Статья коллеги в журнале



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Организационно-правовые вопросы судмедэкспертизы
Bizon_5
В Журнале "Заместитель главного врача" № 5, 2012 год имеется статья нашего коллеги под названием: "Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе".
Автор: В.А. Козырев, зав. межрайонным отделением ОБУЗ “Бюро судебно-медицинской экспертизы” Департамента здравоохранения Ивановской области,И.И. Козырева, зам. главного врача по медицинской части МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново,А.Н. Чикин, канд. мед. наук, главный врач МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново, зав. кафедрой хирургии,А.В. Бурсиков, д-р мед. наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,Р.В. Калинин, ассистент кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики, ФПДО ГБОУ ВПО “Ивановская государственная медицинская академия”Минздравсоцразвития России. Ссылка http://www.zdrav.ru/library/publications/d...&PAGEN_11=2
Считаю, что статья написана некорректно и деонтологически не правильно по отношению к патологоанатомам, советует, как работать коллегам смежной специальности, где ни один автор не имеет прямого отношения к специальности. Патологоанатомами выпущен специальный справочник по сопоставлению диагнозов "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов".О.В.Зайратьянц,Л.В.Кактурский.2008г. и ставит под сомнение все это издание и авторитетность авторов? Косвенно предлагает внести коррекцию в действующие нормативные документы (приказу № 346н минимум в п. 31 Запрещается оформление каких-либо иных экспертных документов, помимо предусмотренных процессуальным законодательством и приказу № 82 по патологической анатомии).
Цитата: "С учетом развития клинической медицины, при современном состоянии инструментальной и лабораторной диагностики, врач-специалист обладает набором данных о пациенте, намного превосходящих по значимости в оценке этиологии, патогенеза и саногенеза, танатогенеза сведения, получаемые патологоанатомом при нынешнем развитии патолого-анатомической службы". Перепил человек, а зачем его вскрывать, все же ясно врачу-специалисту.
Статья ставит под сомнение правильность ведения и оформления существующей документации: медицинской карты стационарного больного, протокола - карты патологоанатомического исследования трупа, но в итого и судебно-медицинского акта и заключения, небходимости специальности патологоанатома. Представте заключение без выводов, так и пат ан карту без эпикриза.
Цитата из статьи: "Сама суть определения диагноза и нозологической единицы (формы) для данного конкретного больного исключает возможность наличия особого патолого-анатомического диагноза. Часть (патолого-анатомический этап диагностики) не может быть больше или равной целому (пониманию сущности болезни от начала до конца на всех этапах). Недаром в Большой медицинской энциклопедии говорится о морфологическом компоненте нозологической единицы, болезни. При этом указывается, что “патолого-анатомический диагноз является итогом заключительного этапа диагностического процесса, уточняющего прижизненный диагноз", а что судебные медики медицинские карты не используют? И куда делся судебно-медицинский этап диагностики? Да и вообще как ходить в другую службу со своим уставом? Исходя из мнения автора патологоанатом единолично не может поставить диагноз, а зав. межрайонным отлелением СМЭ как ставит? Один из авторов Р.В. Калинин, ассистент кафедры судебной медицины, правоведения и БИОЭТИКИ.
Название статьи:"Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе" Представте себе ситуацию при принятии данного предложения: попадает на стол жмур с мед картой, произведено исследование трупа, сделаны все доп исследования, написан диагноз и заключение и Вы бежите к зам главного врача просите провести конференцию. Проходит конференция, на которой составлен совместный диагноз, и только потом вы отдаете заключение с "единым диагнозом" правоохранительным органам biggrin.gif .
Выводы в статье прочитайте сами.
Данная статья обсуждается на форуме патологоанатомов "Я патолог" http://www.ipath.ru/modules.php?name=Forum...&t=976#4301 , но форум слабенький. Так как имею специализации по двум специальностям обидно за две стороны. Я понимаю, что статья написана для категории, но хотел бы услышать мнение коллег.


Доктор Немо
1. Дохлая статья в дохлом журнале. Кто знал о его существовании до сих пор?
2. Низкий общий уровень общей грамотности авторов. Например, по всему тексту пишут слово патологоанатомический через дефис.
3. Вся суть статьи направлена только на одно: поставить на жесткий контроль все патологоанатомическои диагнозы, что бы не было их расхождения с клиническими. Об этом, кстати, свидетельствуют и красноречивые оговорки вроде: «ошибках патологоанатомов, повлекших за собой, например, необоснованные иски к больнице».
Видать, уж больно много расхождений клинических и патологанатомических диагнозов в МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново
Резюме: фигня. Ерундовая статья в ерундовом журнале. Если ее заметят корифеи – в молекулярную пыль сотрут.



Медик
Ув.Бизон 5.
Прочёл,спасибо.Комментировать не хочется.
Кстати,в 2011г.вышло в свет второе издание справочника,про который Вы упоминаете.


FILIN
Поздно,коллега, начали возмущаться и протестовать.

Диалектика коллективного мышления предполагает первоначально наличие со-мнений, а потом сомнений. Это и есть выход на новый круг развития противостояния тезис-антитезис.

Начался второй этап и разрушению подвергнется морфологический диагноз как таковой.

Допустили СМЭ к прозекторскому диагнозу и чему теперь удивляться, что они делают "четыре шага в бреду"?


Черная Пантера
"Таким образом, перед сдачей в архив в медицинской карте имеются два диагноза и два эпикриза (клинический и патолого-анатомический), т. е. по сути два заключительных диагноза у одного больного. В связи с вышесказанным возникает вопрос: какой диагноз прочитают родственники, адвокат или другие законные представители умершего пациента и в случае необходимости возьмут за основу иска? Клинический? Патолого-анатомический? Да какой им нужен, такой и возьмут!"


Ахххххаха... Улыбает! Ну. вся статья серьёзно написана... Но последняя фраза....


sbz
Цитата(Bizon_5 @ 7.07.2012 - 19:23)
В Журнале "Заместитель главного врача" № 5, 2012 год имеется статья нашего коллеги под названием: "Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе".
Автор: В.А. Козырев, зав. межрайонным отделением ОБУЗ ”Бюро судебно-медицинской экспертизы” Департамента здравоохранения Ивановской области,И.И. Козырева, зам. главного врача по медицинской части МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново,А.Н. Чикин, канд. мед. наук, главный врач МБУЗ ГКБ № 1 г. Иваново, зав. кафедрой хирургии,А.В. Бурсиков, д-р мед. наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,Р.В. Калинин, ассистент кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики, ФПДО ГБОУ ВПО ”Ивановская государственная медицинская академия”Минздравсоцразвития России.


Нехрен СМЭ лезть в наработанное ПАС


sudmedfockin
Не вижу поводя для такого количества отрицательных эмоций.
Вполне себе мнение,имеющее право на существование. Вполне себе обоснованной. Конечный диагноз, собственно, есть - это диагноз клинический. Коллеги предлагают несколько видоизменить существующее взаимодействие.

Кстати, Козырев - "классический" патолог, с осознанным выбором специальности и переходом из клиники в возрасте где-то 30 лет.
Топикстартер не уловил сути посыла авторов, и сводит все к банальностям. "Вскрыв жмура", вы правоохранителям диагноз что ли выдаете? А про неписание выводов в Акте СМИ там нигде не упомянуто.

Да, забыл сказать, что категории коллеги получали и совсем без публикаций. Даже в таком "дохлом" журнале (моя фамилия там тоже каким-то нечаянным образом оказалась - пойду посыплю голову пеплом smile.gif )


Bizon_5
Цитата(Черная Пантера @ 7.07.2012 - 23:57)
"Таким образом, перед сдачей в архив в медицинской карте имеются два диагноза и два эпикриза (клинический и патолого-анатомический), т. е. по сути два заключительных диагноза у одного больного. В связи с вышесказанным возникает вопрос: какой диагноз прочитают родственники, адвокат или другие законные представители умершего пациента и в случае необходимости возьмут за основу иска? Клинический? Патолого-анатомический? Да какой им нужен, такой и возьмут!"
Ахххххаха... Улыбает! Ну. вся статья серьёзно написана... Но последняя фраза....

Там есть еще 2 и 3 страницы


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 07:41)
Козырев - "классический" патолог

Согласно занимаемой должности - "классический" смэ.

Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 07:41)
Конечный диагноз, собственно, есть - это диагноз клинический.

А почему не СМД или ПАД?


sbz
Цитата(медик @ 8.07.2012 - 15:19)
Согласно занимаемой должности - "классический" смэ.
А почему не СМД или ПАД?


Я много лет ратовал по Давыдовскому
я сирый, неубежденный

да ну ВАс



Медик
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 07:41)
с осознанным выбором специальности и переходом из клиники в возрасте где-то 30 лет.

"Осознанный выбор" вызывают разные причины.Что за причина вызвала переход из клиники в смэ-не знаем.Был клиническим врачом,стал смэ,ну и что?Бывшая клиническая дисциплина помогает в работе смэ?Надо постоянно заниматься клиникой,в противном случае со временем дисквалифицируешь.


sbz
Цитата(медик @ 8.07.2012 - 15:34)
"Осознанный выбор" вызывают разные причины.Что за причина вызвала переход из клиники в смэ-не знаем.Был клиническим врачом,стал смэ,ну и что?Бывшая клиническая дисциплина помогает в работе смэ?Надо постоянно заниматься клиникой,в противном случае со временем дисквалифицируешь.

Вопрос медику.
Поченму



sudmedfockin
Я про п/а в первую голову писал, что он смэ из п/а. Почему перешел? Не знаю повода, но человек исключительно патолог по мышлению, причем в отдельных моментах - энциклопедист. Многим коллегам я бы советовал с такими "непатологами" хоть рядом иногда сидеть - м.б. диффузия интеллекта все-таки существует... wink.gif Кстати, его проф. образование - это "та еще" советская ординатура у некоторых представителей научной элиты, писавшей всем нам книжки на русском по пат.анатомии smile.gif

Про клинику - мне,например,понятно именно этим желание коллег изменить механику взаимодействия морфолога и клинициста. Не нужно быть ста пядей во лбу, чтобы видеть отличие в характере мышления исключительно морфолога, и морфолога с клинической практикой. Я, например, всегда ратовал за то, что "чистые" морфологи живут в некотором тумане относительно того, как и что происходит при лечении больного. Сегодня только общался с коллегами - я, к примеру, говорю с ними на одном языке (утрировано), но вот они меня не всегда понимают сходу, приходится объяснять "на пальцах". А обычно так именно мы общаемся с ними.

Почему диагноз заключительный клинический? Это точно не ко мне, я не организовывал систему КАК в СР smile.gif Это данность.


sbz
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 15:55)
Я про п/а в первую голову писал, что он смэ из п/а. Почему перешел? Не знаю повода, но человек исключительно патолог по мышлению, причем в отдельных моментах - энциклопедист. Многим коллегам я бы советовал с такими "непатологами" хоть рядом иногда сидеть - м.б. диффузия интеллекта все-таки существует... wink.gif Кстати, его проф. образование - это "та еще" советская ординатура у некоторых представителей научной элиты, писавшей всем нам книжки на русском по пат.анатомии smile.gif

Про клинику - мне,например,понятно именно этим желание коллег изменить механику взаимодействия морфолога и клинициста. Не нужно быть ста пядей во лбу, чтобы видеть отличие в характере мышления исключительно морфолога, и морфолога с клинической практикой. Я, например, всегда ратовал за то, что "чистые" морфологи живут в некотором тумане относительно того, как и что происходит при лечении больного. Сегодня только общался с коллегами - я, к примеру, говорю с ними на одном языке (утрировано), но вот они меня не всегда понимают сходу, приходится объяснять "на пальцах". А обычно так именно мы общаемся с ними.

Почему диагноз заключительный клинический? Это точно не ко мне, я не организовывал систему КАК в СР smile.gif Это данность.


Умный. Приглашаем в губернаторы
в Законодательное Собрание ныне =войди мягкий и пушистый=

А далее говорить будем


sudmedfockin
Цитата(sbz @ 8.07.2012 - 15:08)
Приглашаем в губернаторы

Стесняюсь спросить - кого? unsure.gif


sbz
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 16:17)
Стесняюсь спросить - кого? unsure.gif

зафиксировали Ваш



Медик
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 15:55)

Почему диагноз заключительный клинический?

Я не про это.Здесь всё ясно.В сообщении №7 написано :"Конечный диагноз,собственно,есть - это диагноз клинический".


Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 15:55)
смэ из п/а.

П/а - не клиника.


azazello
Цитата(медик @ 8.07.2012 - 18:03)
Конечный диагноз,собственно,есть - это диагноз клинический".

А бывает, что лечили одно, а умер от другого moderator.gif статья интересная, но с некоторым не согласна.


sudmedfockin
Цитата(медик @ 8.07.2012 - 17:03)
"Конечный диагноз,собственно,есть - это диагноз клинический".

Ну я же про это и написал. После КАК и КИЛИ остается диагноз клинический, его никто никогда не заменяет морфологическим.
Я, например, вообще, когда это возможно, делаю комбо-диагноз и структурирую интранозологическую характеристику: макро, микро, клинически, лабораторно. Но это механистический подход. М.б. это правильно - то, что предлагают коллеги, м.б. не совсем правильно, но то что два диагноза в случае смерти оторваны друг от друга - это непреложный факт. Крики про то, что они - одно, а мы - другое - не принимаются. В этой теме и те и эти - врачи. Мы - никакие не контролеры и не вершители судеб, мы диагносты последнего этапа. Не надо на себя шапку тянуть, ничем мы не лучше врача-клинициста и не полезнее обществу. А посему должны ему помогать в данном случае, как любая другая "лаборатория".
Нет никакой особой значимости врача-смэ. Потому и диагноз заключительный - клинический.

Цитата(медик @ 8.07.2012 - 17:03)
П/а - не клиника.

Блин, ну снова-здорово smile.gif
Козырев - не только (и даже не столько) смэ, но и патолог. Это раз.
Клинический опыт и т.н. "клиническое мышление" (интуиция, решение задач пятого уровня сложности) здорово помогают и даже несколько меняют процесс осмысления танатогенеза (как минимум).


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 21:02)

После КАК и КИЛИ остается диагноз клинический, его никто никогда не заменяет морфологическим.
Мы - никакие не контролеры и не вершители судеб, мы диагносты последнего этапа. Не надо на себя шапку тянуть, ничем мы не лучше врача-клинициста и не полезнее обществу. А посему должны ему помогать в данном случае, как любая другая "лаборатория".
Нет никакой особой значимости врача-смэ.
Потому и диагноз заключительный - клинический.

1.А Вы участвуете в заседаниях КИЛИ?Да и на КАК бываете крайне редко.Так,что про замену не надо.
2.Про контролёров и значимость ничего не писал.Согласен.Помогать как "лаборатория" чем?
3.Повторюсь,Вы писали выше о конечном д-зе,а не заключ.клиническом.В случае летального исхода "конечный д-з" - это СМД или ПАД.


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 21:02)

Клинический опыт и т.н. "клиническое мышление" (интуиция, решение задач пятого уровня сложности) здорово помогают и даже несколько меняют процесс осмысления танатогенеза (как минимум).

Спасибо,"клиническое мышление " известно.В среднем 30% расхождений д-зов - результат мышления клинических врачей.


sbz
Цитата(медик @ 8.07.2012 - 21:37)
Спасибо,"клиническое мышление " известно.В среднем 30% расхождений д-зов - результат мышления клинических врачей.

Вас сколько таких "умников", чтобы в разнос клиницистов...
Я хоть в институте 2 года по скорой и неотложной поездил


FILIN
sudmedfockin
Твердость позиции не предполагает отстаивание её до идиотизма.

Клинический диагноз остается клиническим, его никто не изменяет. Но проводится сравнение клинического и ПАД-диагнозов и один из них признается истинным ( в абсолютном большинстве - ПАД-диагноз), а другой - ложным. Или оба признаются истинными (при их полном совпадении).

Повторите фрмальную логику ( у нас некоторые уже до алгебраической логики дошли и аксиоматические системы выстраивают).

Про "клиническое мышление" зря упомянули. Сказка стара. У всех единое мышление. А то с этой рабфаковским профессионализмом дойдём до "автомеханического мышления".


sudmedfockin
Пипец.
Формальная логика учит сравнивать сравнимое со сравнимым, а вы сравниваете клинику с морфологией (утрировано). Сличение - не есть сравнение. Ни в каком виде. По "сравнению" я бы 100% расхождений давал, даже когда код МКБ совпадал.
А клиническое мышление трогать не надо. Я специально написал в скобках, что следует под этим понимать.


FILIN
Цитата
Формальная логика учит сравнивать сравнимое со сравнимым,

Вот это действительно - "пипец".
Забираю назад свое "повторите", заменяю на правильное - "изучите".
Формальная логика не выходит за рамки спекулятивного мышления. Это наука об общих принципах непротиворечивого мышления. Никаких сравнений гомологичных или гетерогенных объектов ею не предусматривается.


sudmedfockin
Логика так логика...
Определим понятия.
Я не принимаю определения единого диагноза. Есть единая структура краткого резюме о пат. состоянии - то есть диагноза - которая однозначна для всех его видов.
В то же время, разные диагнозы (п/а, клинический) строятся на разных категориях (собственно - очень утрировано - клиника или морфология). При отождествлении клин. и п/а диагнозом нарушается закон тождества -полагаю, можно отнести это к ошибке эквивокации, поскольку оппоненты сейчас говорят о разных диагнозах, считая их одним и тем же, что не есть истина.

Цитата(FILIN @ 8.07.2012 - 21:51)
Это наука об общих принципах непротиворечивого мышления.

Вот сами себе и ответили на вопрос. Существительное "мышление" здесь невозможно оторвать от прилагательного "непротиворечивое". А манипулировать разными категориями, обозначенными одним словом - это очень показательный пример противоречия между представлениями и фактическими обстоятельствами.

Цитата(FILIN @ 8.07.2012 - 21:51)
Никаких сравнений гомологичных или гетерогенных объектов ею не предусматривается.

Отлично smile.gif
Как Вы, товарищи, строите суждение при "сравнении" категорий СМД (ПАД) и КД? То есть здесь принципы формальной логики не работают, правильно? И эпикриз с выводами о гомо- или гетерогенности диагностированных патологий строится на каких-то других основаниях? Каких? Будьте любезны, очень интересно wink.gif


FILIN
sudmedfockin
А кто выдумал этот "единый диагноз"?
См. начало обсуждения.


sbz
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 23:02)
Логика так логика...
Определим понятия.
Я не принимаю определения единого диагноза. Есть единая структура краткого резюме о пат. состоянии - то есть диагноза - которая однозначна для всех его видов.
В то же время, разные диагнозы (п/а, клинический) строятся на разных категориях (собственно - очень утрировано - клиника или морфология). При отождествлении клин. и п/а диагнозом нарушается закон тождества -полагаю, можно отнести это к ошибке эквивокации, поскольку оппоненты сейчас говорят о разных диагнозах, считая их одним и тем же, что не есть истина.
Вот сами себе и ответили на вопрос. Существительное "мышление" здесь невозможно оторвать от прилагательного "непротиворечивое". А манипулировать разными категориями, обозначенными одним словом - это очень показательный пример противоречия между представлениями и фактическими обстоятельствами.
Отлично smile.gif
Как Вы, товарищи, строите суждение при "сравнении" категорий СМД (ПАД) и КД? То есть здесь принципы формальной логики не работают, правильно? И эпикриз с выводами о гомо- или гетерогенности диагностированных патологий строится на каких-то других основаниях? Каких? Будьте любезны, очень интересно wink.gif


Давайте
забудем об Ипполите Васильевиче лет так на 5-ть
А?
Путаницы меньше будет. Корней Чуковский в "От 3-х до 5-ти" писал:
Бабушка, я такая распутница,
Я такая распутница
Все клубки твои распутала


sudmedfockin
Цитата(FILIN @ 8.07.2012 - 22:09)
sudmedfockin
А кто выдумал этот "единый диагноз"?
См. начало обсуждения.

Да вот и дело-то в том, что коллеги сразу говорят - диагнозы разные, давайте сделаем один. Поскольку подразумевается один, а на деле -разные. То есть предлагают как раз устранить амфиболию (раз уж про логику). Топикстартер этого не уловил. И не только он, собственно.


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 22:27)
Сличение - не есть сравнение. Ни в каком виде. По "сравнению" я бы 100% расхождений давал, даже когда код МКБ совпадал.

Сличение диагнозов - это сопоставление заключительного клинического д-за и СМД (ПАД).
100% расхождений не получится.Невозможно автоматическое,только по кодам или по ключевым терминам д-зов,сопоставление закл.клинического и СМД (ПАД).


Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 23:22)
Да вот и дело-то в том, что коллеги сразу говорят - диагнозы разные, давайте сделаем один.

Не получится.


sudmedfockin
Цитата(медик @ 8.07.2012 - 22:41)

Не получится.

М.б. всё, что может быть, но коллеги свою позицию обосновывают, и вполне непротиворечиво.
Обоснуйте теперь Вы, почему не получится?
Поймите, я не защищаю презентованную позицию, поймите, я только ратую за следование этим самым набившим оскомину принципам формальной логики. А то получаете, что коллеги дураки потому... что дураки!

Цитата(медик @ 8.07.2012 - 22:41)
Сличение диагнозов - это сопоставление заключительного клинического д-за и СМД (ПАД).

Ну, я как-бы в курсе немного... wink.gif

Цитата(медик @ 8.07.2012 - 22:41)
Невозможно автоматическое,только по кодам или по ключевым терминам д-зов,сопоставление закл.клинического и СМД (ПАД).

Дык, я об этом и написал.
Так формальная логика используется при сличении или нет? smile.gif Вопрос был именно об этом.


gnom
Природе пофигу как вы назовете диагноз –клинический, патологоанатомический, суть процесса от этого не измениться. Но общий подход, когда патологоанатом является участником продолжения общего исследования думаю приемлем, тем более он уже участвует как «клинический патолог» при « взятии биопсии». Однако для судебной медицины такой подход не приемлем в принципе.


sudmedfockin
Почему?


FILIN
gnom
Мы не в природе живём, а в социо-культурном пространстве.
Вследствии этого значение и ценность nomina ( "как назовём") имеет существенное значение.


Доктор Немо
Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 08:41)
Кстати, Козырев - "классический" патолог, с осознанным выбором специальности и переходом из клиники в возрасте где-то 30 лет.


Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 16:55)

Не нужно быть ста пядей во лбу, чтобы видеть отличие в характере мышления исключительно морфолога, и морфолога с клинической практикой. Я, например, всегда ратовал за то, что "чистые" морфологи живут в некотором тумане относительно того, как и что происходит при лечении больного.


Цитата(sudmedfockin @ 8.07.2012 - 22:02)
Клинический опыт и т.н. "клиническое мышление" (интуиция, решение задач пятого уровня сложности) здорово помогают и даже несколько меняют процесс осмысления танатогенеза (как минимум).


Вы уж меня простите великодушно.
Но в порядке обсуждения я выскаджу свое крамольное мнение. Никоим образом не касаясь авторов статьи.

Нет у меня, нет никакого пиетета перед клиницистами, перешедшими в патанатомию либо СМЭ.
Всегда хочется их спросить – а чего-то из хирургов (терапевтов, неврологов и т.п.) ушел?
Конечно, всегда есть исключения, но, как правило, получается что ни Богу свечка, ни черту кочерга.
Клинический опыт прерван, а морфологический не наработан.
Но зато много рассказов о клиническом мышлении.
Этими рассказами прикрывается худые знания патологии. Как общей, так и частной.

У любого нормального патологоанатома N-ое количество лет отстоявшего у секционного стола, разобравшего с коллегами пару тысяч историй болезней и отсидевшего на КАК, клинический опыт и знания не хуже, чем у лечащего врача.
Тем более, что в настоящее время больницы преимущественно профильные и обслуживающий их патанатом все более и более специализируется на определенном спектре нозологий.


Медик
Мышление клиническое,техническое и т.д.Не в этом дело.Главное чтобы оно (МЫШЛЕНИЕ ) было.


sudmedfockin
Йес! (про мышление)
Однако, все же настаиваю на той позиции, что мышление "чистого" не испорченного клиникой морфолога механистично.

Пример (сегодняшний):
Клин.диагноз Осн.: СТТ, ЧМТ, перелом ключицы Осл.: Отек г/м.
СМД: ЧМТ, отек г/м.
Коллега ставит расхождение по наличию у клиницистов в диагнозе перелома ключицы, аргументируя это тем, что перелом отношения прямого к причине смерти не имеет.
Я категорически не согласен. Клинический диагноз - действительно СТТ. А причина смерти - ее часть. Это указано в посмертном эпикризе. Где же расхождение?
И так - во многом.

ЗЫ Козырева лично знаю и довольно хорошо - не знаю, какой был клиник, а патолог великолепный, с преотличным знанием общей и частной патологии. Вопросы травматической болезни и травматического шока, общепатологические процессы обсуждаются с ним с академичесеской и энциклопедической глубиной без отрыва от контекста конкретного случая.


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 10.07.2012 - 22:49)

Клин.диагноз Осн.: СТТ, ЧМТ, перелом ключицы Осл.: Отек г/м.
СМД: ЧМТ, отек г/м.
Коллега ставит расхождение по наличию у клиницистов в диагнозе перелома ключицы, аргументируя это тем, что перелом отношения прямого к причине смерти не имеет.
Я категорически не согласен. Клинический диагноз - действительно СТТ. А причина смерти - ее часть. Это указано в посмертном эпикризе. Где же расхождение?
И так - во многом.

Раз взялись писать СМД,надо правильно учить интернов и др.СМЭ не понимает,что является проявлением.Безусловно - ошибка в формулировке СМД и сличении.Так и не понял,причём здесь "клиническое " мышление?


FILIN
sudmedfockin
Ответьте как на духу - Ваше мышление клиникой "испорчено"? Или оно так же "чистое"?
Заодно поясните значение аббревиатуры СТТ и какой код (по МКБ) у диагноза "ЧМТ"?


sudmedfockin
Цитата(медик @ 10.07.2012 - 23:16)
надо правильно учить интернов

Да вообще-то доктор на 15 лет меня старше, и, можно сказать, "самый умный" танатолог в отделении smile.gif То, что не мне его учить (впрочем, как и не меня ему) - это точно.
Цитата(медик @ 10.07.2012 - 23:16)
Так и не понял,причём здесь "клиническое " мышление?

Таки нет его...

Цитата(FILIN @ 10.07.2012 - 23:17)
sudmedfockin
Ответьте как на духу - Ваше мышление клиникой "испорчено"? Или оно так же "чистое"?
Заодно поясните значение аббревиатуры СТТ и какой код (по МКБ) у диагноза "ЧМТ"?

Как на духу - не знаю smile.gif
Из "чистого" клинического опыта - работа врачом СМП. Если "около" - санитаром оперблока, палатной медсестрой хирургического отделения, фельдшером СМП, массажистом. У большинства сегодняшних докторов даже "около" нет, к сожалению, они не в курсе, как работает клиника, как организована мед.помощь амбулаторно, стационарно, экстренно, о высокотехнологичной помощи вообще только слышали. Видел протокол по кардиобольному оперированному и умершему после выписки из очень авторитетного московского ЛПУ, где было написано "шов на сердце... описать хорошо..." для лаборанта. Вот, наверное, великолепный образчик "морфологического мышления", не так ли, коллеги? smile.gif

СТТ - сочетанная тупая травма.
ЧМТ по-моему закодирован по СДГ.


Доктор Немо


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 11.07.2012 - 00:25)
У большинства сегодняшних докторов даже "около" нет

Я не только "сегодняшний",но и "вчерашний".Сразу после окончания ВУЗа распределился в интернатуру по смэ.Никогда не жалел,что не работал в клинике.Клиника не привлекала и не привлекает.


FILIN
От заявленной темы отошли.
Каждый начал о своём, причем, совсем не наболевшем.
Давайте заканчивать эту трепологию.


DrRW
"Мощное обсуждение". Спасибо!
Авторы статьи по большому счету хотели заронить мысль о том, что в нынешний век "высоких технологий" (особенно с учетом затрат государства на здравоохранение - приоритетный проект все таки) морфологам необходимо менять свои обособленные позиции.
Выскажу свою точку зрения.
1. Какая разница между СМЭ и П\А. Когда они работают с клиническим случаем они выполняют одну и ту же работу (я не упоминаю о работе с правоохранительными органами). То есть для нужд здравоохранения они пока еще проводят сличение диагнозов.
2. Было сказано выше, но напишу еще раз. Современные клиники (а таких становиться все больше - деньги надо все равно осваивать) обладают широкими возможностями прижизненного морфологического исследования.
3. Даже когда проходит больничный случай с травмой - часто бывает что танатологу после проведенных исследований (ПРИЖИЗНЕННЫХ) в отношении самой травмы (морфологии) сказать дополнительно уже нечего.
4. Раньше танатологам было попроще - при сочетанных травмах в случае смерти больного в стационаре (ввиду "слабой" базы) - знай описывай все повреждений и резюмируй, что смерть наступила от черепно-мозговой травмы, травмы груди и т.д.
5. Сейчас клиницисты "вытягивают" таких больных и продлевают жизнь и на 1 неделю и на месяц. И в этом случае морфологу приходится смотреть шире. И не всегда ему с учетом его специализации (П\а смэ) удается отследить весь пато- и танатогенез (например он (мофролог) не может оценить лечение и т.д.).
6. И как вариант следующее предложение. Таким образом в свете вышесказанного в некоторых сложных случаях (например травма с переживанием) танатолог не имеет право писать свой ДИАГНОЗ. В таких случаях роль морфолога должна сводится к констатации морфологических находок и составлении заключения (наравне с заключением врача УЗИ, рентгенолога и т.д.) А в дальнейшем в ходе обсуждения с клиницистом придти к единому пониманию танатогенеза и составлению единого диганоза.


DrRW
7. Выскажу надеюсь логичную и очевидную мысль. Диагноз должен быть унифицированным - изложенные едиными терминами. Чего и можно добиться работая совместно с клиницистом.
8. Еще важный момент - в итоге за каждый случай отвечает лечащий врач. А современные морфологи на фоне своего самомнения могут отлично подставить клинициста. Об этом и говорилось - когда упоминались иски к больницам по "вине" п/а. СМЭ тоже не должен думать что это его не касается - раз работает с клиническими случаями - значит касается.
9. В отношении специфики работы смэ стоит упомянуть следующее (с учетом вышесказанного). В ряде случае без полного совместного с клиницистом понимания танатогенеза не возможно написать обоснованные выводы.
10. И как ни крути крайне сложно работать врачом той или иной специальности не прочувствовав все уровни работы. Как, не зная работу медсестры, что-то ей поручать и т.д.
А получается "некоторые" морфологи (будь они п\а или смэ) не знают и не хотят знать практическую работу врача пестуя свое самомнение.
Впрочем наверное это идет от того, что клинициста могут и к уголовной ответственности привлечь. А что с судебного врача взять - наказать за заведомо ложные выводы - редкость это большая. Как правило "заведомо" не встречается. Проще заведомо ложный отказ от возбуждения уголовного дела организовать.
P.S. "А гладить никого нельзя - руку откусят, и надобно бить по головкам, бить безжалостно..." В.И.Ленин


FILIN
Какова статья - таково и обсуждение.
И Вы и авторы статьи совершенно беспочвенно (если не сказать - нагло, по хамски) утверждаете, что морфологи не знают ни травматической болезни, ни реанимационной патологии.
Аргументов, разумеется, не приводится.
Так, ляпнули, авось пройдёт у семиклашек.

Оно,конечно, хорошо вот так, сидючи в креслице, начать "мыслить". А потом статейку оформить.

Вот только это метод средневековой схоластики, а не научного знания, которое базируется не на общих рассуждениях, а на наблюдении и опыте, математической обработке этих данных, построении умозрительной или экспериментальной конструкции. И только потом - выводы и предложения.

Таким образом в свете вышесказанного, полагаю данную статья не основанной на научных данных и методах и являющуюся реликтом средневековья.

Что ж, ретро снова в моде.


DrRW
У модератора всегда и плюсомет и банхаммер припасены


FILIN
Если нечего возразить по существу ( а возразить, видимо, нечего - исследований, как таковых, не проводилось. Всё на общих рассуждениях), то не надо лишний раз поминать модеров.
Да еще приписывать им поведение дворой шпаны.


Evik
А какой смысл в обсуждении подобных статей?


Медик
Ув.DrRW.Пройдусь по пунктам Ваших 2 сообщений в данной теме.
1.Разница между смэ и патан огромная,не понимать этого нельзя.
2."Широкие возможности прижизненного морфологического исследования".Что Вы понимаете под "морфологическим исследованием"?
3.А что здесь плохого,когда клинические данные и данные инструментальных методов исследования совпадают с морфологическими сведениями и танатологу "нечего сказать"?
4.Не правы.Танатологу всегда сложно работать.
5.СМЭ или же патан единолично лечение не оценивают.
6.Не смешите.Как это "танатолог не имеет право писать диагноз"?Для составления д-за не нужен "советчик" в лице клинициста.Могу клиницисту и сам насоветывать гору.На досуге подумайте над следующим вопросом:почему почти в каждом случае клинические врачи звонят и просят помощи в оформлении заключительного клинического д-за?
7.Д-з всегда унифицированный.Это знает каждый без подсказок.
8.Невежество.За результаты своего труда отвечаю сам.Иски вообще не интересуют.Не моё это дело.
9.При написании д-за учитываются и клин.данные.
10.С чего Вы взяли,что врач не знает работу среднего медицинского персонала?
Кроме клинических врачей могут привлечь к уголовной ответственности врача любой специальности,в том числе и смэ.
"Самомнение" должно быть обосновано.
Если Вы посмотрели мнение и на патан форуме,то должны понять,что смэ и патан к статье отнеслись довольно холодно.Из этого следует,что данная статья никому кроме авторов не нужна.Написана для того,чтобы быть написаной,но не более.


Цитата(Evik @ 13.08.2012 - 12:21)
А какой смысл в обсуждении подобных статей?

Никакого.


DrRW
Уважаемый медик. Также по пунктам.
1. В чем разница между работой смэ и п\а при работе с трупом из больницы? Такой же алгоритм – постановка диагноза с последующим сличением.
2. Цитата – «современные способы получения послойных изображений (компьютерная томография например) имеют несравнимые преимущества: нетравматичность, позволяющая проводить прижизненную диагностику заболеваний; возможность аппаратной реконструкции однократно полученных изображений в различных анатомических плоскостях (проекциях), а также трехмерной реконструкции; возможность не только оценивать размеры и взаиморасположение органов, но и детально изучать их структурные особенности и даже некоторые физиологические характеристики, основываясь на показателях рентгеновской плотности и их изменении при внутривенном контрастном усилении».
3. Такое стало возможным как раз благодаря развитию клинической медицины (см. п.2), в отличии от судебной.
4. Согласен всегда сложно – а с усилением технической базы стационаров – еще сложнее. Я это имел ввиду.
5-6. На мой взгляд п.5 и 6 противоречат друг другу. С одной стороны «лечение единолично не оценивает», с другой «Для составления д-за не нужен "советчик" в лице клинициста».
На досуге подумал). Звонят клиницисты – только для того, что бы расхождение не поставили.
«Могу клиницисту и сам насоветовать гору» - неужели и по ведению больных тоже?
7. Из Большой советской энциклопедии и последней редакции закона об основах охраны здоровья граждан. «Диагноз — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Процесс установления диагноза называется диагностикой. Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий».
Насчет унифицированности. Например: Клиницист ставит стабильную стенокардию, а морфолог диффузный кардиосклероз. Термины разные, да и суть (в п\а д-зе) полностью не раскрывается.
8. Исходя из вышенаписанного (п.7.). Диагноз нужен прежде всего для выбора тактики лечения. Приоритетное значение имеет здоровье пациента. А за здоровье прежде всего в полном объеме отвечает лечащий врач, клиницист.
Видимо и иски не интересуют, потому что в первую очередь наказывают лечащего врача (он в центре внимания).
9. Также к пунктам 5,6,8. Как морфолог может учесть клинические данные, например, касающиеся лечения. Оно (лечение) все время изменяется. Даже если он (морфолог) штудирует всю современную специфическую клиническую литературу (я не говорю про общефизиологические процессы и пр.) на основание чего прозектор сможет доказать свою компетентность по данному вопросу. У клинициста есть соответствующий сертификат (кардиология, эндокринология и т.д.).
А если лечение не учитывать, то и обоснованный диагноз не всегда можно поставить.
Отдельно для уважаемого Filina. Эксперты знают травматическую болезнь и реанимационную патологию – прежде всего по книгам, а не на практике. Абсолютно никого не хотел оскорбить.
10. Я имел ввиду не просто знать работу среднего и младшего медперсонала, а на личном опыте прочувствовать эту работу. Можно аналогию провести и в судебной медицине, зная работу клинициста смэ или п\а не будет рубить наотмашь.
В заключении: может высказавшиеся смэ и п\а отнеслись к статье довольно холодно, но клиницисты за нее могут охотно ухватиться.
«Поэтому единый гибридный клинико-морфологический диагноз на сегодняшний день представляется утопией, хотя в чем-то и привлекательной». Л.В.Кактурский.
Иногда утопии реализуются…


Медик
По 2 пункту.Это общеизвестно.
По 3 пункту.С этим не спорю.
По 5-6 пунктам.Противоречий нет.Про ведение больных я не писал и не моё это дело,и не дело клиницистов давать морфологу "советы".
По 7 пункту.Согласен.В отношении примера,почему не раскрывает?Во главе морфологического д-за написать....кардиосклероз,а затем стабильная стенокардия (по клиническим данным).Такой вариант тоже возможен.
По 9 пункту.Писал про то,что при формулировке морфологического д-за учитываются и клинические данные,но лечение единолично не оценивается.
СМЭ и патан наряду с др.врачами имеют сертификат специалиста.Каждый должен заниматься своим делом в пределах компетенции.
Ошибаетесь в том,что смэ знают реанимационную патологию и травматическую болезнь только по книгам.
По 10 пункту.Откуда Вы знаете мнение клиницистов?Они ведь "могут ухватиться".
Что это утопия - согласен.


FILIN
DrRW
Утопий с России достаточно.
Наутопились по саму маковку.

Лучше посмотрите на эту же проблему несколько иначе - сохраняя структуру прежней, начать приглашать СМЭ к консультации тяжелых больных.
У нас в ЦРБ в конце 80х годов этот метод испробовали и результаты были совем не похие.


Владимир
Статья интересная, из разряда комиксов, смешно даже без картинок. Наше отделение и коллег патологоанатомов очень повеселила biggrin.gif. Но как серьезный труд не воспринимается. Вся суть статьи заключается в том, что главным врачам больниц удобно иметь "ручных" эксперта и патологоанатома, так жить удобней.


DrRW
Цитата(Владимир @ 17.08.2012 - 14:52)
Статья интересная, из разряда комиксов, смешно даже без картинок. Наше отделение и коллег патологоанатомов очень повеселила biggrin.gif. Но как серьезный труд не воспринимается. Вся суть статьи заключается в том, что главным врачам больниц удобно иметь "ручных" эксперта и патологоанатома, так жить удобней.


Действительно, зачем нужны "ручные". Пусть лучше будут гордые и "независимые". Ведь терапевт или хирург практическую работу смэ подробно не знает, а смэ (да и п\а) помимо своей насыщенной специальности легко оперируют и полными знаниями из других разделов медицины. Тем более за жизнь пациента не ему отвечать (я не говорю про биопсию).


Медик
Цитата(DrRW @ 17.08.2012 - 22:28)
смэ (да и п\а) помимо своей насыщенной специальности легко оперируют и полными знаниями из других разделов медицины.

Кто это Вам такое сказал?Не повторяйте чушь.Не можем мы владеть "полными знаниями из других разделов медицины".
Поработайте хотя бы лет десять в отделении, обслуживающем БСМП,где труп с приёмного отделения считается счастьем ,а др.трупы с многотомными историями болезни.Плюс к этому "поковыряйтесь" ещё и в патан трупах.Да хорошо бы,что бы на каждое вскрытие приходили врачи и побольше бы конференций.Вот только тогда,наверное,у Вас изменилось бы мнение.


DrRW
Статья прежде всего именно об этом. Раз не можем владеть полными знаниями - не имеем права в одиночку после клиницистов ставить диагноз.
И если конференций (с формулированием единого диагноза) станет больше - это и будет бальзам на душу авторов (чуть утрировано конечно).

Предыдущий пост был грустной иронией. В статье большинство высказавшихся видит некое Зло (которое покушается на статус морфологов). Может быть авторы не четко объяснили свою позицию.

Раньше во фразе "вскрытие покажет" - имелся суровый смысл. Сейчас у клинициста современной клинике может вызвать "улыбку".

В статье нет идей относительно полной и безоговорочной ликвидации секций. Всего лишь желание обратить внимание на изменяющийся уровень мед.помощи и грядущее изменение значения службы п\а.


FILIN
DrRW
С нашей сороны обсуждение было вполне корректным.
Не надо эти эмоциональные выплески.
СМЭ обязаны знать клинику,лабораторию, рентгенологию травм и отравлений или их последствий.
И хороший эксперт знает.

Не забывайте (если знали), что СМЭ проводят не только секции, но и экспертизы живых лиц, устанавливая наличие/отсутствие повреждений исключительно по объективным признакам таковых.
Как же не знать клинику сотрясения или ушиба головного мозга?
Как же не знать клинику различных форм остеохондроза с/ или без - радикулярного сидрома?
Как же не знать клиники нарушения мозгового кровообращения?
И это очень большой список.

Знаем. Обязаны знать.

Вы не обращаете внимания на функциональное назначение диагноза как такового.
А для клинициста - это основа проводимого лечения.
А Вы предлагаете впихнуть в него еще данные секции, когда ни о каком лечении речь уже не идет.
Поздно.
Помер покойничек.




Медик
Цитата(DrRW @ 17.08.2012 - 23:41)
"вскрытие покажет"

Не всегда.
Надоело.Толчём воду в ступе.
Про "грядущее изменение значения службы п/а" - не к нам.


expertms
Клиницисты ставят заключительный клинический диагноз, судебно-медицинские эксперты (патологоанатомы) судебно-медицинский (патологоанатомический) диагноз и ничего если они не совпадают, для этого и проводятся клинико-анатомические конференции. Цель их - улучшение качества оказания медицинской помощи. Судебно-медицинские эксперты (патологоанатомы) хорошо знают и клинику и морфологию. Когда возникают вопросы, есть литература, возможность проконсультироваться с врачом клиницистом (грамотным специалистом в данной области медицины), созвониться с отделом особо сложных (комиссионных) экспертиз. В статье же внесены предложения, обусловленные страхом ответственности лечебного звена за неправильно поставленный диагноз. Что касается оценки качества оказания медицинской, так это решается комиссией экспертов, в которую включаются и опытные клиницисты. Или им тоже авторы статьи не доверяют?


sudmedfockin
Зная как DrRW, так и некоторых из его оппонентов, так и вижу картину следующего содержания:
- давайте делать лучше!
- ну... а как?
- вот так!
- не. нам и так неплохо. это ж муть чистой воды.
- не, это не муть потому что 1... 2... 3... и т.д.
- да вы и вовсе неуч! прописные истины не знаете! это ж все давно отвергли!..
и т.д. и т.п.
Ретроградство и консервация в чистом виде. 100 секций... 10 лет...
У нас доктор 17 лет стажа и 1 категория, в пример ставят - мамонт... почти. Пишет вовсе плохо, исследует кое-как. Так что ни кол-во ни характер исследований НИЧЕГО не решают.
Давайте не уподобляться.
Мы - ЛАБОРАТОРИЯ, как бы все кругом не считали иначе. И относятся к нам сейчас также - как к придатку клинической медицины (это как раз медицинская часть нашей работы, не процессуальная). Патологи-то это и сами прекрасно знают, и нечего по этому поводу корячиться - чистая это правда.
Нет морфологического/клинического диагноза, есть диагноз просто, он один для всех и всего.
С позицией Филина про знание клиники по приему живых категорически не согласен. У авторов статьи в Бюро на приеме живых лиц работает эксперт,до этого отработавший 10 лет чисто в неврологии, на текущий момент не оставивший практику и имеющий действующий сертификат. Когда она пришла, то сказала - если подходить к каждому случаю причинения повреждений с позиции клинической неврологии, я буду подтверждать 100% диагнозов (и про СГМ, и про дисторсию ШОП и пр.). В отличие от приведенного выше примера доктор хорошо образован и подготовлен. Так что давайте не будем про клинические знания. Протокола клинической реанимации у нас эксперты, к примеру, не знают вовсе. И так - во всем. Так что про богатые медицинские знания - это такой же миф, как про вес и значимость эксперта в уголовном процессе.


FILIN
sudmedfockin
Ваш постинг
- развязен,
- самоуверен,
- узко-местечковый.

Дружеский совет - кардинально пересмотрите свои оценки и себя-дюбимого и окружающих.


sudmedfockin
Себя я здесь не оценивал вообще никак.
Под оценку коллеги могу в закрытый раздел выложить его "опусы" (получил от следователя, имею полное право) - страна имеет право знать своих героев. Мой личный профессионализм (какой бы он ни был) в глазах окружающих значительно падает, когда они сталкиваются с "творчеством" коллег такого профессионального уровня. Я уже писал на форуме: не можешь работать экспертом (подставить любую другую профессию) - ищи другую работу. Откровенно плохие специалисты не просто не нужны - они вредны.
И это не узкая местечковость, это конкретные примеры (причем из регионов, разнесенных на сотни километров друг от друга). Могу из других регионов привести примерно такие же.
А за дружеский совет - спасибо smile.gif Всегда приятно, что тебя не только слушают, но еще и слышат.


FILIN
Я писал о внутренней оценке и самооценке.


sudmedfockin
Цитата(FILIN @ 18.08.2012 - 15:59)
Я писал о внутренней оценке и самооценке.

Я понял.
К теме это прямого отношения не имеет, свое предметное мнение я в высказал ранее в другой.


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 18.08.2012 - 16:17)
100 секций... 10 лет...
У нас доктор 17 лет стажа и 1 категория, в пример ставят - мамонт... почти. Пишет вовсе плохо, исследует кое-как. Так что ни кол-во ни характер исследований НИЧЕГО не решают.

Это не новость.Удивительного здесь нет.Вспоминается сообщение ув.Evik,в котором она написала,что большой стаж,квалификационная категория и др.не являются ещё признаком профессионализма.
У меня тоже есть такие примеры как и у Вас.Отношусь к этому спокойно.


Джек
Цитата
и др.не являются ещё признаком профессионализма.
согласен...Но задумался -а что- точно является? wacko.gif


sudmedfockin
Качество конечной работы, то есть умение делать работу в соответствии с принятыми в специальности стандартами либо близко к ним, не лукавя против истины (не подтаскивая нужное за уши) в действительно разумные сроки (пресловутые 2-4 недели для трупа, например, при нагрузке в 10 трупов в месяц).
Не путать халтуру изначальную и халтуру благодаря кривой организации труда (чрезвычайно высокая нагрузка и пр.).


Медик
Цитата(sudmedfockin @ 18.08.2012 - 20:16)
при нагрузке в 10 трупов в месяц

На Европейской части РФ такое бывает?


gretta
Бывает...


FILIN
Т.к. с обсуждением статьи покончили и пришли в единому (отдельные мнения - не в счет, можете писать особое мнение), что статья - дрянь.
Начинаем обсуждать что же является признаками профессионализма?
Дурное занятие.
И разбрасываться своими мнениями - не менее дурное.


Evik
А как насчет "отстаивать свое мнение"?


FILIN
Дорогая.
А разве кто-то мешал его отстаивать?
Аргументы, приводимые "отстаивавшими" были второго сорта.


Медик
Уважаемая Evik.
"Клиническим мышлением" уже достали.



Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!