Не просто иллюстрация

Ув. коллеги сравнительно свежий случай. Смотрю случай одного сотрудника. Патологоанатомический диагноз в направлении "Острая коронарная недостаточность? Отравление алкоголем?". Умершенму - 48 лет. В макроописании сердце весом 380 г и... ничего особенного. Глядь, а там в одном кусочке сердца в толще миокарда - здоровенная такая артерия с утолщенными, местами склерозированными стенками, подчеркнутой эластической мембраной. Меня сразу мысль в лоб шандарахнула - а не bridging ли это? Помните кажется летом у Andrey'a была тема про этот феномен (уж не знаю как его перевести на русский язык). Я под впечатлением того обсуждения попытался тогда даже для себя небольщшой обзорчик составить, но нигде в отеч. лит-ре ничего об этом не встретил. Кстати в зарубежных изданиях тоже не везде об этом написано (у Robbins'a нет ничего, например).

Посмотрев стекло, я с вопросами к эксперту. Алкоголь в крови и моче - "по нулям". Ничего экстраординарного в расположении венечных артерий он не заметил (а скорее всего не обратил на это внимания, хотя про bridging я ему рассказывал ). Артерия довольно крупного калибра. На стекле ad oculus диаметром около 0,4 см! По крайней мере мне такие раньше в толще миокарда не встречались.

Короче, кто что думает? Bridging это, все-таки, или не bridging?

Ps вся артерия в кадр не поместилась, но поверьте мне на слово, плиз, вокруг нее со всех сторон миокард .

________________________
Добавил по просьбе vulture еще одну фотографию.

Ну раз такой интерес, то гляну у нас в библиотеке. Может по быстрому, что и найду, но только теперь уже на следующей неделе. Раньше никак. Я сейчас засомневался, как дефинируется это состояние мышечных мостиков над коронарной артерией точно по топике. Могу сказать, что я видел bridging только на Ramus intraventrikularis anterior и признавал для себя такое состояние только при наличии такого мостика на первых 2 см от устья. На circumflexus такого не припоминаю, видимо, не попадалось, хотя последние лет 10 я смотрю автоматически каждое сердце на предмет bridging.

Поэтому я бы попытался выяснить какая артерия была вырезана? Если circumflexus или правая, то тогда это маловероятно. Опять же какой тип кровоснабжения сердца был правый, левый, промежуточный? Без типа кровоснабжения оценить относительный размер артерии (большой или не большой) сложно.

в предложенном случае вероятнее всего была именно она. В нашем отделении это самая "любимая" венечная артерия для забора на гистологическое исследование. К сожалению трудно судить насколько глубоко она размещалась в миокарде, т.к. субэпикардиальная жировая клетчатка в препарат почему то не попалаю
А вот тип кровоснабжения не определялся.

ЗЫ. Пересмотрел сам выложенную фотку. После обрезки бледновато выглядит. По-видимому, форум СМЭ не слишком удобное место для размещения микрофото из-за ограничений по размеру файлов. Полноразмерный файл разместил на более "просторном" месте: http://photofile.ru/image_update.php?id=22750085 . На всякий случай поставил пароль "forum".

Myocardial bridges of anterior descending branch of the left coronary artery

Nikolić S., Micić J.*, Matejić D.,Uzelac-Belovski Z

Institute of Forensic Medicine Medical Faculty, Belgrade
*Institute of Forensic Medicine, Medical Faculty, Kragujevac

Introduction

When coronary artery, which is located subepicardially, submerges into myocardium, and then after a short intramural course, again appears subepicardially, it is called embbeded coronary, while a part of myocardium above - a myocardial bridge. The first who described it, as an anatomic curiosuty, was the Irish scientist Reyman in 1737; and the name "embedded coronary" was given by the German scientist Tandler in 1913.
Embbeded coronary is one of the numerous variations of arterial blood vessels of a heart, and represents an atavism, that is a repeating of the previous phylogenetic stage (small mammals do not have subepicardial coronaries, but they are exclusively intramural). This variation is a congenital one, and probably represents an uncompleted exteriorisation of the primary intrauterine coronary intratrabecular arterial network.
Muscular bridges are usually small and have no a clinical significance, but if they are thicker than usually, they can be manifested throughout different symptoms: anginous pain, tachyarrhythmia, and even can cause infarct and a sudden death.

Results and discussion

Considering the descending branch of the left coronary artery to be the most important one in the nourishment of myocardium, as well as that myocardial bridges are the most frequent on it, we have observed the frequency of its occurring in the autopsy material (both natural and violent death). There have been examined 383 hearts (transverse cuts of the left coronary artery descending branch) and myocardial bridge has been found out in 41 case (10.7 %). Geiringer in 1951. found it in 22% cases (series of 100 hearts), Edwards and all. in 1956. in 5.4% (series of 276 hearts) and Ferreira and all. in 1991. in 56.6% (series of 90 hearts). The distribution according to sex and age has not shown statistically significant differences (table I). The length of myocardial bridges was ranged from 5 to 50 mm, and thickness from 2 to 7 mm (table II). In 33 cases, the localization of muscular bridge has been proximal, and in 8 cases distal half of this artery. In three cases it could be seen a high ramifying of the left descending branch, in such way that one branch passed subepicardially and the other, immediately after appearing, had an intramural course in full length, and both of them were of aproximately same caliber.

Table I: Distribution of cases with embedded coronary, according to sex and age.
age
sex____up to 15___16 - 30___31 - 45___46 - 60___61 - 75___over 75___total
male_____0________8________7_______11_______6________0_______32
female____0________0________3________1_______4________1_______9
total_____0________8________10_______12______10________1_______41


Table II: Size of myocardial bridges

thickness___________________length (mm)
(mm)___up to10___11 - 20___21 - 30___31 - 40___41 - 50
up to 2___4_________2________1________0________1
3________2_________8________3________0________1
4________1_________5________1________2________1
5________0_________5________0________0________0
over 5____0_________1________0________2________1

In the last four years at The Institute of Forensic Medicine in Belgrade, 14 cases of sudden cardiac death (12 male and 2 female), in which myocardial bridges were found have been taken to an autopsy. Most of this cases were relatively young and middle aged persons (four up to 30 years, seven from 31 to 45 years, and three from 46 to 60 years). In eight cases they were chronic alcoholics, and six of them in the moment of death were under the influence of alcohol (alcoholemia ranged from 1.25 to 3.12 promille). In three cases it has been obtained a heteroanamnestic data on drug addiction, and in one case, by toxicological analysis (thin layer chromatography), it was determined a qualitative presence of heroin derivatives in urine. In all the cases there was histologically found out an acute ischemical lesion of myocardium, more precisely of the left ventricle front wall, which often affected even the front half of intraventricular septum, in two cases being around the old scar. In three cases a high intensity stress preceded the acute ischemia (fight, physical effort and intensive psychical stress).
Case I: A young man, 24 years old, who died suddenly in front of the house door, after a body building training. According to heteroanamnestic data it can be seen that he had been psychophysically healthy, had not smoked, nor drunk alcohol, regularly trained in weight lifting room. There is a data that he had used to be a drug addict, but by a toxical analysis in the moment of death there were not found out any narcotics. By autopsy and histological examination of organs there was determined an acute ischemic lesion of intraventricular septum, disperse cardiosclerosis of high degree, fibrosis of subendocardium and papillary muscles, hypertrophied mycoses, and on the other organs there were no pathological changes.
Case II: A young man, 23 years old, previous night being at a party, 12 hours after coming back home found death in bed with tee spoon in his hand and in the left cubical region, by external examination of corpse, two pinpricks could be seen. According to heteroanamnestic data he had been psychophysically healthy, smoked, not drunk alcohol. His family denied drug addiction, but by toxicological analysis (thin layer chromatography) there has been found a qualitative presence of a morphine in urine and kidney tissue. By autopsy and hystologic examination of organs an acute ischemic lesion of the left ventricle front wall has been found, as well as myofibrosis and intramyocardial arteriosclerosis of high degree, and fine dropped fatty change of liver. On other organs there have been no pathological changes.
Case III: A male, 59 years old found death at the street coming back from work. According to heteroanamnestic data, it can been seen that he had not smoked, alcoholic for many years, psychophysically healthy. By toxicological analysis, it has been found 1.9 promille of alcohol in blood, 3.12 in urine, and 6.8 in gastric content. By autopsy and hystological examination of organs, there has been found out an acute ischemic lesion of ventricular septum and cardiac apex, adipose infiltration of myocardium of high degree, as well as fatty liver. On other organs there were no pathological changes.
In all the three cases, by autopsy there has been found out a myocardial bridge in the upper half of the left coronary artery descending branch, thickness from 4 to 7 mm, and length from 20 to 40 mm and histologically it showed miointimal and intimal fibrosis.
Along with each myocardial contraction there comes a muscular bridge contraction and consequential coronary narrowing at the place of the embedding. Considering a heart being nourished mostly during diastole, there remains the question whether a myocardial bridge contraction during systole can lead to a potentially serious myocardial ischemia. Our experience show that myocardial bridges are almost always followed by a more expressive disperse myocardialsclerosis which degree does not correspond to the age. In the proximal part of coronary artery, preceding a myocardial bridge, there occurs a disturbance of blood course and a perfusion of blood, turbulence, collecting of liquids and mucopolysaccharides, lesion of elastica, which all leads to atheromatosic lesions of intima of the arterial proximal part and to the consequential complications of atheroma. The intramural part of an embedded artery does not show atheromatous changes, but only the swelling of intima, although is not clear enough does myocardial protect this part of this artery from atherosclerosis. During the life, muscular fibbers in myocardial bridges are replaced by a fibrous tissue, so that during an autopsy the bridges are hard to be found or can not be found at all.

Conclusion

Degenerative changes of myocardium and its blood vessels, and in connection with it its vulnerability, could be a consequence of this congenital variation. So, the gravity of the pathological changes of myocardium and its blood vessels depends on the size of myocardial bridge (length and thickness), their number and localization, as well as on the type of a heart irrigation (left, right and combined). Myocardial bridges cause a earlier and more expressive atherosclerosis of the coronary arteries located proximal, so in the old persons can cause ischemical lesions in myocardium because of the consequential thrombosis at the place (also in old age group, the myocardial bridges are more hard to be found during an autopsy, because the bridge myocites become replaced with fibrous tissue, so they get smaller or even disappear).
It is almost impossible to recognize whether the expression of pathological changes is a consequence of a direct toxic influence of alcohol or narcotics or of a presence of a myocardial bridge. It is known the influence of alcohol and sympaticomimetics on a heart functioning (they cause various changes of heart rhythm), so in the cases of sudden deaths of the persons with myocardial bridges, who have been under the influence of alcohol in the moment of death, or in short or prolonged period before death exposed to an intense physical or psychical stress, it is impossible to recognize whether an acute ischemical lesion is exclusively the consequence of this congenital variation.
In Belgrade school of forensic medicine Milovanović, in 1934., introduced the terms: cause, condition and occasion of death. According to him, a cause of death (causa mortis) is a natural or violent corporal damage which leads to irreversible cardiopulmonal insufficiency, that is, to death. An occasion of death (occasion mortis) is the factor that induces a cause of death together with a condition to act. A condition of death (conditio mortis) is the factor that enables occasion and cause to act together, and without which there is no a harmful effect of the occasion of death. The presence of a muscular bridge can be considered to be only a condition of a sudden cardiac death, acute schema - a cause, and presence of alcohol and/or drugs in blood in the moment of death - an occasion of death. Also an exposure to a physical and/or psychical stress immediately before death can be considered to be an occasion of death.

Literature:

1. A. Shotar, A. Busuttil (1994), Myocardial bars and bridges and sudden death. Forens. Sci. Inter., 68; 143-147.

2. Hadžiselimović H., Poniruće arterije, Promjene u mikroskopskoj strukturi zida srčanih arterija u odnosu na mišićne tvorevine, posmatrane sa aspekta uzrasne anatomije i perfuzione teorije o nastanku arterioskleroze. In Krvni sudovi srca, Jugoslovenska medicinska naklada, Zagreb, 1981; 51-54, 59-71.

3. Pejković B. , Intramiokardni tok koronarnih arterija, In Arterije i vene srca, Pejković B., Bogdanović D., Savremena administracija, Beograd, 1995; 17-18.

4. Milovanović M., Uzroci smrti, In Sudska medicina, Milovanović M., Medicinska knjiga, Beograd, 1993; 14-15.

ссылка с паролем у меня не работает

Спасибо большое, Борода, за статью. Можт,я, конечно, не прав, но источник (Югославия) не вполне внушает доверие. Тем не менее изложенное подкрепляет первое впечатление - bridging, блин .
С другой стороны, однозначно решил - надо требовать от экспертов отделения оценкивать кровоснабжение сердца!

По поводу ссылки: сам проверял - тож не работает. Думаю, что для модераторов того сайта подобные снимки новость и они колеблются, как их оценить. Поэтому прямая ссылка не работает, но через логин автора "vulture" этот снимок вполне доступен. Бум "работать" с людьми - можт тогда ситуация изменится.

Ув. коллеги, на днях попала в руки одна книженция: " Progress in Pathology. Volume 6. Ed. by Nigel Kirkham and Neil Shepherd. 2003". Это что-то типа обобщающего сборника статей английских патологов по избранным темам. Нашел там пару оч интересных для СМЭ статей, в том числе " Sudden adult death and the heart. M.N. Shephard", а в ней подглавок об аномалиях расположения коронарных артерий и феномене bridging в том числе.
Впервые встретил там морфологические критерии bridging, колторые имеют значение для наступления смерти: коронары должны залегать на глубине от 0,5 см от поверхности и длина мышечных "мостиков" должна составлять не менее 2 см.
Если полагаться на критерии, предложенные автором статьи, то то, что я видел в своем стекле - bridging, но то, что он "смертельный" утверждать нельзя, поскольку неизвестна его протяженность. Такое, вот, заключение.
Макрофото bridging и указанного раздела статьи прилагаю.

К сожалению скан статьи не влез в предыдущий пост.

2-я и 3-я страницы статьи

Оч-чень интересная и продуктивная получилась ветка о "мостиках". Спасибо. Молодцы.
С уважением

Уважаемый Vulture, а можно в файн ридер и на РМ или на мыло, а то у меня почему-то разрешение совсем небольшое иллюстрации читать трудно?
Спасибо

Сегодня коллега вскрывал труп.
Мужчина, 43 лет, довольно тучный, скоропостижно скончался по месту жительства. Из направления милиции: "скончался после укуса насекомыми...". Со слов родственницы, получавшей свидетельство о смерти, которая не была очевидицей происшедшего и знает всю "историию" со слов супруги покойного, пострадавший находился на дворе дачи, возился в зарослях, когда его укусила оса куда-то "пониже плеча". Практически сразу ему стало плохо, его отвели под руки в дом. Когда завели в комнату, он практически падал. Вызвали скорую помощь, которая приехала минут через 30-40. В течение этого периода времени пострадавшему совсем поплохело, он потерял сознание, отмечалось хриплое дыхание. Его пытались "реанимировать", вытаскивали язык, пытались делать искусственное дыхание. Прибывшая СП констатировала наступление смерти, но под давление родственников врач сделал п/к инъекцию адреналина. На вскрытии - разлитые трупные пятна, на лице и на правой верхней конечности кое-где - внутрикожные кровоизлияния (см. фото). В белом веществе головного мозга, преимущественно в лобных долях - множественные мелкоочаговые крвооизлияния (см. фото). Масса мозга - 1610 г. Правая рука отечна (окружность плеча и предплечья на 2 см больше, чем слева). Явных следов укусов не обнаружено.
Да и еще, неделю назад его вроде бы кусал клещ в ту же руку, где-то в область подмышки.
Бывало ли у кого-нть что-либо подобное в практике?

Было в моей практике два случая, после укуса ос и один- на антибиотик.
Трудно с чем-либо спутать - "чугунное" лицо, обильные, интенсивно окрашенные, сливные серо-лиловые трупные пятна, отеки и масса мелких кровоизлияний в коже и во всех внутреннимх органах, отек гортани, надгортанника, мягких тканей губ, ушей, в зоне укуса.
Аллергическая реакция немедленного типа. Отек Квинке. Первые (несмертельные) укусы рассматриваються как сенсибилизация.
Скорая помощь (если появился отек лица, губ, ушей, век; кашель, удшье) - внутривенно преднизолон на физрастворе, чем больше тем лучше (3 ампулы), жгут на укушенную конечность, немедленная госпитализация.

Рекомендовал бы коллегам не оставлять без внимания такие укусы в быту. Даже без явных аллергических проявлений нжно пролечиваться курсом антигистаминных, десенсибилизирующих препаратов. Меньше шансов, что последующий укус может оказаться последним. И отправляясь на природу, возьмите с собой упаковку преднизолона и шприц. Береженого Бог бережет. СМП на такие случаи никогда практически не успевает.

Уважаемый vulture!! А как выглядила гортань? Голосовая щель?

Ну вот уважаемый йцук опередил мою мысл про отек Квинке.



а мне как то водка помогла

В гортань заглянули первым делом. Слизистая оболочка гортани без особенностей. Отека не было!

Не успел развиться.
"Слабыми" оказались другие места

А с сердцем всё нормально было?

Возможно отёк легких и головного мозга.

Спасибо за фотографии.
Интересные.

Встречались такие случаи. Редко. Несколько раз было, что видевшие наступление смерти настаивали на том, что смерть от "укуса", на вскрытии - другая причина.

Такой "геморрагической пурпуры" при смерти от анафилоктического шока не встречал и не читал о ее возможности. (Есть специальная по этой темы монография Велишевой).

Но в Вашем диагнозе не сомневаюсь ( учитывая опытность и знания).
Всякое бывает.

Не все. Масса сердца 649 г. Очаговых изменений не было. С учетом крупного телосложения (мягко говоря) пострадавшего, думаем, что кардиомиопатийка имело место, на фоне алиментарного ожирения.


Было.


спасибо за наводку. Поищем.

День добрый!

....... Даже без явных аллергических проявлений нжно пролечиваться курсом антигистаминных, десенсибилизирующих препаратов. Меньше шансов, что последующий укус может оказаться последним. И отправляясь на природу, возьмите с собой упаковку преднизолона и шприц. Береженого Бог бережет. СМП на такие случаи никогда практически не успевает.
[/quote]

Сам подозреваю у себя аллергию, но внутривенные уколы себе делать пока не умею (может и к лучшему :-) Вопрос - может ли что-то в случае укуса например осы помочь (до больницы) при приеме внутрь? Типа димедрола, супрастина или может еще что-то более мощное есть? Преднизолон на физрастворе это как? Сколько именно преднизолона и какого (может разной концентрации есть?), каким кол-вом физраствора разводить? Можно ли и имеет ли смысл вводить его внутримыщечно при укусе? Или надо учиться уколы в вену делать?

Это были рекомендации опытным докторам. Вам (поскольку опыта у Вас нет - Вы не знаете в каких дозах выпускается преднизолон) следует обратиться к аллергологу.