Здравствуйте, коллеги.
вопрос у меня токой: могло ли данные повреждение имеюшиеся на теле трупа быть получены при падении из положения стоя на плоскость, в том числе на выступающие предметы различной плоскости?
больная доставлена в больницу 18.08 а 23.08 скончалась. Доставлен в коматозном состоянии. Выставлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением субдуральной гематомой в левой теменно-височной области, наличием обширных контузионных очагов. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом правой височной кости. Множественные ушибы и гематомы волосистой части головы, лица, туловища, конечностей. Мозговая кома. Алкогольное опьянение.
акт вскрытия:
Труп женского пола, правильного телосложения, удовлетворительной упитанности. Длина тела 168 см. Кожные покровы чистые, бледные. Кожные покровы в правой подвздошной области зеленоватого цвета. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, располагаются на задней поверхности шеи, туловища, конечностей, при надавливании на них пальцем не исчезают. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Голова округлой формы, волосы на голове стрижены. В левой теменной области располагается операционный разрез длиной 12 см, ушитый 10 шелковыми швами, шов сухой, выделений из шва нет. Кости лицевого скелета на ощупь не подвижны. Глаза прикрыты веками, роговица их тусклая, зрачки одинаковой округлой формы, диаметром по 0,3 см. Глазные яблоки упругие, белесоватые, с участками подсыхания, серовато-желтого оттенка соответственно угла глаза (пятна Лярше). Хрящи и кости носа на ощупь целы, наружные носовые ходы свободные. Рот закрыт, на переходной кайме губ определяется тонкие полоски высыхания буроватого оттенка. Язык в полости рта за линией зубов. В области верхней челюсти справа 5-й зуб и слева 3-й зуб отсутствуют, лунки отсутствующих зубов ровные и гладкие. Остальные имеющиеся свои зубы целы. Слизистая оболочка преддверия и полости рта серо-розового цвета, без очаговых повреждений и изменений. Наружные слуховые проходы чистые, свободные от инородних тел. Шея соразмерна туловищу, без следов механических повреждений. В области средней трети правой ключицы округлой формы ранка – операция – катетеризация правой подключичной вены. Грудная клетка цилиндрической формы, ребра на ощупь целы. Живот располагается на уровне грудной клетки. Подвздошной области справа имеется послеоперационный рубец белесоватого цвета, на уровне окружающей ткани, размером 11х0,8см. На 2см ниже пупка имеется послеоперационный рубец, размером 11х1см. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение на лобке по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые. Слизистая влагалища бледно розового цвета, без каких либо выделений. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Кости таза, верхних и нижних конечностей на ощупь целы (патологическая подвижность отсутствует).
Повреждения:
- В теменно-височной области справа имеется припухлость мягких тканей на участке с размером 8х4,5см.
- На передней поверхности нижней трети левого бедра, верхней трети левой голени, нижней трети левой голени, на тыльной поверхности левой стопы, по наружной поверхности нижней трети правой голени имеются кровоподтеки сине-фиолетового цвета с желтоватым оттенком, неправильной формы, размерами 2х1см., 1,5х1см., 4х2см., 9х5см., 3х2,5см., соответственно.
- В области верхнего века правого глаза, лобной области справа, подбородочной области слева, слизистой оболочки нижней губы слева имеются аналогичного свойства и цвета кровоподтеки, размерами 5х2,5см., 6х4см., 6х3см., 1х0,5см., соответственно.
- На передней поверхности грудной клетки слева по срединно-ключичной линии на проекции 2-3-го межреберья, по задней поверхности левого локтевого сустава и наружной поверхности верхней трети левого бедра имеются кровоподтеки сине-фиолетового цвета с желтоватым оттенком размерами 7х5см., 8х4см., 5х4см., соответственно.
- В области углов рта имеются ссадины покрытой сухой корочкой выше уровня окружающей кожи, коричневатого цвета, размерами слева 1,5х0,5см., справа 1х0,5см.
Других каких-либо повреждений и особенностей при наружном исследовании трупа обнаружено не было.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы на разрезе в лобно-теменно-височной области справа и лобно-теменной области слева имеют красно-коричневое кровоизлияние на участке с размером 18х4см и 9х4см, толщиной до 1,0 см, кровоизлияние несколько тусклое, с относительно нечеткими контурами, в остальных отделах мягкие ткани светло-розового цвета, не повреждены. При исследовании костей свода черепа обнаружено следующее: в теменной кости слева отмечается трепанационный дефект, с относительно ровными краями, размером 7х6см., из глубины костного дефекта выбухает размозженное вещество головного мозга с наличием множественных внутримозговых кровоизлияний. При осмотре костей имеется линия перелома в виде трещины располагается в височной области справа с переходом ее основания черепа.
Твердая мозговая оболочка отечная, серовато-синюшного цвета, в синусах ее темная жидкая кровь. В правой теменно-височной области между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой содержится жидкая кровь и рыхлые красно-коричневого цвета свертки крови в количестве 60 мл., частично перешедшее на основание головного мозга. Мягкая мозговая оболочка синюшно-розового цвета гладкая, блестящая, с расширенной сетью кровеносных сосудов. Под мягкой мозговой оболочкой в правой теменно-височной области располагается плоскостное кровоизлияние на участке размерами 6х5 см. На полюсе в правой теменной доле располагается очаг размозжения в виде бесструктурной кашицеобразной массы размерами 10х7,5 см. на глубину 1,5 см. По периферии его видны мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния темно-красного цвета, сливающиеся между собой. Полушария мозга симметричные, извилины мозга сглажены и уплощены, сосуды основания головного мозга с тонким прозрачными стенками. Вещество мозга на разрезе серо-белого вещества, блестящее, повышенной влажности, с выраженным рисунком строения. В боковых желудочках головного мозга отмечается жидкость красноватого цвета. Сосудистые сплетения темно-вишневого цвета, не изменены. При послойном исследовании головного мозга с поверхности разрезов из сосудов выступает жидкая кровь в виде точек и полос, легко снимаемые спинкой ножа. Гипофиз овальной формы размерами 0,8х0,6 см, состоит из двух неодинаковых долей, без кровоизлияний. Полушария мозжечка симметричные. Мягкая мозговая оболочка мозжечка синюшно-розового цвета, гладкая, блестящая. Ткань мозжечка на разрезе древовидного строения, без кровоизлияний. Ткань Варолиевого моста и продолговатого цвета на разрезе серо-белого цвета, блестящая, повышенной влажности, без кровоизлияний. Твердая мозговая оболочка относительно неплотно сращена с костями черепа. Мягкие ткани шеи, груди и передней брюшной стенки на разрезе красно-коричневого цвета. Толщина подкожно-жировой ткани над грудиной составляет 1,5 см, на уровне пупка 2 см. Расположение органов грудной и брюшной полостей правильное. В плевральных полостях посторонней жидкости нет. В брюшной полости посторонней жидкости нет. Плевра и брюшина гладкие, блестящие. Рисунок брыжеечных сосудов отчетлив. Лимфатические сосуды не увеличены. Язык влажный, сосочки выражены, следов отпечатков зубов нет, на разрезе серо-коричневого цвета, без кровоизлияний. Миндалины не увеличены, на разрезе серо-синего цвета, обычного строения. Вход в гортань и пищевод свободен. Края голосовой щели не смыкаются, инородних тел нет. Хрящи гортани, трахеи и подъязычная кость целы, окружающая их мягкая ткань без кровоизлияний. Доли щитовидной железы симметричные, размерами 5х3х1 см каждая, на разрезе синюшно-розового цвета, мелкозернистого строения. В переднем средостении определяется слой жировой клетчатки с белесоватыми прослойками, контуры вилочковой железы не выявляются. Просвет пищевода пуст, слизистая розово-синего цвета, складчатая. Просвет трахеи и крупных бронхов свободен, их слизистая оболочка синюшно-розового цвета, блестящая. Бифуркационные и перибронхиальные лимфоузлы не увеличены, на разрезе темно-серого цвета. Легкие тестоватой консистенции, диффузно более плотные в задних отделах. Висцеральная плевра гладкая, блестящая. На разрезе ткань легкого мелкозернистого рисунка, темно-красного цвета в передних отделах и более темного оттенка в задних. С поверхности разреза стекает небольшое количество пенистой кровянистой жидкости. Каких-либо выделений из перерезанных бронхов при надавливании не отмечается. Внутренняя поверхность легочных сосудов гладкая. Околосердечная сумка содержит обычное количество прозрачной жидкости, листки ее гладкие, блестящие, без кровоизлияний. Сердце слегка обложено жиром, дрябловатой консистенции, размерами 11х8х5 см. Левые камеры практически пусты, в правых около 50 мл жидкой крови и рыхлые красного цвета свертки крови. Масса сердца без крови в камерах 300 грамм. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого – 0,5 см. Клапанный аппарат сформирован правильно, размеры окружностей над клапанами в пределах нормы. Внутренняя оболочка сердца гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Сердечная мышца на разрезе коричнево-красного оттенка, однородного строения. Сосуды на разрезе спадаются, просвет венечных артерий и просвет левой и правой нисходящих артерий свободно проходимы. Аорта - внутренняя оболочкам бледно-желтого цвета с единичными желто-белыми бляшками. Длина окружности аорты над клапанами 8,0 см. Селезенка размерами 13х7х3 см, ткань на разрезе темно-вишневого цвета, без соскоба пульпы. Надпочечники листовидной формы, на разрезе границы слоев отчетливые, с желтым корковым и коричневым мозговым слоями, кровоизлияний в мозговом слое надпочечников нет. Околопочечная клетчатка желтого цвета, без кровоизлияний. Почки бобовидной формы, слегка дрябловатой консистенции. Правая почка размерами 11х5х3,5 см, массой 120 грамм, левая – 10х5х3 см, массой 115 грамм. Капсула серого цвета, снимается без потери вещества, обнажая гладкую поверхность почек. На разрезе ткань почек не выступает над капсулой. Ткань почек на разрезе темно-красного цвета, с выраженным рисунком строения, границы структурных компонентов отчетливые. Слизистая оболочка лоханок серого цвета, мочеточники свободно проходимы. Мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка серая, слабо складчатая. В желудке содержимого не имеется. Слизистая оболочка желудка серо-розового цвета, с хорошо выраженной складчатостью. Поджелудочная железа лентовидной формы, размерами 17х6х3 см, дрябловатой консистенции, на разрезе серо-розового цвета, дольчатого строения. Кровоизлияний под капсулу и в ткань железы нет. В просвете 12 перстной кишки обесцвеченное полужидкое содержимое, слизистая оболочка складчатая. Фатеров сосок незначительно выстоит над слизистой 12-ти перстной кишки, на ощупь плотноватый, желчь из него выделяется при сильном надавливании на желчный пузырь. Желчный пузырь грушевидной формы, ложе его набухшее, в полости пузыря около 30 мл тягучей коричневато-зеленого цвета желчи, слизистая оболочка бархатистая, зелено-коричневого оттенка. Печень дрябловатой консистенции, с поверхности покрыта блестящей капсулой, поверхность ее гладкая, нижний край несколько закруглен. Печень размерами 27х21х14х8х4 см, масса печени 1400 грамм, на разрезе ткань ее темно-коричневого цвета, рисунок долек хорошо различим, перерезанные сосуды преимущественно запустевшие. В просвете тонкой кишки однородная полужидкое содержимое, серо-желтого цвета, слизистая оболочка складчатая, пейеровы бляшки и саллитарные фолликулы не видны. В толстой кишке полуоформленные каловые массы, слизистая оболочка серого цвета, складчатость сглажена. Кости скелета без патологической подвижности. Скелетные мышцы темно-красного цвета. Из вскрытых полостей и от органов трупа органолептически посторонних запахов не ощущалось. Других каких-либо особенностей при внутреннем исследовании трупа обнаружено не было.
Судебно-гистологический диагноз: Разлитое субарахноидальное кровоизлияние коры больших полушарий, фрагмент субдуральной гематомы в стадии пролиферативных изменений (с явлениями начальной резорбции, на фоне остаточных явлений реактивного воспаления), распространенный «деструктивный» - перифокальный - отек ткани мозга, очаговые глубокие дистрофические изменения невроцитов, вторичные расстройства гемодинамики в ткани мозга в виде периваскулярных экстравазатов. Фибринозно-гнойная пневмония. Миокардиодистрофия, очаговые повреждения миоцитов миолитического характера, фрагментация, участки фуксинофильной дегенерации миоцитов на фоне диффузного межуточного кардиосклероза. Жировой гепатоз, хронический гепатит, с тенденцией к формированию цирроза печени. Признаки делимфатизации, формирующегося септического лейкоцитоза белой пульпы селезенки.