Уважаемые коллеги! В ходе исследования трупа обнаружил перелом подъязычной кости, об который «всю голову сломал». Чуть подробнее вводная часть: М-46 лет, причина смерти колото-резаное ранение подколенной области с полным пересечением большеберцовой артерии. В ходе исследования обнаружена аномальная подвижность тела подъязычной кости, поэтому комплекс подъязычная кость и хрящи гортани изъяты для дополнительного исследования. На коже, в толще кожи и подкожножировом слое при циркулярном исследовании повреждений и кровоизлияний нет. Есть кровоизлияние в м/т прилежащие к перелому на толщину не более 0,6 см, которое немного распространяется вниз до верхнего края пластинки щитовидного хряща. Ни в окружности сосудов шеи, ни в связках шейного отдела позвоночника, ни в мышцы языка кровоизлияний нет. Гистологически выявлены кровоизлияния с начальной реактивной реакцией (свежие эритроциты с единичными лейкоцитами). В МКО после очистки выявлен изолированный перелом тела подъязычной кости слева, причем левый сустав имеет физиологическую подвижность, а справа неподвижный. Признаки сжатия на внутренней поверхности, растяжения на передней… (На обзорном фото вид спереди и изнутри. Если интересны детали краев есть и они). Собственно, все эти детали уходят на второй план, поскольку не могу себе представить, как можно сломать тело подъязычной кости (согнув ее), а большие рога при этом остались целы? Доступные монографии Кодина и Молина не дали ответа, т.к. там речь ведется в основном о переломах рогов, ну иногда в сочетании с телом. Казуистика или что-то упустил? Спасибо откликнувшимся.
FILIN
26.01.2006 - 21:59
Уважаемый for-tula. Есть кое-каие мысли. Но не могли бы вы сделать полной вторую фотографию. И сразу дополнительный вопрос - соединительной ткани вокруг подвижной части тела не заметили?
Борода
26.01.2006 - 22:38
Чую артефакт, но не пойму какой. Фото краёв не помешало бы.
Krim
27.01.2006 - 08:35
2-я фотка почему то не качается. Неплохо бы рентгенчик в мягких лучах. Ощущение, как и у Бороды. Может аномальный вариант развития, что нить с окостенением, на этой же стороне и не наступило сращение рога с телом.
sbz
27.01.2006 - 08:55
Второе фото также, как ув. Krim, открыть не смог (правильнее - открывается сверху чуть-чуть). Уверен, уважаемый for-tula, что Вы опытный эксперт и исключили артефакт со стороны санитара. Попробуйте тогда "поковыряться" иголочкой на поверхности излома - должна быть выраженная порозность... Как казуистика - саркома. Хотелось бы видеть и другие фото
С уважением
йцук
27.01.2006 - 10:35
Очень похоже на патологический перелом (хронический процесс) м.б. даже посмертный. Косвенно на хронический процесс может указывать и сращение вблизи перелома тела с рожком ( с противоположной стороны, как я понял, синостоз нормальный) Рекомендовал бы R-графию и гистологию, С уважением
FILIN
27.01.2006 - 19:02
Цитата
как можно сломать тело подъязычной кости (согнув ее), а большие рога при этом остались целы?
Артефакт при извлечении комплекса ( тянули за подъязычную кость при не перерезанных боковых мягких тканей). Бывает и без перелома рожков.
for-tula
27.01.2006 - 21:46
Извините, но второе фото и у меня не открылось, а я сразу не проверил. FILINу – дополнительная соединительная ткань в области сочленения в глаза не бросилась, даже во время удаления м/т. Вариант перелома при извлечении очень хорош, как совпадающий по механизму образования. Но выделял ведь сам, вроде как всегда, да и хрустнуло бы в руках. Конечно казуистика так и рождается (по Попову) делаю все обычно, ничего не насторожило, а в результате – загадка. Я первоначально долго искал ответ на предположение, а может мышцы языка как-то напряглись, да сломали кость (по аналогии с переломами боковых отростков поясничных позвонков), но потом решил, что и масса мышц не та, да антагонизм из не выражен.
Krimу и ЙЦУКену – рентгена нет ни с мягкими, ни с жесткими лучами. Гистологи наверняка откажут из-за проблем с декальцинацией.
SBZ – у нас санитар только пилит голову и зашивает тело. Прочность костной ткани не пробовал, но обязательно попробую, но когда чистил кость надкостница плотная.
Досылаю фото.
for-tula
27.01.2006 - 21:49
Еще одно фото.
FILIN
27.01.2006 - 22:51
Уважаемый for-tula. Судя по фотографиям зона разрыва скорее на верхнем крае, а зона долома - на нижнем. Но в то же время охотно верю ребятам из Вашего МК, что это не так. Да и существенного значения ( в следствии подвижности тела) это не имеет.
Вариант с "патологическим переломом" - можно исключить уже по фотографиям - все же никакого нарушения структуры ткани не видно. Односторонняя оссификация - частая находка во время вскрытия; о наличии патологии это свидетельствовать никак не может.
Я рассматривал два варианта: - старый перелом ( Вы указали, что это не так); - перелом во время извлечения комплекса. Другие не рассматривал, т.к. изолированный перелом тела от удара или сдавления без существенных повреждений мягких тканей - просто не могу себе представить.
Я слышал о таких аретефактах давно, но лично никогда не видел.
Сегодня провел эксперимент на 4 трупах. В двух случаях были получены переломы тела кости, причем в одном - изолированный. Образовывались они только при одном механизме (может есть и еще, но в этой мини-серии - только в одном варианте) - о котором я написал в топе ранее. Морфологию еще не смотрел - на следующей неделе (после мацерации и очистки).
В двух случаях были проведены эксперименты на изолированных и сухих подъязычных костях (из остеологической коллекции). В случае с сухими костями возможен еще один механизм перелома - при сдавливании тела (2 и 3 пальцы руки давят на заднюю поверхность, 1 - на переднюю). Но в этих случаях зона разрыва четко локализовалась на задней поверхности, а зона долома - на передней.
Результаты, разумеются, носят очень ориентировочный характер.
Кстати, при переломах сухих объектов "треск" перелома был слышен отчетливо, в то время как при переломе на комплексе - почти не слышен.
Наталья
27.01.2006 - 23:15
Цитата(for-tula @ 26.01.2006 - 21:16)
Гистологически выявлены кровоизлияния с начальной реактивной реакцией (свежие эритроциты с единичными лейкоцитами).
поскольку не могу себе представить, как можно сломать тело подъязычной кости (согнув ее), а большие рога при этом остались целы? Доступные монографии Кодина и Молина не дали ответа, т.к. там речь ведется в основном о переломах рогов, ну иногда в сочетании с телом. Казуистика или что-то упустил?
Перелом по сочленению рога с телом - вообще не казуистика. Отчего у Вас возник, не обсуждаю, не знаю. Я из-за гистологии влезла. Нельзя расценивать единичные лейкоциты в зоне скопления эритроцитов как реактивные изменения (в крови по жизни есть лейкоциты). Реакция - когда они по периферии с набором других признаков. Фотографиям завидую, становится себя жалко. Наталья
FILIN
27.01.2006 - 23:28
Цитата
Перелом по сочленению рога с телом - вообще не казуистика
НЕ казуистика. Но в данном случае - изолированный перелом тела ближе к суставу ( не оссифицированному). Потому и "возник".
for-tula
28.01.2006 - 20:46
Спасибо Filin, вот уж поистине, век живи – век учись! Мне и в голову не пришло промоделировать ситуации на трупах (сухих препаратов не дадут). Сразу после выходных на вскрытиях попробую без подрезания боковых и задних связок пальцем введенным за корень языка потянуть за подъязычную кость. О результатах сообщу. В то же время, версия по механизму образования, что перелом образовался во время извлечения, на данный момент для меня ведущая, но смущают кровоизлияния. Неужели за время от извлечения, до исследования, а это не более 10 минут, мог образоваться «натечник». Вот и Наталья считает, что это кровоизлияние можно расценить, как без реактивной реакции. Если такое возможно, то, боюсь половина переломов подъязычной кости и хрящей гортани, стали причинами смерти без достаточных оснований, т.к. большинство наших экспертов описывают кровоизлияния только в области переломов (всегда пишу замечания при проверке заключений). Теперь о хрусте во время перелома. Я-то имел в виду не столько акустический, сколько тактильный эффект. Ведь это должно было произойти в руках. Но это, конечно, не для обсуждения, так, поделился своими сомнениями. И последнее, моя версия с мышцами не нашла откликов, значит действительно абсурдна.
Severina
28.01.2006 - 20:55
Цитата(for-tula @ 28.01.2006 - 21:46)
боюсь половина переломов подъязычной кости и хрящей гортани, стали причинами смерти без достаточных оснований
Уважаемый for-tula. Наверное не совсем Вас поняла. Вы что в своей практике, как причину смерти можете поставить перелом подъязычной кости? Но это же повреждение (само по себе), в лучшем случае, будет оценено, как средний вред здоровью. Довольно частая травма, особенно у спортсменов.
FILIN
28.01.2006 - 21:28
Цитата
Неужели за время от извлечения, до исследования, а это не более 10 минут, мог образоваться «натечник».
ОТ многих факторов зависит. Но в принципе - возможно.
Цитата
Если такое возможно, то, боюсь половина переломов подъязычной кости и хрящей гортани, стали причинами смерти без достаточных оснований,
Коллега. Вы не хуже меня знаете, что повреждения органов гортанного комплекса - всего лишь один из безусловных признаков воздействия на шею. Но это еще не доказательство смерти от механической асфиксии.
Цитата
т.к. большинство наших экспертов описывают кровоизлияния только в области переломов
Редко, но и в области переломов они могут отсутствовать ( макроскопически не видны, МБС при этом никто не использует, ну а патогистология уже обсуждалась). Но при пойслойном иследовании м.т. шеи и при тщательном осмотре - все же в большинстве случаев кровоизлияний находишь достаточно много.
Наталья
30.01.2006 - 01:00
Цитата
Неужели за время от извлечения, до исследования, а это не более 10 минут, мог образоваться «натечник».
Когда у Вас есть какая-нибудь подозрительная травма шеи, чтобы по максимуму избежать артефициальных кровоизлияний, надо прежде всего обескровить зону: сначала вскрыть череп, потом при воротниковом разрезе пересечь на уровне ключиц сонные и подключичные сосуды.
Вот и Наталья считает, что это кровоизлияние можно расценить, как без реактивной реакции.
Не "можно", а иначе нельзя.
йцук
30.01.2006 - 12:03
Согласен с аргументами Натальи. Когда писал о патологическом посмернтном переломе и рекомендации R-графии или гистологии, подразумевал прежде всего остеопороз, который по фотографии не определишь. С уважением
for-tula
30.01.2006 - 21:42
Уважаемая SEVERINA, конечно же один перелом подъязычной кости, как причина смерти не встречается, это мной было утрировано, как пример развенчивания догмы, что кровоизлияние и перелом - это прижизненная травма. Но развивая эту тему хочу сказать, что греха таить, есть заключения в которых перелом подъязычной кости играет главную роль при наличии других - очень сомнительных признаков. Например коротко об отдельных признаках: экхимозы на лице, шеи и груди – смотришь, да ведь и трупные пятна все описаны спереди; те же кровоизлияния в м/т шеи (как правило без послойного исследования); макро – эмфизема легких, микро – чередование отдельных участков эмфиземы и дистелектазов… В общем, как в одном из топов по гистологии писал Борода, что в направлении было написано, то гистолог и нашел. К счастью это отдельные случаи, которые ставят в тупик, главным образом правоохранительные органы, но они есть. Я то хотел разобраться в своем случае, как при жизни г-н мог получить изолированный перелом подъязычной кости. А когда появились другие варианты, начал «обсасывать» их и попался на неточной фразе. Извините, что отвлек от основной темы. Над шеями сегодня не экспериментировал, не получилось. С уважением!
for-tula
30.01.2006 - 21:44
Вернулся к обсуждению. Уважаемый FILIN, я давно не живу иллюзиями о достоверности нашей науки (прошу членов клуба опять не обсуждать наука судебная медицина или нет), но из всех дискуссий на форуме я пытаюсь найти практические приемы. Прочитав Ваш ответ «зависит от многих факторов, но в принципе - возможно», честно говоря, не нашел ни одного ответа, а как же я их отличу. Простите, но как Вы сами для себя расставляете точки над «И» в таких случаях. Для меня это представляет практический интерес. Наталья, Ваш совет о способе обескровливания имеет значение в случаях явной травмы шеи. А как быть при находках, уже после разреза? Я например часто пользуюсь несильной струей воды, которая хорошо вымывает натечную кровь (становятся значительно бледнее) и практически не изменяют истинные кровоизлияния. С уважением!
Vitalykk
1.02.2006 - 00:16
Последние три сообщен ия по просьбе Филина перенесены сюда