Подскажите пожалуйста степень тяжести травмы



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
Piter
Уважаемые эксперты, подскажите пожалуйста на какую степень тяжести тянет диагноз выписного эпикризиса из больницы, в которой я провел 7 дней после нанесенных мне побоев. В первый день после побоев я обратился в частную клинику, там меня осмотрели, сказали, что там мне помочь не смогут, и посоветовали срочно леч в больницу, выдав мне эпикризис с данными осмотра невролога.
Вот, что в этом эпикризисе написано:
Диагноз: ЗЧМТ, ушиб головного мозга,повреждение мягких тканей головы.
При поступлении жалобы: на кратковременную потерю сознания, на выраженную головную боль, боль в шейном отделе позвоночника, невозможность поворота головы влево и наклона вперед, головокружение, боль в поясничном отделе позвоночника, утомляемость, слабость.
История заболевания: был избит неизвестными лицами
Объективный статус: состояние заторможенное, обычное питание, кож.покровы обычной окраски, артериальное давление 95/60, пульс 89 ударов в мин., Тип, частота и ритмичность дыхания в норме. Шумов, хрипов нет. Язык чистый, живот при пульпации мягкий безболезненный.
Неврологический статус: в сознании, слабоконтактен, ориентирован, заторможен. Зрачки S=D, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в сторону, больше влево. Слух не нарушен. Парезов нет. Акцент сухожильных рефлексов слева. Координационные пробы выполняет замедленно, чуть хуже слева. Резкая болезненность паровертебральных точек в области С2С7. Снижение активных пассивных движений в суставах шейного отдела позвоночника. В позе Ромберга падает.
Учитывая тяжелое состояние больного рекомендована срочная госпитализация.

В больницу я обратился только через 9 дней в связи с ухудшением здоровья.
Пробыв там 7 дней, я выписался из больницы под расписку.
Вот выписка из выписного эпаикризиса больницы:

Диагноз: ЗЦМТ, Ушиб головного мозга средней степени. Ушибы и ссадины тканей головы.
При поступлении жалобы: на выраженную головную боль, головокружение, светобоязнь, общую слабость, двоение предметов, на боли в левом подреберье и поясничной области справа.
История заболевания: Со слов больного был избит неизвестными, били руками, ногами, предметами по голове, спине, грудной клетке, Порезы кистей рук. Сознание терял на несколько минут. В последующие дни отмечалась тошнота, рвота. После нападения обращался в ЦБР.
История жизни: Заболевания туберкулезом, гепатитами, вен. заболеваниями, ВИЧ отрицает. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективны статус: состояние средней тяжести, положение активное, обычного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. А\Д 140/90, PS=88 ударов в мин., ритмичный. Дыхание свободное, везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Неврологический статус: Сознание ясное. Контактен. Критика ко своему здоровью сохранена. Фомально адекватен, ориентирован.
Зрачки S=D, обычного размера. Фотореакция сохранена, симметрична. Движения глазных яблок в полном обьеме. Спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Корнеальный рефлекс сохранен, симметричен.
Лицо симметричное. Слух не нарушен. Язык по средней линии. Дизатрии, дисфагии нет.
Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон, живые. Мышечный тонус без четкой разницы сторон. Менингеальные знаки: ригидность мышц затылка, симптом Кернига 30 гр. Убедительных парезов, параличей в конечностях нет. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Функции тазовых органов контролирует. Расстройств чувствительности не выявлено.
Местные изменения: Кровоподтек левой орбиты и скуловой области сине-серого цвета. Болезненна пальпация м/т поясничной области справа, напряжение прямых мышц спины справа, болезненна пальпация правой половины грудной клетки.
Обследование на догоспитальном этапе: Рентгенография черепа: без травматических изменений.
Рентгенография грудной клетки: в легких без патологических теней. Воздуха, жидкости в плевральной полости не выявлено. Сердце, аорта без особенностей.
ЭКГ: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца.
КТ: головного мозга: картина косвенных признаков ТСАК, умеренной церебральной атрофии. Смещения средних структур нет. Костно-травматических изменений не выявлено.
ИФА: Антитела к Treponema pallidum? HBsAg и HCV – не обнаружены.
Общий анализ крови: Эр= 4,74*10^12/л, Gb=135 г/л, Ht= 40, Лейк=6,35*10^9/л, Трмб=243*10^9/л, СОЭ=6мм/ч
КТ головного мозга:
При аксиальном сканировании головного мозга (шаг/слй 10/10 мм)
Участков патологической плотности вещества мозга не выявлено. Отмечается гиперденсность по задним отделам меполушарной щели, смещения средних структур нет. Желудочковая система умеренно ассиметрично расширена, не деформирована. Конвекситальные субархноидальные пространства подчеркнуты в лобно-теменных отделах, боковые щели незначительно расширены, не деформированы. Изиенения костей свода черепа в зоне сканирования не выявлено.
Заключение: картина косвенных признаков ТСАК, умеренной церебральной атрофии.
Биохимия крови: TBIL-12, GLUC-5,61, TPROT-65, UREA-8,6, CREAT-113, CHOL-5,36
Анализ ликвора: Ликвор доставлен в 1-й пробирке: слабо розовый, мутноватый. После центрифугирования – ксантохромный, прозрачный, осадок - кровянистый.
Белок – 0,49%, Глюкоза – 3,2 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, Na+ - 12,0 ммол/л, Cl – 201 ммоль/л, Цитоз – 73/3 мкл, лимфоциты 58, макрофаги – 21.

На фоне проведенной комплексной терапии: инфузионная, обезболивающая, сосудистая, ноотропная и седативная состояние больного с положительной динамикой.
Общемозговая симтоматики практически полностью регрессировала.
В настоящее время состояние больного удовлетворительно.



FILIN
Думается, что скорее всего никаких повреждений, в записях в истории болезни, равно как и в однократной записи частной клиники, не выявленно.
Диагноз:ушиб головного мозга средней степени не подтверждается ни объективной клинической симптоматикой, ни КТ-исследованием мозга.


Piter
Цитата(FILIN @ 25.02.2012 - 00:44)
Думается, что скорее всего никаких повреждений, в записях в истории болезни, равно как и в однократной записи частной клиники, не выявленно.
Диагноз:ушиб головного мозга средней степени не подтверждается ни объективной клинической симптоматикой, ни КТ-исследованием мозга.

А как же анализ пункции?


FILIN
Не показательна.


Piter
Вы хотите сказать,что с такими анализами и заключением врачей, у меня однозначно СГМ только?


FILIN
Что я хотел сказать - уже сказал.
Дискутировать не будем.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!