вред здоровью

Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, разобраться. КТ головного мозга- "субдурально в левой лобной области максимальной толщиной до 7 мм определяется пластинчатая гематома, в в межполушарной щели в области лба пузырьки воздуха. В лобных долях с обеих сторон и теменной доле слева множественные мелкие (до 6 мм) геморрагические очаги. Травматический отек мягких тканей и п/к эмфиземы области лба. Определяется перелом глазничной пластинки решетчатой кости справа. Заключение: ушиб головного мозга. Субдуральная гематома справа. Перелом глазничной пластинки решетчатой кости справа. Ушибы мягких тканей головы, подкожная эмфизема". Имеется обширная рана лба справа.
Описанные переломы не относятся к тяжкому вреду. Но смущает- "в межполушарной щели в области лба пузырьки воздуха" (что соответствует тяжкому вреду). 1. Неполное описание КТ головного мозга? 2. Все-таки, тяжкий вред здоровью?
Всем спасибо.

Думаю, что тяжкий вред.
В пункте 6.1.2. "Медицинских критериев" в перечне есть "...или решетчатой кости,..." А вообще КТ - это вспомогательный метод, желательно еще знать клинику. Можно же при ушибе головного мозга тяжелой степени и п.6.1.2. применить.

Заключительный клинический диагноз: "ушиб головного мозга 2 степени с геморрагическими очагами в левой гемисфере, пластинчатая гематома в правой лобной области". Вот так Вы хотели сказать п. 6.1.3. Да, но нет очаговых и стволовых симптомов.

Да, хотел так написать

Есть перелом решетчатой кости - применяйте соответствующий пункт.

Решетчатая кость имеет сложное строение и только продырявленная пластинка участвует в образовании основания черепа. Т.е. только перелом этой пластинки является тяжким вредом по п.6.1.2
По описанным пореждений, тяжкого вреда на усматриваю.

Хорошо, чем объяснить тогда "в межполушарной щели в области лба пузырьки воздуха".


Продырявленная пластинка и петушиный гребень. Я не могу исключить то, что при КТ рентгенолог, просто, не увидел этих переломов. А о воздухе в межполушарной щели он пишет четко! Как-то же он проник в полость черепа, тогда это другой вред - тяжкий.

Когда будет установлено поврежение продырявленной пластинки - тогда и будет другая тяжесть вреда.
Пока что - средний вред.

Не только продырявленная пластинка (или петушиный гребень), но я не об этом. Объясните мне, пожалуйста, наличие воздуха в межполушарной щели.

бусинка, если есть под рукой интернет или атлас анатомии, то посмотрите и станет ясно Перелом глазничной пластинки решетчатой кости разрушил её целостность, воздух проник в решетчатые ходы и по ним, через продырявленную пластинку, прямиком в полость черепа. Видимо потому, несмотря на сложную структуру решетчатой кости, "Медицинские критерии" совсем не уточняют, перелом какой её части приведет к тяжкому вреду. Достаточно перелома любой части решетчатой кости.

Если Вы проспали все дискуссии ( а их много было) по новым Критериям - восполните пробел - прочитайте старые темы.
Меня не интересует откуда взялись "пузырьки воздуха", вполне возможно из головы рентгенолога. Тем более, что описание классное.
Если есть п/к эмфизема в лобной обласи, то воздух есть и в окологлазничной клетчатке, откуда по клетчатке, сопровождающей зрительный нерв вполне может попасть и в полость черепа.

gotaf
Решетчатая кость относится к группе пневматических костей и воздух в её ячейках присутствует в норме.

Спасибо за напоминание.
бусинка, не заморачивайтесь о пузырьках, перелома достаточно.
Воздух же мог проникнуть и через поврежденную переломом слизистую решетчатых ячеек, и через недиагностированную травму (косвенное подтверждение). Словом, причин достаточно.

FILIN, при всем моем уважении к вам - неоправданно грубо. "Критерии" я очень хорошо знаю- и если уже на то пошло, то там четко указано: "...или решетчатой кости...", а какая именно часть не указано. Руководствоваться мы должны "Критериями", а не дополнениями к ним, которые может написать каждый. Интересно написали про воздух по ходу зрительного нерва. Ваша точка зрения мне ясна. Спасибо. Я пока больше склоняюсь к тяжкому вреду. Думаю сходить к рентгенологу и нейрохирургу.

gotaf, да, я тоже больше склоняюсь к тяжкому вреду. Спасибо.

бусинка
Вполне оправданно. За Ваше "А я склоняюсь..." человек несколько лет в лагере пребывать будет.
Прочитайте эти темы, о которых я помянул - сами поймете.

gotaf
В вашем Бюро перелом бумажной пластинки и ячеек решетчатой кости относят к тяжкому вреду?
Скиньте адрес. Озолочусь на консультативных мнениях.

FILIN, поэтому и обратилась за помощью на ФСМ, чтобы "человек несколько лет в лагере не пребывал", а может еще и будет пребывать, нужно установить. Вам все ясно в данном случае, а мне нет, буду разбираться. Спасибо.

А перелом скулового отростка височной кости тоже тяжкий? Его ведь нет в исключениях п. 6.1.2

Это другое, и этот диагноз, лично у меня, сомнений бы не вызвал.

Это не другое, а височная кость, фигурирующая в числе прочих в п. 6.1.2 Критериев, которые все хорошо знают. А Решетчатая кость помимо основания черепа составляет скелет и носа (большая часть) и глазницы. В исключения п. 6.1.2 Ваш случай формально не попадает, Но и и скуловой отросток височной кости тоже там не указан. Применяйте ум и сообразительность. Повреждена та часть кости, которая не составляет основания черепа, а является частью скелета глазницы. Так в крайнем случае Вы сможете сказать и в суде. Мне еще интересно как вы трактуете геморрагии в головном мозге размерами 0.6 см. Как ушиб мозга или как внутримозговое кровоизлияние. Ведь это внутримозговое кровоизлияние. Или я не прав?

Проявите ум и сообразительность: поясните путь проникновения воздуха в межполушарную щель (по ходу зрительного нерва была версия). Ушиб мозга может быть и без геморрагических очагов. В данном случае ушиб головного мозга 2 степени с наличием геморрагических очагов в лобных долях с обеих сторон и теменной доле слева.

Пусть будут пузыри. Но про тяжкий вред у пузырей в Критериях ничего не нашел.

Можно было просто написать, что пояснить ничего не можете. А про тяжкий вред у пузырей я тоже ничего не знаю.

П. 6.1.2 начинается именно с самого главного: "Перелом свода и основания черепа" и перечисляются кости, которые составляют эти образования. Думаю (не я один), что те отделы костей, которые прямо не участвуют в образовании "Свода и основания черепа" при оценке тяжести вреда по п. 6.1.2 целесообразнее не относить к "Своду и основанию черепа". Я понимаю, что трактовать можно по разному. Но вспомните про скуловой отросток височной кости. Если Вы в принципе решили оценить как Тяжкий по п. 6.1.2 , то какие уж тут пузыри.

бусинка
Просьба более спокойного написания постингов.
Без язв и уничижений участников.
Вам нужны новые знания, а не мне и не им.

Просмотрите историю болезни и выясните:
- делалась ли спиномозговая пункция?
- если делалась, то до проведения КТ или после?

спинномозговая пункция на проводилась, оперативного вмешательства в полости черепа не было.

Извините, если кого-то обидела, не хотела.

Если про меня, то я и не обиделся. Просто так спорим

Это точная цитата из оисания рентгенолога?

Filin! Да, это дословно. Были еще 2 компьютерных исследования в динамике, в них про воздух и перелом ни слова.


Первоначально был выставлен клинический диагноз: ТОЧМТ, ушиб головного мозга 3 степени. Перелом решетчатой кости. Рана лба. Все это как-то не понятно. Может медсестра писала заключительный клинический диагноз. Не знаю.

Почему не может иметь место вариант, предложенный FILINом? Нарушена целостность воздухоносной кости, её слизистой оболочки, плюс сообщение с позадиглазничной клетчаткой - как подкожная эмфизема, так и пневмоцефалия.

Почему не может- может.

Пневмацефалия - косвенный признак перелома основания черепа.
Всего лишь косвенный.
Ели не найдете сломанную кость основания черепа - утверждение о тяжком вреде повисают.

А мой вопрос не случаен.
Что на рентгенограмме, что на КТ (точнее ЯМР, на КТ мозг не виден) "пузырьки воздуха" возможны только в жидкости. Для внутричерепных образования - только внутри цистерн или желудочков. И рентгенолог указывает не "межполушарную щель", а, наример, опоясывающую цистерну.

Скажите, травма произошла 20.09.12., если сейчас сделать прицельно КТ - будет виден перелом (или уже поздно)?

FILIN, в нашем Бюро стараются основываться на "Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека". А на консультативных мнениях и подобной лабуде сам бы зарабатывал, только не пользуется спросом это у наших "правоохранителей"
С уважением!

В нашем тоже стараются.

gotaf
Вы на прямой и ясный впрос не ответили.
Правилами Вы должны не "стараться основываться", а основываться, строго следуя тексту.
Но для этого этот самый текст надо очень внимтельно прочитать.

Консультативные мнения нужны не праовохранителям ( им-то как раз не нужны), а обвиняемым и адвокатам.
Посчитайте, сколько фактических ошибок Вы допустили только в этом обсуждении ( не самом сложном, кстати).

бусинка.

Он и через год и два будет виден. Это же плоская кость.

И как вообще образовался такой изолированный перелом? Какой механизм? Какого то важного звена действительно не хватает. Если есть возможность, то может доп не только КТ а и прицельно РГ. Учитывая рану и эмфизему - лба.

Отвечаю. В нашем Бюро перелом любой части решетчатой кости будет квалифицирован в соответствии с "Медицинскими критериями". Пока не поступят официальные комментарии от Минздрава РФ эта травма квалифицируется в соответствии с п. 6.1.2. Дополнительно. С момента введения "Медицинских критериев" и до сегодняшнего дня в нашем Бюро еще не сталкивались с этой травмой (я спрашивал).

Полностью согласен, в строгом соответствии с текстом, а выше уже цитировали этот текст. Прочел вновь , но нигде не увидел, что можно самостоятельно расширять или сокращать изложенные в оригинальном тексте понятия.

Может я исправлюсь , если добавлю, что адвокаты (не говоря уже об обвиняемых) в нашем краю не очень-то используют эти самые мнения, т.к. в судах и при следствии не помогает эта веточка, система такова.

В данном случае в результате ДТП.

Филин, "Если есть п/к эмфизема в лобной обласи, то воздух есть и в окологлазничной клетчатке, откуда по клетчатке, сопровождающей зрительный нерв вполне может попасть и в полость черепа", нельзя ли это отнести к п.6.1.1. К тому же пневмоцефлия является угрозой для инфицирования головного мозга. Спасибо.

Нельзя.
Эмфизема не повреждение.
Учет эвентуальных осложнений Критерими не предусмотрен.

[quote name='FILIN' date='12.11.2012 - 11:40' post='158499']Нельзя.
"Эмфизема не повреждение.
Учет эвентуальных осложнений Критерими не предусмотрен."
Обширная рана в области лба есть при наружном осмотре.

Ну и каким макаром от ушибленной раны подкожная эмфизема на лбу образуется?
Не пишите ерунды.

бусинка
А может как вариант взять КТ-грамму и пересмотреть её совместно с опытным рентгенологом, прицельно область решетчатой кости и т.д. и т.п., а то может при первичном описании чего не усмотрели ...

Norman
Уже несколько раз в этой теме повторено "прицельная КТ".
Невозможно сделать прицельную КТ. Сама техника спиралевидной КТ этого не позволяет.
Можно умеьшить шаг до 0,2см., но и это не гарантирует попадение продырявленной пластинки.
Слабую надежду может породить только 3D реконструкция основания. Но так как эта самая реконструкция дает массу артефактов, то не могу рекомендовать её.

FILIN, извиняюсь, я не имел в виду "прицельную КТ", я имел ввиду прицельно посмотреть на той КТ, которая уже имеется область решётчатой кости с более опытным рентгенологом.

Дорогой Norman
Снимки КТ, в отличии от обычной рентгенографии, особого опыта в просмотре не требуют.
Мальчишки-травматологи учатся этому за неделю.

Проблема в самом снимке.

Может быть, может быть ... Я лишь предложил вариант, если есть сомнение в первичном описании. Если таковых нет, и нет желания пересматривать КТ - нужно оценивать то, что обнаружили.
Всеже если есть повреждение решетчатой кости (а оно есть) - тяжкий.

Обсуждали мы эту решетчатую кость. Найдите и гляньте.
По смыслу самого пункта ( да и по тексту) - только перелом продырявленной пластинки (остальные части решетчатой кости не составляют основание черепа - первое условие пункта).

"
Филин. Не знаю каким макаром. Извините. Пишу то, что описал врач нейрохирург и рентгенолог при описании КТ. К тому же вы сами писали о подкожной эмфиземе в лобной области.

Выяснилось лишь то, что имел место не ушиб головного мозга 2 степени, а ушиб головного мозга 3 степени. Описанные ранее повреждения- те же.

Ушиб ГМ 3ст. сам по себе - тяжкий вред.
Вопрос только - есть ли он?

Погранично между средней и тяжелой степенью.
Для безусловно тяжеой степени недостатет стволовых симптомов.

Да, и я с вами согласна. Жаль что нельзя написать "Погранично между средней и тяжелой". Спасибо.

За стволовые слабовато. 2-х сторонний Бабинский на третий день больше за полушария. Трудный случай. Если склоняетесь к тяжкому запросите другие медкарты (03 и куда увезли родственники). Кто знает, что там написано. А пока по клинике больше за ушиб средней тяжести. Может вообще сделать совместно с неврологом?

С-п Бабинского - поражение проводяих путей, не полушарий.
Однократно отмеченный он вообще ни о чем не свидетельствует( возможна путаница у невропатолога).
( появившись однажды, он сохраняется до устранения патологии, а при травме чаще - до экзитуса).

Диагноз - ушиб мозга 3ст. более чем сомнительный.
Эта степень ушиба предполагает пять вариантов протекания ( или их комбинацию), ни одного из которых в клинике данного больного нет.

Понятно, что ничего не понятно... В принципе, средний или тяжкий вред, в данном случае, большой разницы нет: ДТП, пассажир погиб. Данный пациент- водитель. Спасибо всем большое за помощь.