Особенности направления на суд-мед вскрытие

Работаю хирургом ЦРБ. Через 15 минут после поступления в приёмный покой умирает больной с тяжёлой сочетанной травмой после автодорожной авварии. Эпикриз с подробностями происшедшего оформлен в журнале дежурного хирурга. Не ясны следующие правовые вопросы. Кто должен оформлять направление на суд-мед вскрытие? Должен ли поступить запрос на это из прокуратуры или я самостоятельно должен это сделать никого не дожидаясь? Каким приказом эти действия регламентируются?

Доктор, не скажу Вам номер приказа(просто не запоминаю их), но, если по аналогии с нашими ЛПУ, то порядок следующий. Оформляете историю болезни до конца (включая эпикриз), получаете визу Главного врача или его заместителя "На судебное вскрытие", после чего труп с подлинником истории передаете службе, которая у Вас занимается перевозкой в судебные морги. Ждать чего-то от прокуратуры, равно как и оформлять какое-либо отдельное "направление" Вам не нужно.

Обязательно оформлять историю и фактически проводить смерть по стационару? Ведь он прожил всего 10-15 минут...

У нас такой труп поступает (как правило из травмбольницы) с выпиской из журнала регистрации, история болезни не оформляется.

Только работники правоохранительных органов.

Нет.

Вы можете/должны информировать дежурную часть о смерти в стационаре больного с травмой.

В середине 90-х годов было письмо из МВД РФ рекомендующее подготовить совместный приказ нач. РОВД и гл.врача ЦРБ о порядке оповещения правоохранительных органов медицинскими работниками в случаях смерти в стационаре травматического больного (сюда же включались отравления, электротравма, повешение и пр.).
Если такой приказ по Вашему лечебному учреждению есть - то Вы должны.
Если такого приказа нет - то Вы можете.

У нас оформляют. Хотя, каюсь, не скажу минутной границы (сколько минут могут не оформлять) - не знаю. Но не видел ни одного трупа из приемного отделения без истории. Исключение - те, кого доставили уже мертвыми перепуганные родственники, в таких случаях больница ничего не оформляет, а протокол осмотра составляет милиция.
Видите, коллега, все очень сильно зависит от "местных" порядков. Напишите, пожалуйста, чем дело закончилось.

Отдежурил и ушел домой. А к коллеге пришли из РОВД за произвольной "выпиской-направлением" в суд-мед. И пришлось ему переписывать почти 1,5 листа формата А4 из журнала дежурного хирурга (жутко был не доволен . Далее - загрузили в тележку и повезли на суд-мед вскрытие в областной центр.

На 0,5 ставки совмещаю в ЦРБ патологоанатомом. Часто прокуратура, особенно в последнее время, навязывает вскрытия умерших на дому и преимущественно это перепившие алкоголики. По приказу, при подозрении на отравление суррогатами алкоголя я должен направлять такие трупы на суд-мед вскрытие, но они настаивают на вскрытии на месте. Само собой алкоголь значительных органических изменений в организме не оставляет, определять алкоголь в промилях в крови тоже не можем. И часто я просто ничего не нахожу на таких вскрытиях... Не ясно в каких случаях я могу отказаться от вскрытия и настоять на суд-мед исследовании? Насколько обоснованным являются диагнозы типа: Хр. алкоголизм. Алкогольная поливисцеропатия или алкогольная кардиомиопатия? Какой диагноз выставлять, если макроскопически и на гистологии ничего не найдено, один анамнез только...).

Прокуратура Вам "навязать" не может.
Для патологоанатомического вскрытия не стационарного больного необходимо письменное отношение уч.терапевта с представлением амбулаторной карты.
В принципе Вы можете отказаться от таких вскрытий, если не боитесь потерять 0,5ст.
Что касается умерших от отавления алкоголем - в нашем Бюро делают судебно-химическое исследование и по направлению патанатомов ( но это редко случается - патанатомы при малейшем подозрении СМЭ труп передают).

У нас диагноз "Хронический алкоголизм" эксперты не ставят никогда. Его заменяют "Алкогольной кардиомиопатией" (если острая смерть), если пациент какое-то время лечился в стационаре, то мы иногда ставим "Токсическая (или алкогольная) энцефалопатия", осложнившаяся отеком головного мозга.
По поводу направлений. Действительно, в разных регионах принято по разному. У нас врач в стационаре заполняет историю болезни полностью. Сообщает по телефону в РОВД по месту нахождения больницы (о чем делается соответствуяющая запись в мед.карте), а потом из этого РОВД сотрудник привозит направление на вскрытие. Только после этого, труп вскрывают.

В приказе сказано "...в случае подозрения на отравление суррогатами алкоголя..." и т.д. труп направляется на суд-мед вскрытие. А как заподозрить могу я, если у меня нет ничего кроме анамнеза? Вскрыть - ничего не найти - заподозрить - направить на повторное, но уже судебное вскрытие )? Вот коллеги удивились бы ). Ведь в лаборатории ЦРБ не определяют содержание алкоголя в крови, а в областном центре оно наверняка платное. И кто должен везти туда кровь, больница или сотрудник РОВД?

Прокуратура всё-таки навязывает вскрытия, особенно, когда на дом вызывалась милиция... К ним пришёл какой-то циркуляр по ужесточению диагности смертей на дому. Наверно много криминала проскальзывает...

Где-то читал что во Франции до 40% криминала "проскальзывает" именно по этой причине.

Проскальзывает, и еще как. % не считали, но случаи 1-2 в год проходят, когда "скоропостижный", справка толи будет, толи нет, раздеваем, а там колото-резаная дырочка заклеенная пластырем, а еще через час подтягиваются родственники со справкой о смерти из поликлиники.

Немаловажен и тот факт, что люди боятся суд-мед вскрытий и больше из-за избыточных материальных затрат (привезти - увезти из района в областной центр + плата за срочное вскрытие). Поэтому со слезами упрашивают вскрыть "пограничный" труп у простого патологоанатома. У нас срочное вскрытие в суд-мед стоит 12500 рублей, правда не знаю какая часть этой суммы взимается официально...

Вас этот циркуляр ни как не касается. Если они (милиция, прокуратура) предполагают насильственную смерть (смерть не от заболевания), то пусть направляют в судебно-медицинский морг. Если не подозревают, то опять таки это вас не касается, пусть терапевт выписывает свидетельство о смерти. Если же терапевт отказывается по причине, что при жизни умершего ни разу и не видела (соответственно диагноз не знает), то опять же направляется такой труп в судебно-медицинский морг, в первую очередь, для того чтобы исключить насильственную смерть.

Как я понял ( может быть и не правильно) - ситуация у ув. Корнели сложнее.
Прокуратура "давит" не на патологоанатома, а как раз на гл.врача, который обязывает его вскрывать трупы лиц умерших на дому. Чье в этом случае будет направление (терапевта или милиции) - не существенно.
Если и гл.врач и прокурор идут на нарушение закона - можно только посочувствовать.
Бороться можно - но это чревато потерей совмещения.

Уважаемый FILIN Вы правы - действительно в плане вскрытий оказывается давление через администрацию... Вот я и хотел бы узжнать наверняка, кого я должен вскрывать, а кого нет. А в случае отказов на какую статью, какого закона или приказа ссылаться. За 4 года совмещения патологоанатомом я столько всякой "мути" вскрыл, столько "диагнозов" навыставлял, что самому тошно становится. Посоветоваться не с кем, ведь это ЦРБ - "варюсь в собственном соку."

Есть положение о патанатомической службе.
Кто-то его на ФСМ уже выкладывал.
Если не найдете - вышлю Вам на ПМ.

Уважаемый Корнели!

Вот выдержка из 82 приказа:

ПРИЛОЖЕНИЕ

К приказу Минздравмедпрома России от 29.04.94г. № 82 |
«Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий»

I. Общие положения.

1. Патологоанатомическое вскрытие производится в патологоанатомических бюро и отделения лечебно-профилактических учреждений строго в соответ-ствии с законодательством РФ и настоящим положением.
2. В случаях смерти от насильственных причин или подозрении на них, от механических повреждений, отравлений, в т.ч. этиловым алкоголем, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, а также при неустановленности личности умершего труп подлежит судебно-медицинскому исследованию.
3. При вскрытии трупа не допускается обезображивание открытых частей тела.

II. Порядок назначения и проведения вскрытий трупов умерших в стационаре.

1. Все трупы больных, умерших в стационаре, от ненасильственных причин подвергаются вскрытию, кроме случаев предусмотренных статьей 48 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни.
2. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия - дежурному врачу больницы.
Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.
3. Отмена вскрытия не допускается:
3.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания в стационаре больного.
3.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.
3.3. В случаях смерти:
• связанных с проведением профилактических диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови;
• от инфекционного заболевания или подозрения на него;
• от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).
3.4. Требующих судебно-медицинского исследования.
4. Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного учреждения.
5. Патологоанатомическое вскрытие трупов больных производится только при предоставлении в морг одновременно с трупом истории болезни или родов, оформленной в установленном порядке.

И далее:

III. Порядок направления и проведения патологоанатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара.

1. Амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано:
1.1. Констатировать факт смерти человека наступившей вне стационара и выдать врачебное свидетельство о смерти.
1.2. В случаях смерти, определенных в пункте 3 раздела II направить труп на патологоанатомическое исследование.
2. При направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа амбулаторно-поликлиническое учреждение прилагает следующие сопроводительные документы:
2.1. Бланк-направление на патологоанатомическое вскрытие, заполненный в соответствии с установленным порядком.
2.2. Медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации смерти и заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом.
2.3. В предусмотренных случаях, протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.
3. Врач-патологоанатом, производивший вскрытие трупа, обязан внести в медицинскую карту амбулаторного больного патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз.
4. По истечению месяца после направления трупа на патологоанатомическое исследование амбулаторно-поликлиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую карту амбулаторного больного и проанализировать результаты исследования.
5. В случае доставки трупа скорой медицинской помощью прилагается:
• сопроводительный лист скорой помощи;
• протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.
6. На случаи смерти взрослого человека в машине скорой медицинской помощи распространяется порядок проведения вскрытий трупов умерших в стационаре.

У меня, конечно же, имеется такое положение, но оно как-то упрощённо всё разъясняет, без детализации ньюансов возникающих в практической работе. С умершими в стационаре всё более-менее ясно, но вот с умершими на дому не всё понятно... Особенно, скажем так, с "пограничными" трупами - толи они мои, толи им надо в суд-мед...
После смерти очередного алкаша в районе прокуратура присылает главврачу бумагу с просьбой вскрыть данное лицо, в конце фраза "...без внешних признаков телесных повреждений...". Должен я его вскрывать или нет? А вдруг он отравился чем, хотябы той же водкой, или придушили подушкой, когда спал после очередной попойки... Версий ещё много придумать можно, но результат будет один - после вскрытия будет сформулирован диагноз не имеющий ни какого отношения к причине смерти покойного...

Попробуйте вместе со своими руководителями (зав. ПАО и главврачом) подготовить и утвердить приказ по учреждению, с каким-нибудь грозным названием, основываясь на действующих руководящих документах, конечно, в котором как раз и отразите все нюансы по пунктам, с детализацией "под себя". И потом не надо будет думать - "вскрывать - не вскрывать".

Наша администрация в лице главврача врядли решится на такое. Они предпочитают двигаться по пути наименьшего сопротивления - не хотят осложнять свои отношения с прокуратурой. Для меня важно уяснить для себя по вскрытиям умерших на дому: что я могу, чего имею право, в чём обязан... Кого из умерших на дому я обязан вскрывать, а от кого могу мотивировано отказаться (явный криминал и травма не в счёт)?

При таком отношении будете вскрывать всех подряд.
Приходите к компромиссу, требуя выполнения нормативных документов

Приказ №82.

Ни от чего Вы не можете отказаться, когда труп направлен прокуратурой. Я уже писала в какой-то ветке, что у нас прокуратура выезжает на каждый труп, бывает - вплоть до умерших в больнице, где и описывает место происшествия с трупом на их секционном столе, а потом направляет к нам с постановлением. До сих пор идут постановления "без внешних повреждений, без признаков насильственной смерти" с 8-16 вопросами, где в одном постановлении требуют ответов на впоросы о наличии частиц и веществ в несуществующих ранах, направлениях каналов, взаимоположении, не могли ли повреждения образоваться при падении на плоскости и не употребляла ли бабушка или младенец наркотики. А у наших патологов соответственно резко уменьшилось количество вскрытий. Еще и главврачи объясняют родственникам закон о погребении. Так что патологи в белых одеждах живут за счет биопсий.
Наталья

Все делается очень просто: пациент помирает - труп, доктор оформляет историю с заключительным клиническим диагнозом (если таковой успели выставить), затем дежурному прокурору историю и он выносит постановление. (Это в идеале в крупном областном центре). В колхозе - Доктор оформляет историю с заключительным клиническим диагнозом (если таковой успели выставить), затем постановление в виде "скончался в приемнос покое РТМО" выносит дежурный..............ну а затем , после вскрытия начинается другая возня (выяснение. где одежда, да когда доставлен. да кем и пр.

"...действительно в плане вскрытий оказывается давление через администрацию... Вот я и хотел бы узжнать наверняка, кого я должен вскрывать, а кого нет".
Давайте будем исходить из того, на основании чего назначается вскрытие"..........есть постановление дэ юро обязан вскрыть.!!!! Есть постановление и постановление об его отмене, подписанное прокурором на основании справки из больницы (врачебного свидетельства о смерти), выдавай без вскрытия с оформлением наружного исследования, и, если потребцуется справкой "причина смерти не устанавливалась" (в СМЭ)..

Если я правильно понял патанатомы теперь вскрывают трупы по распоряжению прокуратуры?
Изначальный вопрос был задан хирургом, подрабатывающим патанатомом.

А что же в справке о смерти, для статистики писать? Прочерк в графе в) ?

У нас только так! Вскрыл в этом году (2005), 40 трупов направленных прокуратурой, направленных уч.терпевтами - 0 (терапевты вообще избегают таких вещей, наверно и не знают даже о том, что это возможно, а по-большому счёту и не горят желанием направлять...).

Уважаемые коллеги.
Ну сколько можно? ПОнимаю, что читать 2веба и вникать в сущность вопроса - сложно. Но тогда не пишите. (извините - чепухи).
Вопрос был поставлен о вскрытии врачем, работающим на 0,5ст. патанатомом лиц умерших на дому на основании направления гл. врача по просьбе прокуратуры.

Все зависит от личного настроя и качеств характера, и от желания добиться результатов. Я уже говорил, что прокурорским закон не писан (можно читать в двух контекстах). Одним из принципов действия прокуратуры является надзор за соблюдением законов, нарушая (или не зная) законов. В качестве примеров назначить экспертизу без возбуждения уголовного дела, допросить свидетеля в рамках проверочного материала и после замазать в заголовке "Д", незаконно возбудить уголовное дело и проч.
Культура снижается, престиж падает, требования, в том числе бессмысленные и незаконные растут.

Думаю, что ответ дан исчерпывающий. Однако, хочу сказать о решении данного вопроса у нас. На патанатомическое исследование направляет талько лечебная сеть (уч. врач, главный врач и т.д.). В случае подозрения патанатомом на насильственную смерть вскрытие сразу приостанавливается и вызывается судебник. Патанатомы не берут на себя такие трупы и их никто им не навязывает. По поводу выдачи врачебных свидетельств о смерти участковыми врачами дело обстоит таким образом. В 1996 году (я тогда работал в районе) уч. терапевт выписал справку на пожилую женщину с диагнозом ХИБС. Через 2 месяца у директора школы украли курей. Для села директор школы это очень и очень. Быстро нашли бандитов, один из которых на допросе спросил: "Это правда, что если кто-либо признается в чем-дибо сам, то ему ничего не будет?" Милиция сказала: "Конечно, ты признавайся и мы тебя сразу отпустим!" И тот сказал, что бабку, которую похоронили по справке врача (ХИБС), они с другом грохнули. она накануне получила компенсацию за концлагерь. В результате эксгумация - кровоподтеки на шее, перелом подъязычной кости, щитовидного хряща и т.д. У врача забрали категорию, запретили выдавать всякие справки и еще что-то, не помню. Главный врач имел большую неприятность. Был приказ по области и с тех пор врачи стараются ограничивать себя в выдаче свидетельств о смерти.

У нас в области, в случае насильственной смерти или подозрения на нее, в случае неустановленного субъекта или БОМЖа, в стационар в обязательном порядке вызывается прокуратура и только она выдает направление на судмедисследование или экспертизу. Раньше и нас привлекали на эти выезды в стационары, но удалось убедить, что это не целесообразно. История болезни обязательно прилагается к трупу, правда не всегда оформленная до конца (посмертный эпикриз). Трупы по направлению лечебных учреждений в наш морг не принимаются. Виза главного врача или его заместителя на истории болезни нас не интересует.

МЮН Вы не из Беларуси? У нас это просто ЗАКОН!

У нас так делают иногда и только при доставке трупа в приемное отделение, либо смерти в приемном отделении до "подъема" на этаж. В остальных случаях - звонят, но ни один прокурорский еще ни разу не выезжал; да и в приемном отделении обычно ограничиваются осмотром местного опера (без прокурорских и СМЭ, естественно). В любом случае, нас в приемные отделения не дергали ни разу. Так что - если не из приемника (а зачастую и из него), то вскрываем с завизированной историей болезни, считая ее "направлением больницы №..."

Я из Украины. Но у нас нет единого мнения на этот счет и в разных областях каждый выходит из этого положения по-своему.

Это ошибка. СМ_исследование трупа по предложению лечебного учреждения не предусмотрено ни одним приказом ( такое было еще до 2-й Мировой).
В случае каких-то осложнений Вас могут обинить в чем угодно, вплоть до превышения служебных полномочий.

Полностью согласен. И, при поиске в законодательстве ничего подобного не нашел. Наверно, город у нас странный... Во всех отделениях Бюро города свободно и помногу вскрывают по направлениям поликлиник (правда, им чаще сопутствует протокол осмотра трупа милицией) и историям болезни стационаров. Никто не пытался сим вопросом интересоваться у руководства, просто вскрываем. А в случае "осложнений" пусть спрашивают с того, кто расписал мне на исполнение данное СМИ, у кого я по должности нахожусь в подчинении... А я что? - могу копать... (с лопатой смайлика нету) Могу не копать...