объективные данные или диагноз

Помогите разобраться. Мужчину избили 12.09.2011 года. Из предоставленной медицинской карты амбулаторного больного известно следующее: 12.09.2011 г. Жалобы на головокружение, тошнота, боли в груди, в области ключицы. Объективно: Т 37,4. АД 160/70. Состояние удовлетворительное. Носовое дыхание заложено. Со слов - ударили. С носовых ходов кровяные выделения. Левое веко отечное, багрового цвета. При пальпации боли в правой лопатке и на уровне 7-8 ребра справа. На локтевом сгибе правой руки ссадины. На левом плече синяк. Верхняя губа разбита, отечная. На внутренней поверхности ротовой полости справа рана. Со слов вечером 11.09.11 г. употреблял алкоголь. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга средней степени тяжести. Множественные ушибы мягких тканей лица и тела. 16.09.2011г. Хирург Жалобы на г/б, головокружение, тошноту, боли в области грудной клетки. Со слов травма 12.09.11. Локальный статус: экхимоз около глаз, интраорбитально, отек носа, при пальпации боли спинки носа, в левой половине грудной клетки. Зрачковый и световой рефлексы без особенностей. Ригидности затылочных мышц нет. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение г/мозга. З/перелом носа. Ушиб лица, грудной клетки слева. Направлен на лечение х/о.
Из предоставленной медицинской карты стационарного больного известно следующее: Дата и время поступления: 16.09.2011 11.55. Дата и время выписки: 23.09.11. Проведено койко-дней: 7. Диагноз направившего учреждения: ЗЧМТ, СГМ. З/перелом носа. Ушиб лица, грудной клетки слева. Диагноз при поступлении: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. З/перелом спинки носа со смещением. Кровоподтеки обеих подглазничных областей. Ушиб грудной клетки слева. 16.09.2011. 11.55. Поступил с жалобами на головные боли, боли в области спинки носа, грудной клетки слева, усилив-ся при глубоком вдохе, …, движении. Обстоятельства травмы: со слов больного 12.09.2011г. ночью около 23.00 часов избил известный мужчина. За мед. помощью обратился по месту жительства. Направлен в хир. отделение Status praenses obj-s: Общее состояние больного удовлетворительное. ...Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентирован. Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Язык по средней линии. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии нет. Двигательных и чувствительных расстройств нет. Периостальные и сухожильные рефлексы сохранены. Менингиальных и пат-х симптомов нет. На голове травмы не выявлено. В подглазничных областях отмечается кровоподтек темно-багрового цвета, без болезненный. Отмечается искривление носа влево носовой кости слева отмечается инфильтрат размером 1,0х1,0 см, … кожа гиперемирована. Пальпаторно болезненность в левой половине грудной клетки, местами имеется кровоподтеки 4,0х2,0 см, 3,0х2,0 см. Дыхание проводится с обеих сторон. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом костей носа со смещением? Кровоподтеки обеих подглазничных областей. Ушиб грудной клетки слева. Подпись. План обследования. Подпись. 16.09.2011. Лор. Жалобы на боли в области носа. Травма носа 12.09.2011. при наружном осмотре инфильтрация припухлость по левому скату носа, при попытке наружной репозиции носа под анестезией Sol.lidocaini 10% dtt5 … пирамида носа неподвижна, при риноскопии искривление перегородки носа влево с умеренным нарушением дыхания. Диагноз: ушиб носа, гематома и периостит левого ската носа. Лечение. Подпись. 19.09.2011. На R-графии носа от 16.09.2011. данных за перелом костей носа нет. Продолжить лечение ушиба носа от 16.09.2011. 19.09.2011. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на головные боли, слабость. ...Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Двигательных, чувствительных расстройств нет. Менингиальных и пат-х симптомов нет. Подглазничной области кровоподтеки держатся. Неврологом, окулистом не осмотрен (из-за отсутствия). Клин. Д-s: Обоснован на основании жалоб - головные боли, слабость. Обстоятельства травмы: травма от 12.09.2011г. избит. Неврологический статус: сознание ясное. Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Двигательных, чувствительных расстройств нет. Менингиальных и пат-х симптомов нет. Подпись. 16.09.2011. R-графия черепа и костей носа в 2-х проекциях. Кости свода черепа, швы б/особенностей. В/ч рисунок без пат. изменений. П/перелом костей носа, у основания, б/смещения. 20.09.2011. Назначено: R-графия костей черепа в 2-х проекциях, так как травма криминальная. Подпись. 21.09.2011. Лор. Жалоб нет. Диагноз: гематома левого ската носа (без смещения) в стадии рассасывания. Пирамида носа в срединном положении неподвижна. Диагноз: ушиб носа, гематома левого ската носа в стадии рассасывания. 21.09.11. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб особых нет. ...Выписка из истории болезни стационарного больного. Даты по стационару: время поступления: 16.09.2011г. выписки: 23.09.2011г. Полный диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Кровоподтеки подглазничной области. Ушиб грудной клетки слева. Ушиб носа. Краткий анамнез: Травма от 12.09.11. Поступил с жалобами на головную боль, боли в области грудной клетки слева, носа. Неоднократно осмотрен лор врачом. Получал консервативное лечение. Больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии. 16.09.2011 г. R-графия черепа в 2-х проекциях - костной патологии нет. Рекомендации.
Снимки потом предоставили, перелома по ним не выявлено. Больше интересует какие у него имелись повреждения? Как оценить разбитую губу, инфильтрацию по левому скату носа, отечное багровое веко, синяк, определить давность параорбитальных кровоподтеков (травма 12.09., но 16.09. они выглядят как "свежие"? Что вы думаете по этому поводу?

Здравствуйте. Я бы не оценивал никак, сославшись не неполное описание повреждений в мед. документах. А черепно-мозговую травму бы исключил, из-за отсутствия клинических проявлений.

Снимки чего потом предоставили?
Я бы оценил то что есть, то чего нет - не оценил бы. А именно - ЗЧМТ не оценивал бы - нет клинических объективных данных за СГМ; перелом носа - вроде достаточно данных - легкие (легкие с), кровоподтеки, ссадины - без повлекших(легкие). Что такое "разбита губа" не знаю..Вы потерпевшего видели? Если нет - то тоже не оценивал бы

tanya 86

Снимки черепа или снимки костей носа?

В истории болезни всё есть. Только история болезни не читатется, а исследуется, т.е. критически осмысляется.

Как оценивают в Вашем Бюро.
Я лично (не зная, как оценивают в Бюро), ушбленные ранки слизистой оцениваю как легкий вред.
Что бы уточнить неопределенный термин "разбитая" - поглядите самого пострадавшего.

Никак не оценивать и вообще не упоминать в Выводах ( Это не повреждение).

Как кровоподтек.

Они не "выглядят" как свежие, а описаны по шаблону. Разглядывать гематому, ища в ней признаки зеленоватого или желтоватого оттенка по периферии в стационаре никто не станет.

История болезни средней паршивости - 90% всех историй болезни такие же.

dieselsochi
п. 27 применяется в исключительных случаях и чаще всего свидетельствует не о неполноценности меддокументов, а неполноценности эксперта.

dieselsochi


Уважаемый, FILIN. Исходя из чего же, вы установите давность повреждений?
Опять же из описания врачей мне не очень понятно - (рана или ссадина?) (кровоподтек или гематома?), как можно высказываться о механизме? Не знаю как по Российским правилам, по Белорусским степень тяжести разная (повлекшие или неповлекшие кратковременное растройство здоровья).
Конечно высказаться можно, но обосновать свои выводы, сомневаюсь.

dieselsochi
1. Я категорически не рекомендую участвовать в обсуждении экспертиз живых лиц ( за исключением механизма образования) экспертам из других стран.
У нас не только в каждой стране свои традиции и свои схемы, но едва ли не в каждом Бюро.
2. За меня прошу не решать - могу обосновать или нет. Всё что я высказываю могу обосновать.
Но это не тема о давности образования повреждений, а консультация.

О.К.
Без обид.