травма живота

ув коллеги, прошу высказать свое мнение по поводу следующего - мужчина среднего возраста, вроде злоупотреблял алкоголем, поступил в больницу с стрым животом, в тот же день прооперирован - выявлено ( и на вскрытии) два поперечных разрыва 12-п кишки на 3/4 окружности (один сразу после пилорического отдела, второй где-то через 6 см после первого) - ушиты, забрюшинная флегмона обширная, преимущественно справа и аж до таза (флегмона иссечена, в ней дренаж, ткани здесь темно-буро-темно-красного цвета, местами с небольшим количеством такого же содержимого, кровяные свертки четко не прослеживаются), вроде было гнойное расплавление холедоха (ушит, иссечен фрагмент, на вскрытии кроме того, что он ушит, ничего не разобрал, во всяком случае кровоизлияний, разрывом и гнойного ничего не видел), разлитой перитонит (содержимое брюшной полости удалено, было окого 2,5л), неравномерная имбибиция сальника темно-коричнев--темно-красным веществом (сальник несколько спаян с желудком , разрезан, из-под него выпустили во время операции муть какую-то), корня брыжейки.
В общем то что травма у меня сомнений мало, удар тупым с орграниченной поверхностью с прижатием кишки к позвоночнику (если кто не согласен - гтов выслушать другие мнения), а вот с давностью повреждения вопрос. Боли в животе появились за пол суток до поступления в больницу, там еще пробыл пол суток. Когда могла возникнуть эта травма? - на операции уже гнойные изменения(флегмона), со слов хирурга - стенки разрывов несколько расплавлены, то есть время уже какое-то прошло...могло 3-4 дня? больше? возможно "пожарник-сальник" перекрывал разрывы?

А был ли перитонит? А чтобы с давностью быть полностью уверенным запросить операционный материал у хирургов и отправить его в гистологию на давность

По-видимому, имеет место перитонит в стадии декомпенсации,а это 72-96ч.


Даже не сомневась в наличии перитонита и флегмоны.Кто будет запрашивать?

В моем бюро мы поступаем так - если возбужденно уголовное дело та делаем запрос в следствие и они изымают операционный материал, если уг. дело не возбуждено то прямой контакт с больницей по телефону и конечно на все запросы бумагами с печатями.

Для такого объема 3 суток минимум, но должна быть клиника, манифестации не было, принимал спазмолитики, анальгетики (?), м.б. алкоголемия. Гистология Вам в помощь.

Без гистологии - 2-4 суток (точнее не скажешь).
Да и после гистологии, скорее всего, цифры останутся те же.
На темпы развития гнойного процесса оказывают влиние слишком много факторов, что бы было возможно учесть все.
Так что надо бы учитывать два основных: состояние имунной системы и зловредность самого кокка. Первое легко определяется по картине крови, а вот второй фактор практически нигде и никем не учитывается. Да и сурьезных работ в СМ-литературе на эту тему не встречал ( в хирургии навернка есть).

в общем спасибо, если интерестно - напишу о гистологии

Это интересно.В стационаре должны были взять материал из бр.полости на бак.исслед.


Хотелось бы почитать.

Gladius
Смайлики без оригинального текста запрещены Правилами.
И над чем лыбится этот смайлик?
Медик совершенно прав - ДОЛЖНЫ.
А вот выполняют это долженствование или нет - иной вопрос.

Ничего смешного нет.Плакать надо.

Каюсь за смайлик. Он означает не совсем смех..а такой..смешок. Много чего должно быть...

Стесняюсь спросить: а что с поджелудочной железой? И если холедох с гнойным расплавлением, то в 12-перстной разрывы или язвы (с гнойными-то краями)? Давность-то - шут с ним, точнее, чем FILIN сказал, все равно не скажешь. А если всё с поджелудочной началось? И травмы никакой не было?
Гистология в диагностике "травма - не травма" не поможет.

Умница моя.
Даже в голову не приходило.

А уж геморрагических осложнений при панкреатите - и забрюшинная гематома с флегмоной будет!

сама ткань отечна но без "катастрофических" изменений, ткань вокруг имбибирована темно-красным веществом. Не думаю что дефекты кишки язвы, боле нигде не попались, да и на 3/4 окружности поперечно кишки..как-то не совсем на язву смахивает

Gladius
Обдумайте хорошенько.
Ведь "разрыва" то два, а это действительно на язвенный проесс больше смашивает.
Да и размеры и форма хороши для вялотекущего процесса, а когда к yve присоединяется гнойно-некротический - там и полный циркулярный некроз возможен.
Большая редкость в наши дни.
Но исключите эту возможность.

На ВИЧ наверняка не брали.

нет

Понял,что имеют разрывы стенки луковицы и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.Не понял,разрывы задней или передней стенок?

Вы,конечно про острые язвы?Если в нисходящей части двенадцатиперстной кишки при гнойном воспалении холедоха такое возможно (гнойный папиллит и т.д),то в луковице этой кишки-вероятность мала.
Одномоментный разрыв в 2-х местах для болячки - это редкость.
Вот,что нашёл:
"Кровоизлияния и разрывы стенки двенадцатиперстной кишки могут возникнуть во всех её участках,но чаще обнаруживаются в нисходящем и забрюшинном отделах в связи с их фиксацией......все разрывы были обнаружены в задней стенке забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.Они имели поперечное расположение и вывернутые над поверхностью разрыва края.Вокруг разрывов в стенке двенадцатиперстной кишки,помимо кровоизлияний,всегда отмечается значительный отёк,который,возможно,связан с воздействием на ткань жёлчи,поступающей при надрывах слизистой оболочки.Некрозы стенки двенадцатиперстной кишки вблизи гематомы в этих условиях могут развиваться быстрее и ускорять появление забрюшинной флегмоны.При ушивании стенки двенадцатиперстной кишки в условиях отёка возрастает угроза прорезывания швов,для профилактики которого широко используют наложение разгрузочного гастроэнтероанастомоза".Морфология закрытой травмы груди и живота.М.А.Сапожникова.Медицина.1988г.Стр.128,129.

медик.
"Редкость", " малая вероятность" - но не исключено!

Согласен,но исключить травму не получится,сложно это.
Да и болячки такой нет,что бы можно было обосновать разрывы 12-перстной к-ки.

передней, внутренней боковой и задней

Gladius
Нельзя ли подробнее.
Про каждое повреждение(?) отдельно?

Вы имеете в виду разрывы? поперечные, врач пишет на 4/5 поперечника, я вижу - что-то среднее между 3/4 и 4/5, ушиты передние, задние и внутренние стенки

Этого не понял.В двенадцатиперстной кишке различают переднюю и заднюю стенки.
Прошивают стенки кишки на всю их толщину.

Просил же по каждому раздельно.
"Внутренняя" - видимо разрыв в нисходящей части кашки, которая обращена к позвоночнику,т.е. медиально.

"внутрення" стенка условно, лучше не придумал как написать одним словом часть кишки, которая обращена действительно ближе к позвоночнику.

так и я спрашивал - по каждому повреждению или разрыву кишки? разрывы похожи, разве что нижний больше распространяется на задней стенке

Уважаемый Гладиус.
Имея данные из настоящей истории болезни,заключительный клинический д-з Вы могли бы исключить травму ?
Я бы не смог.
Вероятно,согласился бы с хирургами.

а я и не исключаю ее, мало того, склоняюсь что это и есть травма

если травма,приблизительная давность.. Хирурги смотрели, обращали внимание на несколько иное

почему не пострадала существенно островковость железы.. в панкреатит-ит-ит==

какова =-пережеллюзятная= клетчатка

очень вызывает сомнения 12-ти перстная в предТрейцевой

мнение. Началось с хрон. язвы ЭТОй, ну а далее... воспаление и травмёшки то- нет
с. ув.

Судя по всему, каких-либо наружных повреждений нет. Это какой "хитрый" должен быть удар, при котором образуется два разрыва ДПК, в том числе и луковицы на 3/4, а разрыва сальника и брыжейки нет, поджелудочная не пострадала. Вероятно ув. sbz прав по поводу язвы ЛДПК, а холедох и прилегающий отдел ДПК (с последующим некротизированием) - оказались рядом при перфорации.
Или, возможно уже имелся осумкованый перитонит в данной области у хронического больного, и после определенного фактора (в данной ситуации не исключено - и после удара) получилось то, что вы увидели на секции. В таком варианте, при сниженном иммунитете, подобие молниеносной формы разлитого перитонита за пол суток вполне вероятно.

С ув. Это всего лишь версия.

Именно версия,которая пойдёт в разрез с закл.клиническим д-зом и опять же её не доказать.
За 12 часов такие перитонит и забрюшинная флегмона,как описаны выше - не встречал."Молниеносного перитонита" в доступных мне классификациях нет.

Ладно.
Блиц-опрос.
1. Кто встречал разрыв ДПК при ударе кулаком?
2. Кто встречал два разрыва ДПМ при ударе кулаком?

Поставили этими вопросами к стенке.Кулаком - нет.
Автотравма ("водительская травма") - да.
"Заблудился".Не знаю.Язва,так язва.Может так и есть.

Клиника тоже не похожа на травму. Разрыв - острый живот - перитонит не успеет. Для язвы характерно.

1.А Вы сможете провести диф.диагностику? Я нет.
2.Успеет.
3.Что для язвы характерно?

Характерно развитие пенетрационной флегмоны с последующим перитонитом без типичной картины острого живота. Разрыв - одномоментный процесс с яркой перитонеальной клиникой.

По-видимому, я здорово отстал.Такого термина как "пенетрационная флегмона" не знаю.


Может Вы имеете ввиду стадию мнимого благополучия и т.д.В первые 6-8 часов развития перитонита обязательно выражен болевой синдром.

Anton
( Ко всем относится, кроме медика - он уже ответил)
Ответьте на вопросы.
Пока что клинику оставим клиницистам.

ни того ни другог не встречал
на всякий случай - тут речь идет о ударе ногой

Для ДПК не велика разница.

Ответы. 1. Нет. 2. Нет.

Не прекращая опроса, прошу высказаться о возможном механизме разрывов, с учетом, что гидродинамический удар невозможен ("лопание"), связочного аппарата фактически нет, нет и подлежащих костных образований для размозжения при сдавливании.

И превеликая просьба - поактивнее.
Речь идет о текущей экспертизе, а не воспоминаниях 40летней давности.
Поо всякой х...е 100вебов накатали, а высказаться по практическому случаю - только три человека.

Почитал,посмотрел норм.анатомию,"поковырялся" в трупе,порисовал схемы и пришёл к заключению,что я не знаю.
С обоснованным мнением соглашусь.

Механизм травматического разрыва не ясен. Калитеевский пишет о разрывах стенки желудка при флегмоне (абсцессе) желудка. Думаю, что флегмона 12ПК может дать такой же разрыв.

Флегмоны желудка встречал,но без разрывов.Флегмону двенадцатиперстной кишки не видел.

представлял себе как сдавление между травм предметом (понятно что через брюшную стенку, что там еще..брыжейку) и позвоночным столбом.

Уважаемый Гладиус.
Можно узнать мнение Ваших близких коллег?

Ув. Gladius, "речь об ударе ногой" - это уже установленный следствием факт?
Если да, то обсуждать по данному вопросу более нечего, просто возьмем информацию на вооружение.

P.S. Но фото увидеть бы хотелось.

Роман
Следствие с определенной степенью вероятности (всего лишь!) может установить факт удара ногой в живот.
А вот что в результате этого удара образовались/не могли образоваться повреждения устанавливает СМЭ.

Так что уже сейчас можете принимать "как факт" что удар, скорее всего был нанесен, а вот от чего образовались описанная патология - ответьте на предложенные вопросы сначала.

"Более часто перфорируют язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.Перфорация (прободение) чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет.У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще,чем у женщин....
Перфорация задней стенки нижнего отдела двенадцатиперстной кишки.Этот вид перфорации встречается очень редко.Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость,а в забрюшинную клетчатку.В течении первых двух суток формируется забрюшинная флегмона..."
Диагностика болезней внутренних органов.А.Н.Окороков.Москва,2008г.Стр.146-147,149.

Эту ситуацию я обозвал самодельным термином "пенетрационная флегмона". Правильнее "перфорационная". Спасибо.

Ув.Антон.
Пользуюсь общепринятыми классификациями,на которые всегда можно сослаться.В противном случае меня понимать не будут."Перфорационная флегмона" - такого не знаю.
Давайте лучше подумаем: язвы или травматический разрыв?

уже отвечал: сомнительна травма не по скелетологии, а по-спланхнологии Но и строение костяка %-но существенно **** только не для ФТО - изначального и в это теме

Язва. Даже Пезидента РФ ДЕМОС модератируемый(-ный) выбирает
да ну вас

Удар ногой точно в проекции 12ПК, думаю, невозможен. Рядом больший по объему полый орган - желудок, спереди - поперечно-ободочная. Ни они, ни связки в настоящем случае не рвутся. Если травматическое воздействие имело место - то на болезненно измененную 12ПК.

Ув, если все же допустить вероятность травмы, можно ли и нужно ли отнести к травматическим ?

Сальник большой?
Как эта "имбибиция" выглядит микроскопически?

средний, гистологии еще нету

В нормальной анатомии различают большой и малый сальники.Про средний не знаю.

, простите, я не о том подумал)) малый, хотя и большой в результате перитонита тоже изменен