Асфиксия кровью или отравление этанолом

Добрый вечер. Случай такой. Обнаружен мужчина в доме с переломом носа, в верхних дыхательных путях жидкая кровь, в крови алкоголь 5,4 промилле, и на отравление похоже и на аспирационную асфиксии.
Были случаи аспирацией кровью, но везде кровь в свертках (аррозия сосудов при tbc, раке).
Диф/диагноз между аспирационной асфиксией кровью при переломе костей носа и отравлением этанолом?

Наружное: Кожные холодные на ощупь. Лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки в верхней трети синюшного цвета, кожные покровы остальных частей тела. Трупные пятна темно-фиолетовые, интенсивные, сливные, располагаются по заднебоковым поверхностям шеи, туловища, конечностей, при дозированном надавливании бледнеют и восстанавливаются через 1 минуту. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Голова сформирована правильно. Волосы на голове темно-русые с обильной проседью, длиной до 7,0 см. Определяется патологическая подвижность костей носа. Кости черепа, лицевого скелета, хрящи ушных раковин на ощупь целы. Глаза закрыты, роговицы полупрозрачные, тусклые, слегка подсохшие. Зрачки округлые, равны, по 0,5 см в диаметре. Белочные оболочки глаз серовато-белые, с умеренно полнокровными сосудами; слизистые век бледно-розовые, с полнокровными сосудами, без кровоизлияний. Наружные слуховые проходы, носовые ходы свободны. Рот закрыт, из полости рта подтекает буровато-красная кровь.
В щечной области слева, на 1 см влево и на 1,5 см ниже левого угла рта 1 ссадина неправильной овальной формы 1,7х0,5 см, больший размер ориентирован 10-4 часов по условному циферблату часов. В щечной области справа 1 ссадина «А»-образной формы, угол которой направлен к правому углу рта, длина лучей, луч №1 – 4,0 см, ориентирован на 8,5 часов по условному циферблату часов, луч №2 – 2,8 см, ориентирован на 9 часов по условному циферблату часов, поперечный луч (луч №3) располагается на 1,5 см от угла рта. У противокозелка правой ушной раковины 1 ссадина неопределенной формы 1,0х0,6 см. На шее справа в верхней трети, в проекции грудинно-ключично-сосцевидной мышцы 1 ссадина неопределенной формы, 0,4х0,2 см. На тыльной поверхности левой кисти множественные ссадины округлой формы, диаметром от 0,1 см до0,5 см; аналогичные ссадины на тыльной поверхности правой кисти до 0,3 см в диаметре и 1 ссадина на тыльной поверхности в проекции первой пястной кости, треугольной формы, 0,9х0,4 см. Все ссадины с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи.
На передней поверхности правой голени в верхней трети 1 кровоподтек, неправильной овальной формы, 3,0х2,5 см, багрово-синюшно цвета.
Внутреннее: Кожно-мышечный лоскут головы с внутренней поверхности розовато-красный, полнокровный, в мягких тканях головы немногочисленные красноватые точечные кровоизлияния. Кости свода и основания черепа целы, толщиной на распиле: лобная – 0,9 см, височные по 0,3 см, теменные по 1,0 см. Твёрдая мозговая оболочка цела, белесовато-серая, не напряжена, в синусах её тёмная, жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка не утолщена, полупрозрачная, серая, умеренно отёчная, с полнокровными сосудами. Полушария мозга равны, рельеф борозд и извилин умеренно сглажен. Ткань мозга тестовато-эластичная, полнокровная, на разрезе с чёткой границей между серым и белым веществами. Желудочки мозга не расширены, в просвете всех желудочков следы полупрозрачного ликвора, сплетения темно-фиолетовые, спавшиеся. Ядра основания мозга, мост, мозжечок, продолговатый мозг с чётким рисунком строения. Кровоизлияний над, под оболочками и в веществе головного мозга нет. Сосуды основания мозга с тонкими стенками, интима их серо-желтая, гладкая. Гипофиз розовато-коричневый, овальный, эластичный, с различимым рисунком строения. Отсепарованы мягкие ткани лица: обнаружен полный оскольчатый поперечный перелом костей носа, в мягких тканях в области перелома сочное темно-красное очаговое кровоизлияние, размерами 2,0х1,5х0,6 см. Обнаружено очаговое кровоизлияние в мягкие ткани щечной области слева в проекции ссадины щечной области слева, размерами 1,0х1,0х0,5 см, и кровоизлияние в мягкие ткани щечной области справа, в проекции ссадины щечной области справа, размерами 4,0х3,0х0,6 см. Толщина жирового слоя на шее 0,4 см, на груди 1,5 см, на животе 2,0 см, мышцы этих областей красно-коричневые. Обнаружено темно-красное очаговое кровоизлияние в ножку грудино-кючично-сосцевидной мышцы. Грудина, ключицы, рёбра целы. Органы в полостях расположены правильно. Рёберная плевра и брюшина целы, тусклые, розовато-серые, влажные. Лёгкие полностью выполняют плевральные полости. Желудок и петли кишечника полуспавшиеся. В брюшной и плевральных полостях крови, спаек и свободной жидкости нет. Мочевой пузырь пуст, слизистая его серая, складчатая, без кровоизлияний. Слизистая языка серо-коричневая, сосочки у корня выражены хорошо, мышцы красновато-коричневые, однородные. Доли щитовидной железы эластичные, по 4,3х2,7х2,0 см, ткань на разрезе розовато-коричневая, мелкозернистая. Слизистая пищевода серо-синюшная, продольно-складчатая, просвет пуст. Слизистая трахеи, главных и долевых бронхов желтовато-розовая, в просвете главных бронхов большое количество темно-вишневой жидкой крови. Легкие воздушной консистенции, с поверхности темно-вишневые. Ткань легких на разрезе темно-вишневая, с поверхности разрезов обильно стекает темно-вишневая жидкая кровь и розовато-белесоватая пенистая жидкость. Под легочной плеврой обоих легких многочисленные точечные темно-красные кровоизлияния. Мелкие и средние бронхи свободны. Надпочечники целы, эластичные, листовидной формы, по 4,3х2,5х0,3 см. Околопочечная клетчатка развита умеренно, жёлтая, без кровоизлияний. Почки целы, плотные, равны, по 11,0х6,5х6,0 см, поверхность их гладкая, коричневато-вишневая. Капсула с обеих почек снималась легко, ткань на разрезе полнокровная, темно-вишневая, с четкой границей между корой и пирамидами. Лоханки свободны, слизистая их серая, гладкая, с полнокровными сосудами, без кровоизлияний, мочеточники проходимы. Сердечная сорочка цела, внутренняя поверхность её серая, влажная. Сердце умеренно обложено жиром, плотное, конусовидное,11,0х10,0х6,0 см. Полости не расширены, в них темно-вишневая жидкая кровь. Эпикард полупрозрачный, под ним на передне-боковой стенке левого желудочка немногочисленные пылевидные красные кровоизлияния. Эндокард тускловатый, серовато-коричневый. Сердечная мышца на разрезе плотная, ярко-красно-коричневая, полнокровная. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого 0,2 см. Клапаны сердца и крупных сосудов сформированы правильно, створки их тонкие, эластичные, хорошо смыкаются. Интима коронарных артерий серо-желтая, гладкая. Интима аорты желтая, слабо обложена бледно-желтыми пятнами. Ширина развернутой аорты в брюшном отделе 4,5 см, расхождение краев разреза аорты 3,0 см, в просвете темно-вишневая жидкая кровь. Внутренняя поверхность легочной артерии, полых вен серая, гладкая, в просвете жидкая темно-вишневая кровь. Связки печени целы, без кровоизлияний. Печень плотная, 28,0х19,0х13,5х10,5 см, с поверхности коричневато-вишневая, гладкая, на разрезе ткань её коричневато-вишневая, умеренно полнокровная, однородная. В желчном пузыре около 5 мл темно-коричневой полужидкой желчи, слизистая его бархатистая, прокрашена в цвет желчи. Желчные пути проходимы. Селезёнка цела, по диафрагмальной поверхности участками спаяна с диафрагмой, плотная, с морщинистой серовато-вишневой капсулой, 12,0х8,0х4,0 см, ткань её на разрезе темно-вишневая, с обильным соскобом пульпы. Поджелудочная железа в виде дряблого тяжа, ткань её на разрезе вишневая, дольчатость сохранена; в ткани тела поджелудочной железы множественные диффузно рассеянные мелкие кровоизлияния на общей площади 4,0х3,0х1,0 см. В желудке около 20 мл слизеобразного буровато-вишневого мутного содержимого, слизистая его серовато-желтая, складчатость хорошо выражена, без кровоизлияний. В тонком кишечнике жёлтые, мазевидные массы, в толстом кишечнике полуоформленные каловые массы, слизистая кишечника желтовато-розоватая, складчатая, без кровоизлияний, просвет кишечника проходим на всём протяжении. Позвоночник, кости таза целы. Взвешивание внутренних органов не производилось ввиду отсутствия в отделении измерительных приборов.
Доп методы
При судебно-гистологическом исследовании головного мозга, легкого, печени, сердца, почки, поджелудочной железы, мягких тканей от трупа установлено: Судебно-гистологический диагноз: Обширные кровоизлияния в мягкие ткани области перелома костей носа и области левой щеки с умеренно выраженной клеточной реакцией. Обширное кровоизлияние (ушиб легких?) в ткань легкого, очаговое кровоизлияние в паренхиму и строму поджелудочной железы без клеточной реакции. Отек и острая эмфизема легких. Отек и набухание головного мозга. Хронический неактивный гепатит. Полнокровие по внутренним органам с умеренно выраженными нарушениями микроциркуляции по органам.
При дополнительном судебно-гистологическом исследовании легких от трупа установлено: Судебно-гистологический диагноз: Поля острой эмфиземы легких. Обширные кровоизлияния по типу ушиба в ткань легкого без клеточной реакции. В 2-х препаратах капсулированные очаги туберкулеза легкого. В одном поле зрения очаговое скопление единичных эритроцитов в просвете бронха.
При судебно-химическом исследовании крови от трупа установлено: Заключение: найдено: этиловый спирт 5,4 промилле в крови.

Из гистологии: Легкие (5) - Альвеолы в большей степени эмфизематозно расширены, в части заполнены оксифильными гомогенными массами. В 3-х препаратах альвеолы заполнены нормохромными эритроцитами, отдельные из которых с нечеткими контурами, распространяющиеся на межальвеолярные перегородки. Межальвеолярные перегородки не утолщены, с полнокровными сосудами, в отдельных сосудах имеется краевое стояние лейкоцитов, в отдельных участках с разрывами. бронхи преимущественно мелкого калибра в просвете содержимого не обнаружено. Эпителии с умеренно выраженными дистрофическими изменениями, сохранен. Сосуды стромы расширены, полнокровны, периваскулярно просматриваются отложения черного угольного пигмента.
ПЖЖ (1) - Дольчатость строение сохранена. В паренхиме органа очаги аутолиза, на фоне которого в одном поле зрения просматривается очаговое кровоизлияние, распространенное в строме и паренхиме органа, не выходящее на прилежащую клетчатку без клеточной реакции.

Отравление алкоголем.

Описание легких плохое ( и макро- и микро), но при массивной гемаспирации их ни с чем не спутаешь. Прежде всего - они остро вздуты ("утопление в крови"), полностью прикрывают сердечную сорочку, с закругленными краями. На разрезе - суховатые, с множественными участками темно-красных "кровоизлияний", частично расположенных вокруг мелких бронхов. Остальная часть легких сероватая.
Даже при умеренно выраженной гемаспирации в желудке будет с пол-литра крови, равно как кровьь бедет в 12-перстной кишке, а иногда доходит и до начальных отделов тонкой.

Патогистолог принял умеренную гемаспирацию за ушиб. Прелесть!

Спасибо за указание, но по легким такого не было, т.е. то что вы описали. Теперь вопрос, умеренная гемаспирация - ушиб по заключению, куда его теперь деть???

Алкогольное отравление.
Про ушиб забудьте.Каким образом гистолог может решить "обширное...."?



Для себя видел бы 2 варианта.
1.К сведению это не принимал бы.
2.Отдал бы Акт гистологам для того,чтобы убрали из СГД словосочетания "ушиб лёгких?",а из дополнительного исследования "по типу ушиба...".
Обошёлся бы без такой "помощи" гистологов.

Да не может патогистолог в принципе "ушиб легкого" увидеть.
Здесь грмматика злую шутку играет.
То, что танатолог иногда называет "ушибом" - разрывы легкого, поверхностные и небольшие, но вызывающие кровотечение, часто с отслойкой плевры. Вот эту картину и именуют зачастую "ушибом".
А появление эритроцитов в альвеолах, в паренхиме почек, в миокарде, даже в печени - это не ушиб, а сотрясение органа.

По гистологическому описанию легкого, предоставленным vasilius, можно предположить (я не утверждаю, только предполагаю), что гистолог мог видеть картину гемодинамического ателектаза и спутать с "ушибом". Ушибы легкого, действительно, довольно таки редки и при "неправильно" взятом материале больше схожи на геморрагические инфаркты.
А здесь, скорее всего, отравление алкоголем → нарушение микроциркуляции → начало РДС.

Unior
Если эксперт напишет "инфаркт легкого", в то время как имелся небольшой разрыв легкого, но во взятый кусочек разрыв не попадет, Вы диагноз "инфаркта" подтвердите?

Конечно, если увижу некроз перегородок, геморрагическое пропитывание и демаркационный вал, что и при травме с переживаемостью тоже будет. Правда сначала, если интуиция подскажет, перезвоню эксперту и про обстоятельства спрошу, элемент доверия, пока у меня ещё присутствует. Если эксперт захочет меня "мокнуть", в следующий раз никаких диагнозов, в заключении типа "очаги геморагического пропитывания с некрозами (там чего-то) с перифокальной (такой-то) реакцией" и "гуд бай, Фрося".
ХМ, это я ещё ТЭЛА не трогаю!

Нормально и не надо никак обзывать.Танатолог сам решит что это,геморрагический инфаркт или же ушиб лёгкого,а может ещё что.
В настоящем случае не стоило гистологу писать про ушиб и по типу ушиба.



И не надо.Ничего там сложного и интересного нет.

"Если интуиция подскажет"....
Опасная эта штука - интуиция, а надеяться на неё - полное безрассудство.

Немного расширю тему.
Эксперт ошибся и вместо "разрыв" узрел "инфаркт". Весьма вероятно, что он с дуру от инфаркта легкого и похоронит.
Патогистолог подтверждает его ложный диагноз и если до патогистологии у эксперта еще были какие-то сомнения, то после подтверждения они испарятся.
ИНФАРКТ. Травму - по боку, средний вред, причинной связи со смертью нет.
Так вот мы, зачастую, попадаем в порочный круг ошибок.

Ну, для Вас конечно. А интересно, в Вашей практике случались ли случаи марантического тромбоза в легких при левожелудочковой недостаточности или "выдумки" это всё? А если были, как тогда диагностировали?

Намного хуже, когда "эксперт" идёт на подлог, а потом прикроется фразой "а мне это гистолог написал". В моей жизни такого пока не случалось ... задумался над словом "пока".
А, если эксперт там чего-то "прогавил", так на это и существуют повторные, комиссионные экспертизы (не путать с "заказными"), где эти ньюансы и решаются. На вскрытии есть сомнения? В направлении пиши диагнозы под вопросом, почему и протокол вскрытия от танатологов не очень то и надо, либо написано с "козы", либо береберда всякая.
А, интуиция работает в том случае, когда смотришь стекла и понимаешь, что чего-то здесь не так. Звонишь эксперту:"Слышь, а чего кровоизлияния свежие, если он неделю с ПСВ в больнице валялся?" - "Да, не - это он в больнице из окна выпрыгнул".

Уважаемые коллеги.
Напомню, что это раздел судебно-медицинской гистологии, а не патанатомии.

В практике, мне дотаточно написать в исследовании трупа: "Смерть наступила от заболевания. Повреждений не обнаружено."
Этого вполне достаточно.

Такое имело место.Однако это совсем др.тема.



Двумя руками за это.

У нас (Украина) сложнее, поскольку присутсвует такая категория, как "чернобыльцы" и от нозологии напрямую зависит размер пенсинных выплат родственникам. А есть ещё и врачебные ошибки.

Это есть и у нас (РФ).

Коллеги.
Далековато от заявленной темы удалились.

Здравствуйте у меня погиб брат, где то через сутки было вскрытие, и при весе брата 57-60кг, у него нашли 2,21 промилле в крови, и 3,32 промилле в моче. Это сколько он примерно выпил, на месте были две выпитые бутылки пива и бутылка водки. Бутылка была пустой. Брат у меня вообще не пил, очень редко мог выпить пиво с друзьями. Мы думаем, что там были третьи лица, тем более у него украли вещи. Ему было 23 года, рост был 185 см. Сколько примерно он выпил, что экспертиза показала 2,21 промилле в крови, и 3,32 промилле в моче. Спасибо.

Татьяна,это вопрос для "Консультационного центра".

Спасибо.