очень непонятно

Полная версия: очень непонятно


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
for-tula
Уважаемые коллеги! В ходе исследования трупа обнаружил перелом подъязычной кости, об который «всю голову сломал». Чуть подробнее вводная часть: М-46 лет, причина смерти колото-резаное ранение подколенной области с полным пересечением большеберцовой артерии. В ходе исследования обнаружена аномальная подвижность тела подъязычной кости, поэтому комплекс подъязычная кость и хрящи гортани изъяты для дополнительного исследования. На коже, в толще кожи и подкожножировом слое при циркулярном исследовании повреждений и кровоизлияний нет. Есть кровоизлияние в м/т прилежащие к перелому на толщину не более 0,6 см, которое немного распространяется вниз до верхнего края пластинки щитовидного хряща. Ни в окружности сосудов шеи, ни в связках шейного отдела позвоночника, ни в мышцы языка кровоизлияний нет. Гистологически выявлены кровоизлияния с начальной реактивной реакцией (свежие эритроциты с единичными лейкоцитами). В МКО после очистки выявлен изолированный перелом тела подъязычной кости слева, причем левый сустав имеет физиологическую подвижность, а справа неподвижный. Признаки сжатия на внутренней поверхности, растяжения на передней… (На обзорном фото вид спереди и изнутри. Если интересны детали краев есть и они).
Собственно, все эти детали уходят на второй план, поскольку не могу себе представить, как можно сломать тело подъязычной кости (согнув ее), а большие рога при этом остались целы? Доступные монографии Кодина и Молина не дали ответа, т.к. там речь ведется в основном о переломах рогов, ну иногда в сочетании с телом.
Казуистика или что-то упустил? Спасибо откликнувшимся.


FILIN
Уважаемый for-tula.
Есть кое-каие мысли. Но не могли бы вы сделать полной вторую фотографию.
И сразу дополнительный вопрос - соединительной ткани вокруг подвижной части тела не заметили?


Борода
Чую артефакт, но не пойму какой. Фото краёв не помешало бы.


Krim
2-я фотка почему то не качается. Неплохо бы рентгенчик в мягких лучах. Ощущение, как и у Бороды. Может аномальный вариант развития, что нить с окостенением, на этой же стороне и не наступило сращение рога с телом.


sbz
Второе фото также, как ув. Krim, открыть не смог (правильнее - открывается сверху чуть-чуть).
Уверен, уважаемый for-tula, что Вы опытный эксперт и исключили артефакт со стороны санитара. Попробуйте тогда "поковыряться" иголочкой на поверхности излома - должна быть выраженная порозность...
Как казуистика - саркома.
Хотелось бы видеть и другие фото

С уважением


йцук
Очень похоже на патологический перелом (хронический процесс) м.б. даже посмертный. Косвенно на хронический процесс может указывать и сращение вблизи перелома тела с рожком ( с противоположной стороны, как я понял, синостоз нормальный) Рекомендовал бы R-графию и гистологию, С уважением


FILIN
Цитата
как можно сломать тело подъязычной кости (согнув ее), а большие рога при этом остались целы?

Артефакт при извлечении комплекса ( тянули за подъязычную кость при не перерезанных боковых мягких тканей). Бывает и без перелома рожков.


for-tula
Извините, но второе фото и у меня не открылось, а я сразу не проверил.
FILINу – дополнительная соединительная ткань в области сочленения в глаза не бросилась, даже во время удаления м/т.
Вариант перелома при извлечении очень хорош, как совпадающий по механизму образования. Но выделял ведь сам, вроде как всегда, да и хрустнуло бы в руках.
Конечно казуистика так и рождается (по Попову) делаю все обычно, ничего не насторожило, а в результате – загадка.
Я первоначально долго искал ответ на предположение, а может мышцы языка как-то напряглись, да сломали кость (по аналогии с переломами боковых отростков поясничных позвонков), но потом решил, что и масса мышц не та, да антагонизм из не выражен.

Krimу и ЙЦУКену – рентгена нет ни с мягкими, ни с жесткими лучами. Гистологи наверняка откажут из-за проблем с декальцинацией.

SBZ – у нас санитар только пилит голову и зашивает тело. Прочность костной ткани не пробовал, но обязательно попробую, но когда чистил кость надкостница плотная.

Досылаю фото.


for-tula
Еще одно фото.


FILIN
Уважаемый for-tula.
Судя по фотографиям зона разрыва скорее на верхнем крае, а зона долома - на нижнем.
Но в то же время охотно верю ребятам из Вашего МК, что это не так.
Да и существенного значения ( в следствии подвижности тела) это не имеет.

Вариант с "патологическим переломом" - можно исключить уже по фотографиям - все же никакого нарушения структуры ткани не видно.
Односторонняя оссификация - частая находка во время вскрытия; о наличии патологии это свидетельствовать никак не может.

Я рассматривал два варианта:
- старый перелом ( Вы указали, что это не так);
- перелом во время извлечения комплекса.
Другие не рассматривал, т.к. изолированный перелом тела от удара или сдавления без существенных повреждений мягких тканей - просто не могу себе представить.

Я слышал о таких аретефактах давно, но лично никогда не видел.

Сегодня провел эксперимент на 4 трупах.
В двух случаях были получены переломы тела кости, причем в одном - изолированный.
Образовывались они только при одном механизме (может есть и еще, но в этой мини-серии - только в одном варианте) - о котором я написал в топе ранее. Морфологию еще не смотрел - на следующей неделе (после мацерации и очистки).

В двух случаях были проведены эксперименты на изолированных и сухих подъязычных костях (из остеологической коллекции). В случае с сухими костями возможен еще один механизм перелома - при сдавливании тела (2 и 3 пальцы руки давят на заднюю поверхность, 1 - на переднюю). Но в этих случаях зона разрыва четко локализовалась на задней поверхности, а зона долома - на передней.

Результаты, разумеются, носят очень ориентировочный характер.

Кстати, при переломах сухих объектов "треск" перелома был слышен отчетливо, в то время как при переломе на комплексе - почти не слышен.


Наталья
Цитата(for-tula @ 26.01.2006 - 21:16)
Гистологически выявлены кровоизлияния с начальной реактивной реакцией (свежие эритроциты с единичными лейкоцитами).

поскольку не могу себе представить, как можно сломать тело подъязычной кости (согнув ее), а большие рога при этом остались целы? Доступные монографии Кодина и Молина не дали ответа, т.к. там речь ведется в основном о переломах рогов, ну иногда в сочетании с телом.
Казуистика или что-то упустил?


Перелом по сочленению рога с телом - вообще не казуистика. Отчего у Вас возник, не обсуждаю, не знаю. Я из-за гистологии влезла. Нельзя расценивать единичные лейкоциты в зоне скопления эритроцитов как реактивные изменения (в крови по жизни есть лейкоциты). Реакция - когда они по периферии с набором других признаков. Фотографиям завидую, становится себя жалко.
Наталья


FILIN
Цитата
Перелом по сочленению рога с телом - вообще не казуистика

НЕ казуистика.
Но в данном случае - изолированный перелом тела ближе к суставу ( не оссифицированному).
Потому и "возник".


for-tula
Спасибо Filin, вот уж поистине, век живи – век учись! Мне и в голову не пришло промоделировать ситуации на трупах (сухих препаратов не дадут). Сразу после выходных на вскрытиях попробую без подрезания боковых и задних связок пальцем введенным за корень языка потянуть за подъязычную кость. О результатах сообщу.
В то же время, версия по механизму образования, что перелом образовался во время извлечения, на данный момент для меня ведущая, но смущают кровоизлияния. Неужели за время от извлечения, до исследования, а это не более 10 минут, мог образоваться «натечник». Вот и Наталья считает, что это кровоизлияние можно расценить, как без реактивной реакции.
Если такое возможно, то, боюсь половина переломов подъязычной кости и хрящей гортани, стали причинами смерти без достаточных оснований, т.к. большинство наших экспертов описывают кровоизлияния только в области переломов (всегда пишу замечания при проверке заключений).
Теперь о хрусте во время перелома. Я-то имел в виду не столько акустический, сколько тактильный эффект. Ведь это должно было произойти в руках. Но это, конечно, не для обсуждения, так, поделился своими сомнениями. И последнее, моя версия с мышцами не нашла откликов, значит действительно абсурдна.


Severina
Цитата(for-tula @ 28.01.2006 - 21:46)
боюсь половина переломов подъязычной кости и хрящей гортани, стали причинами смерти без достаточных оснований


Уважаемый for-tula. Наверное не совсем Вас поняла.
Вы что в своей практике, как причину смерти можете поставить перелом подъязычной кости?
Но это же повреждение (само по себе), в лучшем случае, будет оценено, как средний вред здоровью.
Довольно частая травма, особенно у спортсменов.


FILIN
Цитата
Неужели за время от извлечения, до исследования, а это не более 10 минут, мог образоваться «натечник».

ОТ многих факторов зависит. Но в принципе - возможно.
Цитата
Если такое возможно, то, боюсь половина переломов подъязычной кости и хрящей гортани, стали причинами смерти без достаточных оснований,

Коллега. Вы не хуже меня знаете, что повреждения органов гортанного комплекса - всего лишь один из безусловных признаков воздействия на шею. Но это еще не доказательство смерти от механической асфиксии.
Цитата
т.к. большинство наших экспертов описывают кровоизлияния только в области переломов

Редко, но и в области переломов они могут отсутствовать ( макроскопически не видны, МБС при этом никто не использует, ну а патогистология уже обсуждалась).
Но при пойслойном иследовании м.т. шеи и при тщательном осмотре - все же в большинстве случаев кровоизлияний находишь достаточно много.


Наталья
Цитата
Неужели за время от извлечения, до исследования, а это не более 10 минут, мог образоваться «натечник».

Когда у Вас есть какая-нибудь подозрительная травма шеи, чтобы по максимуму избежать артефициальных кровоизлияний, надо прежде всего обескровить зону: сначала вскрыть череп, потом  при воротниковом разрезе пересечь на уровне ключиц сонные и подключичные сосуды.

Вот и Наталья считает, что это кровоизлияние можно расценить, как без реактивной реакции.

Не "можно", а иначе нельзя.


йцук
Согласен с аргументами Натальи. Когда писал о патологическом посмернтном переломе и рекомендации R-графии или гистологии, подразумевал прежде всего остеопороз, который по фотографии не определишь.
С уважением


for-tula
Уважаемая SEVERINA, конечно же один перелом подъязычной кости, как причина смерти не встречается, это мной было утрировано, как пример развенчивания догмы, что кровоизлияние и перелом - это прижизненная травма. Но развивая эту тему хочу сказать, что греха таить, есть заключения в которых перелом подъязычной кости играет главную роль при наличии других - очень сомнительных признаков. Например коротко об отдельных признаках: экхимозы на лице, шеи и груди – смотришь, да ведь и трупные пятна все описаны спереди; те же кровоизлияния в м/т шеи (как правило без послойного исследования); макро – эмфизема легких, микро – чередование отдельных участков эмфиземы и дистелектазов… В общем, как в одном из топов по гистологии писал Борода, что в направлении было написано, то гистолог и нашел.
К счастью это отдельные случаи, которые ставят в тупик, главным образом правоохранительные органы, но они есть. Я то хотел разобраться в своем случае, как при жизни г-н мог получить изолированный перелом подъязычной кости. А когда появились другие варианты, начал «обсасывать» их и попался на неточной фразе. Извините, что отвлек от основной темы.
Над шеями сегодня не экспериментировал, не получилось.
С уважением!


for-tula
Вернулся к обсуждению. Уважаемый FILIN, я давно не живу иллюзиями о достоверности нашей науки (прошу членов клуба опять не обсуждать наука судебная медицина или нет), но из всех дискуссий на форуме я пытаюсь найти практические приемы. Прочитав Ваш ответ «зависит от многих факторов, но в принципе - возможно», честно говоря, не нашел ни одного ответа, а как же я их отличу. Простите, но как Вы сами для себя расставляете точки над «И» в таких случаях. Для меня это представляет практический интерес.
Наталья, Ваш совет о способе обескровливания имеет значение в случаях явной травмы шеи. А как быть при находках, уже после разреза? Я например часто пользуюсь несильной струей воды, которая хорошо вымывает натечную кровь (становятся значительно бледнее) и практически не изменяют истинные кровоизлияния.
С уважением!


Vitalykk
Последние три сообщен ия по просьбе Филина перенесены сюда


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!