Переохлаждение или травма

Вечер добрый, форумчане!
Имеется вопрос (работаю в глубинке).
Сегодня вскрывал труп: мужчина 60 лет (крепкий, гиперстеник, умеренно пьющий). Инфа по травме скудна, пока ПО и СУСКи допытывают вероятного злодея. Мужчина попадает в ЦРБ без сознания 11.11.2012 в 23.20. АД - 0, кожные покровы крайне холодные (описаны в карте), с наличием 18 колото-резанных ран на теле, из них 5 проникающие в плевральные полости (гемоторакс по 80 и 60 мл с каждой стороны), и 1 рана в живот - гемоперитонеум до 100мл. Поднимают медикаментозно АД и срочно оперируют. Через 12 часов после операции пациент умирает (АД на мезатоне постоянно). На вскрытии - то, что написал выше, все ушито, задренировано, придраться как будто особо не к чему, значимых повреждений внутренних органов не вижу. Желудок весь покрыт пятнами Вишневского, кофейная гуща 1100мл (кишки чистые), много слизи. Мозг - одиночное субарахноидальное кровоизлияние 3х4см в теменной доле. Соматика: сердце - умеренный АКС, хр.бронхит. В анализах крови - гемоглобин при поступлении 115, спустя несколько часов 95, лейкоцитоз на уровне 13-16, сахар 15, эритроциты в моче 30-40, ед.цилиндры.
Вроде вкратце (очень сумбурно) все.
Написал предварительно основным - переохлаждение, отправил анализы в Бюро. Спасибо

Травма

Явно была большая наружная кровопотеря (одежду в больнице посмотреть на предмет пропитывания кровью), иначе откуда гемоглобин 95. Хорошо бы гематокрит иметь. В итоге можно ставить сочетанную холодовую травму и механическую - множественные колото-резаные с кровопотерей. Тяжкий вред и кровопотеря, и проникающие раны. Расписать в выводах охлаждение из-за беспомощного состояния вследствие кровопотери.

Во избежание "ненужных" вопросов не стал бы сливать в один стакан "жулика" и силы природы. Смерть наступила от множественных проникающих с кровотечением и кровопотерей. "холодная кожа" - всего лишь пребывание в условиях низких температур, но не причина смерти. Холодовая травма не доказана, как мне кажется

А сколько было перелито крови или эритроцитарной массы или плазмы?
Посмотрите одежду ( хотя и мало что даст, скорее всего). Запросите протокол осмотра места обнаружения тела и места причинения повреждений - могут не совпадать.

1. Не переливалось вообще
2. На одежде, по словам дежурного хирурга, существенного пропитывания тканей кровью не видел
3. Протокола осмотра места обнаружения тела нет, поскольку он был доставлен скорой в приемный покой, место причинения пока выясняется
Спасибо

Место происшествия пока дежим в уме ( раз высказано предположение о массивном наружном кровотечении).
Какова глубина остальных 13 ран? Имелись ли повреждения артерий или вен среднего калибра?
Повреждения легких?

Остальные раны:
1. Есть 2 раны на шее (2 справа на боковой поверхности), 1 рана слева в проекции угла нижней челюсти, длиной до 5см, ход раневых каналов почти вертикально сверху вниз вдоль подкожно-жировой, при препаровке стволовых сосудистых повреждений не нашел.
2. Остальные поверхностные однозначно

причина колото-резанные, холод холодом, а множественные ранения еще и проникающие никуда не деть, от них он скорее скончался чем от холода

Давайте дождемся результатов осмотра МП.
Потом думать будем.
Острого малокровия на момент поступления в стационар не было - гемоглобин 115, дальнейшее снижение - за счет разведения в/в введением жидкостей).

(УД все равно возбудили по ч.1 ст.105 со ст.30 или без оной).

а 5 проникающих ран что повреждали?

Скорее всего - ничего.
Экономь мозги.

подкожно-жировую, ну очень слегка легкие (хирург наложил по одному шву), печень (ранка длиной 1см, глубина 0,3см)

Никогда при наличии пятен Вишневского не встречал "кофейная гуща 1100мл."
Не спутайте острый эрозивно-геморрагический гастрит (эрозии слизистой оболочки и внутрислизистые кровоизлияния ) с пятнами Вишневского."Кофейная гуща 1100мл." может иметь место при острых эрозиях слизистой оболочки желудка,но не при пятнах Вишневского.
Обосновывать общее переохлаждение организма только "пятнами Вишневского" очень смело.Надо ещё доказать,что это они.
С гемоглобином понятно,а эритроциты крови,гематокрит,ЧСС при поступлении, зонд в желудке был?
Вы написали,что умер через 12 часов после операции,но мне интересно через какое время гр-н умер после поступления в ЦРБ ?
И последнее,как написан заключительный клинический д-з,что внесено в рубрику "Осложнения..."?

Забежал ненадолго, почитал, спасибо. Я тоже не видел до этого времени. Пятна Вишневского и эрозии отличать вроде могу, видел много раз и то и другое. Признаюсь, источник кровотечения не нашел, были сомнительные вены в пищеводе, но аррозии не заметил. Больше инфы пока нет, запрошу историю, гляну попристальнее

Т.е. Вы труп исследовали не имея Истории болезни?

Желудочного зонда наверняка не было.
При переживаемости в 12 часов кровь в желудке может быть и из очаговых некрозов слизистой ( что и есть "пятна Вишневского" - давайте ухожить от этой стародавней терминологии).

Всрывали труп без истории болезни.Такого быть не должно.Когда-нибудь найдёте себе лишних "приключений".
Если бы у Вас в руках была бы история болезни,может и вопросы отпали бы?

Без истории на руках, но с оперирующим хирургом и анестезиологом на секции. По ходу вскрытия знакомил с "пациентом". Сегодня на флешку набрал данные по мед.карте, завтра выложу

Расскажите вкратце об осмотре МП. Кровь?

Не смог туда попасть сегодня (загружен был на работе в текучке), далеко ехать в деревню, да и похоже не СУСкам ни ПО это не надо. Со слов родственника кровь там действительно была в виде лужицы, одежда опачкана (детали, объем сказать не могут, сам одежду также не видел).
П.С. Мужик был постоянным донором

Макроскопически картина острого малокровия была?

Витэк К
Хороните от острого обильного наружного и внутреннего кровотечения.
Можете еще острую дыхательную недостаточность с правожелудочковой недостаточностью ( за счет двухстороннего пневматоракса) присобачить.
Пройдёт.

Огромное спасибо всем. В принципе также склонялся к этому заключению

И это последний раз, когда консультация СМЭ проходила в КЦ.
Витэк К`ку - под...затыльник.