Из обстоятельств дела: мужчина вечером пил спиртное в компании, через небольшой промежуток времени случилась драка. Около 2часов ночи его находят на обочине дороги без сознания.
Со слов следователя нашли машину которая якобы сбила человека, на которой повреждения только разбитого лобового стекла( "Жигули" 11 модель).
Мне следователь назначает постановление на предмет определения степени тяжести телесных повреждений и возможно ли их образование при ДТП по мед документации, поскольку потерпевший отказался от освидетельствонания.
По мед документации извесно, что пролечился 6 дней и установлено заключительный диагноз ЗЧМТ:ушиб головного мозга. Ушибы, кровоподтеки, ссадины конечностей, головы. Алкогольное опянение. Далее известно(пишу слово в слово): бригадой скорой помощи доставлен с места проишествия. Был найден около 2 часов ночи в селе... на обочине дороги. Выяснить обстоятельста проишествия невозможно из-за отсутствия сознания.
Ранее болел простудными заболеваниями. Туберкулезом, инфекционным гепатитом не болел. Аллергический анамнез без особенностей( некоторые противоречия).
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Состояние тяжелое. Без сознания. Кожные покровы обычной окраски, лимфоузлы не увеличены, запах алкоголя. В легких перкуторно легочной звук, дихание везикулярное, хрипов нет. Сердце в пределах нормы. АД 110/60. Пульс 90 уд. в мин. Органы брюшной полости и мочеполовая система без отклонений.
В теменной области несколько ссадин по 2х1,5см. В области левой глазници припухлость, кровоподтек. На тыльной поверхности кистей ссадины. Несколько ссадин размером от 1х1см до 4х1см на правой голени и стопе. Зрачки справа равны слева, узкие. Голова повернута вправо. Диагноз: ЗЧМТ: ушиб головного мозга. Ушибы мягких тканей, ссадины рук и голени, лица.
Невропатолог(в день поступления).Больной без сознания, голова повернута вправо. Зрачки справа равны слева, Д=С, фотореакция отсутствует, асимметрия носогубных складок из-зи отека литца.Обращает на себя внимание тремор век мелких груп. Больной производит произвольные двихения конечностями. На боль реагирует наморщиванием литца.Сух и перифер. реылексы Д=С с рук угнетены, с ног оживлены. Пат стопных знаков нет. Менингиальных знаков нет. Диагноз:ЗЧМТ:ушиб головного мозга? Алкогольное опянение?
На рентгенограммах нижней челюсти слева, шейного отдела позвоночника косных повреждений не виявлено.
Невропатолог(через 6часов): Динамика положительная:проявляет двигательную активность, лежит на правом боку, при попытке перевернуть оказывает сопротивление. Появились зрачковые реакции, Зрачки обычной формы. Сух и переф рефлекси Д=С. Менингиальных знаков нет По шкале Глазго-сопор.
Больной все время находится в реанимации без сознания. Со стороны сердца , легких, живота патологии нет.
Невропатолог( через сутки) состояние улутшелось. в сознании, заторможен, бостро истощается. Жалоб не предьявляет. Зрачки справа равны слева, фотореакцмя вялая, недостаточность акта конвергенции, сглажена левая носогубная складка. Активные движения в полном обеме. Сух и переф рефлексы слева больше справа. Брюшные справа больше справа. Пат стопных знаков нет. Менингиальных знаков нет.
Невропатолог(через 2суток) больной загружен, нарушение сознания по типу сопор-оглушение. Жалобы на головную боль. Самостоятельно преворачивается в постели, не обращяет на себя внимания. Вымушеное положение головы на правую сторону.Активные движения в полном обеме, Мишечный тонус повышен в левых конечностых. Сух и переф рефлексы слева больше справа. Менинг знаков нет.
Анестезиолег: приходит в сознание. Измен со стороны сердца, легких, живота нет.
Невропатолог(через 3 суток) менее заторможен , правильно отвечает на вопрося. Зрачки симметричные с удовлетворительной реакцией на свет. Сгладена правая носогубная складка. Сух и пере рефлексы справа равны слева. Регидность мышй затылка нет.
Анестезиолог: в сознании, ночь спал.Измен со стороны сердца, легких, живота нет.
Консультированый нейрохирургом который выставил один диагноз(без обективного статуса) ЗЧМТ: сотрысение головного мозга.
КТ-данных за обьемный процес, очаговые поражение головного мозга, внутричерепные кровоизлияние не выявлено.
На алкоголь кровь взяли через 2 дня: в крови 0,6%о, в моче 0,5%о.
Выписан с отделения с улутшением.