развитие пневмоторакса после пункции кисты молочной железы?

Здравствуйте! Предистория: Пациентке проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия крупных кист левой и правой молочной железы, под контролем УЗИ (аспират отправлен на цитологическое исследование)-29.01.12. А 30.01.11 пациентка госпитализирована в отд. хирургии стационара, с диагнозом левосторонний пневмоторакс. Осмотрена хирургом- поступила 30.01.11 в 12.00, с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Считает себя больной с 29.01.11, когда в 11.00 была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия кист левой молочной железы под ультразвуковым наведением. Ухудшение состояния через 15 минут после пункции. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Локальный статус: в области передней поверхности грудной клетки определяется подкожная эмфизема. Проведена рентгенография органов грудной клетки (левосторонний тотальный пневмоторакс). Выписана 07.02.11. Заключительный диагноз в истории болезни стационара- левосторонний тотальный пневмоторакс, в выписном эпикризе (выданном на руки)- левосторонний травматический пневмоторакс.
Далее (07.02.11)- осмотрена торакальным хирургом- диагноз-левосторонний пневмоторакс от 29.01.11, возникший во время медицинской манипуляции. 07.02.11- КТ органов грудной клетки-на сериях полученных томограмм легкие воздушны,расправлены. В субплевральных и парамедиастинальных отделах левого легкого в области верхушки и верхней доли определяются единичные воздушные буллы (до 15 мм). В передних субплевральных отделах S3 имеет место линейный участок пневмофиброза. Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Визуализируемые бронхи не расширены, стенки их уплотнены. Корни легких структурные, не расширены. Средостение структурное, не смещено, не расширено. Плевральные синусы свободные. В плевральных полостях и перикарде патологическая жидкость не определяется. Внутригрудные и аксиллярные лимфоузлы не увеличены (единичные бифуркационные и парааортальные до 4-5 мм).Заключение: Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Единичные субплеврально расположенные мелкие воздушные буллы в верхней доле слева (возможно ограниченное спайками скудное остаточное количество воздуха). Разрешившийся левосторонний пневмоторакс.
Осмотрена пульмонологом 03.03.11-диагноз: состояние после посттравматического пневматоракса. Буллезная эмфизема легких.
Далее, заключение эксперта- представленные рентгенологические снимки на имя пациентки были изучены и проанализированы членом экспертной комиссии Н.Н. Б...ьским- заключение- картина левостороннего пневмоторакса со значительным количеством воздуха в плевральной полости. Ограниченный гидроторакс слева. Учитывая характер и сочетание рентгеновских признаков- объем пневмоторакса, наличие гидроторакса и подкожной эмфиземы, есть основания полагать, что эти изменения возникли в результате проникающего ранения левого легкого.
Далее, выводы экспертов: анализ представленной рентгенограммы грудной клетки от 30.01.11,а также медицинской документации (наличие подкожной эмфиземы в области грудной клетки слева при поступлении в стационар , по данным мед.карты стационарного больного), показал, что у пациентки ИМЕЛАСЬ РАНА,проникающая в плевральную полость, с повреждением левого легкого. Отсутствие данных о наличии ран в области грудной клетки, причиненных в промежуток времени, от окончания выполнения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии кист молочных желез 29.01.11 до поступления пациентки в стационар 30.01.11, отсутствие данных о выполнении иных медицинских манипуляций в области грудной клетки в этот же промежуток времени, а также отсутствие повреждения ребер, позволяет прийти к выводу, что левосторонний пневмоторакс возник вследствие проведения ТАПБ кист молочных желез 29.01.11, путем проникновения пункционной иглы в плевральную полость ии повреждения левого легкого. Далее- рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость- тяжкий вред здоровью.
Вопрос: Учитывались ли экспертами данные КТ?
Достаточно ли обоснованы выводы о наличии раны грудной клетки?
Могло ли имеющееся заболевание пациентки (буллезная болезнь легких) привести к развитию тотального пневматоракса, не зависимо от пункции кист левой молочной железы?
Встречались ли в Вашей практике случаи развития пневматоракса, как осложнения, после пункции кист молочных желез?

1.Да.
2.Нет.

Слишком рано начали задавать вопросы.
Необходимо провдения еще одного КТ,для решения вопроса о характере "булл" - либо это врожденное заболевание, либо скопление воздуха между спайками.
Тольк после решения этого вопроса, возможно решение и всех остальных вопросов.

Пациентке проведено несколько кт органов грудно

Мне не важно, сколько было проведено КТ.
Мне важно знать - буллезная эмфизема или скопление воздуха между спайками.
Если этот вопрос решить невозмоно, то как эксперт, я обязан откаться и от решения вопроса о механизме образования повреждения(?) и степени вреда.

Пациентке проведено несколько КТ огк: первая-07.02.11, вторая-17.10.12: грудная клетка правильной формы, легкие прилежат по всей поверхности к грудной стенке. В апикальных отделах правого легкого определяются небольшие (до 1,3 см) участки парасептальной эмфиземы. Данных за очаговые и инфильтративные изменения не определяется. Костных изменений травматического характера нет. Легочный рисунок в обоих легких не изменен. Малый круг кровообращения не изменен. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Корни стуктурны, не расширены, бронхи проходимы до субсегментарных, стенки их не изменены. ВГЛУ не увеличены. Жидкости в плевральной полости не определяется. Средостение расположено по средней линии, сердце правильной конфигурации. Магистральные сосуды не изменены. Заключение: участки парасептальной эмфиземы в апикальных отделах левого легкого, в остальном, патологических изменений со стороны органов грудной клетки не определяется.
Заключение экcперта:на представленной серии томограмм получено изображение органов грудной клетки.В S 1+2 левого легкого по задне-латеральной поверхности, субплеврально, отмечаются единичные, небольшие скопления воздуха,с тонкими стенками (объем их несколько меньше, по сравнению с исследованием от 07.02.11).В S 6 левого легкого и S 6 правого легкого определяются аналогичной структуры воздухосодержащие полости, с тонкими стенками. Окружающая легочная ткань не изменена. В проекции S 3 левого легкого определяется единичный, ограниченный участок пневмофиброза. Грудная клетка не деформирована, объем и воздушность легочных полей в остальных отделах не изменены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Грубых деформаций бронхиального дерева не отмечено. Просветы главных и сегментарных бронхов во всех отделах дифференцируются равномерно, проходимость их не нарушена. Стенки бронхов не уплотнены. Костальная плевра не утолщена. Жидкости в плевральных полостях нет. Диафрагма ровная, четкая. Средостение расположено по средней линии, камеры сердца не расширены. Увеличения лимф.узлов не выявлено. Петрификатов нет. Заключение- кт-картина может соответствовать буллезным изменениям нижних долей обоих легких. В S 1+2 левого легкого не исключаются остаточные явления пневмоторакса (положительная динамика от 07.02.11).
Пациентка неоднокрано осмотрена пульмонологом (03.03.11,09.03.11, 01.04.11,28.06.11, 09.07.12- диагноз: буллезная эмфизема легких, состояние после перенесенного травматического пневматоракса слева от 01.11), находится, на данный момент, под надлюдением пульмонолога. Курит около 10 сигарет в день.
Вопрос: верен ли вывод экспертизы о том, что левосторонний пневмоторакс возник вследствие пункции кист от 29.01.11, если нет данных о состоянии органов грудной клетки за 29.01.11

Скорее всего - верен.

Дело не в отсутствии рентгенограмм, а в наличии подкожной эмфиземы.

Даже если преположить, что пневматоракс развился в результате разрыва стенки одной из булл, к появлению подкожной эмфиземы это не приведет.

Подкожная эфизема может развиться только при наличии повреждения пристеночной плевры, что возможно при манипуляции иглой в глубоких тканях грудной клетки.

Вопросы: достаточно ли обоснованы выводы эксперта о наличии раны, пороникающей в грудную полость, с повреждением плевры (с учетом всех выше перечисленных данных)?
допустимо ли делать выводы, умозаключения, при отсутвии описания раны, как таковой, в статусе локалисе (при первичном осмотре хирургом)?

1. Лекции по пульмонологии читайте кому другому.
2. Я четко и ясно обосновал травматических механизм пневматоракса.
Вопросы типа " А вот если, а вот можно" и пр. - оставьте до суда.