Не травматическая СДГ

Это просто демонстрация случая, не часто встречающегося.

Ж. 55л. в катамнезе – гипертоническая б-нь. Вечером – конфликт, в процессе которого, якобы, было нанесено несколько ударов кулаком по голове. После конфликта жалоб на самочувствие не предъявляла. Была обнаружена утром (примерно через 10ч. после конфликта) в бессознательном состоянии; приехавшая через 30мин. Скорая констатировала агональное состояние и смерть через несколько минут.

На секции – повышенного питания, левосторонняя гипертрофия миокарда, артериолосклероз почек. В мягких тканях лица и волосистой части головы кровоизлияний не обнаружено.
Над правым полушарием – СДГ 120гр. в виде рыхлого свертка крови. В области правой теменной доли – очаговое субарахноидальное кровоизлияние 4х2см. в центре которого участок 0,2х0,3см. конгломерат сосудов с выпячиванием над мягкой оболочкой.

При патогистологическом исследовании – « в коре больших полушарий диффузное субарахноидальное кровоизлияние; артериовенозная мальформация в мягких мозговых оболочках коры больших полушарий…».
Было дано заключение о не травматической СДГ.

Поздравляю с очень редким наблюдением!

Интересно, а подробности про это "плохое образование" вен и артерий гистологи не рассказывали.

Интересно было бы узнать, что же там конкретно видно было. Диагноз "Патологические сосуды" конечно "понятен", но может они там описали чего интересного.

"...Головной мозг (9) - - в паравентрикулярной области на двух препаратах имеются в субэпендимарной зоне сосуды крупного калибра, не типичные по диаметру для этой области. Стенка одного из сосудов неравномерно утолщена, представлена фиброзной тканью, просветы неравномерно расширены. В другом кусочке стенка сосуда различной толщины, местами резко истончена, представлена эндотелием, лежащим на базальной мембране, просвет сосуда нерпавномерно расширен. Вокруг в ткани мозга очаговый глиоз, скопление гематоксилиновых шаров...В коре больших полушарий головного мозга в мягких мозговых оболочках скопление сосудов различного диамтра и типа строения; размеры сосудов и их количество выходят за пределы нормы. В некоторых препаратах преобладают сосуды крупных диаметров, стенки их неравномерной толщины, представлены в основном, соединительной тканью. Стенки сосудов и их стенки местами очень извиты. Некоторые из сосудов являются расширенными тонкостенными венами, местами с утолщенной интимой. Определить тип сосуда местами не представляется возможным. Есть сосуды в виде мешотчатых образований, стенки которых представлены фиброзной тканью. Есть сосуды с утолщенной стенкой и гиалинозом. В одной артерии на одном срезе имеется микровыпячивание стенки (микроаневризма), эластические мембраны отсутствуют, стенка в этом участке истончена. Встречаются артерии с равномерно утолщенной стенкой и гипертрофированным мышечных слоем..."
(За грамматические ошибки - извиняюсь).

Ах, какое прекрасное и показательное наблюдение! Браво!
Если бы к описанию гистологии еще и фоторгафии, вообще - просто сказка.

Виталий.
Не сыпь соль. Нет у нас в Бюро пока что такой возможности. Но будет (новый начальник очень энергичный).

Случай действительно редкий. В моей практике мальформации встречались всего два раза, что в 3-4 раза меньше аневризм, например. Причем оба раза это было случайной гистологической находкой. Первый раз "поймал" мальформацию просто вырезав кусочек с САК из зоны наибольшей толщины. Второй раз нашел мальформацию в кусочке ГМ, присланном другим экспертом с диагнозом "СДГ, САК". Т.е. диагноз "мальформация сосудов ГМ" по сути гистологический. Жаль, что нет микрофото. С ним бы и фото макрокартины были бы уместны, для контраста, т.с.: "с виду - обычные САК и СДГ, а под микроскопом - глядь, какая бяка!". А так никакой дополнительной информации они не несут. Автор упоминает о выбухании зоны расположения измененных сосудов над поверхностью полушария. Вероятно следовало бы изменить точку съемки, чтобы это было заметно на снимке.

Добротное описание гистолога. Если придраться, то, пожалуй, стоило бы указать, имеются ли промежутки между патологически измененными сосудами, для того чтобы дифференцировать кавернозную и рацемозную форму мальформации (по классификации Мацко и Медведева, 1995 г.). Но это так, "академизм", и для разработки случая практического значения не имеет.

Чего не хватает, на мой взгляд, так это выводов из этой экспертизы. В самом деле, уважаемый FILIN, любопытно было бы ознакомиться. Прошу не только ради себя. На форуме много начинающих экспертов, да и опытным СМЭ не всегда везет встретиться с подобным. Всем было бы полезно знать, как мэтр форума решил вопросы по квалификации причиненной потерпевшей травмы по степени тяжести вреда здоровью и ПСС между причинением травмы и наступлением смерти потерпевшей.
Не для обсуждения, а для полноценной демонстрации случая, т.с.

Повреждений не было. В первом топе на это специально указано.

В Вашем варианте за травму все-таки кровоизлияния в мягкие ткани головы....Хотя это не 100% доказательство...интерестно послушать мнение корифеев! Я бы оставил ЧМТ.

Да вот и я уже оформил ЧМТ. Оставалось только распечатать на принтере заключение. Да вот эта мальформация и смутила. Решил посмотреть на форуме. Теперь приостановлю выпуск заключения до решения вопроса. Уважаемый FILIN, что бы Вы сделали в этом случае?

я, увы, не филин, но тоже склоняюсь к ЧМТ. поврежденный сосуд - источник кровотечения найден? по литературе мальформации чаше все-таки могут заканчиваться внутримозговыми, ну на худой конец субарахноидальными кровоизлияниями... а у вас такая субдуралка... а говорить о травме болезненно измененного органа при отсутствии обнаруженного разрыва больного сосуда - чревато...
подождем, что скажет Зевс...

Уважаемый Vetall.
Мнение сложилось, но для "чистоты стиля"- пара вопросов:
- как "плотный сверток" был спаян с мягкой мозговой оболочкой?
- гистологическое исследование приведено полностью ( в части описания мозга и оболочек)?

Уважаемый Vetall.
Формулировка заключения - Ваше исключительное право.
Меня случай заинтересовал.
Один из моих вопрооосв касался спаянности свертка не с твердой, а с мягкой мозговой оболочкой.

Уважаемый Vetall.
Склоняюсь к травматической субдуральной гематоме. Не припоминаю существования чисто венозных мальформаций. Насчет скудноватых деталей для "мальформации" вы правы. Фактически вразумительно описан склероз, плазматическое пропитывание, отек стенок вен (при наличии фибриноидного некроза мелких сосудов). Это вполне может объясняться вторичными изменениями стенок вен при травме мозга и фоном в виде хронической алкогольной интоксикации (в этом свете интересует - не желтая ли у нас печень). Несколько меня смущает ваше описание ММО . Погоды в дифф. диагностике это не делает. Просто обычно при сдавлении мозга СДГ отечной жидкости под мягкими оболочками я не вижу. Еще любопытство не по теме: а что в неврологическом стационаре СДГ не могли диагностировать и удалить? Получается серьезное расхождение диагнозов с последствиями отсутствия диагностики и адекватного лечения в виде наступления смерти.

Г-ну Филину почтение, что не поленился продемонстрировать хороший случай. На нашем большом материале такое тоже попадалось. Но все обрадовались и... в текучке забыли.

Что касается мягкой, чтобы не лукавить скажу прямо - на вскрытии пропустил. В описательной части осталось сделать то же самое. После гистологии и обнаружения мальформации осознал принципиальную информативность. Теперь признак утерян.

to Наталья:

И печень желтая, и гистологически зернисто-жировая дистрофия, и в анамнезе хронический алкоголизм.
Насчет любопытства не по теме: я где-то в начале писал уже, что женщина провалялась в стационаре 8 дней, диагноз заключительный клинический «ОНМК», вскрывать начинал патанатом, потом передали нам. Дальше, как видите, полное расхождение на лицо. Потому и на форум случай вынес, чтобы четко разобраться. Случай пока актуален, поэтому не для публичных публикаций. Если интересует, пишите в личку.

Сам не исследовал, только смотрел макро и микро, случай мальформации (не травма) осложнившейся кровоизлиянием со всеми вытекающими. Предлагаю два снимка микрокартины - общий вид и более детально.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Уважаемый Vetall.
А при чем здесь мальформации сосудов мягкой мозговой оболочки?
СДГ традиционно представляется как результат разрыва коммуникантных вен.
А их патологии не выявлено.

Уважаемый FILIN!
СДГ наиболее часто являются результатом разрыва коммуникантных вен, а реже сосудов мягкой мозговой оболочки и поверхностных мозговых сосудов в случаях ЧМТ. Однако, кроме ЧМТ, возможно образование СДГ в результате разрыва патологически измененных сосудов ММО (атеросклероз, мальформации, геморрагический пахименингит и др.). Результаты вскрытия указывали на ЧМТ. НО случайная гистологическая находка в виде мальформаций сосудов ММО заставила заподозрить вариант нетравматического происхождения СДГ, которое усилилось более в связи с ненахождением источника кровотечения и принципиальностью точности диагноза в связи с особенностью случая. По этой причине и была найдена эта ветка форума, где более авторитетные эксперты подтвердили мою склонность к ЧМТ. Огромное спасибо Вам и остальным участникам форума за повышение образованности молодых экспертов. Раздел "Судебно-медицинская танатология и гистология", в особенности "просто иллюстрации" дают хорошую возможность расширять познания в СМ.