Давность ЧМТ.

Ув.Коллеги. Нужна консультация.
Больной поступил 02.04.12года в ЦРБ в коме. 02.04.12 оперирован, удалена субдуральная гематома 110мл, на операции нейрохирург отмечает " В правой теменно-височной области линейный разрез кожи до 6см. мягкие ткани рассечены, кость скелетирована, наложено 1 фрезевое отверстие, расширено до 2см, ТМО синюшная, напряжена, вскрыта, обнаружена субдуральная гематома в виде жидкой части. Поле рассечено до 10см, кость резецировано до 6-7см. тмо рассечена крестообразно, гематома в виде сгустков и жидкой части отмыта объем до 110мл, начало формирования капсулы". 07.04.12 года больной скончался без положительной динамики состояния. На вскрытии: на голове в лобной области слева, имеется 1 ссадина овальной формы, ориентированная от 12 на 6 часов условного циферблата часов, размером 1,3х0,4см, с красновато-бурыми корочками выше уровня кожи, отслаивающимися по краям. Внутренняя поверхность мягких покровов головы бледно-розового цвета, влажная, блестящая, темно-красное кровоизлияние в проекции послеоперационной раны /1/ в правой височно-теменной области, неправильно-овальной формы, размером 8,0х7,0см, распространяющееся на всю толщину тканей; В лобной области слева, в проекции вышеописанной ссадины, имеется 1 коричневато-ржавого цвета кровоизлияние, размером 0,7х0,8см, распространяющееся на ½ толщины тканей. Твердая мозговая оболочка сероватого цвета, блестящая, гладкая, резко напряжена, в синусах значительное количество жидкой крови, под ней на выпуклой поверхности правой лобной, височной и теменной долей, частично на затылочной доле справа с переходом на их основание в правой передней, средней и задней черепных ямках, имеются остатки субдуральной гематомы в виде коричневых пластинчатых плотных свертков крови с шероховатой поверхностью, плотно спаянных с твердой мозговой оболочкой, не деформируемых под руками, толщиной до 0,5см.Мягкие мозговые оболочки блестящие, влажные, тонкие, сосуды полнокровные, под ними на выпуклой поверхности правой височной доли на границе с лобной долей, имеется ограниченное темно-красное кровоизлияние, неправильной формы, размером 2,0х2,0см. Каких-либо других кровоизлияний над и под оболочками мозга не обнаружено. Полушария головного мозга симметричные, мозговые извилины и борозды сглажены. На нижней поверхности миндалин мозжечка имеется дугообразное вдавление, шириной 0,6см, глубиной 0,3см. На выпуклой поверхности правой лобной и височной долей, в проекции вышеописанного кровоизлияния под мягкими мозговыми оболочками, в коре с переходом на белое вещество, имеются кровоизлияния темно-коричневого цвета в виде точек и полосок, местами сливающиеся между собой достигая в размерах 0,2х0,4см (очаги ушиба). Данные гистологии: ТМО- на соединительно тканной основе имеются наложения кровянных масс: эритроциты с нечеткими контурами, имеется лимфоцитарная инфильтрация и прорастание единичных фиброцитов со стороны тела оболочки в гематому,а также отложение гемосидерина в макрофагах; под мягкой мозг.об. кровоизлияние в виде гематомы без воспалительной инфильтрации вокруг. в веществе, в зоне коры, имеются сливающиеся кровоизлияния без воспалительной инфильтрации вокруг с явлениями деструкции вещества в зонах кровоизлияний в виде наличия зон "клеточного опустошения". в ствол.части очаговые и периваскул.кровоизлияния без воспалительной инфильтрации вокруг... в мягких тканях головы- сливающиеся кровоизлияния с перифокальной макрофагально-лимфоцитарной инфильтрацией с прорастанием единичных фиброцитов.".

Судя по литер.данным давность чмт 6-7 суток, или есть другое мнение? Смущает описание нейрохирурга "начало формирование капсулы".

Возраст пострадавшего? Исследовались ли сосуды? ЧМТ ли это вообще?

А я, кстати, об этом же подумал...
Мягкие ткани лица не вскрывали?

Что гистологи понимают под "соединительнотканной основой"?ТМО или же капсулу хр.гематомы?Надо полагать,что ТМО,поскольку в капсуле хр.субдуральной гематомы есть и др.гистологические признаки.
СГ не хроническая.Обычно капсула может быть обнаружена спустя 2 недели после кровоизлияния в субдуральное пространство.К подострым СГ относят гематомы,образовашиеся в срок от 3 до 14 суток.Острые гематомы-первые 3 суток после возникновения.Сроки инкапсуляции характерируются выраженной вариабельностью.
Через 3 суток после травмы на внутренней поверхности ТМО в проекции СГ появляется пролиферация фибробластических клеток.Макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация.Гемосидерофаги и внеклеточный гемосидероз обычно определяются через 3 суток после образования СГ.
Макро-и микроскопическое описание субдуральной гематомы может соответствовать 3-7 дням,так как с 8 дня в тяжах пролиферирующих соединительнотканных клеток появляются просветы,формирование капилляров,а также появляются волокнистые структуры.
Р.S.СтОит ли учитывать вторичный (прибретённый) послеоперационный иммунодефицит - не знаю.Дело в том,что при этом иммунодефиците снижается уровень комплемента,нарушены процессы фагоцитоза макрофагов и лейкоцитов.Характерна активация Т-супрессоров и угнетение клеточного иммунитета.

медик.
Данные о подострой гематоме.
Но пострадавший и жил 5 суток, все изменения микро-характера вполне укладываются в эти 5-6 суток.
Но с учетом высокой ответственности гистологических тестов в данном случае я предложил бы гистологам пересмотреть комиссионно препараты.
Нет ли признаков хронической (наряду с подострой) гематомы.
Обнаружение их существенно меняет заключение эксперта.

1966 года рождения, 46 лет, сосуды целенаправленно не исследовались. На вскрытии, было некоторое сомнение что это ЧМТ, но учитывая наличие субдуральной гематомы, очаг ушиба, +субарахноидальное крово-ие, и состояние мозга, когда под руками все разваливается, все таки выставил ЧМТ. Из анамнеза следует что, больной до поступления в ЦРБ 02.04.12года. в течение 10 суток до 30 марта, находился в той же ЦРБ с внебольничной пневмонией, и во время выписки предъявлял жалобы на сильные головные боли. Может гематома была и до 30 марта?



Мягкие ткани лица не вскрывал.

Что именно смущало?
Р.S.Какой закл.клин.д-з?

Если травма то какой механизм, может ли ссадина в лобной области слева повлечь дальнейшие повреждения - ушиб выпуклой поверхности правой височной теменной долей, субдуральная на той же стороне. К сожалению наличие травматических кровоизлияний в мягких тканях в правой теменно-височной области установить не возможно, т.к. там же и была послеоперационная рана с кровоизлияниями. Ведь если ушиб выпуклой поверхности правой височной теменной долей, субдуральная на той же стороне, то значится и место приложение силы удара должно быть в правую теменно-височную область.
Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ.Подострая субдуральная гематома.

и мягкие ткани лица не отпрепарировали.Это не есть хорошо.


Я,скорее всего,согласился бы с клиницистами.

Да. согласен что не хорошо. Я выдал все таки ЗЧМТ. с не менее 2-мя воздействиями тв.туп.пр, давность конечно дал широко 6,7-14 суток. С гистологами перетереть не получилось, в другом регионе работают, да и сроки поджимали.

А как это?В др.бюро?Такой дефицит кадров?
Может Вы имели ввиду то,что работаете в районе,а лаборатория в обл.(краевом) центре?

Да вот так, в нашем бюро своих гистологов нет, был один, но уже в возрасте, говорит глаза у него болеть стали и не смотрит стекла, а занимается вскрытиями , комиссионками . В данное время находится на учебе в Новокузнецке молодой специалист по гистологии, который приедет в июне работать. А так пока вот перебиваемся, много уходит в архив, стекла готовят -отправляют к соседям. Да, я работаю в районе.

Спасибо,понял.
Оказывается и такое бывает.