Смерть от эпилепсии, врачебная ошибка



Форум судебных медиков России > Фразеология и формулировки судебно-медицинских экспертов > Примеры экспертных выводов
doctor20121970
Здравствуйте коллеги! Я долгое время работал в военной судебно-медицинской лаборатории. У меня в практике был случай смерти молодого военнослужащего (18 лет) от эпилепсии, которую просмотрели врачи призывной комиссии и в последующем врачи Окружного военного клинического госпиталя. Установка неверного диагноза повлекло за собой неправильное и неадекватное лечение, выписку из госпиталя с признанием больного годным к дальнейшей военной службе. Это в конечном итоге привело к повторному, уже генерализованному судорожному приступу (эпистатус) и коме, в результате чего наступила смерть. По данным экспертного заключения в отношении начальника неврологического отделения Окружного военного клинического госпиталя было возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 26 УК РФ.

Ст. 26 ч. 2 УК РФ.
«Преступление признаётся совершённым по легкомыслию, если лицо предвидело воз-можность наступления опасных последствий своих действий (бездействия), но без доста-точных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение таких последст-вий».

Ст. 26 ч. 3 УК РФ.
«Преступление признаётся совершённым по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия».

Далее привожу выдержки из заключения комиссии экспертов.


З А К Л Ю Ч Е Н И Е Э К С П Е Р Т О В
(дополнительная экспертиза по материалам дела)

20-26 ноября 2002 года г. ………..

На основании постановления следователя военной прокуратуры майора юстиции Т. от 9 ноября 2002 года, эксперты в составе: старшего врача эксперта-криминалиста судебно-медицинской лаборатории майора медицинской службы С., заведующего кафедрой психиатрии и медицинской психологии Государственной медицинской Академии, Заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Г. и заведующего кафедрой нервных болезней Государ-ственной медицинской Академии, доктора медицинских наук, профессора Ш. (эксперты с выс-шим медицинским образованием, имеют подготовку по своим специальностям и стаж практиче-ской работы, соответственно, 8, 20, 21 лет), по материалам уголовного дела произвели дополни-тельную судебно-медицинскую экспертизу трупа рядового войсковой части 00000 А., 18 лет, об-разование среднее, 1-го года службы, для разрешения вопросов, изложенных в постановлении.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

Из постановления о назначении экспертизы известно, что А. проходил военную службу по призыву в роте электриков-операторов войсковой части 00000, в должности «курсант», в воин-ском звании «рядовой». 10 июля 2000 года, около 15.00 часов, у столовой части А. потерял соз-нание и упал на землю, при этом наблюдался тризм, мелкое подергивание мышц тела и лица, прикус языка на боковой поверхности справа. Сослуживцами А. был доставлен в медицинский пункт войсковой части 00000, где врачом был установлен диагноз: «Эпилепсия?». В тот же день А. был осмотрен невропатологом ОВКГ (Окружного военного клинического госпиталя) и ему установлен диагноз «Параксизмальное расстройство сознания» и назначено стационарное лече-ние в неврологическом отделении ОВКГ. В ходе проведённого лечения состояние А. улучши-лось. Проведённой военно-врачебной комиссией он признан годным к военной службе с незна-чительными ограничениями. 25 июля 2000 года А. был выписан из госпиталя в часть с заключи-тельным диагнозом: «Вегето-сосудистая неустойчивость с единичным обмороком на фоне пере-утомления». 11 октября 2000 года, после обеда, при построении в расположении роты, А. почув-ствовал себя плохо, и сослуживцы вывели его из строя в умывальную комнату, где А. стал зады-хаться и у него начались судороги. После некоторого улучшения состояния сослуживцы отвели А. в медицинский пункт войсковой части 00000. Дежурному фельдшеру по медицинскому пункту войсковой части 00000 Ш. больной пояснил, что испытывает лёгкое головокружение и в настоя-щее время чувствует себя нормально. Фельдшер Ш. отправила А. в подразделение, пояснив, что если он станет чувствовать себя хуже, то должен снова обратиться в медицинский пункт. В тот же день, около 19.00 часов, А. вновь поступил в медицинский пункт войсковой части 00000 и находился под наблюдением дежурного фельдшера Ш. В 22 часа 15 минут 11 октября 2000 года судорожный припадок у А. повторился, в связи с чем Ш. был проведён комплекс мероприятий по оказанию ему неотложной помощи. Около 23.00 часов тех же суток, после непродолжительного улучшения, состояние А. вновь ухудшилось, и у него началась серия судорожных припадков – эпилептический статус. Во время оказания А. неотложной медицинской помощи фельдшером Ш. и санинструктором К., у него прекратилось дыхание, и 12 октября 2000 года, около 00 часов 20 минут, А. был госпитализирован в ОВКГ, где, несмотря на проводимые реанимационные меро-приятия, не приходя в сознание, скончался.
В ходе предварительного следствия по делу была назначена и проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза трупа А. Однако, перед экспертами не ставились вопросы о правильности действий медицинских работников войсковой части 00000 и ОВКГ. Данное об-стоятельство обусловило необходимость назначения настоящей дополнительной экспертизы.

На экспертизу представлено:
- уголовное дело № ХХХХХ в 1-ом томе.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛОВ УГОЛОВНОГО ДЕЛА

1. Из заключения экспертов № 54 от 13 октября 2000 года (судебно-медицинская экспертиза трупа А.) следует:

1.1. «…Из Карты медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего при-зыву на военную службу, следует, что при медицинских обследованиях А. 21.01.1998 года, 06.10.1999 года и 24.04.2000 года, он был обследован врачами: хирургом, терапевтом, невропато-логом, психиатром, окулистом, оториноларингологом, стоматологом, дерматологом. В результате обследований у А. окулистом диагностирована миопия (близорукость) обоих глаз I степени; ос-тальными специалистами признан здоровым. А. медицинскими комиссиями Военного комисса-риата района и Областного Военного комиссариата был признан годным к военной службе…»
1.2. «…Из медицинской книжки А. известно, что при первичном медицинском освиде-тельствовании 9 июня 2000 года было установлено: «...все лекарства переносит; tbs (туберкулёз) – контакт 1 месяц (дядя умер от туберкулёза в ноябре 1998 года); гепатит – нет; травмы – нет (термический ожог спины в феврале 2000 года); операции – нет; венерические заболевания – го-норея (в мае 2000 года); энурез – нет; логоневроз (заикание) – нет; миопия (близорукость) I сте-пени; припадки – нет. Телосложение правильное; покровы тела чистые, на спине пятна гипер-пигментации (ожог); органы дыхания – искривление носовой перегородки с 1997 года; органы чувств – 0,1/0,1 (острота зрения правого и левого глаз), цветоощущение в норме – миопия I сте-пени, годен...» При флюорографии органов грудной клетки (№ 2892 от 8.06.2000 года) патологии не выявлено. А. был поставлен на диспансерный учёт как контактный по туберкулёзу. 14 июня 2000 года А. был направлен в консультативно-диагностическую поликлинику, где так же был взят на диспансерный учёт фтизиатром, был назначен курс химиопрофилактики изониазидом по 2 таблетки в сутки на 3 месяца. Следующая запись в медицинской книжке датирована 10 июля 2000 года: «...На носилках доставлен в МПП (медицинский пункт полка) 10.07.2000 года в 15.50 со столовой. Со слов курсантов, сержанта роты электриков-операторов, стало плохо А. Сам А. помнит, что покушал, выпил таблетку «изониазида», вышел, покурил и больше ничего не пом-нит. Со слов очевидцев, потерял сознание, скорчился, повалился на землю, глаза закатил, был сильнейший тризм – невозможно было ложкой раскрыть рот, был прикус языка на боковой по-верхности справа, небольшое кровотечение из полости рта, амнезия, мелкое подёргивание мышц тела, лица, конечностей. При осмотре: заторможен, вялый, глаза удивлённого человека, движения точные, но замедленные, в сознании. Со слов больного, после приёма «изониазида» вечером бы-вает тошнота, головная боль, головокружение. Без сознания был примерно 10 минут. Мышечный тонус в норме. В зеве - гиперемия. Зрачки сужены. Дыхание через нос; в лёгких - везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправле-ния в норме... Введено, 2,5% раствор аминазина 1,5 мл внутримышечно. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. После введения аминазина наступил сон...» А. был установлен предварительный диагноз: «Эпилепсия?», и он был направлен для консультации и госпитализации в ОВКГ. В тот же день (10.07.2000 года) А. был осмотрен невропатологом ОВКГ, установлен диагноз: «Паро-ксизмальное (приступообразное) расстройство сознания» и назначено стационарное лечение в неврологическом отделении. Далее в медицинской книжке имеется запись, датированная 11 ок-тября 2000 года: «...температура – норма; артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. Направляется больной с диагнозом: «Эпилепсия?» Приступ 11.10.00 года в 22.15 – скорчился, потерял созна-ние, тризм, мелкое подёргивание мышц тела, лица, конечностей. После введения внутримышечно 1,5 мл 2,5% раствора аминазина наступил сон. Без сознания был 20 минут. Диагноз: Эпилепсия? Лечение в ОВКГ...» Следующая запись: «11.10.00 года 23.30. Приступы неоднократны, с интер-валом 3-4 минуты, в течение 30 минут – 5 раз. В сознание не приходит, тризм, судороги, прикус языка на боковой поверхности, небольшое кровотечение из полости рта. Внутримышечно введе-но – оставшийся в ампуле 2,5% аминазин...» Каких-либо других записей в медицинской книжке А. не содержится…»
1.3. «…Из истории болезни № ХХХХХ Окружного военного клинического госпиталя следует, что А. поступил в неврологическое отделение 10 июля 2000 года в 22.00 часа с жалоба-ми на сонливость и лёгкое головокружение. Со слов больного, 10.07.2000 года имела место крат-ковременная потеря сознания (10 секунд) с последующей ретроградной амнезией. Объективно отмечалось: состояние удовлетворительное; кожные покровы чистые, обычной окраски; в лёгких дыхание везикулярное, число дыхательных движений 18 в 1 минуту; тоны сердца ясные, ритмич-ные; число сердечных сокращений 66 в 1 минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст.; язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный; печень и селезёнка не пальпировались; поко-лачивание по косто-вертебральным углам безболезненное с обеих сторон; физиологические от-правления в норме. Больному был установлен следующий диагноз: «Параксизмальное расстрой-ство сознания». На флюорограмме лёгких (№ 63 от 10.07.2000 года) очаговых и инфильтратив-ных изменений не выявлено. При рентгенологическом исследовании черепа (№ 2181 от 10.07.2000 года) установлено, что костно-патологических изменений нет, швы не расширены, внутренний рельеф типичный, сосудистый рисунок обычный, турецкое седло размерами 1,1 х 0,9 см, контуры ровные, спинка не отклонена, основная пазуха хорошо развита. При осмотре А. 11 июля 2000 года отмечалось: «...ночь с 9 на 10 июля 2000 года не спал (оформлял личные дела в штабе части); 10.07.2000 года до обеда спал, затем вышел на улицу, закурил, потемнело в глазах, обострился слух и потерял сознание. До этого случая однократно терял сознание в 8-ом классе. Объективно со стороны нервной системы - двухсторонний мелкоразмашистый установочный нистагм в крайних отведениях, в остальном – без особенностей. Окончательный диагноз: Вегета-тивно-сосудистая неустойчивость с единичным обмороком на фоне переутомления...» 12 июля 2000 года в отделении функциональной диагностики Областной клинической больницы А. была выполнена электроэнцефалография (ЭЭГ), в ходе которой выявлен «очаг эпиподобной активно-сти в левой височной области; общемозговые изменения лёгкой степени». Данные проведённой А. ЭЭГ были расценены лечащим врачом как «...нарушение биоэлектрической активности коры головного мозга на фоне имеющейся вегето-сосудистой неустойчивости...» 12 июля 2000 года А. была выполнена эхоэнцефалография, в ходе которой смещения срединных структур головного мозга не выявлено, эхо-сигнал III желудочка не уширен, признаков гидроцефалии не было. При реографии сосудов головного мозга от 12 июля 2000 года было установлено, что «...кровенаполнение снижено слева...» 12 июля 2000 года больному была выполнена электрокар-диография (№ 5750): «...Ритм синусовый с числом сердечных сокращений 63 в 1 минуту. Верти-кальное положение электрической оси сердца...» В общих анализах крови и мочи патологии не выявлено. В ходе проводимого лечения состояние больного улучшилось. А. был осмотрен врача-ми-специалистами: окулистом, терапевтом, хирургом, ЛОР-врачом – признан здоровым, годным к военной службе. При осмотре больного 22 июля 2000 года отмечалось, что общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, артериальное давление 115/70 мм.рт.ст., пульс 74 в 1 минуту, удовлетворительных качеств; соматический статус и нервная система без отрицательной динами-ки. А. 24 июля 2000 года был представлен на ВВК – заключение: «На основании ст. 24 гр. II Рас-писания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждён-ному Постановлением правительства РФ № 390 – 1995 года) – «Б» – годен к военной службе с незначительными ограничениями. Не годен к управлению транспортными средствами, к работе на высоте, у движущихся механизмов, огня, воды» (Справка № 594 от 24 июля 2000 года). 25 ию-ля 2000 года А. был выписан из госпиталя в часть для реализации решения ВВК. Заключитель-ный клинический диагноз: Вегето-сосудистая неустойчивость с единичным обмороком, на фоне переутомления…»
1.4. Протокол судебно-медицинского исследования трупа А.: «…НАРУЖНОЕ ИССЛЕ-ДОВАНИЕ: Труп доставлен на исследование без одежды. Труп молодого мужчины, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела 173 см. Труп на ощупь холодный. Трупное окоченение хорошо и равномерно выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна интенсивные, разлитые, темно-фиолетовые, расположены на задне-боковых поверхностях головы, шеи, туловища и конечностей. При надавливании на них пальцем не бледнеют и не исчезают. Голова правильной формы. Волосы на ней тёмно-русые, длиной до 2-3 см. Веки полностью прикрывают глазные яблоки. Соединительные оболочки глаз сероватые, роговицы тусклые. Зрачки округлой формы, равновеликие, по 0,5 см в диаметре каждый. Ушные раковины, кости и хрящи носа на ощупь целы. Наружные слуховые проходы свободны. Рот при-открыт. В просвете отверстий носа и рта белесоватая мелкопузырчатая пена. Язык в полости рта за линией естественных неповреждённых зубов. Шея средней длины, развита пропорционально голове и туловищу. Грудь обычной формы и упругости. Живот на уровне груди. Наружные поло-вые органы развиты и сформированы правильно. Яички расположены в мошонке. При надавли-вании на половой член от корня к головке отделяемого из наружного отверстия мочеиспуска-тельного канала нет. Область заднепроходного отверстия чистая, без повреждений, с хорошо вы-раженной радиальной складчатостью. ПОВРЕЖДЕНИЯ: на нижней поверхности мошонки, в проекции левого яичка, имеется ссадина неправильной овальной формы, размерами 4 х 2,5 см. Дно ссадины красноватое, расположено несколько ниже уровня окружающей кожи. Каких-либо других повреждений, их следов или иных особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Мягкие ткани головы с внутренней поверхности равномерной серо-синюшной окраски, полнокровны, без кровоизлияний. Кости свода и основа-ния черепа целы. Твердая мозговая оболочка напряжена, гладкая, серого цвета, в синусах её тём-ная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка тонкая блестящая, прозрачная. Борозды головного мозга сглажены, извилины уплощены. Головной мозг на разрезах обычного строения, граница серого и белого вещества отчетливая. Вещество мозга полнокровное. Кровоизлияний и очагов размягчения в веществе головного мозга не обнаружено. Сосуды основания головного мозга с тонкой, прозрачной стенкой со следами тёмной жидкой крови. Желудочки головного мозга ще-левидные со следами желтоватой прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения мозга полнокров-ные коричневато-красные. Мозжечок и продолговатый мозг обычного строения. На нижних по-верхностях миндалин мозжечка имеются странгуляционные борозды от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие. Органы шеи, груди и живота анатомически расположены правильно. Мягкие ткани шеи послойно отсепарованы. В мягких тканях левой боковой поверхно-сти шеи, в левой надключичной области, имеется очаговое тёмно-красное кровоизлияние, с чёт-кими контурами, размерами 5,5 х 4,5 см, толщиной 0,2-0,3 см. Аналогичное кровоизлияние име-ется в мягких тканях левой боковой поверхности шеи, в среднем её отделе, неправильной оваль-ной формы, размерами 2,5 х 1 см. В мягких тканях правой боковой поверхности шеи имеются три аналогичных тёмно-красные кровоизлияния: одно - в правой надключичной области, размерами 4,5 х 3 см; два кровоизлияния - в среднем отделе шеи, размерами 3 х 1,5 см и 4 х 1,5 см. В мягких тканях груди и живота кровоизлияний не обнаружено. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Плевра, брюшина и перикард гладкие, блестящие. В плевральных полостях, брюшной полости и полости сердечной сорочки следы желтоватой жидкости. Сердце размерами 10 х 6 х 4,5 см, упру-гое на ощупь. Миокард на разрезах равномерной красно-коричневой окраски. Толщина стенки левого желудочка 1,2 см, правого – 0,3 см. Клапаны сердца тонкие, гладкие, эластичные. Устья венечных артерий свободные, коронарные артерии проходимы на всём протяжении, внутренняя поверхность их гладкая, блестящая, цвета слоновой кости. Эпикард (наружная оболочка сердца) тонкий, прозрачный. В полостях сердца и крупных сосудах темная жидкая кровь. Внутренняя по-верхность крупных магистральных сосудов гладкая, блестящая, цвета слоновой кости. Обнару-жены очаговые, сливающиеся между собой, тёмно-красные кровоизлияния округлой формы, с чёткими границами, в парааортальную клетчатку по задней поверхности грудного отдела аорты, протяжённостью 6 см, на глубину до 0,2 см. Слизистая оболочка гортани, трахеи и главных брон-хов сероватого цвета. Легкие на ощупь равномерной воздушности, пушистые, с поверхности и на разрезах синюшно-розоватые, полнокровные, с поверхности разрезов стекает большое количест-во розоватой пенистой жидкости. Сосочки языка выражены хорошо, мышца на разрезах красно-коричневая. Пищевод свободно проходим, слизистая его продольно складчатая, серо-синюшная. В полости желудка около 50 мл сероватой кашицеобразной массы, с характерным кисловатым запахом. Слизистая желудка сероватая, с хорошо выраженной складчатостью. В просвете двена-дцатиперстной кишке аналогичное желудочному содержимое, окрашенное желчью. Фатеров со-сочек контурируется хорошо. При надавливании на желчный пузырь из просвета сосочка выде-ляется оливкового цвета желчь. Стенка желчного пузыря эластичная, в просвете - оливкового цвета жидкая желчь. Слизистая его тёмно-зеленая, бархатистая. В просвете тонкого и толстого отделов кишечника обычное для этих отделов содержимое. Слизистая оболочка кишечника на всем протяжении складчатая, серовато-синюшная. Поджелудочная железа в виде тяжа, эластиче-ской консистенции, на разрезах дольчатого вида, серовато-розовая. Печень размерами 25 х 16 х 13 х 7 см, с гладкой поверхностью. Ткань печени тугоэластической консистенции, с поверхности и на разрезах красно-бурого цвета полнокровная, однородная. Селезенка размерами 12 х 8 х 4 см с сероватой морщинистой капсулой. Ткань селезенки на разрезах темно-вишневого цвета, полно-кровная, пульпа соскоба не даёт. Почки размерами 9 х 4,5 х 4 см каждая. Поверхность обеих по-чек гладкая, блестящая. Ткань на разрезах синюшно-красного цвета, полнокровная, с хорошо различимой границей между корковым и мозговым слоями. Почечные лоханки, мочеточники со свободным просветом. Слизистая их гладкая серовато-желтая. Имеется очаговое тёмно-красное кровоизлияние с чёткими контурами в паранефральную клетчатку в области верхнего полюса правой почки, округлой формы, размерами 3 х 3 см и толщиной до 1,5 см. Мочевой пузырь с эла-стичной стенкой, пуст. Слизистая пузыря сероватая, складчатая. Мочеиспускательный канал сво-бодно проходим, слизистая его розоватая. Предстательная железа на разрезах обычного вида и строения. Яички размерами по 3 х 2,5 х 2 см каждое. Имеется тёмно-красное мелкоочаговое кро-воизлияние, неправильной округлой формы, с чёткими контурами, под серозную оболочку лево-го яичка, в области его нижнего полюса, размерами 0,6 х 0,4 см, толщиной до 0,2 см. На разрезах ткань яичек обычного анатомического строения и вида. Гипофиз не увеличен, на разрезах обыч-ного анатомического строения и вида. Надпочечники листовидной формы, толщиной по 0,4 см каждый. Корковый слой желтый, мозговой серого цвета. Щитовидная железа не увеличена, на разрезах зернистая, коричневого цвета. Кости скелета целы. Каких-либо других повреждений, их следов или иных особенностей при внутреннем исследовании трупа не обнаружено…»
1.5. «…РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 1. При судебно-химическом исследовании крови из трупа А., проведённом методом газожидкостной хроматогра-фии, этиловый алкоголь не обнаружен. 2. При гистологическом исследовании микропрепаратов, изготовленных из кусочков внутренних органов трупа А. (окраска препаратов гематоксилин-эозином, пирофуксином по ван Гизону), установлено: Головной мозг, мозжечок, 8 срезов – мяг-кие мозговые оболочки в виде отдельных фрагментов, сосуды их спавшиеся, неравномерного кровенаполнения; в сером веществе коры выраженные дистрофические изменения нервных кле-ток с набуханием их, помутнением цитоплазмы отдельных нейронов, наличием оптический пус-тот, как в коре, так и в подкорковых областях мозга; в двух срезах встречаются два рядом распо-ложенных очаговых кровоизлияния, состоящие из эритроцитов с чёткими контурами; вокруг со-судов и нервных клеток обширные оптические пустоты; вокруг отдельных сосудов встречаются участки с пролиферацией клеток глии, очаги демиелинизации нервных волокон; в сосудах всех калибров полнокровие, стазы, набухание эндотелия сосудов. Лёгкие, 8 срезов – висцеральная плевра не изменена; в просвете бронхов пласты слущенного бронхиального эпителия; альвеолы в основном растянуты, межальвеолярные перегородки истончены, в отдельных полях зрения разо-рваны; в отдельных альвеолах и в стенках альвеол кровоизлияния из эритроцитов с чёткими кон-турами; полнокровие сосудов бронхиального дерева. Миокард, 4 среза – мышечные волокна не изменены, в саркоплазме мышечных волокон белковая дистрофия, ядра кардиомиоцитов хорошо окрашены; интрамуральные артерии умеренного кровенаполнения; со стороны эпикарда умерен-ное разрастание жировой ткани. Аорта, 2 среза – стенка аорты не изменена, эндотелий интимы хорошо выражен; с наружной стороны, в области парааортальной клетчатки, имеется кровоиз-лияние, состоящее из эритроцитов с чёткими контурами, воспалительной инфильтрации нет. Почки, 4 среза – полнокровие сосудов коркового и мозгового слоёв почек; клубочки округлые, равной величины, капсула их не изменена; капиллярные петли клубочков расправлены, в просве-те их эритроциты; в цитоплазме эпителия извитых канальцев белковая дистрофия, просвет ка-нальцев свободен. Печень, 2 среза – архитектоника органа сохранена; умеренное полнокровие центральных вен долек и синусоидных капилляров; в цитоплазме гепатоцитов белковая дистро-фия, ядра окрашены хорошо; в перипортальных трактах умеренное разрастание соединительной ткани. Селезёнка, 2 среза – лимфоидные фолликулы белой пульпы округлые, разной величины, без активных центров размножения; пульпарные артерии с утолщенными стенками; в синусоид-ных капиллярах красной пульпы гемолизированная кровь. Мягкие ткани шеи, 6 срезов – мягкие ткани представлены в основном мышечными волокнами поперечно-полосатой мускулатуры, жи-ровой тканью и сосудами, между которыми скопление большого количества эритроцитов с чёт-кой окраской и контурами, без воспалительной реакции. Жировая клетчатка (паранефральная), 4 среза – представлена жировой клетчаткой, которая инфильтрирована эритроцитами с чёткими контурами и хорошей окраской, без воспалительной инфильтрации. Яичко, 4 среза – представле-но оболочками, в толще которых имеются кровоизлияния из эритроцитов, аналогичные кровоиз-лияния имеются в подлежащей рыхлой соединительной ткани. Патогистологическое заключение: Отёк-набухание вещества головного мозга с выраженными дистрофическими изменениями ней-роцитов, их гибелью, набуханием по гипоксическому типу. Очаги демиелинизации нервных во-локон. Нарушение кровообращения в веществе головного мозга со стазом эритроцитов, единич-ными очаговыми интрацеребральными кровоизлияниями. Травматические кровоизлияния в ткань лёгких, мягкие ткани шеи, парааортальную и паранефральную клетчатку, кровоизлияния в облас-ти яичка – давностью от 0 до 2 часов. Острая внутриальвеолярная эмфизема лёгких. Белковая дистрофия миокарда, почек, печени. Полнокровие внутренних органов. 3. Дополнительное ис-следование материалов уголовного дела и медицинских документов А. На основании изучения материалов уголовного дела и медицинской документации (история развития ребёнка, ис-тория болезни № ХХХХХ ОВКГ, медицинская книжка, акт судебно-гистологического иссле-дования № 53) следует считать, что у А. имелось заболевание – первично-генерализованная форма эпилепсии, проявляющаяся височными пароксизмами с генерализацией и эмоциональ-но-волевыми расстройствами. Несомненно, что в возникновении данного заболевания имела значение наследственность (со слов самого А., эпилепсией болела бабушка – см. протокол допроса Ш.) и экзогенные отрицательные факторы: в раннем детском возрасте (1 год) пере-нёс нейроинфекцию (ОРВИ); черепно-мозговая травма в возрасте 2,5 года, когда А. ударился височной областью головы о металлический радиатор отопления (см. протокол допроса матери А.). До службы в армии у А. имел место единичный судорожный припадок (со слов самого А. – см. протоколы допросов Ш., С., Ч.), который больной скрыл. Знавшие А. до его призыва в армию (Ж., Р., К., Л.), отмечают у него частую резкую смену настроения («...он мог быть спокойным и резко стать возбуждённым, взволнованным...»), упрямство, что яв-ляется характерным проявлением эпилепсии и указывает на изменение личности. 10 июля 2000 года у А. развился классический генерализованный тонико-клонический припадок, кото-рый весьма подробно и грамотно был описан в медицинской книжке старшим лейтенантом м/с В. – описаны все стадии эпилептического припадка и особенности поведения А. в перио-ды тонической и клонической фаз и в послеприпадочном состоянии. После данного истинно-го большого развёрнутого эпилептического припадка, А. был обследован в ОВКГ. По сущест-ву, диагноз эпилепсии был подтверждён при обследовании А. в ОВКГ, где при поступлении больной жаловался на послеприпадочную сонливость и обнаруживал признаки ретроградной амнезии, а на электроэнцефалограмме был выявлен очаг эпиподобной активности в левой височной области на фоне общемозговых изменений биоэлектрической активности головно-го мозга. Стационарное обследование в специализированном неврологическом отделении бы-ло проведено А. формально. Анамнез жизни практически не собран, не запрошены объясни-тельные с лиц, наблюдавших припадок, не учтены данные ЭЭГ. Так же, следует учитывать, что картина ЭЭГ была бы более демонстративной при её записи с депривацией сна, но это-го сделано не было. Практически не проведено дифференциальной диагностики вегетатив-ной дистонии (диагностированной у А. в ОВКГ) и эпилепсии (тем более, с височной локали-зацией очага!), лечащим врачом игнорировано описание припадка в медицинской книжке А., сделанное старшим лейтенантом медицинской службы В. Многолетнее течение эпилепсии, протекающей в скрытой форме, с единичными припадками и негрубыми изменениями лич-ности, резко ухудшилось 10 октября 2000 года (А. стало «плохо», был отстранён от несения службы); 11 октября 2000 года, в послеобеденное время у А. случился припадок, а через не-сколько часов лавинообразно развился истинный эпилептический статус генерализованных припадков с тяжёлым декомпенсированным течением, комой, нарушением гомеостаза, ги-поксией, отёком-набуханием головного мозга и летальным исходом. Эпилептический ста-тус развился в результате нескольких неблагоприятных отягощающих факторов: больной с неустановленным диагнозом не получал длительное время соответствующего лечения; по-сле припадка в 15 часов 11 октября 2000 года не проводилось медикаментозного лечения; при развитии эпилептического статуса с 22 часов 11 октября 2000 года терапия была недоста-точная. Провоцирующим фактором эпилептического статуса мог явиться любой (даже малозаметный, неучтённый) фактор, например, инфекция, интоксикация, нервно-психическое напряжение, нарушение режима сна, отдыха и др. Препаратом выбора при ку-пировании эпилептического статуса является диазепам (седуксен, реланиум) с обязатель-ной мощной дегидратационной терапией (магния сульфат, лазикс). Показаны сердечно-сосудистые средства (коргликон, строфантин), АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В, аскорбиновая кислота. При неэффективности диазепама необходимо вводить оксибутират натрия (ГОМК). При затяжном статусе применяется литическая смесь (аминазин с ди-медролом и пипольфеном). Аминазин снижает судорожную активность в эпилептогенном очаге, однако при глубокой коме аминазин может усугублять эту кому (то есть повторное введение А. аминазина на фоне развившегося эпилептического статуса было не показано). При лечении эпилепсии ноотропы (пирацетам) применяются, но при купировании эпилеп-тического статуса данная группа препаратов не показана. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У А. имелось тяжёлое нервно-психическое заболевание – эпилепсия, и припадки, имевшие место в июле и октябре 2000 года являлись проявлениями этого заболевания. Диагноз вегето-сосудистой не-устойчивости, установленный лечащим врачом А. в неврологическом отделении ОВКГ в июле 2000 года был установлен неправильно; при сомнительных изменениях на ЭЭГ необхо-димо было повторить запись электроэнцефалограммы с депривацией (вызыванием) сна, чего не было проведено; ошибочный диагноз повлёк за собой неадекватные лечебные мероприятия (противоэпилептическое лечение больному назначено не было). При лечении А. в неврологи-ческом отделении ОВКГ лечащим врачом не был учтён семейный анамнез, не проанализиро-вана картина ЭЭГ, не принято во внимание описание припадка в медицинской книжке - в конечном итоге, целенаправленно не исключён диагноз эпилепсии, что отрицательно по-влияло на дальнейшее течение и исход заболевания. Припадок, имевший место у А. в 15 ча-сов 11 октября 2000 года являлся абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного в специализированное отделение, что проведено не было. Во время приступов 11 октября 2000 года медицинская помощь А. оказывалась не в полном объёме; обязательно по-казанные препараты не вводились (седуксен, лазикс), а малоэффективный аминазин был на-значен уже при развитом статусе (то есть поздно) и дальнейший его повтор был не пока-зан. Заболевание у А. (эпилепсия) имелось в течение длительного периода времени (до призы-ва на военную службу); это заболевание протекало в скрытой форме, и сам А. тщательно скрывал проявления своей болезни. А. с имевшимся у него заболеванием – эпилепсией – не подлежал призыву в ВС РФ (на основании ст. 21-б гр. II приказа МО РФ № 315 – 1995 года – «В» - ограниченно годен к военной службе)…»
1.6. «…СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: Эпилепсия, первично-генерализованная форма. Тонико-клонический эпилептический статус. Выраженный отёк-набухание головного мозга с выраженными дистрофическими изменениями нейроцитов, их гибелью, набуханием по гипоксическому типу. Очаги демиелинизации нервных волокон. На-рушение кровообращения в веществе головного мозга со стазом эритроцитов, единичными очаговыми интрацеребральными кровоизлияниями. Вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Очаговые кровоизлияния в мягкие ткани шеи справа (3) и слева (2), в парааортальную клетчатку по задней поверхности грудного отдела аорты, в па-ранефральную клетчатку в области верхнего полюса правой почки, под серозную оболочку левого яичка. Острая внутриальвеолярная эмфизема лёгких с очаговыми кровоизлияниями в ткань лёгких. Тёмная жидкая кровь в полостях сердца и крупных магистральных сосудах. Выраженное полнокровие внутренних органов. Белковая дистрофия миокарда, почек, пече-ни. Ссадина на мошонке, в проекции левого яичка…» (л.д. 281-304)

В Ы В О Д Ы

На основании вышеизложенного приходим к следующим выводам:

1. У А. задолго до призыва на военную службу имелось хроническое нервно-психическое заболевание – эпилепсия, протекающее в скрытой форме с единичными эпилептическими при-падками и негрубыми нарушениями личности.
Это заболевание 11 октября 2000 года (в период прохождения военной службы по призыву в в/части 00000) проявилось развитием истинного эпилептического статуса генерализованных припадков с тяжёлым декомпенсированным течением, комой, который сопровождался развитием выраженного отёка-набухания головного мозга и вклинением его стволового отдела в большое затылочное отверстие, что повлекло за собой развитие острых мозговой, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей, которые и послужили непосредственной причиной смерти А.

2. При судебно-медицинском исследовании трупа А. обнаружены следующие поврежде-ния:
• очаговые кровоизлияния (3) в мягкие ткани правой боковой поверхности шеи;
• очаговое кровоизлияние (2) в мягкие ткани левой боковой поверхности шеи;
• очаговые (сливающиеся между собой) кровоизлияния в парааортальную клетчатку по задней поверхности грудного отдела аорты;
• очаговое кровоизлияние в паранефральную клетчатку в области верхнего полюса пра-вой почки;
• очаговые кровоизлияния в ткань лёгких (гистологически);
• мелкоочаговое кровоизлияние под серозную оболочку левого яичка в области его нижнего полюса;
• одна ссадина на мошонке, в проекции левого яичка.

3. Повреждения – мелкоочаговое кровоизлияние под серозную оболочку левого яичка и ссадина на мошонке, в проекции левого яичка, – образовались от механического травматического воздействия твёрдого тупого предмета (предметов).
Очаговые кровоизлияния в мягкие ткани правой и левой боковых поверхностей шеи, ткань лёгких, парааортальную и паранефральную клетчатку справа могли образоваться как от травма-тических воздействий твёрдого тупого предмета (предметов) в соответствующие области тела А., так и возникнуть спонтанно (без внешних травматических воздействий), что часто встречается при «быстрой» смерти и в данном конкретном случае может быть объяснено выраженным судо-рожным синдромом (в том числе и в агональном периоде) со значительным повышением мышеч-ного тонуса. Согласно данных специальной медицинской литературы, кровоизлияния агонально-го происхождения при «острой» смерти, особенно при судорожных сокращениях мышц в аго-нальном периоде, могут наблюдаться в мягких тканях шеи, вдоль сосудисто-нервных пучков, в рыхлой клетчатке грудной полости, вдоль грудного отдела аорты, в корни и ткань лёгких (от не-больших и ограниченных до массивных), забрюшинной и околопочечной клетчатке. Эти крово-излияния прежде всего бывают связаны с агональным периодом, но не с травмой (М.И.Авдеев «Судебно-медицинская экспертиза трупа» – Москва, «Медицина» – 1976 год).

4. Учитывая степень выраженности морфологических признаков ссадины на мошонке, следует считать, что давность её образования в пределах одних суток до наступления смерти А. Давность очаговых кровоизлияний в мягкие ткани правой и левой боковых поверхностей шеи, ткань лёгких, парааортальную и паранефральную клетчатку справа (гистологически) составляет от 0 до 2 часов до наступления смерти А.

5. Повреждения – мелкоочаговое кровоизлияние под серозную оболочку левого яичка и ссадина на мошонке, в проекции левого яичка, – не влекут за собой кратковременного расстрой-ства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и по этому признаку у живых лиц не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется.

6. Учитывая степень выраженности ранних трупных явлений и условия хранения трупа в морге, следует считать, что смерть А. наступила за 1-2 суток до судебно-медицинского исследо-вания его трупа, то есть могла наступить в ночь с 11 на 12 октября 2000 года, как об этом указано в описательной части постановления.
В постановлении о назначении экспертизы указано, что А. был доставлен в ОВКГ 12 ок-тября 2000 года в 0 часов 21 минуту в состоянии клинической смерти. Учитывая это и принимая во внимание данные материалов уголовного дела, можно высказаться, что остановка дыхания и сердечной деятельности (клиническая смерть) у А., наиболее вероятно, наступили непосредст-венно перед транспортировкой его из медицинского пункта части в ОВКГ, то есть около 0 часов в ночь с 11 на 12 октября 2000 года (по данным материалов уголовного дела).

7. При судебно-химическом исследовании крови из трупа А. этиловый алкоголь не обна-ружен.

8. Припадок, имевший место у А. 10 июля 2000 года (после которого он был госпитали-зирован в неврологическое отделение ОВКГ), и припадки 11 октября 2000 года являлись прояв-лениями имевшегося у А. заболевания – эпилепсии. Таким образом, между этими припадками (10.07.2000 года и 11.10.2000 года) имеется прямая причинная связь.

9. В ходе обследования и лечения А. 10-25 июля 2000 года в неврологическом отделении ОВКГ допущены следующие дефекты медицинской помощи:
• диагноз «вегето-сосудистой неустойчивости» был установлен неправильно;
• не был учтён семейный анамнез больного, не принято во внимание описание припадка в медицинской книжке;
• была недооценена картина ЭЭГ;
• необходимо было повторить запись электроэнцефалограммы с депривацией сна, чего не было проведено;
• не проведено дифференциальной диагностики между вегето-сосудистой неустойчиво-стью (тем более, с височной локализацией очага) и эпилепсией, то есть целенаправленно не ис-ключён диагноз эпилепсии;
• лечение больному проводилось неадекватное и крайне недостаточное, не было назна-чено специфической противоэпилептической терапии.

10. Указанные дефекты медицинской помощи допущены лечащим врачом А. – начальни-ком неврологического отделения полковником медицинской службы Л.; причина дефектов – невнимательное отношение к больному.
Данные дефекты обусловили снижение эффективности оказываемой медицинской помо-щи и тем самым не воспрепятствовали «естественному» неблагоприятному течению болезненно-го процесса, то есть в своей совокупности отрицательно повлияли на дальнейшее течение заболе-вания.
10. При оказании медицинской помощи А. 11 октября 2000 года в условиях медицинского пункта части имели место следующие дефекты:
• припадок, имевший место у А. в 15 часов 11 октября 2000 года являлся абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного в специализированное отделение, однако транспортировка больного в госпиталь начата лишь около 0 часов в ночь с 11 на 12 октября 2000 года (то есть через 9 часов после первого эпилептического припадка), когда он находился уже в состоянии клинической смерти;
• во время приступов 11 октября 2000 года медицинская помощь А. оказывалась недос-таточная и неадекватная: обязательно показанные препараты не вводились (седуксен, лазикс), а малоэффективный аминазин был назначен уже при развитом эпилептическом статусе (то есть поздно) и дальнейший его повтор больному был не показан.
Данные дефекты медицинской помощи в своей совокупности оказали существенное влия-ние на летальный исход А.

11. Указанные дефекты медицинской помощи допущены в результате крайне неудовле-творительной организации дежурной медицинской службы части:
• отсутствие дежурного врача по медицинскому пункту;
• несмотря на неоднократные вызовы, врач из медицинского батальона в медицинский пункт в/части для осмотра и установки диагноза А., а так же соответствующих медицинских на-значений, не прибыл;
• отсутствие в кабинете неотложной помощи медицинского пункта в/части лекарствен-ных препаратов, предусмотренных руководящими документами, регламентирующими деятель-ность медицинской службы войскового звена;
• назначение дежурным фельдшером Ш., не имеющей достаточной подготовки и соот-ветствующей медицинской квалификации, несмотря на аргументированный отказ последней от заступления на данное дежурство;
• неудовлетворительная организация эвакуации больных в специализированные лечеб-ные учреждения автотранспортом.

12. При оказании медицинской помощи А. в медицинском пункте войсковой части 00000 санинструктором К. были выполнены внутримышечные инъекции лекарственных препаратов «пирацетам» и «кордиамин».
Ноотропные препараты, к которым относится пирацетам, в составе комплексного проти-воэпилептического лечения применяются, но при купировании эпилептического статуса не пока-заны, вследствие их неэффективности при развитии данного патологического состояния. Пираце-там А. был введён при уже развившемся у него эпилептическом статусе, то есть какого-либо (по-ложительного или отрицательного) влияния на дальнейшее течение заболевания и его исход эта инъекция не оказала.
Кордиамин (25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты) является стимулятором цен-тральной нервной системы, и его фармакологическое действие заключается в возбуждении дыха-тельного и сосудисто-двигательного центров («Лекарственные средства, применяемые в меди-цинской практике» – Москва, «Медицина», 1990 год). Кордиамин применяется при нарушениях сердечной и дыхательной деятельности, развившихся при различных заболеваниях и патологи-ческих состояниях. Таким образом, введение кордиамина А. (непосредственно после остановки дыхания) не противоречит медицинским показаниям к применению данного лекарственного пре-парата и не оказало какого-либо отрицательного влияния на дальнейшее течение и исход заболе-вания.

13. Заболевание у А. (эпилепсия) имелось в течение длительного периода времени (до призыва на военную службу).
А. с имевшимся у него заболеванием – эпилепсией – не подлежал призыву в ВС РФ (на основании ст. 21-б гр. II приказа МО РФ № 315 – 1995 года – «В» – ограниченно годен к военной службе).


FILIN
Всё на грани фола.

Анамнестически - всё "со слов".

Никаких признаков эпилептоидного изменения личности не имелось.

Картина припадка описана отвратительно, но важно - каждый раз после припадка не наблюдалось многочасового сна (очень важный объективный признак именно эпилепсии).

Исследование трупа - дилетантское. Мелочь опускаю (подсыхание на мошонке принято за ссадину), главное - не взят материал на общую химию. Вот здесь могли быть очень важные сюрпризы.
Человек принимал даже в армии изониазид. Даже небольшая передозировка которого может привести к потере сознания, эпилептиформным припадкам и смерти.

И особо - ОТ ЭПИПРИСТУПА НЕ УМИРАЮТ.


doctor20121970
Цитата(FILIN @ 21.03.2012 - 11:55)
Всё на грани фола.

Анамнестически - всё "со слов".

Никаких признаков эпилептоидного изменения личности не имелось.

Картина припадка описана отвратительно, но важно - каждый раз после припадка не наблюдалось многочасового сна (очень важный объективный признак именно эпилепсии).

Исследование трупа - дилетантское. Мелочь опускаю (подсыхание на мошонке принято за ссадину), главное - не взят материал на общую химию. Вот здесь могли быть очень важные сюрпризы.
Человек принимал даже в армии изониазид. Даже небольшая передозировка которого может привести к потере сознания, эпилептиформным припадкам и смерти.

И особо - ОТ ЭПИПРИСТУПА НЕ УМИРАЮТ.


Вот именно для этого и были приглашены в комиссию экспертов профессора медицинской академии (невролог и психиатр), которые после изучения медицинских документов и первичного заключения экспертизы пришли к однозначному выводу, что имела место смерть на фоне эпистатуса.
Мной опубликовано заключение дополнительной экспертизы, основным вопросом которой был вопрос о правильности установленного диагноза, адекватности и достаточности проведённых исследований и лечения в военном госпитале.
При первичной экспертизе трупа, кроме указанных профессоров (невролога и психиатра), были приглашены ещё два профессора с кафедры судебной медицины той же медицинской академии, которые непосредственно присутствовали на секции. Ссадина на мошонке (а это была именно ссадина) была прижизненная, что подтвердила гистология. Кроме того, при первичной экспертизе была произведена развёрнутая химия, которая ничего интересного не показала (в том числе, производились исследования на предмет передозировки противотуберкулёзых препаратов).


Джек
Цитата
Всё на грани фола.
согласен..мутное какое-то дело...ладно - в мягкие ткани шеи на судороги кровоизлияния списать можно. но в паранефральную и в яичко?О_о По всей клинике смерть наступила от асфиксии- на секции её признаки как-то слабовато проявлены ...а если уж смерть от отека мозга - то он должен быть и макро- резко выраженным. а не "следы жидкости в щелевидных желудочках"...профессура. хм... вроде как в 2000году пора бы уже не позориться объявляя "АТФ и кокарбоксилазу" препаратами для лечения эпистатуса и на полном серьезе обсуждая эффективность в\м кордиамина у реанимационного больного ...


FILIN
doctor20121970
С институтской поры (1ММИ) помню, что смерть при эпистатусе наступает через 3-4 суток не прекращающегося статуса, вследствии острой правожелудочковой недостаточности.
Любопытно, проводлось ли при "развернутой химии" обнаружение бромкамфоры?
Привет профессуре.


Медик
"Очаги демиелинизации нервных волокон"-это не проявление эпилепсии,а проявление демиелинизирующих заболеваний ЦНС.Микроскопически в головном мозге в настоящем случае никаких данных за эпилепсию нет.
"Травматические кровоизлияния в ткань лёгких"-ничего травматического в микроскопическом описании нет.Макроскопически отёк лёгких.СМЭ,по-видимому,брал куски лёгких на гистологическое исследование ножницами,поэтому отёка лёгких микроскопически нет.Отёк лёгких иногда может иметь и геморрагический компонент.
Остальное завтра.Кое-какие мысли есть,но боюсь ошибиться.Книги на работе.


Медик
Смерть больных эпилепсией часто наступает во время эпилептического статуса.При вскрытии обнаруживают гиперемию сосудов и отёк головного мозга со странгуляционными бороздами на нижней поверхности полушарий мозжечка и крючках парагиппокампальных извилин.Единичные эпилептические припадки могут вызвать паралич центров дыхания и кровообращения в связи с тяжёлым эпилептическим разрядом,острую сердечную недостаточность,кому,гипертермию.Сердечная недостаточность может возникнуть во время судорог и в результате некроза в папиллярных мышцах миокарда и в переднем отделе межжелудочковой перегородки сердца.При внезапной смерти больных эпилепсией следует учитывать,что смертельному исходу может способствовать гиперостоз свода черепа,уменьшающий объём полости мозгового черепа,что способствует вклинению указанных частей головного мозга при его отёке.Смертельному исходу могут способствовать различные хронически протекающие патологические процессы в головном мозге и других органвх,обусловленные самой эпилепсией или приобретённые в её течении.
"Патологическая анатомия,национальное руководство".Москва.2011г.


sbz
[quote name='медик' date='21.03.2012 - 18:42' post='143353' смертельному исходу может способствовать гиперостоз свода черепа,уменьшающий объём полости мозгового черепа,что способствует вклинению указанных частей головного мозга при его отёке.Смертельному исходу могут способствовать различные хронически протекающие патологические процессы в головном мозге и других органвх,обусловленные самой эпилепсией или приобретённые в её течении.
"Патологическая анатомия,национальное руководство".Москва.2011г.[/quote]

... На эпилепсию обращают внимание адвокаты и общаются между собой, и задают вопросы. КАК отвечать на 5-6-ть вопросов по "возможно" присутствовавшей э., приведшей к падению в судорогах (и без)... Игнорировать такие вопросы, когда видишь их надуманность?


FILIN
медик
Дело, конечно, Ваше.
Но выкиньте эту книжонку.


пейзанский лепила
Неоднократно лично наблюдал резкое учащение эпиприпадков у людей с эпилептическим синдромом после применения фтизиатрами изониазида. А дифференциальный диагноз эпилептиформного синдрома и пароксизмальных неэпилептических потерь сознания - крайне сложная проблема, ошибиться очень легко, тем более, обычно очевидцы припадок описывают плохо.


Медик
Цитата(пейзанский лепила @ 21.03.2012 - 23:31)
наблюдал резкое учащение эпиприпадков у людей с эпилептическим синдромом после применения фтизиатрами изониазида. А дифференциальный диагноз эпилептиформного синдрома и пароксизмальных неэпилептических потерь сознания - крайне сложная проблема, ошибиться очень легко

Да и я про это, хочу завтра представить литературные данные.


FILIN
пейзанский лепила
Но ведь никто не умер?

Я отказался от тубазида сразу, хотя эпилепсией не срадаю - только посмотрел какие возможные осложнения. У цианистого калия меньше.


Медик
Перевернул всю библиотеку,но того,что хотел написать не нашёл.Где читал,так и не вспомнил.


Цитата(FILIN @ 21.03.2012 - 20:26)

Но выкиньте эту книжонку.

Уважаемый FILIN.
Если бы наши учёные объединившись издали национальное руководство по судебной медицине,то судебно-медицинская экспертная практика ничего не потеряла бы,а только приобрела.
Такие руководства уже есть почти по всем медицинским специальностям.



Медик
Цитата(Джек @ 21.03.2012 - 14:48)
"следы жидкости в щелевидных желудочках"

Уважаемый Джек.
При отёке и дислокации головного мозга, наряду с др.признаками, действительно суживаются желудочки головного мозга,а в полости их содержатся следы прозрачной бесцветной жидкости.Может я Вас неправильно понял.


FILIN
медик
"Национальная судебная медицина" - ну очень оригинально. Какой-то пещерой попахивает, не могу разобрать - девонской или палеозойской.

Опыт создания многотомных "исчерпывающих" руководств по разным областям медицины ( в том числе и ПА, но не СМ) был - в 60х годах.
И был признан неудачным.


Медик
Цитата(FILIN @ 22.03.2012 - 12:44)

"Национальная судебная медицина"

Не так,"Национальное руководство по....."
Мы же не хуже других.
В чём-то с Вами согласен.


FILIN
Мне все эти "национальное" ассоциируется с "по королевски" в поварском деле.
Намешает всякой дряни и обзовет:"Каша по королевски", дескать короли едят и нахвалвают, а вы смерды, просто не понимаете.


Медик
Цитата(FILIN @ 22.03.2012 - 13:52)
Мне все эти "национальное" ассоциируется с "по королевски" в поварском деле.
Намешает всякой дряни и обзовет:"Каша по королевски", дескать короли едят и нахвалвают, а вы смерды, просто не понимаете.

Здесь полностью с Вами согласен.


Джек
Цитата
Может я Вас неправильно понял.
я подразумевал. что отек мозга . если уж он причина смерти- явно виден и макро-. а в данном случае описан он ...ну. не как смертельный. явно...


Медик
Уважаемый Джек.
Из описания головного мозга следует,что имеет место отёк головного мозга с дислокацией ствола.
Не понял, почему в желудочках следы ЖЁЛТОВАТОЙ прозрачной жидкости,ведь ликвор в норме бесцветный,прозрачный.


expertms
Цитата(медик @ 22.03.2012 - 20:53)
Не понял, почему в желудочках следы ЖЁЛТОВАТОЙ прозрачной жидкости,ведь ликвор в норме бесцветный,прозрачный.

многие пишут "желтоватая" жидкость. Цвет ткани мозга желудочков несколько изменяют цветовосприятие. может поэтому.


Медик
А Вы завтра вскройте желудочки головного мозга и внимательно посмотрите.
Это не жидкость из околосердечной сумки.

Цитата(expertms @ 22.03.2012 - 21:07)
Цвет ткани мозга желудочков несколько изменяют цветовосприятие.

Это для меня новость rotate.gif .


FILIN
Коллеги.
Не надо доискиваться до несуществующей причины при использовании штампа, принятого в данном Бюро.


пейзанский лепила
Цитата(FILIN @ 21.03.2012 - 23:24)
пейзанский лепила
Но ведь никто не умер?

.

Из моих пациентов действительно никто не умер. Но в двух случаях я смертельные исходы ожидал, причем в одном случае неприятности могли быть у моей жены, она на поставки ведет детскую фтизиатрию sad.gif


Dromedary
Очень редко, но встречаются (в основном - именно на военной экспертизе) случаи членовредительства, когда используется передозировка ГИНКов для вызывания судорожного синдрома. В приведенном примере - обстоятельства дела совсем не исключают такой вариант.

(Интересно, что при описании обоих приступов 10.07.00 в 15:00 и 11.10.00 в 22:15 - использовано слово "скорчился" - в то время, как при генерализованных припадках с потерей сознания в тонической фазе больной "падает, как подкошенный", тонус скелетных мышц равномерно предельно повышен, нередко преобладает разгибание, в предприступный период 11.10.00 в послеобеденное время - "стал зады-хаться" - с чего бы? Вместо четкого разграничения тонической и клонической фаз - в обоих случаях 10.07.00 в 15:00 и 11.10.00 в 22:15 описано "мелкое подёргивание мышц тела, лица, конечностей" (ну - прямо ФОВ, да и только! К сожаления, когда в статус вошел 11.10.10 в 23:00 - описания судорог уже нет). Состояние зрачков в периоды приступов не описаны, но вот в послеприступный период 10.07.00 - "Зрачки сужены" - а это отчего?
В обоих случаях 10.07.00 и 11.10.00 - судороги появились после обеда, 11.10.00 второе ухудшение - в 19:00, появление повторного судорожного приступа - через 3 часа 15 минут после второго ухудшения, в 22:15, начало статуса - с 23:00. Сам солдат отмечал развитие судорог 10.07.00 в 15:00 после приема изониазида "Сам А. помнит, что покушал, выпил таблетку «изониазида», вышел, покурил и больше ничего не пом-нит", кстати - если "14 июня 2000 года А. ... был назначен курс химиопрофилактики изониазидом по 2 таблетки в сутки на 3 месяца" - скорее всего, двукратный прием в сутки - предполагает прием лекарства утром и вечером ("Со слов больного, после приёма «изониазида» вечером бы-вает тошнота, головная боль, головокружение") - какого лешего он его в обед пил?
Цитата(doctor20121970 @ 21.03.2012 - 12:39)
...при первичной экспертизе была произведена развёрнутая химия, которая ничего интересного не показала (в том числе, производились исследования на предмет передозировки противотуберкулёзых препаратов).
а какая концентрация была? Были ли они вообще обнаружены, а если были - то как это согласуется с назначением "14 июня 2000 года ... был назначен курс ... на 3 месяца", т.е. - до 14.09.00?).

Цитата(doctor20121970 @ 21.03.2012 - 11:18)
... случай смерти молодого военнослужащего (18 лет) от эпилепсии, которую просмотрели врачи призывной комиссии и в последующем врачи Окружного военного клинического госпиталя. ...
Это как? Профессора установили, что
Цитата(doctor20121970 @ 21.03.2012 - 11:18)
...
1. У А. задолго до призыва на военную службу имелось хроническое нервно-психическое заболевание – эпилепсия, ...
...
13. Заболевание у А. (эпилепсия) имелось в течение длительного периода времени (до призыва на военную службу). ...
Интересно, а как они обосновали этот вывод?

Интересно, что было врачам районной и областной призывных комиссий после выводов майора медицинской службы С., профессора Г. и профессора Ш.? Начальнику неврологического отделения ОВКГ - ст.26 ч.3 УК РФ...


Джек
Цитата
Твердая мозговая оболочка напряжена, гладкая, серого цвета, в синусах её тём-ная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка тонкая блестящая, прозрачная. Борозды головного мозга сглажены, извилины уплощены. Головной мозг на разрезах обычного строения, граница серого и белого вещества отчетливая. Вещество мозга полнокровное. Кровоизлияний и очагов размягчения в веществе головного мозга не обнаружено. Сосуды основания головного мозга с тонкой, прозрачной стенкой со следами тёмной жидкой крови. Желудочки головного мозга ще-левидные со следами желтоватой прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения мозга полнокров-ные коричневато-красные. Мозжечок и продолговатый мозг обычного строения. На нижних по-верхностях миндалин мозжечка имеются странгуляционные борозды от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие


Цитата
Из описания головного мозга следует,что имеет место отёк головного мозга с дислокацией ствола.
...хм.это где ж там про ствол huh.gif ? Если вы про борозды на мозжечке- так некоторые СМЭ почему-то считают. что они вполне себе могут образоваться просто от длительного положения трупа на спине.. wacko.gif


Медик
Цитата(Джек @ 23.03.2012 - 19:55)
Если вы про борозды на мозжечке- так некоторые СМЭ почему-то считают. что они вполне себе могут образоваться просто от длительного положения трупа на спине..

А описанные изменения со стороны борозд,извилин,желудочков-тоже некоторые смэ считают,что от положения трупа не спине?


FILIN
Цитата
некоторые СМЭ почему-то считают. что они вполне себе могут образоваться просто от длительного положения трупа на спине..

Нормальную анатомию эти доктора не знают.
"Борозда вдавления " - это ШИРОКАЯ И ПОВЕРХНОСТНАЯ борозда шириной около 0,5см. расположенная в области ДВУБРЮШНОЙ ДОЛЬКИ ( а не в области миндалин, которые сами отделены от двубрюшной дольки небольшой выемкой, которую, обычно, и принимают за "борозду вдавления").

Умный пост у Dromedary. И вопросы по деловому поставлены.
Пока не будет ответов - ломать голову незачем.


Unior
Цитата(FILIN @ 23.03.2012 - 22:01)
Нормальную анатомию эти доктора не знают

Да-а,... нейроморфология! Сообщение на грани флуда - я сейчас не знаю, что-б отдал, если вернуться в то время, чтобы снова взглянуть на препараты Беца, а ведь собственными глазами видел...
Эпилепсия? Гистологически подтвердить, собственно, можно, конечно, если мозг взяли правильно, из соотвествующих отделов, а самое интересное, что и отравление нельзя исключить.


Медик
Цитата(Unior @ 23.03.2012 - 22:39)
Гистологически подтвердить, собственно, можно, конечно, если мозг взяли правильно, из соотвествующих отделов

Гистологически в настоящем случае эпилепсия не подтверждена.
Кроме современной литературы посмотрел микроскопические изменения головного мозга при эпилепсии, описанные в "Патоморфология нервной системы" И.Т.Никулеску,Бухарест,1963г.


Джек
Цитата
А описанные изменения со стороны борозд,извилин,желудочков
так то у каждого третьего трупа встречается. далеко не всегда умершего от отека мозга ...да я не спорю. может все так и было. и помер солдатик от отека мозга. и странгуляция от вклинения четкая была а не перепутанная. я про то. что случай явно скандальный. в основное отек мозга выведен. а описан этот отек будто мимоходом. парой фраз...и сомнения как причина смерти вызывает приличные


Медик
Цитата(Джек @ 24.03.2012 - 19:36)
в основное отек мозга выведен.

Уважаемый Джек,Вы не правы.
В ОСН."выведена" эпилепсия.


Джек
Цитата
развился истинный эпилептический статус генерализованных припадков с тяжёлым декомпенсированным течением, комой, нарушением гомеостаза, ги-поксией, отёком-набуханием головного мозга и летальным исходом
м-да как-то все в кучу blink.gif ... все ж, если я смысл этой фразы правильно понял, непосредственную причину смерти как осложнение судорожного синдрома ставят отек мозга . а не ту же асфиксию или "нарушение гомеостаза" wacko.gif ... а эпилепсия именно как болезнь как то. ИМХО. все же слабовато обоснована ...ну да ладно . случай 2000г , и уже решенный военными как обычно. с наказанием невиновных и награждением непричастных smile.gif чего уж теперь


Задумчивая
Коллеги! встречались ли у вас случаи смерти от эпилепсии? Вскрывала недавно девушку 1994 г.р. с эпиприпадками в анамнезе и стоящая на учете. Гистологическая картина следующая: 3.Заключение (судебно-медицинский диагноз): Острые изменения: очаговое венозное полнокровие и дистрофия миокарда, участки острой фрагментации. Полнокровие легких, участки острой эмфиземы, серозно-геморрагический отек, в просветах бронхов кровь. Малокровие коркового слоя почки, полнокровие мозгового слоя, паренхиматозная дистрофия. Венозное полнокровие печени, паренхиматозная дистрофия. Полнокровие коры надпочечника, дистрофия части клеток, мелкоочаговое кровоизлияние в прилежащую жировую клетчатку. На фоне трупного аутолиза малокровие поджелудочной железы. Резкое полнокровие аденогипофиза. В препаратах из области сосудисто-нервных пучков малокровие. Хронические изменения: Небольшой атеросклероз венечной артерии. Очаговая гипертрофия и гипотрофия волокон миокарда, умеренно выраженный периваскулярный склероз. В области полушарий мозга очаговый глиоз.
Возникли сложности с формулированием диагноза.

Химия отрицательная, в т.ч. и алкоголь


Джек
Цитата
Небольшой атеросклероз венечной артерии. ...умеренно выраженный периваскулярный склероз
1994г.р? М-да, наследственная ведать какая-то патология- нарушение липидного обмена. атеросклероз в таком возрасте у женщины ...а смерть у эпилептиков встречается - эпистатус вполне туда увести может. и ничего особенного на вскрытии не увидите кроме того самого полнокровия..Смерть без свидетелей?


Anton
Смерть от эпилепсии - в продолжительном эпистатусе. Должны быть свидетели. Что с мозгом, легкими и сердцем макро?


Задумчивая
Смерть при свидетелях - после эпиприпадка, макро: мозг - отек резко выраженный, мозг дряблый, но без вклинения, расширенные желудочки, в легких тоже отек (по плотности легкие как при пневмонии), с единичными пятнами Тардье. в сердце - жидкая кровь, немного дряблое и больше ничего выдающегося. Свидетели видели уже конец эпиприпадка, сколько он был по продолжительности никто не знает. Следак, который направлял труп, залентяйничал и везти амбулаторную карточку девочки отказался. так что только со слов ее забиравших родственников все знаю.


Anton
Отек мозга с расширенными желудочками? Разве при гидроцефалии. Тем более, есть глиоз. Ваша гипотеза правомочна.


Задумчивая
Как правльно сформулировать СМД? основное: Эпилепсия, эпистатут. Осложнение: венозное полнокровие внутренних органов, отек легких и головного мозга? а кодировка по МКБ?


Anton
G41.9 Эпилептический статус: отек мозга (масса), очаговый глиоз полушарий, гидроцефалия. Осл.: очаговая фрагментация кмц, отек легких (масса).


Задумчивая
Антон, спасибо!!! rotate.gif


Медик
Цитата(Anton @ 27.05.2014 - 21:25)
гидроцефалия.

Внутренняя...


доктор морфолог
Мне приходилось сопровождать солдата на родину, когда служил в рядах СА санинструктором в в/ч КСКВО из Краснодара в г.Карши Чарджоуской обл.Уз.ССР. В момент приступа в Грозном, Баку и в пароме в течение 12 часов до Красноводска в Туркмении я с ложкой замотанной полотенцем около 5-6 раз быстро оькрывая его рот свободным концом полотенцем быстро хватал за кончик языка и другим замотанным ложкой концом вставил между зубами челюстей,чтобы не произошло западение языка и создать условие прохождении воздуха и через рот. Вот о чем , я. При эпиприпадке быстро наступит асфиксия за счет западения языка закрывая дыхательных путей, пока возбужденный очаг даст тотальный отек головного мозга.
При судорогах всех групп мышц вдыханный воздух не выдыхается с СО2 если неоказать первую медпомощ мгновенно и проиходит разрыв альвеоперегородок с кровизлиянием,отек,эмфизема,венозное полнокровие с эритродиапедезом.


Джек
Цитата
При эпиприпадке быстро наступит асфиксия
ну так та асфиксия и на секции должна быть достаточно четко видна


leo05011955@mail.ru
,,,,,да я то же помню булавку и роторасширитель в сумке ПМП у санинструктора в 1972-75 годах,однако примерно лет 10 как приняли к сведению и решили что во время эпистатус а\тонико-клонические судороги\западение языка не происходит,тк он прикусывается передними резцами,Сатурация падает до 60-70,По-этому первая помощь-кислород,поднять сатурацию до 90-92 и диазепам 5 мл per rectum-единственное открытое место с транспортировкой в ближайшую больницу,без оказания помощи-на секции-вся макроморфология смерти от асфиксии,с уважением коллеги,В последних двух докторских дисс,неврологов ничего принципиально нового не нашел,кроме СОС -Stezolid-который можно вводить и в преддверие рта в межприступный период,Спасибо


доктор морфолог
Цитата(leo05011955@mail.ru @ 10.06.2015 - 21:17)
,,,,,да я то же помню булавку и роторасширитель в сумке ПМП у санинструктора в 1972-75 годах,однако примерно лет 10 как приняли к сведению и решили что во время эпистатус а\тонико-клонические судороги\западение языка не происходит,тк он прикусывается передними резцами,Сатурация падает до 60-70,По-этому первая помощь-кислород,поднять сатурацию до 90-92 и диазепам 5 мл per rectum-единственное открытое место с транспортировкой в ближайшую больницу,без оказания помощи-на секции-вся макроморфология смерти от асфиксии,с уважением коллеги,В последних двух докторских дисс,неврологов ничего принципиально нового не нашел,кроме СОС -Stezolid-который можно вводить и в преддверие рта в межприступный период,Спасибо

Я до сих пор помню,когда тронулись из морского порта от гудка парома "советский азербайджан" у солдата начал
ся приступ я еле как ложкой открыл рот и достал придержат кончик языка и держал пока все со всеми признаки не остановился приступ. Тогда давал фенобарбитал. Мне кажется кроме поперечнополосатых и гладкие мышцы тоже подвергаются сокращению вследствие нарушения баланса электрической проводимости из ЦНС. Сейчас лечение более этиопатогенетически как Вы написали. Спасибо .с ув.


доктор морфолог
Цитата(Джек @ 10.06.2015 - 08:06)
ну так та асфиксия и на секции должна быть достаточно четко видна

Верно,кто вскрывал тому и все видно макро наверняка. Спасибо. С ув.


мужик с батоном
Цитата(доктор морфолог @ 9.06.2015 - 22:04)
Мне приходилось сопровождать солдата на родину, когда служил в рядах СА санинструктором в в/ч КСКВО из Краснодара в г.Карши Чарджоуской обл.Уз.ССР. В момент приступа в Грозном, Баку и в пароме в течение 12 часов до Красноводска в Туркмении я с ложкой замотанной полотенцем около 5-6 раз быстро оькрывая его рот свободным концом полотенцем быстро хватал за кончик языка и другим замотанным ложкой концом вставил между зубами челюстей,чтобы не произошло западение языка и создать условие прохождении воздуха и через рот. Вот о чем , я. При эпиприпадке быстро наступит асфиксия за счет западения языка закрывая дыхательных путей, пока возбужденный очаг даст тотальный отек головного мозга.
При судорогах всех групп мышц вдыханный воздух не выдыхается с СО2 если неоказать первую медпомощ мгновенно и проиходит разрыв альвеоперегородок с кровизлиянием,отек,эмфизема,венозное полнокровие с эритродиапедезом.

Повезло вам что паренек жив остался. У моей практике был случай смерти молодого человека во время эпилептического статуса (после выпаривания спайсов). Причиной смерти явилась асфиксия от перекрытия просвета дыхательных путей (друзья обдолбышы пытались раздать ложкой зубы, да так, что заднюю стенку глотки порвали). Соответственно диагноз КОЗ и тажкий вред, вызванный действиями "реаниматоров". Соответственно вопрос следствия - насколько адекватные действия укурков? Изучая спец.литературу, выяснил, что строго воспрещено разбирать зубы... Хотя сам до этого считал, что именно это и нужно делать. Суд ребятишек оправдал, но то что дело дошло вообще до суда меня удивило...


доктор морфолог
Цитата(мужик с батоном @ 11.06.2015 - 21:21)
Повезло вам что паренек жив остался. У моей практике был случай смерти молодого человека во время эпилептического статуса (после выпаривания спайсов). Причиной смерти явилась асфиксия от перекрытия просвета дыхательных путей (друзья обдолбышы пытались раздать ложкой зубы, да так, что заднюю стенку глотки порвали). Соответственно диагноз КОЗ и тажкий вред, вызванный действиями "реаниматоров". Соответственно вопрос следствия - насколько адекватные действия укурков? Изучая спец.литературу, выяснил, что строго воспрещено разбирать зубы... Хотя сам до этого считал, что именно это и нужно делать. Суд ребятишек оправдал, но то что дело дошло вообще до суда меня удивило...

Отсюда и вывод,что при тонико клоническом судороге все мышцы буквально подвергается сокращению такой силой что нельзя словами объяснить. Смотреть и бездействия на это когда перед тобой происходит недопустимо мне кажется неоказать какую то помощь. Суд вправе был оправдать ребятишек несмотря каков был исход т.к.сила приступа непредсказуема и время их возникновения. А то,что до суда довели, это дело корыстных людей мне кажется и где их только нет, сплошь и рядом .С ув.


мужик с батоном
Цитата(доктор морфолог @ 11.06.2015 - 19:46)
Отсюда и вывод,что при тонико клоническом судороге все мышцы буквально подвергается сокращению такой силой что нельзя словами объяснить. Смотреть и бездействия на это когда перед тобой происходит недопустимо мне кажется неоказать какую то помощь. Суд вправе был оправдать ребятишек несмотря каков был исход т.к.сила приступа непредсказуема и время их возникновения. А то,что до суда довели, это дело корыстных людей мне кажется и где их только нет, сплошь и рядом .С ув.

Не корысть. Формализм с изрядной долей дебилизма руководства СК. С уважением.


доктор морфолог
Цитата(мужик с батоном @ 12.06.2015 - 00:32)
Не корысть. Формализм с изрядной долей дебилизма руководства СК. С уважением.

Теперь понятно.спасибо.


andron15111987
Интересную статью прочитал:
Американские ученые считают, что они выяснили,
каким образом нарушается дыхание в случаях
внезапной смерти при эпилепсии. Согласно их
исследованию, представленному в журнале Journal
of Neuroscience, за это отвечает миндалевидное
тело. Если эпилептические припадки
распространяются на данную часть мозга, дыхание
останавливается, хотя пациент не замечает этого.
Сотрудники из университета Айовы в Айова-Сити
исследовали пациента с резистентной к
медицинским препаратам эпилепсией, у которого
уже выполнялся мониторинг головного мозга для
поиска очага возбуждения, ответственного за
эпилептические припадки. Врачи обнаружили, что
пациент перестал дышать, когда судорожное
возбуждение достигло миндалевидного тела.
Этот эффект также воспроизводился при
электрической стимуляции миндалевидного тела.
Особенно поразительным было то, что пациент
совершенно не понимал, что он перестал дышать,
несмотря на то, что находился в полном сознании.
«Когда мы просили его задержать дыхание на тот
же период времени, это оказывалось
затруднительным для него, и он едва ли мог
выполнить наше задание. Но при стимуляции
миндалевидного тела он даже не заметил, что его
дыхание остановилось», — пояснил автор
исследования Брайан Длоуги. Эффект был
воспроизведен у двух других пациентов.
По мнению авторов исследования, этим можно
объяснить внезапную смерть при эпилепсии.
Отсутствие осознания остановки дыхания
препятствует активации рефлекса, необходимого
для восстановления подачи кислорода.
Исследователи надеются, что эти данные могут
помочь в разработке стратегий профилактики и
впоследствии помогут уменьшить число случаев
смерти.
Ссылка на оригинал: http://www.univadis.ru/medical-
news/53/Mindalevidnoe-telo-igraet-reshayuschuyu-rol-
v-sluchayah-vnezapnoj-smerti-pri-epilepsii?
u=g7Nnk16ewgs
%2BVgrYZX2RYXGKvoJ8pEoLASFwYDc7hnbhQj
%2BVlOLNsUgyD7y%2B0PkV&ll=rus-
RU&utm_source=newsletter
%20email&utm_medium=email&utm_campaign=medical
%20updates%20-
%20daily&utm_content=274661&utm_term=automated_daily


доктор морфолог
Интересно..но ссылка не открывается..С ув.


andron15111987
Почему-то тоже не смог открыть. Прочитал здесь:
http://vrachirf.ru/concilium/14537.html


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!