся в мошонке, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него опачкана вязкой темно-зеленого цвета жидкостью(меконием). Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. Пуповина сочная, блестящая, влажная, белесоватого цвета, на расстоянии 2см от пупочного кольца обрезана, край среза ровный, без кровоизлияний, сосуды пуповины не сокращены, зияют, пуповина диаметром 0,9см. Вокруг пупочного кольца воспаления нет.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, без кровоизлияний. Кости свода черепа целы, легко смещаются относительно друг друга. Размер большого родничка 2,5х2,5см, малого 0,5х0,5см. Твердая мозговая оболочка белесоватого цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровны. Серп и намет мозжечка целы, с точечными кровоизлияниями. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, умеренно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, сосуды полнокровны. Вещество головного мозга тестоватой консистенции, с несколько сглаженными извилинами и уплощенными бороздами, на разрезе ткань мозга тянется за ножом, граница между серым и белым веществом смазана, без очагов уплотнения и кровоизлияний. В желудочках головного мозга обычное количество прозрачного ликвора. Желудочки головного мозга не расширены, содержат обычное количество желтоватой прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Эпендима желудочков гладкая, блестящая. Под эпендимой хорошо выражен сосудистый рисунок. Подкорковые ядра симметричные, хорошо контурируются. Продолговатый мозг и Варолиев мост эластичные, обычного вида. Сильвиев водопровод и IV желудочек не расширены. Мозжечок на разрезе с хорошо выраженным древовидным рисунком. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет их проходим. Кости основания черепа целы. Подкожно-жировая клетчатка на груди – 0,4см, на животе – 0,5см. Мягкие ткани груди и живота красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. В правой плевральной полости около 2мл, в левой плевральной полости около 1,5мл, в брюшной полости около 2,5мл прозрачной желтоватой жидкости. Легкие уменьшены, находятся ближе к корням, не расправлены, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета со слабо выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, складчатость слабо выражена. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Вилочковая железа весом 3г. Легкие на ощупь мясистые, плотноватые, под плеврой точечные кровоизлияния темно-красного цвета, при проведении лёгочно-плавательной пробы Галена результат отрицательный, ткань на разрезе лилового цвета, с поверхности разреза скудно, в виде капель стекает темно-красная жидкая кровь, правое легкое весом 17г, левое легкое весом 14г. Околосердечная сумка цела, в полости ее 1,5мл прозрачной жидкости. Сердце размерами 3х2,5х1см, массой 11гр, под эпикардом точечные кровоизлияния темно-красного цвета, мышца сердца на разрезе красно-коричневого цвета. Полости сердца сформированы правильно. В полостях сердца и крупных сосудах жидкая темно-красная кровь. Толщина стенки правого желудочка 0,1см, левого 0,4см. Овальное окно полностью не заращено, диаметр сохраняющегося отверстия 0,3см. Венечные сосуды на разрезах спавшиеся, эластичные, просвет их свободен. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов гладкие, тонкие. Длина окружности аорты – 1,9см, легочной артерии – 2,2см. Аорта на разрезе бело-желтого цвета, внутренняя поверхность ее гладкая блестящая. Селезенка размерами 3х2х1см, вес 3гр., сохранена эмбриональная дольчатость, капсула ее слегка морщинистая, ткань на разрезе фиолетового цвета, с умеренным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 2мл желтовато-зеленого цвета желчи, слизистая его темно-зеленого цвета, гладкая. Печень размерами 9,5х6х5х1,5см, вес 59гр., эластической консистенции, на разрезе ткань коричневого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. При проведении желудочно-кишечной пробы Бреслау результат отрицательный. В полости желудка содержится около 2мл белесоватого цвета вязкой жидкости, слизистая его белесовато-серого цвета, мелкоскладчатая. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, серо-розового цвета. В кишечнике зеленовато-коричневое содержимое, (меконий), слизистая его серовато-синюшного цвета. Надпочечники листовидной формы, тонкие. На разрезе корковый слой желтого цвета, тонкий, мозговой – коричневого цвета. Околопочечная клетчатка развита слабо, почки из нее легко выделяются, равновеликие, размерами 4х2х1,5см, массой 8г, , сохранена эмбриональная дольчатось, фиброзная капсула снимается легко, под капсулой точечные кровоизлияния. На разрезе граница между слоями четкая, полнокровие пирамид. Чашечки и лоханки сформированы правильно, не расширены, слизистая чашечек и лоханки серого цвета. Мочеточники обеих почек свободно проходимы, слизистая их серого цвета. Мочевой пузырь переполнен, напряжен, содержит 15мл прозрачной бледно-желтого цвета мочи, слизистая оболочка его складчатая. Ребра, грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы. Каких-либо телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. При рассечении эпифиза бедренной кости ядра окостенения (ядра Бекляра) не обнаружены, при рассечении таранной, пяточной кости и рукоятки грудины обнаружены ядра окостенения, диаметр их 0,5см. На химико-токсикологическую экспертизу направлены кровь и моча для количественного определения этилового спирта, на гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов(головной мозг-1, серп-1, сердце-1, легкие-5, печень-1, почка-1, слюнные железы-1, тимус-1, надпочечник-1, пупочная ямка с сосудами-3, селезенка-1, пуповина-1, поджелудочная железа-1, мягкие ткани теменной области-1) с целью установления патологических изменений.
Судебно-медицинский эксперт
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.При химико-токсикологической экспертизе крови и мочи из трупа новорожденного ребенка мужского пола обнаружен этиловый спирт в крови – 2,22‰(промилле), в моче – 4,38‰(промилле). Не обнаружены метиловый, изопропиловый, пропиловый, изобутиловый, бутиловый, изоамиловый, амиловый спирты. Заключение эксперта № ...
2.При гистологической экспертизе установлено: Массивная неонатальная аспирация околоплодных вод и слизи, мекония: чешуйки, частицы слизи, мекония, фрагменты эпителия в просвете бронхов, бронхиол и альвеол.
Сепсис: гнойный фунникулит; серозный менингит, миокардит, серозная пневмония, гепатит, нефрит, панкреатит, тимоидит. Акцидентальная трансформация тимуса III степени.
Аэрированные легкие: альвеолы округлой формы с уплощенным альвеолярным эпителием, несколько неравномерно расправленные, межальвеолярные перегородки растянуты, тонкие, местами неправильной формы, бронхоспазм.
Признаки недоношенности: очаги эритробластоза в печени, селезенке; эмбриональные клубочки в почке, дистрофия паренхиматозных органов.
Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, стазы, сладжи эритроцитов, тромбоз мелких сосудов. Мелкие кровоизлияния в ткань легких, надпочечника, очаги диапедеза эритроцитов в ткани головного мозга, мягкой мозговой оболочке.
Мелкоочаговые кровоизлияния в серпе. Мелкоочаговые кровоизлияния в мягких тканях головы, смешанный тромб в одном из сосудов среднего калибра. Обнаруженные кровоизлияния без реактивных изменений. Заключение эксперта № ...
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Аспирационная асфиксия околоплодными водами, слизью и меконием: массивная неонатальная аспирация околоплодных вод и слизи, мекония; бронхоспазм(микроскопически), точечные кровоизлияния под плевру и эпикард, жидкое состояние крови. Венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.
Новорожденный, недоношенный, незрелый живорожденный младенец мужского пола.
Сепсис: гнойный фунникулит; серозный менингит, миокардит, серозная пневмония, гепатит, нефрит, панкреатит, тимоидит. Акцидентальная трансформация тимуса III степени.

В Ы В О Д Ы
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа новорожденного ребенка мужского пола, принимая во внимание обстоятельства дела и данные дополнительных методов исследования, прихожу к следующим выводам:
1.Ребенок мужского пола является
новорожденным(наличие сыровидной смазки, сочная влажная пуповина без демаркационного кольца, наличие мекония в кишечнике и в области заднего прохода, сохранена эмбриональная дольчатость внутренних органов),
недоношенным, в сроке 34-36 недель(длина 44см, вес 1850гр, окружность головки 29,5см, окружность плечиков 28см, окружность груди 23см, окружность бедер 20см, кожные покровы тонкие, эластичные с пушковым оволосением, ногтевые пластины не доходят до края ногтевого ложа, хрящи ушных раковин частично вогнуты внутрь, в нижних эпифизах бедренных костей ядра окостенения отсутствуют),
незрелым(очаги эритробластоза в печени, селезенке; эмбриональные клубочки в почке),
живорожденным(аэрированные легкие: альвеолы округлой формы с уплощенным альвеолярным эпителием, несколько неравномерно расправленные, межальвеолярные перегородки растянуты, тонкие(микроскопически)).
2.Смерть новорожденного ребенка мужского пола, наступила вскоре после рождения(в ранний неонатальный период) от механической асфиксии вследствие закрытия просвета дыхательных путей околоплодными водами, слизью и меконием. Судя по степени выраженности трупных изменений смерть новорожденного ребенка мужского пола наступила более трех суток назад.
3.При судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного ребенка мужского пола каких-либо телесных повреждений и пороков развития не обнаружено.
4.При судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного ребенка мужского пола обнаружены следующие болезненные органические изменения внутренних органов: сепсис: гнойный фунникулит; серозный менингит, миокардит, серозная пневмония, гепатит, нефрит, панкреатит, тимоидит; акцидентальная трансформация тимуса III степени, которые в прямой причинной связи со смертью не состоят.
5.При химико-токсикологической экспертизе крови и мочи из трупа новорожденного ребенка мужского пола обнаружен этиловый спирт в концентрации, которая, применительно к живым лицам расценивается как алкогольное опьянение СРЕДНЕЙ степени тяжести. Наличие алкоголя в крови новорожденного ребенка может свидетельствовать о пребывании матери непосредственно перед родами в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-медицинский эксперт Fbc

Коллега. Такая формулировка ответа подразумевает, что Вы не можете установить вторую границу интервала давности наступления смерти, и допускаете, что смерть могла наступить и неделю, и месяц, и год назад, и даже пару тысячелетий назад.
Собственно, эти "трупные изменения" описаны так, что мне, например, не ясно, когда наступила смерть...И в этом смысле наружные изменения не очень сочетаются с изменениями во внутренних органах...Внутри-то "свежак".
И ещё...

"Светлый" это показатель интенсивности цвета...А цвет жидкости какой?

СМД.Осн.1.Массивная аспирация околоплодных вод :.......
2.Внутриутробный сепсис:.....
Осл.Асфиксия новорожденного:...
Соп.Недоношенность:
Основное заболевание является комбинированным.1.... 2....
Внутриутробный сепсис в рубрике "Соп."быть не может.
Где находится пупочное кольцо (на каком расстояние между лоном и проекцией мечевидного отростка грудины)?
Толщина желудочков сердца ещё должна быть одинакова.
Код основного заболевания Р 22.0.
В описательной части не надо констатаций,таких как (меконий),(лануго),сыровидная смазка,ядра Бекляра.Это надо писать в Выводах.Ликвор в норме прозрачный,бесцветный.Мочевой пузырь переполнен - зачем так?Сразу написать:мочевой пузырь содержит....Живот расположен на уровне груди (так наверное лучше).Зачем писать пуповина обрезана?Описать край и всё.Будут вопросы-ответите.Размеры вилочковой железы?Вес головного мозга?
По Выводам.Сохранена эмбриональная дольчатость внутренних органов.Каких?Наверное только почек.Про почки и надо было писать.
Сепсис находится в причинной связи со смертью.
Синдром массивной аспирации и сепсис вместе привели к смерти.

Уважаемый Толстый, спасибо за внимание к моему "творчеству"
Коллеги, сделайте скидку на мой стаж (менее полугода, а это первое вскрытие новорожденного)
Давность смерти дал по ранним трупным явлениям и признакам гниения (давность смерти более 3-х суток - подразумеваю что давность все же ближе к 3 суткам, вторую границу давал в случае более выраж гнил изм)
Светлый - подразумевал прозрачный (чем светлее тем безцветней, что конечно не совсем верно)



Уважаемый Медик

Пупочное кольцо ... упустил
Толщину желудочков измерял
Код имел место быть
Описательаная часть, СМД приму к сведению

Как всегда все четко и "по полочкам", благодарю за рецензию

Толщина стенок желудочков изменяется в первые несколько суток.Это связано с дыханием и функционированием кругов кровообращения.Сразу после родов у живорожденных и умерших внутриутробно стенка желудочков одинаковой толщины.


Написал его к сведению.

На днях производил вскрытие - тупая травма шеи, набросал немного (травма шеи впервые, много вопросов)
Уважаемые СМЭ, какие недочеты допущены, какие огрехи в описании

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг без одежды. Труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 171,5см. Трупное окоченение выражено хорошо во всех обычно исследуемых группах мышц. Кожные покровы телесного цвета, бледные, холодные на ощупь. Трупные пятна багрово-фиолетового цвета, расположены на заднебоковой поверхности шеи, спины, задней и заднебоковых по­верхностях туловища и конечностей, при надавливании пальцем бледнеют и восстанавливают свой цвет через 10 минут. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы на голове отсутствуют. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы верхней челюсти: справа 4,5 зубы имеют коронки из металла желтого цвета, 6,7,8 отсутствуют, слева 7,8 зубы отсутствуют; зубы нижней челюсти: слева 4,5 имеют коронки из металла желтого цвета. Остальные зубы целы. Лунки отсутствующих зубов заращены, гладкие, блестящие. Язык в полости рта, за линией смыкания зубов. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы, симметричная. Живот расположен на уровне грудной клетки. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. ТЕЛЕСНЫЕ ПОРЕЖДЕНИЯ: в лобной области справа кровоподтек сине-багрового цвета, по форме приближающийся к округлой, с четкими краями, размерами 3,1х3,0см; в лобной области по центру кровоподтек сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами 2,9х2,7см. На коже верхней губы слева кровоподтек синего цвета, неправильно-овальной формы, с нечеткими краями, размерами 2,0х1,0см. На коже верхней губы, несколько левее описанного выше кровоподтека, две ссадины линейной формы, длиной 1,1см и 1,3см. На переходной кайме верхней губы слева ссадина неправильно-овальной формы, размерами 0,3х0,4см. Все описанные ссадины с подсохшей поверхностью темно-красного цвета, ниже уровня окружающей кожи. Каких-либо других телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, в лобной области справа, в проекции описанного при наружном исследовании кровоподтека, обнаружено кровоизлияние темно-красного цвета, овальной формы, с четкими краями, размерами 4,0х1,5см, толщиной до 0,5см; на остальном протяжении кровоизлияний не обнаружено. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесовато-синюшного цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровные. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, полнокровные. Вещество головного мозга тестоватой консистенции, с уплощенными, сглаженными извилинами и суженными бороздами, вещество прилипает и тянется за щечкой лезвия ножа, на разрезе с выраженной границей между серым и белым веществом, без очагов кровоизлияний, размягчения, уплотнения. В желудочках головного мозга обычное количество прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Подкорковые ядра симметричные. Продолговатый мозг и Варолиев мост обычной плотности и строения. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, на базальной поверхности определяется полоса давления, повторяющее контуры большого затылочного отвертия, глубиной до 0,3см. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет их проходим. Масса головного мозга 1490 грамм. Кости основания черепа целы. Мягкие ткани грудной клетки и живота красновато-коричневатого цвета, кровоизлияний не обнаружено. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. Посторонней жидкости в полостях тела не обнаружено. Легкие выполняют плевральные полости, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, продольноскладчатая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Легкие на ощупь воздушные, на разрезе темно-красного цвета, с поверхности разреза обильно стекает темно-красная жидкая пенистая кровь, бронхи выступают над поверхностью разреза по типу "писчих перьев", стенка их несколько утолщена. Околосердечная сумка цела, в полости её обычное количество прозрачной жидкости. Сердце размерами 11х7,5х5,5см, весом 260 грамм, плотное на ощупь, мышца сердца на разрезе коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения. В полостях сердца и крупных сосудах темно-красного цвета жидкая кровь. Толщина стенки правого желудочка 0,3см, левого 1,3см. Венечные сосуды плотные на ощупь, спавшиеся, просвет их проходим. Аорта на разрезе желтого цвета, поверхность гладкая. Селезенка размерами 11х6х3,5см, весом 150 грамм, капсула ее напряжена, ткань на разрезе фиолетового цвета с умеренным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 20мл желчи темно-зеленого цвета, слизистая его темно-зеленого цвета, бархатистая. Печень размерами 26х15х11х10см, весом 1690 грамм, поверхность ее гладкая, плотноэластической консистенции, на разрезе желто-коричневого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. В полости желудка содержится около 150мл пищевых масс коричневато-желтого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, складчатость сглажена. Поджелудочная железа в виде плотного бледно-розового тяжа, на разрезе дольчатого строения. В кишечнике обычное для этих отделов содержимое, слизистая его серовато-синюшного цвета. Околопочечная клетчатка хорошо выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета, мозговой – коричневого, граница между слоями не четкая. Почки размерами 11х5х3,5см, весом по 150 грамм каждая, фиброзная капсула снимается легко, обнажая гладкую поверхность почек, на разрезе ткань почек коричневого цвета, граница между слоями хорошо выражена. Лоханки почек свободные, мочеточники проходимы, мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка его белесовато-розоватого цвета. При внутреннем исследовании обнаружено: в мягких тканях шеи по передней и правой боковой поверхности позвоночного столба в проекции межпозвоночного сочленения 4-го и 5-го шейного позвонков очаговые кровоизлияния, темно-красного цвета, размерами 0,8х4,5см и 1,0х3,5см соответственно. Имеется неполный поперечный разрыв межпозвоночного сочленения между 4-м и 5-м шейными позвонками по передней поверхности, длиной 3,5см, с неровными краями, со слабовыраженными кровоизлияниями красного цвета в окружающие ткани. По вскрытии спинномозгового канала на уровне 2-6-го шейных позвонков обнаружено: твердая мозговая оболочка спинного мозга напряжена, кровоизлияний не обнаружено. На уровне межпозвоночного сочленения 4-5 шейных позвонков, в проекции описанного выше повреждения, в мягких мозговых оболочках спинного мозга по передней поверхности на участке размерами 0,5х0,5см точечные кровоизлияния темно-красного цвета; спинной мозг сохраняет свою тяжистость, без повреждений, при разрезе мозговых оболочек вещество его выбухает над поверхностью разреза. Позвоночник, ребра, кости таза и конечностей целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На химико-токсикологическую экспертизу направлены кровь (10мл) и ткань почки для количественного определения этилового спирта, на судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов (головной мозг-1, спинной мозг-1, сердце-1, легкие-2, печень-1, почка-1, мягкие ткани шеи) с целью установления патологических изменений.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ (еще не готовы)
1. При химико-токсикологической экспертизе
2. При судебно-гистологической экспертизе установлено: .

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Тупая травма шеи: кровоизлияния в мягкие ткани шеи, неполный поперечный разрыв межпозвоночного сочленения 4-го и 5-го шейных позвонков, кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки спинного мозга, отек и набухание оболочек и вещества спинного и головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Выраженное венозное полнокровие внутренних органов.
Хронический бронхит.
Кровоподтеки и ссадины лица, кровоизлияние в мягкие ткани головы.

В Ы В О Д Ы
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа ..., принимая во внимание обстоятельства дела, данные лабораторных методов исследования и в соответствии с поставленными вопросами приходим к следующим выводам:
1. Смерть ... наступила в результате тупой травмы шеи, осложнившейся восходящим отеком и набуханием оболочек и вещества спинного и головного мозга с вклинением, что и явилось непосредственной причиной смерти.
2. Судя по выраженности ранних трупных явлений давность наступления смерти около 1-х суток назад на момент производства экспертизы.
3. При судебно-медицинской экспертизе трупа .... обнаружены телесные повреждения:
А) кровоизлияния в мягкие ткани шеи, неполный поперечный разрыв межпозвоночного сочленения 4-го и 5-го шейных позвонков, кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки спинного мозга, которые образовались от действия тупого твердого предмета, незадолго до наступления смерти, применительно к живым лицам квалифицирующейся как ТЯЖКИЙ вред здоровью по критерию опасности для здоровья.
Б) кровоподтеки и ссадины лица, кровоизлияния в мягкие ткани головы, которые образовались от действия тупых твердых предметов, в срок менее 1-х суток назад на момент производства смэ, применительно к живым лицам квалифицирующейся как ЛЕГКИЙ вред здоровью по критерию кратковременности его расстройстыва.

Что с десной,где отсутствуют зубы?
Мягкая мозговая оболочка одна (единственное число).См.любой учебник по нормальной анатомии или же по гистологии.
При отёке головного мозга с дислокацией ствола извилины мозга уплощены,а борозды между ними сглажены.
Желудочки головного мозга должны быть сужены и обычно содержат следы....жидкости.
Спавшиеся венечные артерии быть плотными не могут.
Про "писчих перьев" впервые прочёл.Знаю про "гусин.перья".
А почку химикам зачем?
По СМД.Мягкая мозговая оболочка не набухает,а отекает.
Осн.Тупая сочетанная травма головы и шеи:....
Осл.Отёк и дислокация головного мозга.Острое общее венозное полнокровие.
Соп.Хронический обструктивный бронхит,стадия ремиссии.
Повреждения головы могут находиться в рубрике "Осн." в том случае,если Вы сможете доказать,что между ними и повреждениями шеи находится довольно большой промежуток времени.
По Выводам.
1."Смерть наступила........,что явилось непосредственной причиной смерти".
Если так,то зачем про непосредственную.Например:
-смерть гр-на... наступила в результате тупой сочетанной травмы головы и шеи с.......,что осложнилось отёком и дислокацией головного мозга;
-причиной смерти гр-на....явилась тупая сочетанная травма головы и шеи с.... и последующим отёком , дислокацией головного мозга;
-непосредственной причиной смерти гр-на...явился отёк и дислокация головного мозга,который развился в результате тупой сочетанной травмы....с.....
2.Учитывая степень развития трупных явлений надо полагать,что смерть гр-на наступила......... до времени исслед.трупа.
Б."В срок не менее 1-х суток назад на момент производства смэ".Нет,до времени наступления смерти или до смерти....
Примерно так.

[quote name='медик' date='17.02.2013 - 01:10' post='164338']

Уважаемый Медик, спасибо за трату времени на мой акт

Что с десной,где отсутствуют зубы? (Лунки отсутсвующих зубов заращены, гладкие, блестящие - этого не достаточно?)
Мягкая мозговая оболочка одна (единственное число).См.любой учебник по нормальной анатомии или же по гистологии. (проблемы с анатомией, здесь на форуме недавно просматривал пост на эту тему)
При отёке головного мозга с дислокацией ствола извилины мозга уплощены, а борозды между ними сглажены. (всегда так и писал, как то на днях читал травму головы - вычитал такую фразу, понравилась)
Про "писчих перьев" впервые прочёл. Знаю про "гусин.перья". (у нас пишут оба варианта)
А почку химикам зачем? (с целью определения этил спирта, в случае отсутствия мочи у нас принято отправлять ткань почки)
"В срок не менее 1-х суток назад на момент производства смэ".Нет,до времени наступления смерти или до смерти....( совершенно верно, описка)

Еще раз спасибо

Про лунки извините,не досмотрел.
Теперь про кровь и почку:
-результаты количественного определения алкоголя могут быть оценены лишь при условии параллельного определения его в крови и моче.Только таким путём можно судить,в какой фазе алкогольной интоксикации (резорбции или элиминации) наступила смерть потерпевшего.
Про кровь + почка в "Методических указаниях" ничего не написано.
При отсутствии мочи всегда беру только кровь,вопросов не возникало (про гнилые трупы молчу).

Разрешите выложить очередной протокол. Описательная часть и гистология, диагноз и выводы на стадии формирования, возникли некоторые проблемы, в частности куда "девать" травму матери, если изложите Ваши их варианты буду очень признателен)

Плод женского пола 23-24 недель

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что «...13 г. в 9.30 утра в с. Косшы Целиноградского р/на произошло столкновение а/м «Митсубиси-Паджеро» под управлением .... и а/м ВАЗ 2106 под управлением... В результате ДТП у пассажирки М ... произошла антенатальная гибель плода».
Протокола осмотра места происшествия не предоставлен.
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из предоставленной медицинской документации – копии истории родов за № ... на имя М, известно, что она поступила 28.01.2013 года. Диагноз при поступлении: беременность 23 недели. Сочетанная травма. Внутреннее кровотечение. Смешанный шок 3 степени (травматический, геморрагический). ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, переломы ребер. Ушиб легкого. Перелом таза. Осмотр в ПДО ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» от 28.01.2013 г.: беременная 29 лет доставлена машиной скорой помощи с места ДТП. Общее состояние крайне тяжелое. Беременная крайне возбуждена, поведение неадекватное, психомоторное возбуждение. К продуктивному контакту доступна с трудом из-за нарушения артикуляции. На вопросы отвечает с трудом. Анамнез собрать не представляется возможным. Положение вынужденное из-за выраженного болевого синдрома. Артериальное давление 70/50 мм.рт.ст. Установлен периферический катетер, начата инфузия физ. раствора 1500мл в/в струйно. При пальпации крепитация в проекции 10-11 ребер. Выраженная болезненность в области таза при попытке сгибания нижних конечностей. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа. ЧД=22 уд. в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 120 ударов в минуту, на периферии нитевидный. Живот вздут, болезненный при пальпации, увеличен за счет беременности. Матка при пальпации без четких контуров, определить четко размеры матки не удается. Положение плода и предлежание определить не удается. Выделения из половых путей светлые слизистые. Проведено УЗИ: Антенатальная гибель плода; свободная жидкость в брюшной полости. Заподозрено внутренне кровотечение. Проведена катетеризация внутренней яремной вены справа. Проведены меры реанимации. ДИАГНОЗ: Беременность 23 недели. Политравма. Внутреннее кровотечение. Смешанный шок 3 степени. Разрыв матки. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Переломы 10-11 ребер справа. Ушиб легкого. Перелом костей таза. 28.01.2013 года в 10.42 часа начато оперативное вмешательство: Лапаротомия, спленэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий. Показание – внутрибрюшное кровотечение, антенатальная гибель плода. Обезболивание – ТВВА+ИВЛ. Ход операции: после стандартной обработки операционного поля произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости темная жидкая кровь в количестве 2000мл. В рану предлежит беременная матка, увеличенная до 20 недель, выведена в рану, по левой боковой стенке в области сосудистого пучка имеется разрыв стенки матки, матка синюшного цвета с множественными кровоизлияниями. По правой боковой стенке также имеется разрыв матки, решено произвести низкую надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Зажимы Кохера наложены на круглые связки матки, дистальные отделы маточных труб и собственные связки яичников. Связки пересечены и лигированы. Пузырноматочная складка вместе с мочевым пузырем спущена книзу. На маточные сосуды ниже кетгутовых швов наложены зажимы, сосуды пересечены, прошиты, произведена надвлагалищная ампутация матки. Культя матки ушита отдельными швами, викрилом. Перитонизация культи за счет пузырно-маточной складки. Слева яичник частично резицирован в виду кровоизлияния. Далее в операционную приглашены сосудистый хирург, торакальный хирург, полостной хирург. Париетальная брюшина над бифуркацией левой общей подвздошной артерией вскрыта. Внутренняя подвздошная артерия слева выделена из подлежащих тканей, перевязана 2 викриловыми лигатурами. Париетальная брюшина ушита непрерывным викриловым швом. Далее выделена правая внутренняя подвздошная артерия, произведена ее перевязка. Париетальная брюшина ушита непрерывным викриловым швом. Гемостаз тщательный. Рана расширена до мечевидного отростка, при ревизии брюшной полости имеется разрыв париетальной брюшины по правой боковой стенке с переходом на диафрагму, повреждения диафрагмы нет. Пальпаторно определяется патологическая крепитация в области 9-10 ребра. Имеется повреждение треугольной связки печени, рана париетальной брюшины ушита, треугольная связка печени закоагулирована. При дальнейшем осмотре имеет место повреждение связочного аппарата селезенки, проводимый гемостаз без эффекта. Произведена типичная спленэктомия, проверка на гемостаз сухо. На расстоянии 10 см от илеоцекального угла имеет место отрыв брыжейки тонкого кишечника, произведено ушивание и гемостаз. Стенка кишки не изменена, перистальтика кишечника сохранена. При осмотре наблюдается повреждение малого сальника. Произведено вскрытие сальниковой сумки, данных за повреждение поджелудочной железы нет. Произведена ревизия тонкого и толстого кишечника повреждений не обнаружено. Санация брюшной полости. Контрольный гемостаз сухо. Произведено дренирование брюшной полости, через разрез в левой подвздошной области подпеченочного пространства, дренирование правого бокового канала и полости малого таза. Рана послойно ушита, на кожу наложены отдельные кетгутовые швы. Общая кровопотеря 4000мл. Послеоперационный диагноз: преждевременные оперативные роды 1 в сроке беременности 23 недели. Политравма. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок 3 степени. Геморрагический шок 3-4 степени. Антенатальная гибель плода. Посттравматический разрыв матки. Надвлагалищная ампутация матки с плодом без придатков. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Спленэктомия. Ревизия органов брюшной полости. Дренирование брюшной полости. Макропрепарат: матка с плодом.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в пакете из уплотненного бумажного материала желто-коричневого цвета, обернут в материал из синтетической ткани синего цвета. Труп ребенка женского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 30см, масса тела 530гр. Трупное окоченение отсутствует во всех группах исследуемых мышц. Окружность головы 20,5см, окружность плечиков 19см, груди 17,5см, бёдер 14см. По всей поверхности тела имеется сыровидная смазка белесоватого цвета. Кожные покровы тонкие красновато-розового цвета. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы черного цвета, длиной до 0,5см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век красно-розового цвета. Хрящи носа и ушных раковин слабо развиты, ушные раковины плоские, мягкие, края склеиваются, не вогнуты внутрь. Хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы не прорезаны. Язык в полости рта. Шея средней длины и толщины, подвижная. Ногтевые пластины не доходят до края ногтевого ложа. На лице, туловище, конечностях имеются мягкие коричневого цвета пушковые волосы. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Живот расположен на уровне грудной клетки. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу, большие половые губы не прикрывают малые, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие несколько зияет, кожа вокруг него опачкана вязкой жидкостью зеленовато-коричневого цвета. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. Пуповина сочная, блестящая, влажная, белесоватого цвета, длиной 32см (31см+1см), диаметром 1,2см, на разрезе сосуды пуповины не сокращены, зияют, на расстоянии 1см от пупочного кольца перерезана, конец ровный без видимых кровоизлияний. Вокруг пупочного кольца воспаления нет. Нижний край пупочного кольца расположен на расстоянии 3см от места проекции лонного сочленения. С плодом доставлена матка. Матка пересечена поперечно выше шейки, размерами 13,0х13,0х3,0см, массой 452 грамма, мягко-эластичная на ощупь, наружная поверхность гладкая, блестящая, красно-коричневого цвета. По левой боковой поверхности матки два разрыва, линейной формы, длиной 4,5см и 6,0см, глубиной 1,4см и 0,8см соответственно, края неровные, концы нечеткие, в области разрывов в мягких тканях матки кровоизлияние темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, размерами 6,0х3,5см. По правой боковой поверхности матки разрыв линейной формы, длиной 6,0см, глубиной до 0,8см, с кровоизлияниями в окружающую ткань матки на участке 6,5х4,5см. В области свода матки 3 разрыва линейно-извилистой формы, длинами 4,0см, 1,0см, 0,7см и разрыв V образной формы с длинами сторон 3,2см и 3,0см, края неровные, с краевыми темно-красными кровоизлияниями, нечеткими концами. Матка содержит плодные оболочки, плотно фиксированные к внутренней стенке матки. Плацента овальной формы, размерами 15х14,5см, пуповина прикреплена эксцентрично на расстоянии 6,5см и 10,0см от краев, длиной 31см, перерезана в 1см от пупочного кольца. В ткани плаценты имеются множественные мелкоочаговые участки белесовато-желтого и темно-красного цвета, больше выраженные у края плаценты. Дольчатость строения плаценты сохранена. В проекции разрывов свода матки имеется разрыв плодных оболочек Г образной формы, с длинами сторон 6,0см и 5,5см, с неровными краями, нечеткими концами. Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Толщина подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности грудной клетки 0,1см, толщина подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности живота 0,2см. Мягкие ткани груди и живота красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Поднижнечелюстные слюнные железы на разрезе дольчатого строения серо-красного цвета. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. В правой плевральной полости 1,0мл жидкой крови темно-красного цвета, в левой плевральной полости 2,0мл жидкой крови темно-красного цвета, в брюшной полости 1,5мл жидкой крови темно-красного цвета. Легкие уменьшены в размерах, находятся ближе к корням, не расправлены, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета со слабо выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка бледно-коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, складчатость слабо выражена. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Вилочковая железа весом менее 1г, на разрезе дольчатого строения, красно-розового цвета. Легкие на ощупь мясистые, плотноватые, под плеврой точечные кровоизлияния темно-красного цвета, при проведении лёгочной плавательной пробы Галена результат отрицательный, ткань на разрезе темно-красного цвета, с поверхности разреза скудно, в виде капель стекает темно-красная жидкая кровь, правое легкое весом 9г, левое легкое весом 7г. В прикорневой зоне правого и левого легких по задней поверхности по одному разрыву линейной формы, длинами 0,4см и 0,3см соответственно, края неровные, концы нечеткие, а также очаговые кровоизлияния в прикорневой зоне правого и левого легкого темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, размерами 1,0х1,5 и 1,8х1,5см соответственно. Околосердечная сумка цела, в полости ее около 0,1мл прозрачной жидкости цвета. Сердце размерами 2,2х1,7х0,6см, массой 2гр, мышца сердца на разрезе красно-коричневого цвета. Полости сердца сформированы правильно. В полостях сердца и крупных сосудах жидкая темно-красная кровь. Толщина стенки правого желудочка 0,1см, левого 0,2см. Овальное окно не заращено, диаметр сохраняющегося отверстия 0,6см. Венечные сосуды на разрезах спавшиеся, эластичные, просвет их свободен. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов гладкие, тонкие. Аорта на разрезе красновато-желтого цвета, внутренняя поверхность ее гладкая блестящая. Окружность аорты с внутренней поверхности 1,1см, окружность легочной артерии с внутренней поверхности 1,2см. Селезенка размерами 1,6х1,5х0,2см, вес менее 1гр, выражена эмбриональная дольчатость, капсула селезенки слегка морщинистая, ткань на разрезе красно-фиолетового цвета, с умеренным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 0,2мл желтовато-зеленого цвета желчи, слизистая его темно-зеленого цвета, гладкая. Печень размерами 7,6х4,1х4х3,7х1,1см, вес 22гр, эластической консистенции, на разрезе ткань коричневого цвета. На передней и нижней поверхностях правой доли печени множественные подкапсульные разрывы ткани печени, длиной до 1,2см, глубиной до 0,3см, с неровными краями, нечеткими концами и кровоизлияниями под капсулу печени по передней и нижней поверхностям темно-красного цвета на участках 3,5х1,0см и 1,0х1,5см соответственно. При проведении желудочно-кишечной пробы Бреслау результат отрицательный. В полости желудка содержится около 1мл вязкой слизи коричневого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, мелкоскладчатая. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, розовато-серого цвета. В кишечнике вязкое зеленовато-коричневое содержимое (меконий), слизистая его серовато-синюшного цвета. Надпочечники листовидной формы, граница между слоями не различима. Околопочечная клетчатка развита слабо, почки из нее легко выделяются, размерами 2,9х1,5х0,6см правая и 2,8х1,7х0,7см левая, массой по 3гр каждая, сохраняют эмбриональную дольчатость, фиброзная капсула снимается легко. На разрезе граница между слоями слабо различима, полнокровие пирамид. Чашечки и лоханка сформированы правильно, не расширены, слизистая чашечек и лоханки серого цвета. На верхнем полюсе правой почки по задней поверхности кровоизлияние под капсулу темно-красного цвета, на участке 0,5х0,3см, с глубиной в вещество до 0,3см, на верхнем полюсе левой почки на задневерхней поверхности кровоизлияние темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, на участке размерами 2,0х1,4см с глубиной в вещество до 0,2см. Мочеточники проходимы, мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка его красновато-серого цвета. Матка размерами 1,8х0,8х0,4см, массой менее 1гр, ткань на разрезе белесоватого цвета, однородная. Шейка матки конусовидной формы. Зев точечный. Придатки обычной формы и строения. При рассечении нижних эпифизов бедренных, пяточной и таранной костей ядра окостенения отсутствуют. При рассечении грудины, обнаружено ядро окостенения диаметром 0,1см. Ребра, грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы.
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, без видимых кровоизлияний. Кости свода черепа целы, легко смещаются относительно друг друга. Размер большого родничка 2х2см, малого 0,6х0,6см. Твердая мозговая оболочка красноватого цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровны. Серп и намет мозжечка целы. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны красноватой жидкостью, тусклые, сосуды полнокровны. Вещество головного мозга студенистой консистенции, борозды и извилины не определяются, на разрезе ткань мозга тянется за ножом, граница между серым и белым веществом смазана, без очагов уплотнения и кровоизлияний. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Вещество продолговатого мозга, Варолиева моста и мозжечка также студенистой консистенции, тянется за ножом, строение не определяется. Сосуды основания мозга проходимы, просвет их свободен. Масса головного мозга 80г. Кости основания черепа целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов(головной мозг, слюнные железы, легкие, сердце, тимус, печень, почка, селезенка, надпочечник, пупочная ямка с сосудами, матка, пуповина, плацента) с целью установления наличия патологических изменений.

Судебно-медицинский эксперт fbc_v

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЙ
При судебно-гистологической экспертизе установлено:
1) Выраженный отек вещества субэпиндемарной зоны вплоть до деструктивного.
2) Выраженные кровоизлияния в плаценте (краевая часть), в стенке матки и в стенке плодной оболочки, представленные эритроцитами сохранившие свою форму и окраску, гемолизированными и по краю выщелоченными эритроцитами с умеренно-выраженной лейкоцитарной реакцией. Мелкоочаговые кровоизлиянияв интерстиции почек.
3) Морфологические проявления незрелости: дольчатость легочной ткани, очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени больше 30 в поле зрения, множественные мелкие почечные клубочки, часть из них не расправленные.
4) Неаэрированные легкие: альвеолы щелевидной и угловатой формы, поля ателектазов, бронхоспазм.
5) Нарушение кровообращения и реологических свойств крови в виде: венозно-капиллярного полнокровия, эритростазов, эритросладжей в сосудах внутренних органов, начало формирования смешанного тромба в просвете одного сосуда плаценты (центральная часть); интерстициальный отек почек, отек миокарда; диапедезные кровоизлияния в интерстиции легких и в портальных трактах печени.
6) Дистрофия внутренних органов: зернистая дистрофия печени, почек и сердца.

Варианты СМД или Выводов?
Конкретно что?

СМД (выводы проблем не вызвали, а вот с диагнозом сложнее, внутриутробная гипоксия+травма ребенка+травма матери )

Кровеносные сосуды пуповины на поперечном разрезе расположены в виде цепочки или в виде треугольника?

На это я внимания не обратил

Обязательно надо описывать.

СМД.Осн.Внутриутробная асфиксия плода:острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,точечные кровоизлияния под плевру лёгких,гипоксическая дисциркуляторная энцефалопатия.Травматические разрывы лёгких,печени,прикорневые кровоизлияния в лёгких,субкапсулярное кровоизлияние в правой почке, кровоизлияние в левой почке,жидкая кровь в плевральных и брюшной полостях.
Патология матери,беременности и родов:..........(После разрывов матки написать Операция:низкая надвлагалищная ампутация матки без придатков 28.01.13г.).
Примерно так.Я представил основные моменты.При желании СМД можно ещё расширить,но,наверное и этого хватит.
Код Р20.0 ( Внутриутробная гипоксия,впервые выявленная до начала родов.)
По Акту:
-"сыровидная смазка,меконий" в описательной части писать не следует.Это для других разделов Акта;
-все этапы проб Галена и Бреслау надо описывать последовательно,начиная с наложения лигатур;
-когда-то Вам уже писал.Толщина стенки желудочков сердца у плодов одинакова;
-эмбриональную дольчатость селезёнки никогда не видел.В следующий раз присмотритесь к поверхности селезёнки более внимательно.

Уважаемый Медик спасибо. Примерно так представлял СМД, не знал только точно по поводу матери. На счет толщины стенок желудочков - не понял (измерял, а в случае порока сердца также будет одинаковая? нет ли чего прочитать по этому вопросу?)

По памяти не помню,где про это написано.Завтра посмотрю на работе книги.
А пока подумайте над этим:у здорового плода лёгкие не принимают участия в кровообращении (не обогащают кислородом кровь).Легочной ствол сообщается с аортой через артериальный проток и поэтому давление в желудочках сердца одинаково.Работа желудочков так же одинакова,вот поэтому и толщина стенок желудочков равна.Более того,толщина стенки правого желудочка даже может быть несколько больше толщины левого желудочка,что считается нормой.

"Атлас анатомиии новорожденного." И.И.Бобрик,В.И.Минаков.Киев.1990.Стр.42.
Написано следующее:"...Толщина стенок желудочков одинакова.Однако уже к концу 1-й недели после рождения функционально начинает преобладать левый желудочек".
Более того,на интересующий Вас вопрос можете найти ответ в интернете.

Спасибо, еще нашел это
"Атлас анатомиии новорожденного" И.И.Бобрик,В.И.Минаков,1990г.
Может пригодится ещё кое-что?
По данным Е.М.Маргорина (1977г.),спереди длина сердца составляет 2,7-3,1см.,сзади 2,5-2,8см.,ширина 2,7-3,9см.,передне-задний размер 1,7-2,6см.Ёмкость полостей равна 25-35 куб.см.Просвет правого предсердия имеет диаметр 4-4,6см.,левого 3,5-4см.,правого желудочка 5,5-6,6см.,левого 3,7-4,3см.Масса сердца колеблется от 20 до 50г.(в среднем 25,2г.).
Межпредсердная перегородка толщиной около 2мм.Перепончатая часть межжелудочковой перегородки имеет высоту 2-3мм.,толщину до 1мм.,мышечная часть-соответственно до 0,3см. и 0,5-0,7см.Число сосочковых мышц в правом желудочке варьирует от 2 до 9,в левом от 2 до 6.Окружность отверстия аорты на уровне клапана от 1,8 до 2,1см.,легочного ствола -от 2,1 до 2,6см.

А эксперта (с кем произвожу смэ) убедить не получается))

Он осёл или баран,который не знает кровообращение плода и не может свою точку зрения аргументировать.Совет для него прост : "Читай книги"!

Буду рад выслушать мнения и замечания по мною написанному:

На разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:
1. Какие телесные повреждения получил ....?
2. Каков механизм их образования, степень тяжести и их локализация?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что «///.20// года водитель ////19// г.р. управлял а/м ///// допустил наезд на препятствие. В результате водитель /// от полученных телесных повреждений скончался».
Из копии протокола осмотра места происшествия известно: «… При осмотре трупа руки и ноги вытянуты вдоль туловища… При визуальном осмотре на теле трупа обнаружены телесные повреждения: перелом правой руки, перелом таза, перелом обеих коленных сустава».
(Вопросы и обстоятельства дела приведены в редакции следователя).

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в следующей одежде: 1) куртка из кожзаменителя черного цвета; на спинке слева в верхней части, в 35 см от нижнего края и в 8 см от левого бокового шва линейный разрыв длиной 3,0 см; на задней поверхности левого рукава в 38см от нижнего края и в 1 см от внутреннего бокового шва участок размером 12х9 см, ткань на котором с множественными линейными разрывами длиной от 1,0 см до 10,0 см; на задней поверхности левого рукава в 9 см от шва проймы и в 3,5 см от наружного шва разрыв Г-образной формы, длинами сторон 4,0 см и 3,0 см; имеется разрыв внутреннего бокового шва левого рукава в 23 см от нижнего края, длиной 11,0 см; на спинке в верхней части наложение грунта коричневого цвета; 2) сорочка мужская из полусинтетической ткани коричневого цвета; на спинке слева в 32 см от нижнего края и в 4 см от левого бокового шва разрыв линейной формы, длиной 10,0 см; на спинке слева в 2,5 см от нижнего края и в 12 см от левого бокового шва разрыв линейной формы, длиной 5,5 см; на задней поверхности левого рукава в 4,5 см от шва проймы и в 10 см от внутреннего бокового шва два разрыва линейной формы, длинами 6,0 см и 1,0 см; 3) брюки по типу джинсовых из плотной полусинтетической ткани синего цвета на ремне из кожзаменителя черного цвета, застежка из металла белого цвета; на передней поверхности правой брючины в 38 см от нижнего края и в 2,5 см от внутреннего бокового шва два разрыва: Г-образной формы с длинами сторон 5,5 см и 3,0 см и П-образной формы, с длинами сторон 4см, 4см и 3 см; на передней поверхности левой брючины в 13 см от нижнего края и в 6 см от внутреннего бокового шва разрыв Г-образной формы, длинами сторон 2,0 и 1,0 см; на передней поверхности левой брючины в 45 см от нижнего края 3 вертикальных разрыва линейных форм, в 4,5 см от наружного бокового шва – длиной 7,0 см, в 6,5 см от наружного бокового шва – длиной 6,5 см и в 9 см от наружного бокового шва – длиной 7,0 см; на задней поверхности левой брючины в 5,5 см от шва пришива пояса и в 1 см от наружного бокового шва разрыв Г-образной формы, с длинами сторон по 3,5 см; на задней поверхности правой брючины по всей поверхности наложение грунта светло-коричневого цвета; отрыв свободного конца поясного ремня, длиной 32 см; 4) майка их хлопчатобумажной ткани белого цвета, повреждений не обнаружено, на задней поверхности по всей поверхности ткань местами слабоинтенсивно пропитана веществом темно-красного цвета; 5) трусы из полусинтетической ткани синего цвета, повреждений не обнаружено; 6) кальсоны из полусинтетической ткани черного цвета; на передней поверхности правой штанины в 32 см от нижнего края и в 3,5 см от внутреннего шва разрыв Г-образной формы с длинами сторон 3,0 и 4,0 см; на передней поверхности правой штанины разрыв Г-образной формы, с длинами сторон 3,0 и 2,0 см; 7) левый туфель из замшевой кожи черного цвета, повреждений не обнаружено; 8) 2 носка из полусинтетической ткани белого цвета с левой стопы, повреждений не обнаружено; 2 носка из полусинтетической ткани белого цвета с правой стопы, повреждения, совпадающие по локализации: на передней поверхности в 14 см от верхнего края дефект ткани неопределенной геометрической формы, размерами 4,0х5,5 см; на передней поверхности в 7,5 см от верхнего края дефект ткани неопределенной геометрической формы, размерами 5,5х4,5 см; на подошвенной поверхности в 19,5 см от верхнего края разрыв линейной формы, длиной 6,0 см. Все описанные повреждения одежды с неровными разволокненными краями, вся одежда ношеная, местами с наложением грунта серого цвета по задней поверхности. По снятию одежды труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 165 см. Трупное окоченение выражено хорошо во всех группах исследуемых мышц. Кожные покровы бледные, телесного цвета, холодные на ощупь. Трупные пятна слабо выражены, островчатые, светло-фиолетового цвета, расположены на задних поверхностях туловища и конечностей, при надавливании пальцем исчезают и быстро восстанавливают свой цвет. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы черного цвета, длиной до 7 см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Рот закрыт, зубы верхней челюсти: справа коронки 2,3 зубов со сколом до 1/3 их высоты, слева 3 зуб со сколом коронки на 1/3 ее высоты. Остальные зубы целы. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Грудная клетка уплощенно-цилиндрическая, при надавливании определяется патологическая подвижность ребер слева. Живот расположен ниже уровня грудной клетки. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу; определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в средней трети левого плеча, в средней трети левого предплечья, в средних третях правого и левого бедер, в средней трети левой голени и в нижней трети правой голени. Кости правой верхней конечности на ощупь целы.
ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: на верхнем веке правого глаза кровоподтек сине-багрового цвета, неправильной геометрической формы, с четкими краями, размерами 0,5х1,0 см; на правой щеке на участке 4х4,5 см три ссадины неправильно-овальной формы, длиной 0.2, 0.3 и 0.6 см; на спинке оса слева ссадина неопределенной геометрической формы, размером 1,0х0,8 см; в левой подглазничной области ссадина полосчатой формы, размерами 6,0х0,2 см; на левой щеке на участке 4х3 см 4 мелких ссадины неопределенной геометрической формы, размерами от 0,2х0,1 см до 0,3х0,4 см; в подбородочной области справа в проекции тела нижней челюсти рана линейной формы, длиной 2,8 см, с неровными осадненными до 0,3 см краями, нечеткими концами и тканевыми соединительнотканными перемычками в углах, глубиной 0,6 см, дно – кости нижней челюсти; в подчелюстной области справа на участке размерами 6х5 см множество ссадин неправильно-овальной и неопределенной геометрической формы, размерами от 0,2х0,3 см до 1,5х1,0 см и три раны линейной формы, длиной 0.2, 0.2 и 0.4 см, с ровными краями, четкими концами, глубиной до 0,2 см; в подчелюстной области по центру на участке размерами 3,5х4,5 см три ссадины неправильной геометрической формы, размерами 1,5х0,8 см, 2,5х1,0 см и 1,5х1,0 см; в подчелюстной области слева 2 ссадины: линейной формы, длиной 2,5 см и овальной формы, размерами 3х2,5 см, в площади последней имеется рана линейной формы, длиной 0,8 см, с четкими краями, четкими концами, глубиной 0,3 см. На передней поверхности шеи несколько слева от условной средней линии тела в нижней трети две ссадины неопределенной геометрической формы, размерами 1,2х0,9 см и 1,4х0,6 см. В левой надключичной области в проекции верхнего края средней трети левой ключицы ссадина неправильно-овальной формы, размерами 3,8х2,5 см. На передней поверхности грудной клетки слева в проекции II-IV ребер между левой окологрудинной и левой срединно-ключичной линиями на участке размерами 14х11 см множество кровоподтеков сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с нечеткими краями, размерами от 0,3х0,5 см до 1,0х1,5 см; на передней поверхности грудной клетки по центру в проекции тела грудины на уровне 4-го межреберья имеется три кровоподтека багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами 0,4х0,6 см, 0,6х0,9 см и 1,0х1,2 см; на левой переднебоковой поверхности грудной клетки в проекции 6 ребра по средней подмышечной линии кровоподтек сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами 2,0х2,1 см. На передней поверхности живота в средней трети слева не участке размером 12х8 см множество кровоподтеков сине-багрового цвета, неправильно-овальной формы, с четкими краями, размерами от 1,0х1,2 см до 2,5х3,0 см. На задней поверхности правой кисти в области пясти на участке размерами 5х7 см множество ссадин линейной и неправильной геометрической формы, размерами от 0,2х0,3 см до 0,4х0,6 см, длиной до 2,0 см. На задней поверхности правой кисти в проекции 2, 3 и 4 пястно-фаланговых суставов по одной ссадине неправильно-овальной формы, размерами 0,3х0,5 см, 0,3х0,7 см и 1,0х0,8 см соответственно. На передней поверхности левого плеча в нижней трети с переходом на передненаружную поверхность область левого локтевого сустава кровоподтек неопределенной геометрической формы, с нечеткими краями, багрово-синего цвета, размерами 8х11 см, в площади которого множество ссадин неправильно-овальных и неопределенных геометрических форм, размерами от 0,2х0,3 см до 1,5х0,3 см. На задней поверхности левого плеча в средней и верхней трети на участке 12х8,5 см множество ссадин неопределенной геометрической формы, размерами от 0,2х0,4 см до 4,5х1,5 см. На задней поверхности левого предплечья в нижней трети ссадина неправильно-овальной формы, размерами 1,5х2,0 см. На задней поверхности левой кисти в проекции 3-го пястно-фалангового сустава ссадина неопределенной геометрической формы, размером 0,3х0,4 см. На передней поверхности правого бедра в верхней, средней и нижней трети на участке размерами 20х17 см множество внутрикожных кровоизлияний сине-багрового цвета, неопределенных геометрических форм, размерами от 0,3х0,5 см до 1,0х1,5 см. На передневнутренней поверхности области правого коленного сустава ссадина неправильно-овальной формы, размерами 7,0х4,0 см. На передней поверхности области правого коленного сустава на участке 4х8 см 3 ссадины неправильно-овальной формы, размерами 1,0х0,5 см, 1,0х0,8 см и 0,5х0,7 см. На внутренней поверхности правой голени в нижней трети ссадина неправильно-овальной формы, размерами 2,0х1,5 см. На передненаружной поверхности правой голени в нижней трети рана Г-образной формы, длинами сторон 4,0 и 5,0 см, с относительно ровными краями, четкими концами, из просвета выступают кости голени. На передней поверхности правой стопы в проекции 2-4 пястных костей рана линейной формы, длиной 5,0 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубиной 0,6 см, дно раны сломанные кости плюсны. На внутренней поверхности правой стопы рана линейной формы, длиной 7,5 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубиной 4 см. На подошвенной поверхности правой стопы рана линейной формы, длиной 6,0 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубиной 2,0 см. На передней поверхности левого бедра в верхней, средней и нижней третях на участке 14х12 см множество внутрикожных кровоизлияний сине-багрового цвета, неопределенных геометрических форм, размерами от 0,2х0,4 см до 2,0х1,5 см. На передней поверхности левой голени в верхней трети на участке 10х8 см 8 ссадин неправильных геометрических форм, размерами от 0,4х0,6 см до 4,0х3,0 см. На передней поверхности левой голени в средней трети рана Г-образной формы, с длинами сторон 2,5 и 0,6 см, с неровными краями, нечеткими концами, глубина 0,5 см, дно раны - большеберцовая кость. На передневнутренней поверхности левой голени в нижней трети ссадина неправильно-овальной формы, размерами 6,0х4,0 см. Каких-либо других телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, видимых кровоизлияний не обнаружено. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесовато-синюшного цвета, напряжена, сосуды ее полнокровные. Мягкие мозговые оболочки мутные, обильно пропитаны светло-розоватой жидкостью, тусклые, слабого кровенаполнения. По передненаружной поверхности правого и левого полушарий головного мозга имеются очаговые кровоизлияния темно-красного цвета под мягкую мозговую оболочку, в правом полушарии в теменной доле в проекции центральной извилины размером 5,5х2,5 см, в левом полушарии в лобной и теменной долях размерами 1,5х2,0 см и 3,5х1,5 см соответственно. Вещество головного мозга обычной консистенции, с уплощенными извилинами и сглаженными бороздами, на разрезе с выраженной границей между серым и белым веществом, без очагов размягчения, уплотнения и кровоизлияний. В желудочках головного мозга скудное количество крови темно-красного цвета. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, малокровные. Подкорковые ядра симметричные. Продолговатый мозг и Варолиев мост обычной плотности и строения, без особенностей. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, на базальной поверхности в области перешейка имеется очаговое кровоизлияние темно-красного цвета под мягкую мозговую оболочку размером 4х3 см. Сосуды основания мозга проходимы, просвет их свободен. Масса головного мозга 1350 гр. Толщина подкожно-жирового слоя на груди 0,3см, на животе в области пупка до 1,3 см. Мягкие ткани шеи красновато-коричневатого цвета, кровоизлияний не обнаружено. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. В правой плевральной полости обнаружена темная жидкая кровь в объеме 450 мл, в левой плевральной полости темная жидкая кровь в объеме 500 мл, в брюшной полости обнаружено 100 мл жидкой крови темно-красного цвета. Легкие заполняют плевральные полости, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Сальник не обложен жиром, прикрывает петли кишечника до входа в малый таз, серозный покров серо-розовый, гладкий, блестящий, с множественными очаговыми кровоизлияниями темно-красного цвета, размерами от 1,0х1,0 см до 2,0х2,5 см. Пристеночная брюшина розовато-синюшная, влажная, блестящая. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободный. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, продольноскладчатая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая оболочка их серовато-розового цвета. Легкие на ощупь воздушные, под плеврой мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета, ткань на разрезе темно-красного цвета чередующаяся с участками бледно-красного цвета, с поверхности разреза скудно, в виде капель, стекает темно-красная жидкая пенистая кровь. Масса левого легкого 665 гр, правого 701 гр. Имеются очаговые субплевральные кровоизлияния в ткань легких, темно-красного цвета, неправильно-овальной формы, по задней поверхности нижней доли левого легкого, а также в корни правого и левого легких, размерами от 1,5х1,0 см до 6x2,5 см, глубиной до 0,5 см. На задней поверхности верхней доли левого легкого имеется разрыв висцеральной плевры и ткани легкого линейной формы, с неровными краями, краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета, нечеткими концами, длиной 1,5 см, глубиной 1,0 см; на задней поверхности средней доли правого легкого имеется разрыв висцеральной плевры и ткани легкого линейной формы, с неровными краями, краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета, нечеткими концами, длиной 1,5 см, глубиной до 1 см. Околосердечная сумка цела, в полости ее обычное количество прозрачной жидкости. Сердце размерами 10х7х5,5 см, массой 260 гр, под эпикардом мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета, на ощупь плотноватое, мышца сердца на разрезе коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения. В полостях сердца и крупных сосудах скудное количество темной жидкой крови. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого 1,2 см. Венечные сосуды на разрезах спавшиеся, просвет их свободен. Аорта на разрезе бело-желтого цвета, гладкая. Селезенка размерами 9х6х3,5 см, массой 105 гр, капсула ее слегка морщинистая, ткань на разрезе фиолетового цвета, без соскоба пульпы, крови, по наружной поверхности ее множество разрывов капсулы и ткани линейной формы, длиной от 1 см до 5 см, глубиной до 1,5 см, края неровные, сопровождающийся мелкоточечными краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета; по внутренней поверхности в области ворот селезенки имеется очаговое кровоизлияние темно-красного цвета неправильной формы в связочно-подвешивающий аппарат селезенки на участке 1,5х2,5 см, на глубину до 0,6 см. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 15 мл желчи желтовато-зеленого цвета, слизистая его темно-зеленого цвета, бархатистая. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размерами 25х16х11х8 см, массой 1500 гр, плотно-элластической консистенции, на разрезе ткань желтого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. По передненаружной поверхности VII, VIII сегментов правой доли печени имеется разрывы капсулы и ткани в вертикальном направлении, линейной формы, длиной 7,0 см, на глубину до 2 см, с неровными краями и краевыми кровоизлияниями темно-красного цвета. В полости желудка содержится около 250 мл полупереваренных пищевых масс желто-коричневого цвета с фрагментами пищевых частиц желтого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, складчатость выражена сглажена. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, сероватого цвета. В кишечнике обычное для этих отделов содержимое, слизистая его серовато-розового цвета. Околопочечная клетчатка хорошо выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета, мозговой коричневого цвета, граница между слоями четкая. Почки размерами по 9х5х3,5 см, массой по 120 гр каждая, фиброзная капсула снимается легко, обнажая гладкую поверхность почек, на разрезе корковый слой почек бледно-коричневого цвета, мозговой красно-коричневого цвета, переходная зона насыщенная, темно-коричневого цвета, граница между слоями резко выражена. Лоханки почек свободные, мочеточники проходимы, в мочевом пузыре мочи нет, слизистая его серая. При исследовании костно-суставного аппарата обнаружены следующие повреждения: при исследовании костей плечевого пояса и верхних конечностей обнаружены: полный поперечный перелом левой ключицы на уровне средней трети, края перелома неровные, по задней поверхности мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, по передней крупнозубчатые со сколом наружной костной пластинки, местами со скрашиванием губчатого вещества, со смещением по длине и ширине на 1,0 см и 1,5 см соответственно. Оскольчатый перелом левой плечевой кости на уровне средней трети, с неровными зубчатыми краями, по передней поверхности края перелома крупнозубчатые, со сколом наружной костной пластинки и формированием костного осколка размером 3,5х1,5 см, плохо сопоставимые, по задней поверхности края мелкозубчатые, хорошо сопоставимы, смещение костных отломков по длине на 3 см. Полные поперечные переломы левых лучевой и локтевой костей в средней трети, края переломов по передней поверхности неровные, крупнозубчатые, местами со сколом наружной пластинки, плохо сопоставимые, по задней поверхности мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, без смещения. При внутреннем исследовании, после отделения кожи и подлежащих мягких тканей в левой поясничной и ягодичной областях обнаружено: мягкие ткани поясничной области слева и левой ягодичной области отслоены от подлежащих костей таза и позвоночного столба на участке размерами 25х40 см с образованием кармана, с очаговыми, местами сливающимися кровоизлияниями темно-красного цвета по внутренней его поверхности на участках от 0,5х1,0 см до 5,5х3,5 см. При исследовании костей туловища обнаружены следующие переломы ребер: полные поперечные переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1 ребра справа по задней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 6 ребра слева по передней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1-10 ребер слева по лопаточной линии, местами с повреждением пристеночной плевры. Переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, 1 ребра справа по задней подмышечной линии, 6 ребра слева по передней подмышечной линии, 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии однотипны, имеют следующую характеристику: плоскость перелома распространяется снаружи кнутри, края переломов на наружных костных пластинках отвесные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые (признаки растяжения), на внутренних – истончены местами со сколом костной пластинки и выкрашиванием губчатого вещества (признаки сжатия). Переломы 1-10 ребер слева по лопаточной линии: плоскость перелома распространяется изнутри кнаружи, края переломов на внутренних костных пластинках отвесные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые (признаки растяжения), на наружных – истончены с элементами скола наружной костной пластинки и выкрашиванием компакты (признаки сжатия). При исследовании костей таза обнаружены: разрывы крестцово-подвздошных сочленений справа и слева, с неровными зубчатыми краями и расхождением на 1 см и 1,5 см соответственно; полный поперечный разрыв лонного сочленения с расхождением до 2,0 см; вышеописанные разрывы сочленений тазового пояса сопровождаются полным нарушением целостности тазового кольца. При исследовании костно-суставной системы нижних конечностей обнаружены: оскольчато-фрагментарный перелом правой бедренной кости в средней трети с образованием костных отломков неправильной геометрической формы, размерами от 0,3х0,5 см до 1,5х2,5 см, со смещением по длине на 2,0 см; полный вывих эпифиза правой большеберцовой кости, сопровождающийся разрывом капсулы по наружной поверхности и связочного аппарата правого голеностопного сустава; полный поперечный перелом правой малоберцовой кости в нижней трети, с неровными зубчатыми краями и смещением отломков по длине на 4 см. Полные поперечные переломы 1-5 плюсневых костей в средней трети, на передней поврехности края перелома неровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, на задней поверхности края неровные, крупнозубчатые, со сколом наружной костной пластинки, плохо сопоставимые, без смещения. Оскольчато-фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети с образованием множества костных отломков, различной геометрической формы, размерами от 0,5х0,2 см до 8,5х3,5х2,5 см, со смещением по длине на 1,5 см. Оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, с образованием костного осколка по задней поврехности неправильной геометрической формы, с неровными зубчатыми краями, размерами 3,0х1,5х1,0 см. Полный поперечный перелом левой малоберцовой кости в средней трети, по передневнутренней поверхности края неровные, крупнозубчатые, местами со сколом наружной костной пластинки и выкрашиванием губчатого вещества, плохо сопоставимые, по задненаружной поверхности края неровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые. Все вышеописанные переломы и разрывы сопровождаются массивными кровоизлияниями темно-красного цвета в окружающие мягкие ткани. Кости грудины, правой верхней конечности целы. Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На химико-токсикологическую экспертизу направлены кровь (10 мл) и ткань почки для количественного определения концентрации этилового спирта в крови и ткани почки. На судебно-биологическую экспертизу направлена кровь (10 мл) для определения ее групповой принадлежности. На судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов (головной мозг-3, почка-2, сердце-1, печень-1, легкие-4) и оставлены в архив).

Судебно-медицинский эксперт ///

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ
При химико-токсикологической экспертизе крови и ткани почки от трупа /// этилового спирта в крови и в ткани почки не обнаружено. Заключение эксперта №/// от /// Судебно-медицинский эксперт-химик ///

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Сочетанная тупая травма головы, грудной клетки, живота, тазового пояса, левой верхней и обеих нижних конечностей:
Закрытая черепно-мозговая травма: ссадины, кровоподтеки лица, ссадины, раны подчелюстной области, кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки правой теменной, левой теменной и лобной долей, базальной поверхности мозжечка в области перешейка, кровоизлияние в желудочки головного мозга.
Тупая травма грудной клетки: кровоподтеки на передней и левой переднебоковой поверхности грудной клетки, кровоизлияния в мягкие ткани груди, перелом левой ключицы в средней трети, полные поперечные переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, 1 ребра справа по задней подмышечной линии, 6 ребра слева по передней подмышечной линии, 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1-10 ребер слева по лопаточной линии, местами с повреждением пристеночной плевры; кровоизлияния в ткань нижней доли левого легкого и в корни обоих легких, разрывы висцеральной плевры и ткани правого и левого легкого по задней поверхности, гемоторакс (справа 450 мл, слева 500 мл).
Тупая травма живота: кровоподтеки передней поверхности живота, кровоизлияния в мягкие ткани, разрыв капсулы и ткани правой доли печени по передненаружной поверхности, кровоизлияние в связочно-подвешивающий аппарат селезенки, множественные разрывы капсулы и ткани селезенки по наружной поверхности, гемоперитонеум (100мл).
Тупая травма тазового пояса: кровоизлияние в мягкие ткани тазового пояса, разрыв крестцово-подвздошных сочленений справа и слева, разрыв лонного сочленения с нарушением целостности тазового кольца, образование кармана в левой поясничной и ягодичной областях.
Тупая травма левой верхней конечности: кровоподтеки и ссадины передней и задней поверхности левого плеча, передненаружной поверхности области левого локтевого сустава, задней поверхности левой кисти, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением, полные поперечные переломы левой лучевой и локтевой костей в средней трети со смещением.
Тупая травма правой нижней конечности: внутрикожные кровоизлияния на передней поверхности правого бедра, ссадины передней и передневнутренней поверхности области правого коленного сустава, нижней трети правой голени, ушибленные раны правой голени и стопы, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчато-фрагментарный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, полный вывих эпифиза правой бедренной кости в голеностопном суставе с разрывом капсулы по наружной поверхности и связочного аппарата, полный поперечный перелом правой малоберцовой кости в нижней трети со смещением, полные поперечные переломы 1-5 плюсневых костей в средней трети.
Тупая травма левой нижней конечности: внутрикожные кровоизлияния передней поверхности левого бедра, ссадины передней поверхности правой голени, рана передней поверхности правой голени, кровоизлияния в мягкие ткани правой голени, оскольчато-фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением, оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, полный поперечный перелом левой малоберцовой кости в средней трети.
«Шоковые» легкие, почки. Дистрофия внутренних органов.
Ссадины передней поверхности шеи, задней поверхности правой кисти.

В Ы В О Д Ы
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа ///., 19// г.р., принимая во внимание обстоятельства дела и данные лабораторных методов исследования и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующим выводам:
1. Смерть /// наступила от комбинированного шока (травматического и геморрагического), развившегося в результате сочетанной тупой травмы головы, грудной клетки, живота, тазового пояса, левой верхней и обеих нижних конечностей, сопровождавшейся переломами костей скелета, повреждением внутренних органов, внутренним массивным кровотечением. Судя по степени выраженности ранних трупных явлений смерть /// наступила менее 1-х суток назад на момент производства экспертизы.
2. При судебно-медицинской экспертизе трупа /// обнаружены телесные повреждения: ссадины, кровоподтеки лица, ссадины, раны подчелюстной области, кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки правой теменной, левой теменной и лобной долей, базальной поверхности мозжечка в области перешейка, кровоизлияние в желудочки головного мозга, кровоподтеки на передней и левой переднебоковой поверхности грудной клетки, кровоизлияния в мягкие ткани груди, перелом левой ключицы в средней трети, полные поперечные переломы 2-5 ребер справа по околопозвоночной линии, 1 ребра справа по задней подмышечной линии, 6 ребра слева по передней подмышечной линии, 7-8 ребер слева по средней подмышечной линии, без повреждения пристеночной плевры; 1-10 ребер слева по лопаточной линии, местами с повреждением пристеночной плевры; кровоизлияния в ткань нижней доли левого легкого и в корни обоих легких, разрывы висцеральной плевры и ткани правого и левого легкого по задней поверхности, гемоторакс (справа 450 мл, слева 500 мл), кровоподтеки передней поверхности живота, кровоизлияния в мягкие ткани, разрыв капсулы и ткани печени по передненаружной поверхности, кровоизлияние в связочно-подвешивающий аппарат селезенки, множественные разрывы капсулы и ткани селезенки по наружной поверхности, гемоперитонеум (100 мл), кровоизлияние в мягкие ткани тазового пояса, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа и слева, разрыв лонного сочленения с нарушением целостности тазового кольца, образование кармана в левой поясничной и ягодичной областях, кровоподтеки и ссадины передней и задней поверхности левого плеча, передненаружной поверхности области левого локтевого сустава, задней поверхности левой кисти, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением, полные поперечные переломы левой лучевой и локтевой костей в средней трети со смещением, внутрикожные кровоизлияния на передней поверхности правого бедра, ссадины передней и передневнутренней поверхности области правого коленного сустава, нижней трети правой голени, ушибленные раны правой голени и стопы, кровоизлияния в мягкие ткани, оскольчато-фрагментарный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, полный вывих эпифиза правой бедренной кости в голеностопном суставе с разрывом капсулы по наружной поверхности и связочного аппарата, полный поперечный перелом правой малоберцовой кости в нижней трети со смещением, полные поперечные переломы 1-5 плюсневых костей в средней трети, внутрикожные кровоизлияния передней поверхности левого бедра, ссадины передней поверхности правой голени, рана передней поверхности правой голени, кровоизлияния в мягкие ткани правой голени, оскольчато-фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением, оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, полный поперечный перелом левой малоберцовой кости в средней трети, ссадины передней поверхности шеи, задней поверхности правой кисти, которые образовались незадолго до наступления смерти при действии тупых твердых предметов с приложением значительной физической силы, возможно в срок и при обстоятельствах указанных в постановлении, являются характерными для транспортной травмы внутри салона автомобиля, на что указывает характеристики повреждений (механизм образования, места приложения силы), области расположения повреждений, наличие признаков общего сотрясения тела, применительно к живым лицам в своей совокупности квалифицируются как ТЯЖКИЙ вред здоровью по критерию опасности для жизни и состоят в прямой причинной связи со смертью.
3. При судебно-медицинской экспертизе трупа /// каких-либо заболеваний внутренних органов не обнаружено.
4. При химико-токсикологической экспертизе крови и ткани почки от трупа /// этилового спирта не обнаружено.
5. Заключение судебно-биологической экспертизы по определению групповой принадлежности крови гр. /// может быть получено отдельным заключением в судебно-биологическом отделении.


К заключению эксперта прилагается схема телесных повреждений.


Судебно-медицинский эксперт ///


Отп.///. fbc_v
в 2-х экз.

Сразу бросилось в глаза:
Это где?
Мягкая мозговая оболочка одна.
ИМХО: термин какой-то полицейский, я стараюсь писать просто "повреждения".
Это где?

имел в виду баз поверхость в обл верх ножек мозжечка
задняя поверхность - она же тыльная, ранее всегда писал тыл, но кто то из моих более опытных коллег посчитал что правильнее задняя поверхность

Ну каждый эксперт должен знать нормальную анатомию и иметь под рукой "Атлас" того же Синельникова. Там таких анатомических образований нет - есть перешеек у ромбовидного мозга.
А вот по кисти, думаю правильнее писать тыльная и ладонная поверхности, и правоохранителям понятнее.

Согласно топ.анатомии dorsum manus (тыл кисти).


Не только понятнее,а это и есть правильно.

В закрытую травму груди я бы дописал ушиб легких.

Надо писать направление раны и по поводу концов, как это нечеткие концы? Размытые ? пишите тогда остроугольные, тупоугольные, закругленные, а то получается, что рану мы видим, а ее концы увидеть нам не получается. Потом надо указывать стенки: отвесные, подрыта или скошена. По воду разрывов печени - неровные края, пишите либо ровные, либо фестончатые, и т.д.
Когда описываете ссадины необходимо писать наличие корочки, если ее нет, то дно ссадины.

У языка не одна мышца, а несколько.
ИМХО. Зачем писать каждый раз про зоны сжатия и растяжения? Не загружайте Акт (ЗЭ). Можно написать один раз характеристики, в скобках - зона сжатия или растяжения, и затем описывать коротко: перелом того-то, с признаками растяжения костной ткани на передней поверхности, сжатия костной ткани на задней поверхности. Такие акты, где описываются повреждения каждой анатомической области отдельно, начиная от кровоподтека, ссадины и раны, мне, например читать неудобно. Можно указать кровоподтек, его характеристики, например на верхнем веке правого глаза, а потом "Подобного вида повреждение, либо с подобного вида характеристиками повреждения определяются, там-то, напр. 2х2 см и через точку с запятой. И так по ссадинам и ранам.

всегда учили что "подобных" и "аналогичных" повреджений не бывает

ИМХО. Ссадина она и в Африке ссадина и провести аналогию, если давность одна и та же, между ними можно - нас учили по другому . По ранам описался, аналогию по ним лучше не делать.

"У нас" как то так принято - "нечеткие" концы у ушибленных ран, сдается мне что это не совсем верно, спасибо, приму к сведению

А Вы поступайте следующим образом:
-аналогичного характера множество ссадин (кровоподтёков) размерами от....см.до...см.располагаются на...


Впервые про такое читаю.


По этой причине на месте топикстартера мышцы не упоминал бы,а написал бы "язык на разрезе..."

1.В обстоятельствах дела в двух абзацах подряд повторение слова "известно".Одно из них заменил бы на "следует","видно".
2.Вначале перечислил бы всю одежду.Затем,"Исследованием одежды установлено,что....."
3.При описании одежды слово-паразит "цвета".Написал бы так:"Куртка из чёрного кожзаменителя;майка белая х/б..."
4."На спинке слева в верхней части" - написал бы так "На спинке слева вверху..."
5.Нет направления разрывов при описании одежды."Г"-образный разрыв - куда отворачивается край?
6.Наложения грунта.Размеры участка или на какой площади?
7."На задней поверхности левого рукава в 4,5см.от шва проймы и в 10см.от внутреннего бокового шва" - не понял этого.
8.У штанины внутреннего бокового шва нет.Есть боковой и внутренний швы.
9.При описании майки указал бы,что это кровь.
10.Правильно "левая туфля".
11.Кожные покровы бледные.Зачем лишнее "телесного цвета".
12."Зрачки равномерно расширены".Для Вас они расширены,а для меня нет.Почему не написать:"Зрачки диаметром по.....см."
13."Патологическая подвижность" не применяю.Пишу "Необычная подвижность".
14.В начале исследовательской части написали "правильного телосложения".Зачем ниже "верхние и нижние конечности развиты правильно..."
15.Передняя брюшная стенка на трети не делится.
16."Из просвета выступают кости голени".А не лучше ли "Из раны выступают...."Не везде написано про дно ран.
17.Не измерена толщина костей свода черепа от...см.до...см.А разве только кости свода черепа целы?
Отметил бы "Кости черепа целы".
18.Сальник не обложен жиром? Как это?Большой и малый сальник у такого мужика должен быть с жиром.
19.Лёгкие "воздушные".Может "пушистые"?
20."В околосердечной сумке обычное количество жидкости".Это сколько?
21."Венечные сосуды".Это про артерии,вены и лимфатические сосуды?
22."Аорта на разрезе бело-жёлтого цвета,гладкая".Это про внутреннюю оболочку?
23.Фиолетовую паренхиму селезёнки никогда не видел.
24.Наружной и внутренней поверхностей селезёнки нет.Есть диафрагмальная и висцеральная поверхности.
25.Запах от содержимого желудка?
26.Что с поджелудочной железой? Что за болезнь такая? Размеров нет.
27.В "карманах" поясницы и ягодицы кровь?
28.Про рёбра."Местами с повреждением плевры".А конкретно нельзя?
29.Словосочетания "Каких-либо других повреждений при внутреннем исследовании не обнаружено" не писал бы вообще.
30.Предполагая шок,взял бы на гистологию и надпочечники.
31.При наличии крови зачем брать почку на химию для выявления кол.сод-я этил.спирта?
32.СМД."обеих" не писал бы.Написал бы:"Левой верхней конечности и нижних конечностей".
33.В СМД после первого двоеточия с красной строки ставил бы " - "и перечислял бы повреждения с группировкой по областям.Каждую область выделял бы " - " с красной строки.ЗЧМТ.Тупая травма грудной клетки.Тупая травма живота.Тупая травма тазового пояса и т.д.не писал бы вообще.
34.Рубрификации в СМД нет.
35.Разорвали основное повреждение.Ссадины шеи и кисти вписали ,на сколько я понял, в "СОПУТСТ."
36.Каким образом доказали,что лёгкое "шоковое"? Что с лоханками почек?Основания почечных пирамид?"Переходная зона" понимаю,что это такое.Может она в данном случае тёмно-красная?
37.По Выводам.Ушёл бы от шока,поскольку он не доказан.Остановился бы на острой кровопотери.
Кровь:450мл.+500мл.+100мл.=1050мл.
38.Давность смерти - отдельным пунктом с цифрой.
39.Пункт 3 Выводов.Написал бы "При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо заболеваний не обнаружено".Про внутренние органы умолчал бы.

Боковой и шаговый.

Правильно,не спорю.
В трусах называю шаговым,а вот в брюках ошибся.
Спасибо за подсказку.

Называется не штанина а ножка. Например: низ левой ножки по передней поверхности; в области шагового шва левой ножки брюк и пр.

В литер.источниках штанина (синоним - брючина).
Про "ножки" нигде не читал и ни от кого такого не слышал.
Откуда это?

Брюки состоят из двух половин (штанин) и пояса. Шаговый шов может указываться как внутренний.

Описание объектов криминалистического исследования. Хотя в книге "судебно-медицинское описание одежды" под ред. проф. В.Д. Исакова Санкт-Петербугр 1999 выделяют штанины (половины): правая, левая. Половинки: передняя правая, задняя левая. Шов боковой наружный, внутренний (шаговый), срединный (сидения)
Кто нибудь объяснит, что такое ИМХО и загадочное ЗЫ? Спасибо!

Коллеги, посмотрите на описание тему и не будем вдаваться в описание одежды.
Ув. БДЗ, посмотрите в поисковике, и оффтопиком не занимайтесь

Прошу прощения.

Выложу свой акт на рецензию.

хх марта 20хх года при ясной погоде и смешанном освещении на основании направле¬ния УУП ОП-1 ГУ МОМВД России «Б» капитана полиции Зххх А.Л. от хх марта 20хх г. в помещении морга ГБУЗ АО «ХХХ бюро судебно-медицинской экспер¬тизы», провел медицинское ис¬следование трупа гр-ки ххх, 1933 года ро¬ждения.

Исследование начато марта 20 года в 8.30. Исследование окончено марта 20 года в11.00.

Акт медицинского исследования трупа изложен на следующих пяти листах.


ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗРЕШЕНИЮ
1. Какова причина смерти?
2. Когда наступила смерть?
3. Какие телесные повреждения на трупе?
4. Какая причинная связь между телесными повреждениями и смертью?
5. Употреблял ли потерпевший спиртные напитки? Если да, то сколько?


ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из направления обстоятельства неизвестны, труп гр-ки, ул. Пролетарская 75. Других сведений нет.


НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В секционную морга труп доставлен в одежде. С трупа снята и исследована следующая одежда: сорочка голубого цвета из хлопчатобумажной ткани. Одежда поношенная, чистая, со следами длительной носки без повреждений. Другой одежды, документов и ценно¬стей нет. По снятию одежды труп женского пола, удовлетворительного питания, нормального телосложения, среднего физического развития. Длина тела 163 см, возраст на вид соответству¬ет указанному выше. Масса тела не измерялась. Труп на ощупь холодный по всем поверхно¬стям тела. Кожный покров вне трупных пятен мертвенно-бледного цвета, сухой, шелушащийся. Трупные пятна синюшно-багрового цвета, интенсивные, сливные, расположены преимущественно на задней поверхности шеи, спины, конечностей, за исключением мест сдавлений в области лопаток, задней поверхности локтевых суставов и яго¬диц, при надавливании пальцем бледнеют, но полностью не исчезают, восстанавливают свою окраску через 6 минут. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц (в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностей). Скелетные мышцы плотные на ощупь, рельеф их выражен слабо. Признаков гниения нет. Измерение тем-пературы трупа и определение суправитальных реакций не проводились. Кости свода черепа и лицевого скелета на ощупь целы. Волосы на голове седые, длиной до 18 см, без повреж¬дений и загрязнений. Каких-либо повреждений в области волосистой части головы не обнару¬жено. Лицо мертвенно-бледного цвета. Глаза закрыты, роговицы прозрачные, радужная оболочка голубого цвета, зрачки равномерно округлой формы, по 0,5 см в диаметре каждый. Соединительные оболочки век и глаз розовато-серого цвета, гладкие, без повреждений и кро¬воизлияний. Хрящи и кости носа на ощупь целы, наружные отверстия носовых ходов свобод¬ны, выделений из них нет. Рот открыт, язык в полости рта за линией зубов, на верхней челюсти справа 1 зуб отсутствует, 5, 6, 7 зубы из металла белого цвета, слева 4, 5, 6, 7, 8 отсутствуют, на нижней челюсти справа 1, 2, 5, 6, 7, 8 зубы из металла белого цвета, слева 1 зуб из металла белого цвета, 4, 5, 6, 7, 8 отсутствуют. Лунки отсутствующих зубов сглажены, плотно заращены.
Слизистая оболочка преддверия и полости рта розовато-синюшного цвета, гладкая, без повре¬ждений. Переходная кайма губ бледно-синюшного цвета, мягкая. Ушные раковины без повре¬ждений, наружные слуховые проходы свободны, выделений из них нет. Шея средней длины, развита пропорционально туловищу, без повреждений. На боковой поверхности шеи справа в средней трети рубец 3х1 см, не спаян на 10 часов циферблата. Подмышечные впадины свободны, без повреждений. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, упругая при надавливании с обеих сторон, ребра на ощупь целы. Молочные железы плоской формы, соски выражены, ареолы коричневого цвета. Живот симметричный, расположен ниже уровня реберных дуг. В правой подвздошной области линейный рубец длинной 11 см, толщиной 0.3 см, однородный, мягкой консистенции. На¬ружные половые органы развиты правильно. Оволосенение на лобке выражено слабо, по женскому типу. Из половой щели выделения белого цвета. Повреждений половых органов нет. Задний проход сомкнут, кожа промежности и вокруг заднего прохода чистая. Спина и поясничная область без повреждений. Кости позво¬ночника, таза, конечностей, ключицы, лопатки на ощупь целы. При наружном исследовании трупа повре¬ждений не обнаружено.


ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вскрыты и отсепарованы мягкие ткани волосистой части головы. На ощупь они плотноэластичные, с внутренней поверхности розовато-желтого цвета, влажные, без кровоизлия¬ний. Височные мышцы на разрезах красно-коричневого цвета, без кровоизлияний. Кости свода черепа целы. Толщина костей свода черепа в области анатомического распила: лобная кость -1,2 см, правая височная кость - 0,7 см, левая височная кость - 0,7 см, теменная кость - 0,8 см. Твердая мозговая оболочка белесовато-серого цвета, перламутровая, напряжена, без повреждений, кровоизлияний под ней нет. В синусах твердой мозговой оболочки жидкостей нет. Полушария головного мозга симметричные. Артерии основания мозга полу¬спавшиеся, стенки их тонкие, есть атеросклеротические бляшки, просветы сосудов свободные. Мягкая мозговая обо¬лочка влажная, гладкая, полупрозрачная, без повреждений, кровоизлияний под ней нет. Сосу¬ды мягкой мозговой оболочки полнокровные. Рельеф извилин и борозд головного мозга слегка сглажен, по ходу борозд под мягкой мозговой оболочкой содержится бесцветная прозрачная жидкость. Ткань больших полушарий на ощупь тестоватой консистенции, на разрезах липнет к ножу. На поверхностях разрезов появляются мелкие точки и полоски темно-красного цвета, которые расплываются по ткани мозга, и полностью снимаются спинкой ножа (кровь из пере¬резанных сосудов). На разрезах ткань мозга обычного анатомического строения, полнокров¬ная, границы между серым и белым веществами четкие, серое вещество несколько выбухает над белым. В желудочках мозга прозрачная бесцветная жидкость, сосудистые сплетения крас¬новато-синюшные, полнокровные. Стенки желудочков гладкие, без повреждений. Подкорко¬вые ядра обычного анатомического строения, симметричные. Ткань моста, мозжечка, продол¬говатого мозга обычного анатомического строения, очаговые изменения в височной области. Кости основания черепа целы. Мягкие ткани переднебоковых отделов шеи, груди, живота красновато-серого цвета, полнокровные, без кровоизлияний. Толщина подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности грудной клетки 1,8 см, на передней брюшной стенке в области пупка 3,3 см. Общее расположение органов брюшной полости правильное. Большой сальник розовато-желтого цве¬та, частично закрывает петли кишечника, не спаян с ними и брюшиной. Брюшина гладкая, влажная, полупрозрачная, белесовато-серого цвета, без повреждений. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. Высота стояния куполов диафрагмы; справа на уровне 4-го ребра, слева на уровне 4-го межреберья. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Общее расположение органов грудной полости правильное, легкие почти полно¬стью заполняют плевральные полости. Спаек, сращений, посторонней жидкости в плевраль¬ных полостях нет. Пристеночная плевра серо-синюшного цвета тускловатая, без кровоизлия¬ний. Сердечная сорочка розовато-серого цвета, гладкая, блестящая, без' повреждений: внут-ренняя поверхность ее гладкая, в полости сердечной сорочки 30 мл желтоватой прозрачной жидкости. Язык обычной формы и величины, поверхность его розовато-серого цвета, сосочки выражены хорошо, на разрезах ткань его серо-розового цвета, слоистого строения, без крово¬излияний. Вход в гортань и пищевод свободен от инородных тел. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целы, кровоизлияний в окружающих мягких тканях нет. Щитовидная железа на ощупь плотно эластичная, имеет двухдольчатое строение, правая доля размерами: 5x3x1,5 см, левая доля размерами: 5x3x1,5 см, на разрезах ткань ее красно-коричневого цвета, мелкозер¬нистая, умеренного кровенаполнения. Просвет пищевода слизь светло-коричневого цвета, слизистая оболочка его бледно-синюшного цвета, без повреждений и кровоизлияний, продольная складчатость ее выражена слабо. В просвете аорты темная жидкая кровь. Длина окружности аорты в грудном отделе 6,2 см, при пересечении края ее разошлись на 2.8 см, внутренняя оболочка сосуда желтого цвета, в грудном и брюшном отделе на внутренней оболочке имеется атеросклеротические бляшки в стадии атерокальциноза, жировые полоски, без повреждений. В просвете нижней полой вены темная жидкая кровь, внутренняя оболочка сосуда бледно-синюшная, гладкая, без повреждений. Дыхательные пути свободны от инородных тел. В просвете трахеи и главных бронхов небольшое количество слизи белесова¬того цвета, слизистая оболочка дыхательных путей серо-синюшного цвета, гладкая, без по¬вреждений и кровоизлияний. Легкие на ощупь тестоватой консистенции. Поверхность легких синюшно-багрового цвета с черными вкраплениями. Легочная плевра гладкая, блестящая, без повреждений. На разрезах ткань легких багрово-синюшного цвета, полнокровная, с плоско¬стей разрезов стекает темная жидкая кровь. Просветы мелких бронхов свободны, выделений из них при надавливании нет, стенки перерезанных бронхов не выстоят над поверхностями разрезов. Надпочечники на ощупь плотноэластичные, листовидной формы, на разрезах корко¬вое вещество ярко-желтого цвета, мозговое вещество серо-коричневого цвета, кашицеобраз-ное, границы между корковым и мозговым веществами четкие. Почки на ощупь плотно эла¬стичные, бобовидной формы. Жировая капсула почек бледно-желтого цвета, толщина жировой капсулы почек от 1 см до 2 см. Правая почка размерами: 10x6,0x4 см, левая почка размерами 11x6,5x4 см. Капсулы почек гладкие, снимаются легко, без потери вещества, обнажая гладкие поверхности почек синюшно-коричневого цвета. На разрезах ткань почек красно-коричневого цвета, обычного анатомического строения, полнокровная, границы между корковым и мозго¬вым веществами нечеткие. Очаговых изменений в ткани почек нет. Просветы лоханок свобод¬ны, слизистые оболочки их бледно-желтые, гладкие, без повреждений и кровоизлияний. Моче¬точники проходимы, слизистые оболочки их бледно-синюшного цвета, гладкие, без поврежде¬ний и кровоизлияний. В мочевом пузыре 20 мл желтой прозрачной мочи. Матка обычной формы и величины, в просвете полости обнаружен узел 1х1 см, плотный на ощупь, на разрезе серо - желтого цвета. На разрезах ткань матки обычного анатомического строения, мягкой консистенции, без очаговых изменений. Полость матки содержит незначительное количество темно-красной слизи. Наружный зев щелевидный. Яичники и маточные трубы обычного анатомического строения, без очаговых изменений. Слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-синюшная, гладкая, без повреждений и кровоизлияний, складчатость ее выражена слабо. Сердце на ощупь дряблое, размерами: 11x12x4,5 см, массой 250 г, умеренно обложе¬но жиром. Толщина жира на сердце 1,5 см. Наружная оболочка сердца розовато-серого цвета, гладкая, без повреждений, кровоизлияний под ней нет. В полостях сердца темно-красные свертки крови. Внутренняя оболочка сердца серо-розового цвета, без кровоизлияний. Сосочковые мышцы утолщены, сухожильные нити укорочены. Клапаны тон¬кие, эластичные. Мышца сердца на разрезах красновато-серого цвета с множественными беле¬соватого цвета соединительно-тканными рубчиками, полнокровная. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, толщина стенки левого желудочка 1,0 см. Коронарные артерии зияют, стен¬ки их утолщены, просвет левой коронарной артерии сужен на 2/3 за счет эксцентрично распо¬ложенной атеросклеротической бляшки. Длина окружности аорты в области выхода из левого желудочка 8 см, длина окружности легочной артерии в области выхода из правого желудочка 9 см. Селезенка на ощупь дряблая, размерами 8x4,5x2 см, поверхность ее серо-синюшного цве¬та, морщинистая, на разрезах ткань ее темно-вишневого цвета со слабо выраженным фолликулярным рисунком строения, соскоб вещества обильный. В желудке 100 мл жидкости коричневого цвета полупереваренного содержимого, слизистая оболочка желудка розовато-серого цвета, гладкая, без повреждений, складчатость ее не выражена, атрофические изменения. Желчные пути проходимы, желчный пузырь отсутствует, к его ложе припаяна двенадцатиперстная кишка. В просвете последней обнаружены: белое содержимое, два конкремента диаметром 1см. и 2 см. Печень на ощупь мягкая, раз¬мерами 26x13x9,5x3x2 см. Поверхность желто-коричневого цвета, гладкая, передний край пе¬чени закруглен. На разрезах ткань печени темно-коричневого цвета, полнокровная, с плоскостей разрезов стекает темная жидкая кровь. Поджелудочная железа на ощупь плотноэластичной консистенции, лентовидной фор¬мы, 16x3x1 см, поверхность ее розовато-серого цвета, среднедольчатая, на разрезах ткань ее розовато-серого цвета, без очаговых изменений. Петли кишечника не вздуты, имеют содержимое, соответствующее его отделам, слизистая оболочка кишечника бледно-розовая, гладкая, без повреждений и кровоизлияний, складчатость ее выражена хоро¬шо. Ребра целы, кровоизлияний под реберной плеврой нет. Грудина, позвоночник, кости таза, верхних и нижних конечностей, ключицы, лопатки целы. Других изменений и каких-либо повреждений при внутреннем иссле¬довании не обнаружено. На судебно-химическое исследование направлено по 10 мл крови из периферической вены для определения концентрации этилового спирта. Для судебно-гистологического исследования направлены кусочки головного мозга, легких, сердца, печени, почек, селезенки, надпочечников, поджелудочной железы, щитовидной железы, фиксирован¬ные в 10% растворе формалина.





ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из акта судебно-химического исследования № ххх от хх марта 20хх года известно, что в крови трупа гр-ки ххх. не обнаружен этиловый спирт.



ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий со стенозом левой коронарной артерии на 2/3, атеросклероз аорты и сосудов головного мозга.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ -??? Отек головного мозга. Отек легких. Полнокровие внутренних органов.
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ - ???
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ - ххх
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ - Хроническая ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз левой коронарной артерий с сужением просвета сосуда бляшкой на 1\3. Мелкоочаговый кардиосклероз. Дистрофические изменения в миокарде.


Медицинское исследование проводилось в соответствии с федеральным законом № 73 от 31.05.2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», приказами № 346н от 12 мая 2010 года «Об утверждение Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Фе¬дерации»; № 194н от 12 апреля 2008 года «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», с применением методики, включающей методы исследования: наблюдение, измерение (р помощью измерительной ли¬нейки, весов, секундомера), описания; метод экспертного анализа; специальные методы иссле¬дования (полости черепа, грудной, брюшной полостей), с использованием специального меди¬цинского инструментария.

Полноценное препарирование сделает уважаемый Медик он на этом псарню съел.
Пять копеек: масса сердца не соответствует его размерам и толщине стенок.
Размеры печени не понял - пятый размер? Рубчики, атерокальциноз - это диагностические термины. в описательной части их использовать не надо бы... почки без изменений с учетом возраста не менее 60 лет?

почему масса сердца не соответствует? пятый размер печени 2 см. а какие термины вместо рубчика и атерокальциноза? почки да нет ничего особенного все в норме

Мозг и легкие почему-то не взвешены, отек их не описан. Что за конкременты в 12ПК, в каком отделе, откуда - не понятно. Из протокола причина смерти не вырисовывается. Диагноз получается какой-то формальный, вместо ответов - вопросы. К тому же содержит групповые понятия (ИБС), да еще разделенные по разным рубрикам. Нозология вообще не звучит. Получается, причина смерти не установлена.

потому что 250 грамм при 11х12 см с толщиной ЛЖ 1 см и толщиной жира в 1,5 см - это сомнительно.
так это размер чего - 2 см? и что в печени размером 3 см?

[quote name='Deni' date='29.03.2013 - 19:24' post='169192']потому что 250 грамм при 11х12 см с толщиной ЛЖ 1 см и толщиной жира в 1,5 см - это сомнительно.
так это размер чего - 2 см? и что в печени размером 3 см?[/quot

по всей видимости, исследовал труп врач стоматолог по-совместительству. Там - в стоматологии -максимальная высота резца верхней челюсти в см: коронка - 10,5, корень - 12.5 в среднем, - максимальная высота, длина зУба 23,0 мм. Надо было и это штангенциркулем у трупа конкретного человека (личность установлена) измерить. Так искусно описаны в рядовом случае зубы... припоминается Альфонс Бертильон

Не говорю здесь о 250-ти граммах... и о тотальном шелушении, сухости кожи вне тр. пятен
о 2 см в печени

с ув.

1.Из обстоятельств :"труп гр-ки,ул.Пролетарская 75" ?
2.Зачем про другую одежду,документы и ценности.Их же нет.Если были,то написали бы.
3."Возраст на вид..."У Вас же есть паспортные данные.
4.Телосложение обычно правильное,но не нормальное.
5.Какими методами определяется физическое развитие? Бег трупа на 100 метров или количеством отжимов от пола?
6.Если не взвешивате труп,то незачем про это писать.В текстовой части массы трупа не будет,а из этого вытекает,что взвешивание не производилось.
7.Кожный покров мертвенно-бледный?Почему не бледный? Зачем мертвенно?
8.Интенсивные,сливные трупные пятна обычно располагаются на задней и боковых поверхностях тела.
9.Зачем писать про цвет радужки,если труп известной гр-ки?
10.Рубец на шее - форма,цвет,следы швов?
11.Рубец в правой подвздошной области-ширина 0,3см.,а не толщина.Цвет,следы швов,направление?
12.Почему напряжена твёрдая мозговая оболочка?В синусах её должна быть кровь.Нет % сужения атеросклеротической бляшками артерий основания головного мозга.
13.Зачем пояснение (кровь из перерезанных сосудов)?
14.В желудочках мозга сколько жидкости?
15.Очаговые изменения в височной области?
16.В данном случае не кости основания черепа целы,а написать кости черепа целы.
17.Рубец в правой подвздошной области,вероятно,от аппендэктомии.Так и не понял есть ли аппендикс,или же его нет?
18.Почему пристеночная плевра тускловатая? Что за болезнь есть?
19.Вход в гортань,пищевод,дыхательные пусти свободные от инородных тел,а от неинородных тел не свободные?
20.В Вашем случае доли щитовидной железы одинаковые.Написал бы проще :"Доли щитовидной железы размерами по...."
21.2,8см. - периметр аорты.
22.В аорте нет отделов.Наряду с восходящей аортой,дугой выделяют нисходящую аорту,которую делят на грудную и брюшную .
23.Толщина жировой капсулы почек от 1 до 2см.Никогда не поверю.Зачем её мерять?
24.Капсула почек гладкие.Какие?
25.Матка обычной формы и величины - это как? Какая она обычная форма и величина?
26.В полости матки серо-жёлтый узел.Почему жёлтый? Что это такое? Этот узел свободно перемещается в полости матки?
27.Обычное анатомическое строение? А какое оно обычное....?
28.Слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-синюшная.Почему? Когда она такой бывает?
29.Сосочковые мышцы в данном случает не должны быть утолщены,а сухожильные нити укороченными.
30.Периметры аорты и легочного ствола замеряются над клапаном.
31.Из правого желудочка выходит не легочная артерия,а легочной ствол.Далее легочной ствол разделяется на 2 легочных артерии.
32.Каким образом можно увидеть "фолликулярный рисунок" селезёнки?
33.Запах от содержимого желудка?
34.Куда делся жёлчный пузырь?
35.Что за камни в двенадцатиперстной кишке?Откуда?
36.Принято давать 4 размера печени.Не понял про 3см. и 2см.Если что-то из этого является высотой левой доли - не может такого быть.
37.Про отсутствие кровоизлияний в пристеночной плевре дважды.
38.На суд.-хим.по 10мл.крови.Почему "по".Вы брали несколько флаконов по 10мл.,сколько?
39.По д-зу.В рубрике "ОЗ" указано только групповое (родовое ) понятие.Нет конкретной нозологической формы.Не понял,что в рубрике "ООЗ" представляет собой смертельное осложнение.Отёк лёгких?Полнокровие какое?
40."Разорвали" основное заболевание по разным рубрикам.
41.Удивили рубрикой "Сопутствующие заболевания И ОСЛОЖНЕНИЯ".Такой рубрики в клиническом,ПАД и СМД не существует.
42.Что Вы понимаете в данном контексте под ИБС и хр.ИБС? Основное заболевание ИБС,а сопутствующее заболевание хр.ИБС.Ничего не понял.
Прочитав Акт вскрытия,так и не понял почему человек умер.Хотя догадываюсь,что Вы имели ввиду.
Интересно ознакомиться бы с Заключением по этому случаю.

Вы проделали титаническую работу. многие нюансово прозрели, спасибо.

ВЫ-энциклопедист, но пока, - с поправками

с ув.

Выкладываю свой первый акт по вскрытию. Очень хочется услышать критику. Особенно по диагнозу.


ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НА ТРУПЕ ОДЕЖДА:
Кофта с цветами, сорочка х/б – белая, чулки х/б – бежевые, носки х/б – серые.
НАРУЖНОЕ ОПИСАНИЕ:
Труп женского пола, возраст – 84 года, правильного телосложения, удовлетворительного, питания, с длиной тела 158 см.
Кожные покровы бледные, на ощупь холодные.
Трупное окоченение выражено умеренно во всех группах мышц, разрешается легко.
Трупные пятна багрово-фиолетового цвета, расположены на задней поверхности туловища, сливные, при надавливании пальцем в области спины трупное пятно не исчезает и не бледнеет.
Кости свода и лицевого отдела черепа на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. Волосы на голове седые, длиной до 8 см.
Глаза прикрыты веками.
Роговицы мутные, на склерах обеих глаз треугольные участки подсыхания (пятна Лярше). В склере правого глазного яблока на границе с роговицей тёмно-красное кровоизлияние полулунной формы 0,6х0,4 см.
Выделений из отверстий носа, рта, ушей нет.
Переходная кайма губ синюшно-красного цвета, подсохшая, без повреждений и кровоизлияний. Слизистые оболочки губ бледные, без кровоизлияний. Рот приоткрыт.
Зубы отсутствуют, лунки отсутствующих зубров заращены. На челюстях съёмные зубные протезы.
Кончик языка зажат между протезами, подсох.
Альвеолярная поверхность десен без повреждений и кровоизлияний.
Кожа и хрящи шеи без особенностей.
Грудная клетка плоско-цилиндрической формы, симметричная, эластичная.
Молочные железы дряблые, обвисшие, выделений из сосков нет.
Живот округлый, с участками трупной зелени в центре.
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно по женскому типу. Выделений из мочеиспускательного канала и влагалища нет.
Задний проход сомкнут, кожа в его окружности чистая, без повреждений. Кости грудины, ключиц, позвоночника, таза, конечностей, на ощупь без патологической подвижности и деформаций.
На правой голени в средней и нижней трети циркулярно расположены трофические поражения кожи, преимущественно на задне-наружной поверхности 18х14 см.
На левой голени в средней и нижней трети, преимущественно на наружной поверхности аналогичные поражения 17х15 см.
Кожа вокруг трофических поражений обработана веществом зелёного цвета.

ПОВРЕЖДЕНИЯ:
1. В лобной области в центре на 5 см выше основания носа, вертикально ориентированная рванная рана с осаднёнными краями, длиной 3,2х0,3, веретенообразной формы, в нижнем углу раны наложения и подтёки бурой жидкости направленные косо-вертикально вниз и вправо к наружному концу правой надбровной дуги. Дно раны – сухожильный апоневроз свода черепа. Левый край раны подрыт, а правы - осаждён.
2. На спинке носа участок кровоизлияния с осаднением треугольной формы 1,6х1,2см. Из осаднения в центре имеется подсохший подтёк бурой жидкости, так же направленный косо-вертикально, сверху вниз и вправо.
3. В правой скуловой и подглазничной областях участок осаднения неправильной полулунной формы 3х1,6 см, подсохший бурого цвета, пергаментный.
4. В области крестца образующиеся пролежни 5х4 см.
5. На тыле правой кисти в средней области второй и третьей пястной кости участок кровоизлияния 2,5х1 см. В центре точечная рана (инъекция).
6. На левой руке на тыле кисти в средней области между второй и третьей пястной кости точечная рана, выступающая над кожей.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута бледно-розового цвета, влажная, блестящая, в проекции описанной раны лобной области, неправильной овальной формы кровоподтёк 3х2 см.
Кости свода черепа целы.
Толщина костей на распиле в области средней части лобной кости 1,5 см., правой височной – 0,8 см., левой височной – 0,9 см. Швы черепа заращены.
Твердая мозговая оболочка не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений. После удаления твердой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечен из полости черепа, структура головного мозга сохранена, небольшая отёчность, мозг полнокровен.
Вскрыт по методу Вирхова.
Вещество мозга на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом граница между серым и белым веществом различима. На поверхности разрезов выступают капельки крови в виде точек и полос, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. Рисунок строения всех отделов мозга сохранен. В полостях головного мозга прозрачный ликвор.
Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, просветы сосудов сужены за счёт атеросклеротических бляшек.
Мозжечок на разрезе «древовидного» строения, границы его слоев хорошо различимы. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.
Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии.
При подрезывании мягких тканей грудной клетки обнаружено тёмно-красное кровоизлияние на боковой поверхности груди справа в проекции VI, VII, VIII, IX рёбер по среднеподмышечной и заднеподмышеной линии.
Полный перелом VI и VIII рёбер по задненеподмышечной лини.
На VIII ребре по среднеподмышечной линии определяется костная мозоль.
В грудной клетке и полостях спаек нет.
В плевральной полости обнаружено 600 мл жидкости желтоватого цвета.
Легкие выполняют плевральные полости на 2/3. Диафрагма цела. Лимфатические узлы шеи, ворот легких не увеличены.
Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений. Сальник не спаян с окружающими органами. Желудок и кишечник умеренно вздуты. Сращений между органами и париетальной брюшиной нет. Область солнечного сплетения без кровоизлияний.
Внутренние органы анатомически расположены правильно, извлечены единым органокомплексом по методу Шора.
Язык с поверхности бледно-красного цвета, с белым налетом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня. Вход в гортань и пищевод свободен.
Подъязычная кость и хрящи гортани целы.
Аорта с атеросклеротическим поражением. Внутренняя поверхность аорты бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая.
Пищевод на разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
Просвет дыхательных путей свободен.
Кольца трахеи на ощупь целы.
Легкие с поверхности буро-красного цвета, гладкие, блестящие, воздушной консистенции, без уплотнений и повреждений.
На разрезе ткань легких буро-красного цвета, ячеечного строения, с поверхности разрезов из пересеченных сосудов стекает пена и темно-красная кровь.
Надпочечник правый - листовидной формы, корковый слой желтый, мозговой коричневый и расплавленный.
Надпочечник левый – листовидной формы, в его толще определяется плотное, округлое образование 2х1 см.
Почки парные, бобовидной формы, размерами левая – 10х5х3 см, правая 11х5,5х3 см., Буро-красного цвета, поверхность относительно гладкая с участками втяжения, капсула отделяется с усилием. На разрезе видно, что мозговое и корковое вещество выражено чётко, жировая ткань разрослась в лоханку.
Мочевой пузырь пуст. Слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатость сглажена, без повреждений и кровоизлияний.
Сердце 13х11,5х6,5 см, поперечная окружность – 31 см, продольная окружность – 37,5 см. Масса сердца – 700 гр. Венечные артерии извиты, просвет венечной артерии зияет, более чем на 50% площади эксцентрически расположены атеросклеротические бляшки светло-жёлтого цвета, каменистой плотности, которые суживают просвет на 75%.
Цвет миокарда бледно-красного цвета, видны мелкие белесоватые прослойки и неравномерное кровенаполнение. Размеры миокарда: левый желудочек – 1,8, правый желудочек – 0,5, межжелудочковая перегородка 1,4.
Выносящий тракт: левый – 11,5 см, правый – 10,5 см. Приносящий тракт: левый – 9,5 см, правый – 12 см. Полости сердца расширены.
Митральный клапан утолщён, створки митрального клапана изъедены, деформированы, незначительные участки уплотнения у основания.
Аортальный клапан – значительно утолщён на всём протяжении, каменистой плотности, неподвижный.
Сосочковые мышцы значительно утолщены и укорочены.
Хордальные нити тонкие, у основания белесоватые.
Печень размером 24х18х14х6,5 см., красно-коричневого цвета с участками жёлтого цвета в виде полос, гладкая, мягкой эластической консистенции, с закругленным краем. На разрезе печень бурого цвета, полнокровная, с разрезанных сосудов стекает кровь в умеренном количестве.
Желчный пузырь вытянутый, грушевидной формы, содержит темно-зеленую желчь до 30 мл, слизистая оболочка его бархатистая, прокрашена в цвет желчи.
Поджелудочная железа лентовидной формы, сероватого цвета с поверхности, мягко-эластической консистенции, на разрезе умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний в ткань.
Селезенка размером 10х5,5х3 см., серовато-синюшного цвета с поверхности, гладкая, на разрезе орган зернистого строения, без кровоизлияний в ткань, соскоб на спинку ножа не обильный, кровянистый.
В желудке до 30 мл слизи светло-жёлтого цвета, складчатость сглажена с множеством мелкоточечных кровоизлияний.
Тонкий кишечник с поверхности и на разрезе без повреждений, на разрезе складчатость сохранена. В просвете характерное для отделов содержимое.
ИЗ ТРУПА ИЗЪЯТО:
На судебно-химическое исследование:
Кровь – 15 мл.
На гистологическое исследование:
№1 – левая створка митрального клапана.
1. Головной мозг – 3 кусочка.
2. Почки – 2 кусочка.
3. Селезёнка – 1 кусочек.
4. Сердце – 3 кусочка.
5. Надпочечник – 1 кусочек.
6. Мягкие ткани грудного ребра в области перелома (6 ребро).
7. Венечная артерия в марле.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное – Аортальный (клапанный) стеноз
Осложнение – Острая сердечная недостаточность
Сопутствующие -

Откуда взялся аортальный стеноз ? Из описания этого не следует.
Периметр аортального клапана отсутствует.Размеры отверстия этого клапана не нашёл.
ОСН.1.Атеросклеротический мелкоочаговый диффузный кардиосклероз;стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень,IV стадия,стеноз до 75%).
2.Атеросклеротический аортальный стеноз или Атеросклеротический аортальный порок сердца с преобладанием стеноза:склероз,деформация,кальциноз полулунных заслонок,периметр аортального клапана...см.;концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца...г.,толщина стенки левого желудочка...см.,правого...см.).
ОСЛ.Отёк лёгких.Острое общее венозное полнокровие.Жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах.Правосторонний гидроторакс.Трофические язвы ...Пролежни...
СЗ.Вписать повреждения...Адренокортикальная аденома слева.
Такое понятие,как "Острая сердечная недостаточность" отражает функциональную характеристику органа и является клиническим понятием.В СМД должен быть указан морфологический субстрат.
Вероятнее всего это отёк лёгких,но массы их не вижу.

1.Зачем возраст в исслед.части? На титульном листе Акта возраст указан.
2.Трупные пятна только на задней поверхности туловища,а разве на руках,ногах и т.д.их нет ?
Рекомендуют проводить динамометрию трупного пятна в поясничной области.
3.Пятна Лярше надо описать,а обзывать в исслед.части не стоит.
4.Трофические поражения кожи - это что ? Надо описывать,а не называть.Для этого есть СМД.
5.Рана не длиной ...х...см.,а размером.
6.Почему бурая жидкость? Вы думаете,что это не потёки крови ?
7.Пролежни следует описать,а не обозвать.
8.У ссадин не описан цвет и поверхность.
9.Где точечная ранка пишите (инъекция).Не делал бы этого.
Проще описать так:"Точечная ранка на сине-багровой кровоподтёчной основе".
10.При внутреннем исследовании цвет кровоподтёка?
11.Нет детального описания переломов рёбер.
Костную мозоль надо описать,а не обозвать.
12.Артерии с атеросклеротическими бляшками,а не сосуды.Есть же ещё вены,лимфатические сосуды.
13."Округлое образование 2х1см."Судя по размерам это уже овальное.Вместо слова "образование" лучше употреблять слово "узел".Например,в правом надпочечнике обнаружен плотно-эластичный овальный узел размерами 2х1см.с гладкой поверхностью,на разрезе жёлтый.
14.При указанных размерах сердца,толщине стенок желудочков и межжелудочковой перегородки масса сердца 700г.быть не может.

Написала бурая жидкость, потому как требуют писать именно так, если не проводилось лаб.исследование. А у сердца масса действительно 700 была. Трупных пятен на ногах и руках не было. Разве что на ягодицах остовчатые, это укажу. За всё остальное огромное спасибо, учту и исправлю. Вопрос на счёт пролежня, как его правильно описать?



В диагнозе достаточно указать стеноз и как осложнение ОСН? Или стоит расписать и добавить что-то? Сопутствующие ещё допишу.

Это можете писать в МСС,а не в СМД.


Вы пользуетесь какой-то особенной линейкой или весами.


Лабораторное исслед.потёков этой жидкости?


На следующем трупе посмотрите внимательно заднюю поверхность шеи и конечностей.

Лаборатория и гистология будут только завтра, жду. Стеноз клапана - периметр 1 см2. Хочу Вам сказать ещё раз большое спасибо!

Периметр - линейная величина (см), измеряется по линии смыкания развернутого клапана. См в квадрате - площадь клапанного отверстия.

В данном случае результат гист.исслед. не нужен.
Взяли куски и пускай себе "плавают" год во влажном архиве.

Верно, считала, как площадь. Назвала периметром.

Вы сначала (пока не вскрыли аорту вдоль) дайте форму и размер клапанного отверстия в см.Площадь не надо.
Затем периметр аорты сразу же над клапаном.

Вованыч, внутриутробно от аспирации не погибают.